CC BY
52
Хирургическое лечение посттромбофлебитической болезни нижних конечностей
Бабынкина И.Б.
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии НАМНУ» им. В. Т. Зайцева
Аннотация. За период с 2009 по 2013 гг. лечение провели 102 больным с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности (ХВН) на фоне посттромбофлебитической болезни нижних конечностей (ПТФБ). Из них 52 пациентам (51%) выполнена субфасциальная диссекция перфорантных вен из мини-доступа (СФДП), которые вошли в основную группу, а 50 пациентам (49%) выполнена эндоскопическая диссекция пефорантных вен (ЭДПВ)-группа сравнения.
Удовлетворительный результат-гемодинамически не значимый рецидив варикоза, отсутствие прогресси-рования трофических нарушений отмечено у 80,5% в основной группе, и у 70% в группе сравнения.
Ключевые слова: посттромбофлебитическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, трофические язвы.
Введение
Декомпенсированые формы ПТФБ развиваются у 2979% пациентов после эпизода острого тромбоза глубоких вен (ТГВ); при этом тяжелые формы ХВН с трофическими язвами (ТЯ) отмечены в 4-23% случаев. Венозные трофические язвы -наиболее тяжелое и самое частое осложнение различных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН). Согласно междунароной классификации CEAP эти заболевания относятся к клиническим классам - С4,С5,С6.
Цель
- улучшение результатов лечения больных ПТФБ с декомпенсированными формами ХВН на основе применения дифференцированной патогенетически обоснованной хирургической тактики.
Материалы и методы
За период с 2009 по 2013 гг на базе отделения острых заболеваний сосудов ГУ ИОНХАМНУ г Харькова было прооперировано 102 больных с декомпенсированными формами ХВН на фоне ПТФБ. Для включения пациентов в исследование были использованы наиболее обобщенные следующие критерии:
1) наличие трофических нарушений кожи, мягких тканей нижней и средней трети голени обусловленных посттромбофлебитической болезнью с реканализацией глубоких вен;
2) наличие патологического вертикального и/или горизонтального вено-венозного рефлюкса;
3) сохраненная пульсация на обеих артериях стопы. В исследование не включали пациентов с трофическими нарушениями другого генеза: атеросклеротического, ревматологического, эндокринологического, нейротрофического происхождения и с
врожденными артериовенозными мальформациями. Для выбора и обоснования хирургической тактики пациенты распределены на две группы в зависимости от методов хирургического лечения.
Общим для всех пациентов являлось наличие трофических нарушений мягких тканей голени различной степени выраженности (ХВН С4-6 класса по СЕАР) и недостаточности перфорантных вен голени, выявленной при обследовании. Всем больным проведено комбинированное хирургическое лечение, включающее ликвидацию перфорантной недостаточности различные модификации операции на поверхностных венах для устранения вертикального рефлюкса. В зависимости от метода устранения низкого горизонтального вено - венозного сброса пациенты были разделены на две группы: «основную» и «сравнения». Формирование групп осуществлялось на основе случайной выборки. Основную группу составили 52 (51%) пациента, которым была выполнена субфасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа (СФДПВ). В группу сравнения вошли 50 (49%) пациентов, которым была выполнена эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен (ЭСДПВ).
Средний возраст в этой группе составил 55,1 ± 3,4 лет.
Комплекс обследования пациентов перед оперативным лечением включал данные объективного, лабораторного и инструментальных методов исследования. Всем больным перед операцией помимо стандартных анализов крови (клинических, биохимических, гемоста-зиологических), клинического анализа мочи, электрокардиографии, рентгенографии грудной клетки, проводилось исследование венозной системы пораженной конечности. Для этого было использовано ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным доплеровским картированием (так называемое триплексное ангиосканированне). Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым доплеровским картированием проведено всем больным основной группы и группы сравнения. Основными задачами ультразвуковой диагностики являлись: определение проходимости вен, получение информации о варианте строения венозного русла нижних конечностей, получение характеристики сосудистой стенки и просвета вены, оценка строения и функции венозных клапанов, регистрация патологических вено-венозных рефлюксов и точная локализация несостоятельных перфорантных вен. В обязательный комплекс входило исследование проксимальных отделов: нижней полой вены, общих, наружных и внутренних подвздошных вен, подвздошно-бедренных сегментов.
Диагностический алгоритм обязательно включал оценку изменений кровотока под действием функциональных проб, призванных оценить проходимость исследуемого сегмента (проба дистальной компрессии), функциональную состоятельность клапанного аппарата (пробы
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
31
Недостаточность остиального клапана БПВ
Несостоятельная перфорантная вена
ной недостаточности через минихирургический доступ, выполняемый с использованием приспособленных для этого инструментов. Вертикальный рефлюкс по поверхностным венам и их притокам устранялся по различным методикам инвагинационного стриппин-га, минифлебэктомии, склеротерапии. Всем 50 пациентам группы сравнения одномоментно была выполнена эндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен в сочетании с комбинированной флебэктомией, склеротера-пией. Для проведения эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен использовались комплекты инструментов и оборудование фирмы «Karl Storz» (Германия).
Результаты
После проведенного оперативного лечения хороший результат оценивался как полное заживление трофических язв и регресс трофических нарушений (ТН) или их исчезновение, устранение вари-козно измененных вен и всех симптомов ХВН. Удовлетворительный результат оценивался как проявление гемодинами-чески не значимого рецидива варикоза, отсутствие прогрессирования ТН. Неудовлетворительный результат - имел место при отсутствие положительной динамики или при наличии признаков прогрессирования заболевания. В основной группе удовлетворительные результаты отмечались в 80,5%, неудовлетворительные - в 19,5% случаев. В группе сравнения удовлетворительные результаты отмечались в 78% , неудов-
Вальсальва, кашлевая, дыхательная, с натуживанием и проксимальная компрессионная).
Обязательными зонами исследования функции клапанного аппарата являлись: область сафенофемораль-ного соустья, бедренная вена и глубокая вена бедра в ее верхней трети, подколенная вена, область сафенопо-плительного или сафенобедренного соустья, глубокие вены голени. Для объективизации степени клапанных нарушений все перечисленные пробы проводили в горизонтальном и вертикальном положении.
Одним из наиболее важных этапов исследования состояния периферических вен была оценка перфорантных вен и, прежде всего функции их клапанного аппарата. Обычно это были участки кожи с нарушенной трофикой.
По ходу исследования проводили маркировку на коже обнаруженных несостоятельных перфорантных вен для облегчения их выявления в последующем при оперативном вмешательстве. УЗДАС с ЦДК выполнено всем пациентам исследуемых групп.
У 52 пациентов основной груп-пы выполнено одномоментное комбинированное хирургическое лечение. Основным этапом, которого было субфасциальное устранение перфорант-
летворительные - в 22% случаев.
Обсуждение
Ведущими гемодинамическими факторами появления трофических нарушений при ПТФБ являются поражения глубокой венозной системы нижних конечностей. Это обусловливает несостоятельность клапанов перфорантных и поверхностных вен, что способствует возникновению венозной гипертензии и прогрессированию трофических расстройств.
Хирургическое лечение больных с декомпенсирован-ными формами ПТФБ должно быть дифференцированным, направленным на коррекцию основного патогенетического звена, которое обусловливает возникновение трофических нарушений и/или поддерживает существование трофической язвы.
Рациональное сочетание различных вариантов устранения вертикального рефлюкса в сочетании с субфас-циальной диссекцией несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа и дополнительных манипуляций, выполняемых одномоментно, позволяет достигнуть оптимальных условий для восстановления трофики пораженных тканей.
Хирургическое лечение язв, размерами свыше 20см 2
предусматривает проведение одномоментной коррекции нарушений венозной гемодинамики иссечение патологически измененных тканей и закрытие раневой поверхности с использованием аутодермопластики.
Выводы
Таким образом, применение дифференцорованной, патогенетически обоснованной хирургической тактики при декомпенсированных фомах ХВН у больных с ПТФБ позволило повысить эффективность лечения, достигнуть хороших и удовлетворительных результатов в 78% случаев.
Субфасциальноя диссекция несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа не уступает по эффективности методу эндоскопической диссекции, отличается лучшим визуальным контролем манипуляцией, отсутствием значимых осложнений во время и после операции, простотой использования, сохраняющейся возможностью повторного выполнения, что делает ее методом выбора при хирургической коррекции патологического горизонтального рефлюкса.
Литература
1. Богачев В.Ю. Ангиология и сосудистая хирургия 2004;4:
2. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Классификация CEAP и ее значимрсть для отечественной флебологии. Ангиология и сосудистая хирургия.2005;
3. Савельев В.С.,Покровский В.А.,КириенкоА.И. с соавт. Системная терапия венозных трофических язв. Ангилоло-гия и сосудистая хирургия. 2002;4:
4. Стойко Ю.М. Роль и место субфасциальной эндоскопической хирургии
перфорантных вен в лечении хронической венозной недостаточности
нижнихконечностей/Ю.М.Стойко, Е.В.Шайдаков, О.И.Царев,
Е.К.Гаврилов // Амбулаторная хирургия.-2003.-№1(9).-С.20-22.
5.Bianchi C. Subfascial endoscopic perforator vein surgery combined with saphenous vein ablation: results and critical analysis/C. Bianchi, J.L. Ballard, A.M. Abou-Zamzam, Т.Н. Teruya //J. Vase. Surg.-2003.-Vol.38, JVbl.-P.67-71.
6.Burnard K. Microcirculation in chronic venous insufficiency / K. Burnard, S. Abisi // Venous ulcers / ed. by J.J. Bergan, C.K. Shortell. -2007. -P. 15-25.
7.Caggiati A. The Discovery of Perforating veins/A. Caggiati, E. Mendoza //An. Vase. Surg. -2004.-Vol.18,№4. -P.502-504.
8.Min R.J. Duplex ultrasound evaluation of lower extremity venous insufficiency / RJ. Min, N.M. Khilnani, P. Golia // J. Vase. Interv. Radiol.-2003.-Vol.l4,№10.-P. 1233-1241.
Surgical treatment of postthromboflebitic disease of the lower extremities.
Babinkina Irina Borisovna.
"V. T. Zaitcev Institute of General and Urgent Surgery NAMS of Ukraine", Kharkov.
Summary: For the period from 2009 to 2013 treatment conducted in 102 patients with decompensated forms of chronic venous insufficiency of the background of postthrombotic disease of the lower extremities. Of these, 25 patients (51%) underwent subfascial dissection of perforating veins- comparison group. Satisfactory result, not hemodynamically significant reccurence of varicose veins, the lack of progression of trophic disturbances observed in 80,5% on the main group and 70% in the comparison group.
Key words: postthrombophlebitic disease, chronic venous insufficiency, trophic ulcer.
