CC BY
79
УДК 617.55-007.43-089.844
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Е.В. Ильина
ГОУ ВПО "Смоленская государственная медицинская академия "
Дан краткий анализ и описание методов хирургического лечения срединных вентральных
грыж.
Лечение больных с грыжами передней брюшной стенки приобретает особую актуальность в связи с неуклонным ростом числа больных и неудовлетворенностью хирургов результатами лечения [5]. Грыжесечение по поводу послеоперационных грыж вне специализируемых хирургических отделений сопровождаются рецидивами у 54,8 % больных, причем в течение первого года после операции рецидивы возникают в 72,5% наблюдений, а в первые три года - в 90,2% [1]. Процент рецидива снижается при выборе оптимального метода операции, сочетающего в себе основные принципы пластики и хорошее знание анатомии той области, где производится хирургическое вмешательство.
До сегодняшнего дня нет единой классификации методов хирургического лечения срединных вентральных грыж. Большинство авторов подразделяют их на две группы: методы пластики с использованием местных тканей и методы пластики с использованием дополнительных пластинчатых материалов. Возможно комбинированное применение этих двух групп методов. В группе пластик местными тканями выделяют: закрытие дефекта погружными швами под
апоневроз, кожную пластику, апоневротическую пластику, мышечную пластику, мышечно-апоневротическую пластику [2].
При небольших послеоперационных грыжах можно ограничиться послойной препаровкой тканей с последующим послойным их сшиванием после соответствующей обработки грыжевого мешка и соединением краев апоневроза путем удвоения их "в накрой" или подшивания к краям дефекта одного или двух лоскутов, выкроенных из апоневроза. Одним из первых сделал предложение перекрывать грыжевые ворота лоскутами апоневроза Maydl в 1886 году. Наибольшее распространение среди различных видов апоневротической пластики получили способы удвоения апоневроза (дубликатура). Удвоение апоневроза производят как в поперечном, так и в продольном направлении. Принцип удвоения брюшной стенки был предложен К. М. Сапежко в 1898 г. В силу того, что диастаз прямых мышц, грыжи белой линии живота и большинство послеоперационных грыж того времени располагались продольно, удвоение брюшной стенки было сделано К. М. Са-пежко в продольном направлении по отношению к оси туловища [3,4]. Закрытие срединных и боковых дефектов брюшной стенки апоневрозом на ножке, взятым вблизи от грыжевых ворот, получило наибольшее распространение. По способу Maydl (1886г.) закрытие грыжевых ворот производят лоскутами апоневроза, для чего двумя серповидными разрезами вскрывают влагалища прямых мышц и сшивают между собой внутренние, а над ними вторым этажом - наружные края апоневроза [4]. Если невозможно сшить края дефекта в белой линии, грыжевые ворота укрепляют двумя апоневротическими лоскутами, выкроенными из передних стенок влагалищ прямых мышц живота по способу Brenner (1908) таким образом, чтобы апоневротические лоскуты закрывали грыжевые ворота или покрывали зашитые грыжевые ворота [2]. Для закрытия больших послеоперационных грыж передней брюшной стенки мышечную пластику используют сравнительно редко, хотя этому вопросу посвящена обширная литература. По мнению В. Р. Хесина (1929) и Н. 3. Монакова (1959), перемещение мышц с нарушенной иннервацией и кровоснабжением неполноценно в функциональном отношении, так как нарушается согласованность движений мускулатуры. Выкраивание мышечных лоскутов на ножке является травматичным, ведет к большой кровопотере, атрофии лоскута и самой мышцы. Швы, укрепляющие мышечный лоскут на новом месте, сдавливают их волокна, вызывая некрозы в результате ишемии. Под апоневротическо-мышечной пластикой подразумевается закрытие дефекта брюшной стенки не только апоневрозом, но и мышцами. При использовании мышц в пластических целях требуется предусмотреть целостность сосудов и нервов, питающих и иннервирующих эту мышцу. В 1961 г. Р.П. Аскерханов предложил свой способ для лечения больных с диастазом прямых мышц живота, в основе которого лежит образование сплошного укрепленного апоневротическо-мышечного бандажа брюшной стенки [2]. В свою очередь В. X. Ширай (1968) закрывал грыжевые ворота путем наложения первого ряда швов на брюшину и мышцы, второго - на мышцы, третьего - на удвоенный апоневроз [3,2].
Предложенные операции имеют общий недостаток, который заключается в нефизиологичности шва, соединяющего между собой прямые мышцы. В участках мышц, захваченных швами, возникают
дегенеративные изменения. На основании многолетнего опыта хирургического отделения клиники ЖДБ было установлено, что любой дефект брюшной стенки можно закрыть путем анатомического восстановления нарушенных элементов, составляющих ее. Этого добиваться необходимо потому, что только создание анатомо-функционального брюшного пресса из живых тканей организма может обеспечить оптимальные условия регулирования внутрибрюшного давления и предотвращения рецидива грыжи. Достигнуть этого возможно даже при гигантской грыже путем послойного разделения смещенных и измененных анатомических структур брюшной стенки с последующим соединением их по принципу однородности. Известно, что прочное срастание происходит только между однородными тканями, поэтому последовательное и бережное разделение апоневроза и мышц преследует цель анатомической дифференциации тканей для последующего соединения их по принципу гомогенности. Только при таких условиях они приобретают свойственное им физиологическое состояние.
Исходя из вышеизложенного, был предложен способ хирургического лечения больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами (Заявка на изобретение "Способ герниопластики при больших и гигантских вентральных грыжах" №2004112856, авторы: Никуленков С.Ю, Ильина Е.В.). Он заключается в том, что продольно рассекают и отпрепарируют наружные апоневротические листки прямых мышц живота, отступя на один сантиметр от их латеральных краев. Дефект передней брюшной стенки закрывают наружными листками апоневрозов влагалищ прямых мышц, перемещая под (левый) и над (правый) брюшинно-апоневротические слои брюшной стенки. Листки апоневрозов фиксируются с помощью П-образных швов, завязываемых под прямыми мышцами, после чего прямые мышцы возвращают в правильное анатомическое положение с дополнительной фиксацией (при необходимости) через сухожильные перемычки. Преимущества предлагаемого способа пластики послеоперационных вентральных грыж состоят в том, что: 1) восстанавливается нарушенная анатомо-физиологическая структура передней брюшной стенки за счет создания дубликатуры из передних апоневротических и задних брюшинно-апоневротических листков с перемещением прямых мышц; 2) имеется равномерное распределение механической нагрузки и давления со стороны брюшной полости на созданную брюшинно-апоневротическую дубликатуру, сформированной из двух пластинок передних листков влагалищ прямых мышц; 3) жизнеспособность и надёжное сращение апоневротических пластин обеспечивается их минимальным натяжением и хорошим кровоснабжением на уровне брюшинно-апоневротического слоя. Клиническая апробация способа показала его эффективность.
Литература
1.Адамян А.А., Накашидзе Д.Х., Чернышева Л.М. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. //Хирургия.- № 7.- 1994. - С. 45-47.
2. Бородин И.Ф., Скобей Е.В., Акулик В.П. Хирургия послеоперационных грыж живота. - Минск: Беларусь, 1986. - С. 40-44.
3. Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф. Большие и гигантские послеоперационные грыжи.- Пермь, 1996. - С. 12-18.
4. Литтманн И. Оперативная хирургия.- Будапешт, 1982. - 630 с.
5. Столяров Е.А., Грачев Б.Д. Модифицированный шов при оперативном лечении срединных вентральных грыж// Хирургия.-№ 6.- 1996. - С. 49-53.
