CC BY
22
Хирургическое лечение поражений брахиоцефальных артерий при мультифокальном атеросклерозе
Коспанов Н.А.
Национальный научный центр хирургии имени А.Н.Сызганова
Мультифокалды атеросклероз барысындагы брахиоцефалды артериялардьщ зацымданудьщ хирургиялыц емдеуi. Цоспанов Н.А.
А.Н. Сызганов атындагы ¥лттыщ гылыми хирургиялыщ орталыщ.
Зерттеу&н мащсаты: Брахиоцефалды артерияларынын жанамаласщан атеросклерозбен защымданган наущастарды хирургиялыщ емдеуд/'н нэтижелерн аныщтау. Мэл1меттер мен эдстер: щолща, онын бутащтарынын жэне басща артериалды бассейндерд/'н жанамаласщан защымдануындагы 198 наущастын хирургиялыщ емдеуд/'н
По определению ВОЗ (2004 г.), церебральный инсульт является чрезвычайно важной медицинской и социальной проблемой (1, 2). В смертности, вызванной болезнью системы кровообращения в целом, доля цереброваскулярных заболеваний составляет 36,6%. По данным Российского регистра инсультов, ежегодное количество инсультов в стране достигает 450 тыс. (Скоромец А. А., 1997; Гусев Е.И., 2003). Из них до 60% остаются инвалидами. У больных, перенесших инсульт, повторные инсульты возникают в течение последующих трех лет. В структуре этиологии цереброваскулярных заболеваний ведущее место занимает (до 80%) атеросклероз. При этом в 80% случаев поражения локализуются экстракраниально и лишь 20% интракраниально (Спиридонов А.А., Лаврентьев А.В., Морозов К.М., Пирцхалаишвили З.К., 2000, А.В. Покровский с соавт. 2004 ).
Хирургическое лечение стенозирующих поражений ветвей дуги аорты позволяет в значительной степени уменьшить возможность развития инсульта, повысить качество жизни многочисленного контингента больных и занимает очень важное место в системе оказания медицинской помощи (3).
Асимптомные больные со стенозами ветвей дуги аорты попадают в поле зрения врачей по поводу поражения других сосудистых бассейнов: коронарного, почечного, артерий нижних конечностей, аневризм аорты. В ряде сообщений частота подобных сочетаний достигает 50-60% (1, 2). В настоящее время в большинстве случаев таким больным оперативные вмешательства на ветвях дуги аорты выполняются первым этапом перед реконструкцией других магистральных сосудов. Однако до настоящего времени многие тактические аспекты этой проблемы остаются дис-кутабельными. Поэтому в последние годы особое внимание уделяется диагностике и лечению больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных, брахиоцефальных артерий и ветвей терминального отдела аорты (Вагнер Е.А., 1992; Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996; Казанчян П.О., Попов В.А., Алуханян О.А.; Амбатьелло С.Г, 2000).
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности выбранного направления исследования и необходимости совершенствования хирургического лечения.
Цель исследования -
оценить результаты хирургического лечения сочетанных поражений брахиоцефальных артерий при атеросклерозе.
нэтижелер зерттелд/'.
Нэтижелер мен талцылау: цолцанын догасынын бутацтардын зацымдануы 198 науцастын (100%) /ш/'нде 188-не операция жасалды. Барлыгы 335 операция жаса-лынды, онын /ш/'нде 294 квп сатылы тYрде, ал 41- бр сатылы тYрде жасалынды.
Тужырым: Мультифокалды атеросклерозы бар науцастарды жацсы емдеу Yшiн тексеру жэне емдеу жYйелеу керек. Брахиоцефалды артерияларынын жанамаласцан атеросклерозбен зацымданган науцастарга квп сатылы тYрде хирургиялыц тактиканы цолданган жвн.
Материал и методы
Работа основана на изучении результатов обследования и хирургического лечения 198 больных с сочетанным поражением ветвей дуги аорты и других артериальных бассейнов пролеченных в ННЦХ им. А.Н. Сызганова с 1998 по 2009 годы. Все больные были мужского пола, возраст больных варьировал от 41 до 78 лет. У всех пациентов было выявлено поражение ветвей дуги аорты с клиникой цереброваску-лярной недостаточности различной степени. Длительность клинических проявлений заболевания составила от 1 года до 29 лет. Всем больным помимо общеклинических методов исследования было выполнено дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография, при наличии показаний компьютерная томография и/или магнитнорезонансная томография головного мозга.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов обследования пациентов показывает следующую частоту поражений различных артериальных бассейнов (Рисунок 1).
У 198 (100%) больных было выявлено поражение ветвей дуги аорты. При оценке неврологического статуса мы придерживались классификации А.В. Покровского (Рисунок 2.). Как видно, пациентов в стадии хронической сосудистой мозговой недостаточности было большинство.
Из 198 больных 188 больных были оперированы. Всего выполнено 335 операции, из них 294 поэтапно, а 41 операция выполнена одномоментно. Каждому больному выполнено от одного до 4 оперативных вмешательств. На одного больного выполнено 1,78 операции. В зависимости от количества операций пациенты распределились, как указано на рисунке 3. Одна операция выполнена 65 (34,6%) пациентам, из них 41 (22%) пациент перенес од-номоментую операцию. Две операции выполнено у 102 (53%) пациентов, три операции - у 18 (10%) пациентов, а четыре операции - 3 (2%) пациентов.
В этапном порядке на бассейне ветвей дуги аорты выполнено 138 реконструктивных вмешательств, из них у 108 больных - каротидная эндартерэктомия, у 25 - сонно-подключичное шунтирование, 2 случая формирования левого брахиоцефального ствола, 2 пациентам выполнен обще-сонно-позвоночный анастомоз, и 1 больному выполнено подключично-бисонное шунтирование. Надо отметить, что в данной группе в 12 случаях каротидная эндартерэктомия, как этапная операция, была выполнена, не выписывая из стационара, то есть за один период госпитализации.
Клинический пример
Пациент О., 74 лет, госпитализирован с жалобами на периодические головокружения, перемежающуюся хромоту, возникающую при ходьбе на расстоянии 20-30 м., чувство онемения, зябкости обеих стоп. Из анамнеза: болеет в течение многих лет. Перенес 2 операции, в 2000 году - АБАШ, в 2001 году - каротидная эндартерэктомия справа. В 1998 г. установлен электрокардиостимулятор. В марте 2009 г. перенес ОНМК по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии справа. Страдает сахарным диабетом 2 типа с 2008 г. Пациент обследован, заключение ультразвукового дуплексного сканирования: «Атеросклероз. Стеноз общей, внутренней, наружной сонных артерий слева. Тромб в просвете ВСА справа. Состояние после АББШ, протезы проходимы. Снижение кровотока в левой голени». Ангиографическое исследование показывает, что аорто-бедренные бифуркационные шунты полностью проходимы, имеется стеноз шейной части ВСА до 80% с обеих сторон (рисунок 4), левой почечной артерии до 60%. Облитерирующий атеросклероз артерии нижних конечностей.
Первым этапом пациенту было выполнена каротидная эндартерэктомия справа (рисунок 5). Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений, признаков неврологического дефицита не наблюдалось. На
9-е сутки после операции вторым этапом была выполнена каротидная эндартерэктомия слева. Интраоперационно при ревизии внутренняя и наружная сонные артерии на грани окклюзии за счет изъязвленной атеросклеротичес-
Рис. 4. Ангиограмма. Критический (до 80%) стеноз шейной части обеих сонных артерий (рис. слева). Стеноз до 80% правой внутренней сонной артерии (рис. справа)
Г 4 Л1
1 \ ¡к к
Г
В
Рис. 5. Схема каротидной эндартерэктомии (а). Интраоперационное фото. Изъязвленная атеробляшка, резко стенозирующая просвет ВСА (б). Бляшка удалена единым блоком, выполнена боковая пластика ВСА синтетической заплатой Гортекс (в). Удаленная атеробляшка (г).
А Б В
Рис. 6. Интраоперационное фото. Изъязвленная атеробляшка, резко стенозирующая просвет ВСА (а). Бляшка удалена единым блоком, выполнена боковая пластика ВСА синтетической заплатой Гортекс (б). Удаленная атеробляшка (в).
кой бляшки (рисунок 6), последняя распространяется на ВСА выше бифуркации на 1,5 см, дополнительно выделена проксимальнее. Послеоперационный период протекал без осложнений. Головные боли, головокружения прекратились. В отделении проводилась комплексная терапия, на фоне которой увеличилась дистанция безболевой ходьбы, стопы потеплели. На 6-сутки пациент выписан для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях удовлетворительном состоянии.
Сонно-подключичное шунтирование выполнено 25 больным. В качестве трансплантата аутовена использована у 8 больных. Во всех случаях показанием к хирургическому лечению явилось наличие синдрома обкрадывания с клиникой вертебробазилярной недостаточности.
Одномоментные хирургические вмешательства (рисунок 7) в двух артериальных бассейнах выполнялись после определения степени приоритетности как вынужденная мера у больных с тяжелым конкурирующим поражением. При этом преобладали сочетания операций на аорто-подвздошной зоне и брахиоцефальных артериях (31 больной из 41). В одном случае одному больному аорто-бикаротидное шунтирование выполнено одномоментно с реваскулиризацией миокарда. Одномоментных сочетан-
ных операции на ветвях дуги аорты выполнено всего 32 больным. Каротидная эндартерэктомия во всех случаях выполнена в классическом варианте.
Осложнения
Непосредственно после первого этапа хирургического лечения на брахиоцефальных артериях ишемический инсульт, приведший к летальному исходу, наблюдался у одного больного. Причиной смерти явилась материальная эмболия из бляшки во время выполнения эндартерэктомии. Послеоперационные кардиальные осложнения, такие как инфаркт миокарда, нарушения ритма, наблюдались у 5 больных. Кровотечение из послеоперационной раны, требовавшее проведения повторной операции в виде ревизии
раны и удаления гематомы, наблюдалось у 2 больных, лимфорея у 1 больного, травматизация черепно-мозговых и дифрагмальных нервов у 4 больных.
После второго этапа оперативного лечения на брюшной аорте и артериях нижних конечностей ишемического инсульта не было. Повторная операция по поводу кровотечения из зоны операции выполнено 5 больным. Тромбоз протеза наблюдался у 7 больных. У 2 больных по причине неудовлетворительного состояния приемного русла после неоднократных попыток тромбэктомий выполнена ампутация конечности. Послеоперационные кардиальные осложнения наблюдались у 16 больных. Из-за инфаркта миокарда умерло 3 больных.
После одномоментных реконструкций двух артериальных бассейнов инсульта не наблюдалось. Инсульт имел место у 2 больных после двусторонней одномоментной каротидной эндартерэктомии. Причиной инсульта у 1 больного был заворот дистального сегмента внутренней сонной артерии. В другом случае у больного на 7-сутки после операции появилась клиника несостоятельности швов. Больной был повторно оперирован, после операции был констатирован ишемический инсульт, приведший к смерти. Послеоперационные кардиальные осложнения
наблюдались у 5 больных. Один больной умер от инфаркта миокарда. Эвентерация кишечника после операции развилась у 1 больного, нагноение послеоперационной раны у 2, лимфорея из области дистальных анастомозов наблюдалось у 3 больных.
Вывод
Для успешного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом необходимо систематизировать программу обследования и лечения больных. При сочетанном поражении брахиоцефальных артерий целесообразно проводить поэтапную тактику лечения.
Список литературы
1. Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротического поражения аор-ты.-М.- 1996.
2. Белов Ю.В., Кузьмин А.Л. Каротидная эндартерэктомия под местной анестезией у больных с изолированными, множественными и сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий //Ангиология и сосудистая хирургия №3/2002г.
3. Фокин А.А., Прык А.В. Реконструктивные операции на сонных артериях без ангиографии.-М., 2006.-192 с.
