CC BY
71
Хирургия
УДК 617.587 П.Н. телицын
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ И ПЕРЕЛОМОВЬ1ВИХОВ СРЕДНЕГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ СТОПЫ
Городская больница № 2, 681008, ул. Культурная, 5, тел. 8-(4217)-22-72-20, e-mail: hosp2@mail.ru, г. Комсомольск-на-Амуре
Резюме
Представлен анализ результатов хирургического лечения переломов и переломовывихов среднего отдела костей стопы. Переломы среднего отдела костей стопы являются в большинстве случаев внутрисуставными, что в дальнейшем может привести к серьезным нарушениям функции нижней конечности. Нами пролечено 34 пациента с переломами и переломовывихами костей среднего отдела стопы. Анализ отдалённых результатов лечения показал, что первично проведённая открытая репозиция и стабильная, малотравматичная фиксация позволяет избежать неудовлетворительных исходов и в большинстве случаев добиться хороших отдалённых результатов.
Ключевые слова: средний отдел стопы, ишемия, конгруентность.
P.N. Telicin
SURGICAL TREATMENT OF FRACTURES AND FRACTURE-DISLOCATIONS OF THE MIDFOOT BONES
Municipal Institution of Health city's hospital № 2, Komsomolsk-on-Amur
Summary
Analysis of the results of surgical treatment of fractures and fracture-dislocations of mid-foot bones is presented. Fractures of the mid-foot bones in most cases are intra-articular, what in the sequel can lead to severe dysfunctions of the lower extremity. We treated 34 patients with fractures and fracture-dislocations of the mid-foot bones. The analysis of their after history showed that primarily conducted open reduction and stable, low-traumatic fixation made it possible to avoid unsatisfactory outcomes and in most cases to achieve good long-term results.
Key words: mid-foot, ischemia, congruence.
В клинической практике травматологи часто сталкиваются с трудностями при оказании помощи больным с переломами костей среднего отдела стопы. В большинстве случаев переломы среднего отдела стопы являются внутрисуставными. При этих переломах часто нарушаются анатомические соотношения в суставах Лисфранка и Шопара, что в дальнейшем приводит к серьёзным нарушениям, таким как ограничение пронации, супинации, приведения и отведения стопы, болям, хромоте, потере трудоспособности, а иногда и инвалидности [4, 7, 9].
По данным литературы [8], переломы ладьевидной кости составляют 2,2-2,5 % от всех переломов костей стопы. Переломы ладьевидной кости бывают изолированными и могут сочетаться с переломами других костей стопы. При переломах ладьевидной кости нарушается прочность продольного свода стопы, что необходимо учитывать при лечении данной патологии [1, 6].
Переломы клиновидных костей чаще бывают внутрисуставными и относятся к категории тяжёлых повреждений стопы. В связи с тем, что они со всех сторон сочленяются с другими костями стопы, их изолированные переломы встречаются крайне редко. Такой перелом чаще сочетается с вывихами плюсневых костей в суставе Лисфранка [4].
Изолированные переломы кубовидной кости встречаются крайне редко. Оскольчатые переломы кубовидной кости нередко сочетаются с переломами других костей стопы, в частности основания плюсневых костей, латеральной клиновидной и ладьевидной костей [1, 8].
В общей статистике частота вывихов в суставе Шо-пара составляет менее 0,5 % [8]. Вывихи стопы в суставе Шопара возникают в результате повреждения таран-но-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. По этой причине вывих стопы часто сопровождается переломами ладьевидной, таранной и кубовидной костей, а также вывихами в других суставах стопы [2, 3, 5].
По данным литературы, переломовывихи в суставе Лисфранка составляют 1,9 % от всех травматических вывихов конечностей и 29,7 % от числа травматических вывихов стопы [8]. В большинстве случаев вывих в суставе Лисфранка сопровождается переломом плюсневых костей.
Переломы и переломовывихи костей среднего отдела стопы в большинстве своём являются внутрисуставными, вследствие прямой травмы. При этом повреждаются не только костные структуры, но и мяг-котканые. Травматизация мягких тканей стопы приводит к тяжёлым морфофункциональным нарушениям в виде ишемии.
Существует два метода лечения переломов и пере-ломовывихов среднего отдела костей стопы: закрытая и открытая репозиция. Исходя из собственного опыта, попытки закрытой репозиции в значительной степени ухудшают состояние мягких тканей повреждённой стопы, и, в большинстве случаев, не удаётся восстановить конгруентность сустава, тем более, когда имеются вывихи в других суставах или в сочетании с переломами костей стопы.
Материалы и методы
Переломы ладьевидной кости наблюдались у 12 больных (все лица мужского пола и трудоспособного возраста), из них изолированные - у 5 (41,7 %), в сочетании с другими костями стопы - у 7 (58,3 %). В результате прямой травмы перелом возник у 10 (83,3 %) больных, непрямой — у 2 (16,7 %). У одного больного перелом ладьевидной кости сочетался с вывихом в суставе Шопара.
В наших наблюдениях у 3 (25 %) больных перелом ладьевидной кости не сопровождался смещением отломков и они пролечены консервативным методом: гипсовая повязка типа «сапожок». Продолжительность иммобилизации до 8 недель.
Во всех случаях (п=9; 75 %) при переломах ладьевидной кости со смещением отломков применён метод хирургического лечения. Хирургический доступ S-образной формы (тыльный S-образный доступ к плюсневым и предплюсневым костям. Рац. предложение № 2697, ДВГМУ, 2011 г.) по тыльной поверхности стопы в проекции ладьевидной кости, репозиция костных отломков под контролем глаза, фиксация спицами Киршнера. Спицы удаляли через 8-10 недель.
Мы наблюдали 9 больных (все лица мужского пола, работоспособного возраста) с переломами и перело-мовывихами клиновидных костей: изолированные переломы - 2, множественные в сочетании с переломами других костей стопы - 7. У 6 больных перелом явился следствием прямой травмы, у 3 - непрямой.
Консервативное лечение проведено 2 пациентам с изолированным переломом клиновидных костей без смещения отломков.
В 6 случаях переломы клиновидных костей были со смещением отломков и сочетались с переломами других костей стопы. У одного больного имел место открытый несвежий вывих 1-П-Ш клиновидных костей и V плюсневой кости, перелом 1-11 и V плюсневых костей правой стопы со смещением отломков. Учитывая характер повреждения, у данных больных
проведено хирургическое лечение: открытая репозиция костных отломков, фиксация спицами Киршнера. Спицы Киршнера удалены через 8-10 недель.
Наблюдалось четверо больных с переломами кубовидной кости. У трёх имелся изолированный перелом и у одного - сочетался с краевым переломом основания V плюсневой кости. При этом значительного смещения отломков не наблюдалось. Во всех случаях проведено консервативное лечение: задняя гипсовая лонгета (5-6 недель).
Мы наблюдали два случая открытого и закрытого вывиха в Шопаровом суставе в сочетании с подвывихом и вывихом таранной и пяточной костей.
Исходя из собственного опыта, при данной патологии целесообразно использовать открытую репозицию как можно раньше, чтобы предупредить ишемию мягких тканей стопы. После восстановления конгруент-ности сустава производится трансартикулярная фиксация спицами Киршнера (рис. 1, 2, 3).
Рис. 1. Больной Б., 28 лет. Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в двух проекциях: закрытый ротационный подвывих таранной кости, вывих пяточной кости, вывих в Шопаровом суставе
Рис. 2. Больной Б., 28 лет. Контрольная рентгенография правой стопы после открытой репозиции: устранён ротационный подвывих таранной кости, вывих пяточной кости, вывих в Шопаровом суставе, фиксация спицами Киршнера
В наших наблюдениях группа больных с переломо-вывихами в суставе Лисфранка составила 7 человек. Всем больным при поступлении произведена первичная открытая репозиция переломовывиха плюсневых костей с последующей трансартикулярной фиксацией спицами. Спицы удаляли через 6-8 недель.
Рис. 3. Больной Б., 28 лет. Контрольная рентгенография голеностопного сустава, подтаранного сустава и Шопарова сустава правой стопы через 3 года после оперативного лечения: суставы конгруентны
Результаты и обсуждение
При переломах ладьевидной кости отдалённый результат лечения прослежен у 12 больных. У всех больных получен хороший отдаленный результат (84,3±2,45 балла).
Анализ отдалённых результатов при переломах клиновидных костей показал, что у 8 больных жалоб нет, опороспособность повреждённой стопы восстановлена полностью. Результат лечения расценен как хороший. В случае открытого несвежего вывиха клиновидных и перелома плюсневых костей со смещением отломков результат расценен как удовлетворительный.
При переломе кубовидной кости трудоспособность у наблюдаемых пациентов восстановлена через 7-8 недель. Результатом лечения довольны.
При вывихах и переломовывихах в суставах Шопа-ра и Лисфранка у всех больных получен хороший отдалённый результат (83,5±2,1 балла и 77,4±4,6 балла). Результатом лечения полностью удовлетворены все пациенты.
Выводы
Из полученного клинического опыта видно, что травматизация мягких тканей стопы при переломах со смещением отломков и переломовывихах среднего отдела стопы приводит к тяжелым морфофункциональ-ным нарушениям в виде ишемии. Попытки закрытой репозиции увеличивают риск развития некроза мягких тканей стопы.
Проведённый анализ лечения переломов и перело-мовывихов костей среднего отдела стопы показывает, что открытая репозиция позволяет одномоментно под контролем глаза устранить смещение отломков, восстановить конгруентность сустава, произвести декомпрессию мягких тканей стопы (эвакуацию гематомы) и обеспечить малотравматичную, стабильную фиксацию спицами Киршнера, в значительной степени увеличивая шансы избежать тяжёлых ишемических нарушений мягких тканей и получить хороший результат лечения.
Литература
1. Корышков Н. А. Травма стопы: монография. -Ярославль, 2006. - 170 с.
2. Лобенко А. А., Васильев Н. А. Рентгенодиагностика механических повреждений костей и суставов конечностей: монография. - Киев, 1994. - 222 с.
3. Мицкевич В. А. Значение нарушения распределения нагрузки по стопе в оценке состояния и диагностике заболеваний и деформаций стопы и голеностопного сустава: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1994. - С. 79-99.
4. Рахимов Д. С. Хирургическое лечение тяжелых повреждений костей стопы на основе биомеханической концепции фиксации отломков: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - С. 67-75.
5. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: монография. - М.: Медицина, 1964. - Т. 1. - С. 141-145.
6. Чебаков Д. В. Лечение переломов костей стопы // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. -М., 1999. - С. 122-124.
7. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю. Ф. Лечение открытых переломов стопы: методические рекомендации. - М.: ЦИТО, 1990. - 8 с.
8. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю. Ф. Хирургия стопы. - изд. 2-е перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. -328 с.
9. Dudko S., Kusz D., Pierzchka A. Lisfranc injury-fixation with Kirshner wires // Foot and Ankle Surgry. -2004. № 10-1. - P. 5-8.
Literature
1. Koryshkov N. A. Foot injury: a monograph. -Yaroslavl, 2006. - 170 p.
2. Lobenko A.A., Vasiliyev N. A. Radiographic diagnosis of mechanic injuries to the bones and joints of the limbs: a monograph. - Kiev, 1994. - 222 p.
3. Mitskevich V. A. The role of altered foot pressure distribution in examination and diagnosis of diseases and deformities of the foot and ankle: synopsis of thesis of a doctor of med. science. - M., 1994. -P. 79-99.
4. Rakhimov D. S. Surgical treatment of severe injuries to foot bones based on a biomechanical conception of fracture fixation: synopsis of thesis of a candidate of med. science. - M., 2006. - P. 67-75.
5. Reinberg S. A. Radiographic diagnosis of diseases of bones and joints: a monograph. - M.: Medicine, 1964. -Vol. 1. - P. 141-145.
6. Chebakov D. V. Treatment of foot fractures // Current Issues of Traumatology and Orthopedics. - M., 1999. - P. 122-124.
7. Cherkes-Zade D.I., Kamenev Yu.F. Treatment of open fractures of the foot: Methodological recommendations. -M.: CITO, 1990. - 8 p.
8. Cherkes-Zade D.I., Kamenev Yu.F. Foot surgery. 2nd pub. reviewed and updated. - M.: Medicine, 2002. - 328 p.
9. Dudko S., Kusz D., Pierzchka A.. Lisfranc injury-fixation with Kirshner wires // Foot and Ankle Surgery. -2004. - № 10 (1). - P. 5-8.
Координаты для связи с авторами: Телицын Павел Николаевич - канд. мед. наук, врач травматолог-ортопед высшей категории МБУЗ «Городская больница № 2», тел. +7-962-286-20-01, e-mail: veraoca@mail.ru.
