CC BY
141
И.О. ПАНКОВ, А.Л. ЕМЕЛИН, И.В. РЯБЧИКОВ УДК 6ie.7i-089 :eie-ooi.s
Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан
Хирургическое лечение пациентов с множественными переломами костей конечностей
I Панков Игорь Олегович
доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, руководитель клиники Центра травматологии
420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
В статье представлена и обоснована проблема лечения тяжелых множественных переломов костей конечностей. Показаны общие принципы чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации при лечении пациентов с различными переломами при политравме. Особо отмечена возможность этапного лечения пациентов с заменой аппаратов внешней фиксации на погружные конструкции. Проведен анализ лечения 118 пациентов с множественными переломами области костей конечностей.
Ключевые слова: множественные переломы костей конечностей, чрескостный остеосинтез, аппарат внешней фиксации, погружные конструкции для остеосинтеза.
I.O. PANKOV, A.L. EMELIN, I.V. RYABCHIKOV
Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan
Surgical treatment of patients with multiple fractures of the extremities
The article presents and justify the problem the treatment of severe multiple fractures of the extremities. It was showing the general principles of transosseous osteosynthesis devices for external fixation in the treatment of patients with various fractures in polytrauma. The possibility of staged treatment of patients with the replacement of external fixation devices to submersible design highlighted. The analysis of the treatment of 118 patients with multiple fractures of limb bones was conducted.
Keywords: multiple fractures of limbs, transosseous osteosynthesis, external fixation devices, submersible design for osteosynthe-sis.
Множественные переломы костей конечностей представляют особую категорию тяжелых и сложных повреждений опорно-двигательного аппарата. К особенностям таких повреждений следует отнести шок и острую массивную кровопотерю, сопровождающие большинство множественных переломов, а также развитие ранних тяжелых осложнений со стороны свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, нередко приводящих к летальному исходу.
Клиническая картина и тяжесть состояния пациентов значительно отягощаются нередким сочетанием переломов костей конечностей с тяжелой черепно-мозговой травмой, травмой груди и живота. В настоящее время проблема лечения множе-
ственных переломов костей конечностей находится в центре внимания большинства травматологов-ортопедов в нашей стране и за рубежом.
Летальность при множественных и сочетанных повреждениях достигает 40% [2-4]. При этом среди прочих причин смертности она занимает третье место — после летальности от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, а в группе лиц 18-40 лет — первое [1-3, 9].
Основными причинами летальных исходов в первые часы после тяжелой политравмы являются шок и острая кровопо-теря, в более позднее время тяжелые мозговые расстройства и сопутствующие осложнения [6, 7, 10]. В ряду ранних осложнений при множественных переломах костей конечностей на
первое место выступают осложнения со стороны свертывающей системы крови. Частота возникновения тромбозов глубоких вен нижних конечностей, по данным литературы, составляет 60-80% [5, 8], тромбоэмболия легочной артерии отмечена в 2-10% случаев [5].
Среди поздних осложнений множественных повреждений костей скелета, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности и снижению качества жизни, необходимо отметить замедленную консолидацию переломов, формирование ложных суставов, развитие тяжелых стойких контрактур и деформирующих артрозов суставов конечностей. Выход на инвалидность достигает 25-45% [2, 3].
Лечение множественных переломов костей конечностей представляет одну из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Оперативное лечение в настоящее время является основным при множественных переломах костей конечностей и сочетаниях переломов с тяжелой черепно-мозговой травмой и повреждениями внутренних органов. При этом большинством травматологов поддерживается концепция раннего оперативного лечения переломов.
На первом этапе при поступлении пострадавшего в стационар производятся оперативные вмешательства по экстренным показаниям — удаление интракраниальных гематом, остановка внутрибрюшного кровотечения. Операции проводятся несколькими бригадами хирургов. При имеющих место переломах костей конечностей применяется наиболее щадящий метод оперативного лечения — чрескостный остеосинтез стержневыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации.
При множественных переломах костей конечностей у пациентов, поступивших в приемное отделение в состоянии шока, на первое место выступают противошоковые мероприятия. Весь комплекс диагностических мероприятий проводится на фоне борьбы с шоком. При выведении пострадавшего из шока и нормализации основных клинико-лабораторных показателей производится оперативная репозиция переломов. При этом сама репозиция и стабилизация отломков костей является важным противошоковым мероприятием, а также профилактикой развития жировой эмболии и осложнений со стороны свертывающей системы крови: синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоэмболических осложнений.
По мере нормализации общего состоянии пациента при переломах диафиза длинных трубчатых костей возможен переход на погружной остеосинтез: замена аппарата внешней фиксации штифтами с блокирующими винтами или штифтами Штернберга с целью обеспечения ранней нагрузки и скорейшего восстановления функции суставов и конечностей в целом. При этом не исключается применение метода чрескостного остеосинтеза как основного метода лечения, особенно при тяжелых внутрисуставных переломах костей верхних и нижних конечностей.
В научно-исследовательском центре Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации при лечении различных переломов костей конечностей. Компоновки просты, удобны для применения, комфортны для пациентов.
Материалы и методы исследования
В отделении травматологии научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (в настоящее время отделение травматологии РКБ МЗ РТ) в 2000-2011 гг. находились на лечении 124 пациента с тяжелыми множественными переломами костей конечностей. В большинстве случаев множественные переломы ко-
стей конечностей имели место у мужчин (82), женщин было 42. При поступлении проводилась оценка общего состояния пациента, всестороннее клинико-рентгенологическое обследование, а также клинико-рентгенологическое исследование поврежденных сегментов конечностей. В процессе лечения и на отдаленных сроках наблюдений применялись клинический и рентгенологический (включая компьютерную томографию) методы исследования.
Рисунок 1.
Рентгенограмма пациента Е., 1953 г.р., и/б № 150, с тяжелыми множественными переломами костей конечностей: а — до операции;
б, в — в процессе лечения аппаратами внешней фиксации;
г — этап погружного остеосинтеза штифтами
Рисунок 2.
Фотографии пациента Е., 1953 г.р., через 1,5 года после травмы
Лечение пациентов с множественными переломами костей конечностей
В подавляющем большинстве случаев клиническая картина повреждений костей скелета была отягощена явлениями травматического шока. В этих случаях на первое место выступали комплексные противошоковые мероприятия. По выведении пострадавших из шока решался вопрос о дальнейшей тактике и последовательности специализированного лечения. При этом в первые часы и сутки после травмы преимущество чрескостно-го остеосинтеза по Илизарову как наиболее щадящего и адекватного метода лечения переломов не вызывает сомнения.
Всем пациентам произведен чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Причем в первые сутки с момента поступления пациентов в приемное отделение центра операция чрескостного остеосинтеза выполнена у 98 пострадавших с множественными переломами костей конечностей. В 48 случаях аппараты внешней фиксации в процессе лечения были заменены на погружные конструкции. При переломах диафизов длинных трубчатых костей в 30 случаях это были штифты с блокированием и в 2 случаях переломов — штифты Штернберга. В 16 случаях около- и внутрисуставных переломов — различные специальные пластины с угловой стабильностью винтов.
Как правило, применяемые нами компоновки аппаратов внешней фиксации состоят из 2-3 внешних опор комплекта
Илизарова с кронштейнами, которые соединяются между собой с помощью резьбовых стержней. В отломки выше и ниже места перелома вводятся стержни-винты Шанца, которые крепятся в кронштейнах на опорах аппарата. Крупные промежуточные фрагменты при оскольчатых и двойных переломах также фиксируются винтами Шанца. Перемещениями по винтам Шанца достигается репозиция перелома. По достижении репозиции перелома аппарат переводится в режим стабильной фиксации.
По мере улучшения состояния пациентов с целью их ранней активизации в ряде случаев возможна замена аппарата внешней фиксации на различные современные погружные конструкции с целью обеспечения ранней функции поврежденных конечностей. При этом в процессе повторного оперативного лечения производится последовательный демонтаж аппарата внешней фиксации без нарушения ранее достигнутой репозиции перелома. По стандартной методике осуществляется введение интрамедуллярного фиксатора в случаях различных видов переломов трубчатых костей. При около- и внутрисуставных переломах, как правило, применяются различные специальные пластины, обеспечивающие стабильный остеосинтез. Дополнительная внешняя иммобилизация конечностей не применяется. Это способствует началу ранних активных движений в суставах, а также нагрузки поврежденных конечностей.
Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем. В качестве инструмента для оценки качества жизни, обусловленного здоровьем, использовался общий опросник MOS SF-36, включающий 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал по основным направлениям деятельности.
Клиническая оценка включала следующие параметры: болезненность или ее отсутствие при пальпации, нагрузка и выполнение пассивных и активных движений в суставах конечностей, деформация, состояние мышц — наличие или отсутствие атрофии, восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства, результаты измерения движений в суставах в градусах.
При рентгенологическом исследовании оценивались качество репозиции переломов, степень сращения отломков костей, состояние рентгеновской суставной щели суставов, отсутствие или наличие остеопороза.
Из 118 пациентов, которым был применен чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации, у 86 чрескостный остеосинтез явился основным методом лечения, 32 пациентам на этапе лечения была произведена замена аппаратов внешней фиксации на погружные конструкции. Из них у 12 имело место снижение репаративного процесса по причине тяжести повреждений с тенденцией к формированию ложных суставов. У этих пациентов погружной остеосинтез был произведен на сроках от 4 до 6 месяцев после травмы и чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации; 20 пациентам замена аппаратов на погружные конструкции были произведена в сроки от 3 недель до 1,5 месяца после операции чрескостного остеосинтеза.
Применение погружных конструкций способствовало ранней активизации пациентов с восстановлением функции верхних и нижних конечностей за счет ранней нагрузки и возможности активных движений в суставах, в том числе и в смежных суставах поврежденных сегментов конечности. У всех обследованных пациентов достигнуты положительные исходы лечения.
Клинический пример
Пациент Е., 1953 года рождения, был сбит легковым автомобилем. Доставлен в приемное отделение ГУ НИЦТ «ВТО». При поступлении состояние крайне тяжелое. Диагноз: Тяжелая
политравма. Открытый полифрагментарный перелом костей левой голени. Открытый двойной перелом костей правой голени. Закрытый перелом средней трети правой плечевой кости. Шок III-IV степени. Алкогольное опьянение. При поступлении проведены комплексные противошоковые мероприятия. После выведения пострадавшего из шока и нормализации основных клинико-лабораторных показателей взят в операционную.
Произведена операция: первичная хирургическая обработка переломов костей правой и левой голени, чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Правая верхняя конечность фиксирована в гипсовой лонгете. Через 7 дней произведен остеосинтез перелома правой плечевой кости штифтом Штернберга. Через 4 месяца в связи с замедленной консолидацией переломов костей голеней и формированием ложных суставов на уровне нижней трети обеих больше-берцовых костей произведен демонтаж аппаратов внешней фиксации, интрамедуллярный остеосинтез левой и правой большеберцовых костей штифтами с блокированием. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии (рис. 1а, б, в, г).
Контрольные обследования 02.12.2009, 10.02.2010 и 08.02.2011. Состояние удовлетворительное. Ходит с полной опорой на обе ноги. Движения в суставах правой верхней конечности и обеих нижних конечностей в полном объеме. Исход лечения оценен как хороший (рис. 2).
Таким образом, на основании изучения результатов лечения пострадавших с множественными переломами костей конечностей следует, что чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации является методом выбора при данной категории повреждений и может быть применен в первые часы после поступления в специализированные стационары.
Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации обеспечивает точную репозицию и стабильную фиксацию переломов и является наиболее щадящим методом оперативного лечения. По нормализации общего состояния не исключается, а в ряде случаев является показанным применение погружных конструкций с целью скорейшего функционального восстановления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы / В.В. Агаджанян // Политравма. — 2006. — № 1. — С. 5-8.
2. Гайко Г. В. Превентивная иммобилизация в системе лечения больных с политравмой / Г.В. Гайко, А.Н. Костюк, А.Н. Косяков, О.А. Костюк // Политравма. — 2009. — № 2. — С. 5-12.
3. Гилев Я.К. Интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием у больных с политравмой / Я.К. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков // Политравма. — 2009. — № 1. — С. 53-57.
4. Корж А.А. Принципы этапного лечения открытых переломов / А.А. Корж // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2007. — № 2. — С. 73-47.
5. Межебицкая Л.О. Частота и сроки выявления тромобоэмбо-лических осложнений при динамическом ультразвуковом ангио-сканировании у пострадавших с политравмой / Л.О. Межебицкая, Е.Ю. Трофимова, Е.И. Бялик, Т.А. Семенова // Политравма. — 2009. — № 2. — С. 48-53.
6. Пронских А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой / А.А. Пронских // Политравма. — 2006. — № 1. — С. 43-47.
7. Соколов В.А. Сочетанная травма / В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 1999. — № 2. — С. 54-65.
8. Соколов В.А. Профилактика и лечение осложнений политравмы в постреанимационном периоде / В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 1. — С. 78-84.
9. Соколов В.А. «Damage Control» — современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005. — № 1. — С. 81-84.
10. Moran C.G. Early Mortality After Hip Fracture: Is Delay Before Surgery Important? / C.G. Moran, R.T. Wenn, M. Sikand, A.M. Taylor // The Journal of the Bone and Joint Surgery. — 2005. — V. 87-A. — № 12. — P. 483-489.
