CC BY
110
Проблемные статьи и обзоры
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ НА ОСНОВЕ ПРИМЕНЕНИЯ КОСТНОПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА «КОЛЛОСТ»
Медведев Ю.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО«Первый МГМУ им, ИМ Сеченова» Минздрава Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации
Дьячкова Е.Ю., кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры стоматологии НОУ ВПО МИ «РЕАВИЗ»
Medvedev Y.A., Diachkova E.Y.
место работы на переводе
The surgical treatment of patients with jaw defects after removing teeths based on the utilization of osteoplastic material «collost»
Резюме. Вопрос заполнения дефектов кости остается нерешенным как в плановой, так и в экстренной челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, в частности, в лечении пациентов с переломами в пределах зубного ряда, В случаях, когда зубы из линии перелома удаляют, а дефект костной ткани не восполняют, увеличивается риск развития гнойно-воспалительных заболеваний,
Под наблюдением находились пациенты с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда, В основной группе пациентам заполняли дефекты кости материалом «Коллост», в группе сравнения - пациенты, прошедшие хирургическое лечение без имплантации материала в области дефекта нижней челюсти. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об уменьшении сроков остеорепаративных процессов и реабилитации пациентов при использовании материала «Коллост». Ключевые слова.: перелом, нижняя челюсть, зубной ряд, материал «Коллост», металлоостеосинтез, минипластина, скоба, никелид титана.
Проблема заполнения костной полости, формирующейся после удаления зубов, остается актуальной как при плановых операциях (ретени-рованные, дистопированные зубы, радикулярные кисты), так и при экстренных вмешательствах (зубы в линии перелома). На данный момент существует большой выбор остео-тропных материалов различной природы, которые размещают в зоне
дефекта кости (А.И. Воложин, 2005; М.Н. Белозеров, 2004; С.Ю. Иванов, 2005; А.С. [ригорьян, 2006). Широко используются композиты на основе коллагена и фосфорно-кальциевых соединений, костные минералы, получаемые из тканей крупного рогатого скота и кораллов (морские водоросли) (Т.Г. Мажаренко, 2007).
Известно, что результаты операций по замещению дефектов после цистэктомии или удаления
38 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 6 2015
Проблемные статьи и обзоры
зубов, находящихся в линии перелома, зависят от свойств веществ, составляющих остеопластические композитные материалы. Их применение способствует увеличению скорости процессов регенерации и минерализации костной ткани. Препараты на основе гидроксиапатита и коллагена наиболее предсказуемы, эффективны и отличаются широким диапазоном возможного применения (Л.А. [ригорьянц, 2006; J.C. Taylor, S.E. Cuff, 2002).
«Коллост» - пористый материал, содержащий нативный коллаген 1-го типа, получаемый из кожи крупного рогатого скота в виде мембран, жгутов, шариков, геля и порошка. Коллагеновый имплантат связывается с раной, происходит миграция фибробластов в данную область, их интеграция в имплантат. Создается переходный матрикс, который стимулирует иммунную систему организма и активацию гранулоцитов, макрофагов и фибробластов, улучшает перенос факторов роста, высвобождающихся из клеток, что приводит к усилению миграции фибробластов и пролиферации эпителиальных клеток. При введении материала «Коллост» продуцируются новые коллагеновые волокна, заполняющие полость в области имплантации, а сам имплантат, постепенно рассасываясь, замещается аутотканью.
Кость способна регенерировать и изменять свою микро- и макроструктуру. Это осуществляется
благодаря тонкому балансу между остеогенным (костеобразующим) и остеокластным (костеудаляющим) процессами. Кость может адаптироваться к новой механической среде путем изменения равновесия между остеогенезом (образованием костной ткани) и остеоклазисом (разрушением кости). Эти процессы будут реагировать на изменения в виде статического и динамического напряжения, приложенного к кости; если приложенное напряжение больше нормального физиологического уровня, равновесие отклоняется в направлении остеоклазиса (такая зависимость известна как закон Вольфа о перестройке структуры кости).
Природа предусмотрела различные типы механизмов восстановления кости после переломов, для того, чтобы можно было справиться с различными механическими средами, окружающими перелом. Известно, что неполные переломы (трещины), которые допускают только микроперемещение между фрагментами перелома, заживают с небольшим количеством мозолей по линии перелома или без них (первичное заживление). В отличие от них полные переломы являются нестабильными, поэтому генерируют макроперемещение и заживают с большой мозолью, выходящей по бокам кости (вторичное натяжение).
Цель исследования - повысить эффективность хирургического лечения пациентов с дефектами челю-
МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 6 2015 I 39
Проблемные статьи и обзоры
стей после удаления зубов на основе применения материала «Коллост».
Материалы и методы
На базе клиники челюстно-лицевой хирургии УКБ №2 Первого МГМу им. И.М. Сеченова под наблюдением находилось 50 пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда: 41 (82,0%) мужчина и 9 (18,0%) женщин. Возраст составил от 19 до 56 лет. Все переломы были в пределах зубного ряда: у 32 (64,0%) пациентов линия перелома проходила через лунку третьего моляра, у 14 (28,0%) - перелом затрагивал область премоляров и первых моляров, у 4 (8,0%) - находился в области фронтальной группы зубов. Двойной перелом нижней челюсти со смещением отмечен у 18 (36,0%) человек, одиночный - у 23 (46,0%), двухсторонний - у 9 (18,0%).
Всем пациентам выполнен стандартный объем обследования (лабораторные, инструментальные исследования), включая ортопантомографию, а также компьютерную томографию челюстей. Кроме оперативного лечения проводили курс комплексной антибактериальной, противовоспалительной и обезболивающей терапии (цефазолин 1,0 по 3 раза в сутки внутримышечно, супрастин - по 1 таблетке 2 раза в сутки перорально, кетонал 1,0 - при болях внутримышечно).
Все пациенты были разделены на 2 группы: в первой группе (n=25) с целью восполнения дефекта кости, возникающего после удаления
зуба в области перелома, применялся остеотропный материал «Коллост» (OOO «Биофармахолдинг»), во второй группе (n=25) заживление происходило естественным образом, без применения остеотропных материалов.
Всем пациентам при поступлении в экстренном порядке выполнена межчелюстная фиксация посредством наложения бимаксиллярных шин Тигерштедта. Пациентам первой группы проведена операция удаления зубов из линии перелома с последующей репозицией отломков, металлоостеосинтезом с помощью титановых минипластин (19 (76,0%) наблюдений) или скобок из никелида титана (6 (24,0%) наблюдений) и замещением костных дефектов материалом «Коллост» (13 (52,0%) наблюдений - в форме разведенного в физиологическом растворе порошка, по 6 (24,0%) наблюдений - жгут или 2-3 шарика). У пациентов группы сравнения выполняли аналогичные операции, но без препарата «Коллост»: в 17 (68,0%) наблюдениях для фиксации отломков использованы титановые минипластины, у 8 (32,0%) - скобки из никелида титана.
Результаты и обсуждение
Послеоперационный период у пациентов в обеих группах протекал гладко. Швы снимали на 9-10-е сутки соответственно.
На контрольных послеоперационных рентгенограммах положение фрагментов правильное, фиксация
40 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 6 2015
Проблемные статьи и обзоры
хорошая. Остеотропный материал из-за рентген-негативности не визуализировался.
На рентгенограммах через 1 месяц отмечалось начало восстановления объема костной ткани у пациентов обеих групп. Через 3 месяца после проведенной операции остеорепаративный процесс продолжался, однако лучшие результаты по темпам роста кости наблюдались у пациентов первой группы (с заполнением дефекта кости материалом «Коллост»).
Полное восстановление объема ткани в области дефекта отмечалось не позже, чем через 5 месяцев в группе пациентов с введением в область дефекта материала «Кол-лост», не ранее 6 месяцев - у больных, у которых не применяли костнопластический материал.
Для демонстрации результатов исследования приведем клинический пример.
Клинический пример
Пациентка Е., 39 лет, поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в экстренном порядке с жалобами на боли в области угла нижней челюсти слева, усиливающиеся при открывании рта, ограничение открывания рта, припухлость левой щечной области.
При осмотре отмечено, что конфигурация лица изменена за счет отека мягких тканей щечной и подчелюстной областей слева. Кожные покровы физиологической окраски, собирают-
ся в складку. Пальпация области угла нижней челюсти болезненна, симптом прямой и непрямой нагрузки положительный, отмечается подвижность фрагментов нижней челюсти в данной области. Открывание рта ограничено до 2,5 см в связи с резкой болезненностью. Со стороны полости рта отмечается разрыв слизистой оболочки в области зуба 3.8, коронка зуба разрушена. Слизистая оболочка отечна.
Глотание свободное, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Проведено обследование пациентки в стандартном объеме: лабораторные (анализы крови, мочи) и инструментальные (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки) исследования.
На ортопантомограмме и рентгенограмме черепа в прямой проекции визуализировалось нарушение целостности костной ткани нижней челюсти в области зуба 3.8, разряжение костной ткани овальной формы - в области корней зубов 3.7 и 3.8 (рис. 1).
При поступлении осуществлено наложение бимаксиллярных шин Ти-герштедта и фиксация прикуса резиновыми тягами.
При проведении компьютерной томографии нижней челюсти: на уровне корней зубов 3.7 и 3.8 - кистозное образование 20 х 16 х 16 см, кость на данном уровне вздута, увеличена в объеме, кортикальные пластинки истончены, в данной области определяется патологический пере-
МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 6 2015 I 41
Проблемные статьи и обзоры
лом нижней челюсти со смещением костных фрагментов, плоскость перелома проходит через лунки зубов 3.7 и 3.8 (рис. 2).
В условиях эндотрахеального наркоза (назотрахеальная интубация) пациентке выполнена операция: удаление зубов 3.6, 3.7, 3.8. Цистэк-томия. Металлоостеосинтез нижней челюсти в области угла нижней челюсти слева 2 титановыми минипластинами и минишурупами. Заполнение костного дефекта остеотропным материалом «Коллост».
Рисунок 1. Ортопантомограмма пациентки С., 39 лет: визуализируется киста нижней челюсти в области корней зубов 3.7 и 3.8, патологический перелом угла нижней челюсти слева.
Рисунок 3. Предполагаемая область рабочего операционного поля со стороны полости рта.
Техника операции
1 этап. Проведено удаление зубов 3.6, 3.7 и 3.8 (рис. 3). Обнаружена костная полость размерами 2 х 1,5 х 1 см, выстланная кистозной оболочкой (рис. 3а). Выполнена ци-стэктомия с удалением мелких костных фрагментов d=0,3*0,5 см.
2 этап. После предварительной разметки выполнен разрез в подчелюстной области слева, отступая от края нижней челюсти на 2,0 см, длиной до 2,5 см. Послойно рассечена кожа, подкожная жировая клетчатка,
Рисунок 2. Компьютерная томограмма: видна линия перелома в области угла нижней
Рисунок 3а. Вид раны со стороны полости рта после удаления зубов и обнаружения кистозного образования.
42 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 6 2015
Проблемные статьи и обзоры
Рисунок 4. Вид перелома из наружного доступа.
Рисунок 5. Репозиция фрагментов нижней челюсти в правильное положение.
Рисунок 6. Фиксация фрагментов нижней челюсти 2 титановыми минипластинами и 11 минишурупами.
m. platisma, собственная фасция шеи. Скелетировано тело и угол нижней челюсти слева, обнаружен плоскостной мелкооскольчатый косой перелом со смещением меньшего фрагмента кверху и кнутри с дефектом наруж-
ной кортикальной пластинки (рис. 4). Костные фрагменты репонированы в правильное положение (рис. 5). Наложены 2 титановые минипластины, фиксированы 11 титановыми минишурупами (рис. 6). Рана промыта растворами антисептиков, послойно ушита узловыми швами нитями Ви-крил 3.0. Наложен внутрикожный шов Пролен 5.0. К линии перелома подведен пластиковый катетер.
3 этап. Рана со стороны полости рта промыта растворами антисептиков. Костная полость заполнена остеотропным материалом «Коллост» - жгут, 2 шарика, сверху уложена мембрана (рис. 7). Рана ушита узловыми швами Пролен 4.0 (рис. 8).
1емостаз - по ходу операции. Асептическая повязка - на наружную рану.
Кистозное образование отправлено на гистологическое исследование.
Послеоперационный период протекал гладко. Проведен курс антибактериальной, противовоспалительной, обезболивающей терапии. Выполнялись ежедневные перевязки с обработкой ран растворами антисептиков.
На контрольной ортопантомограмме визуализировалась остаточная костная полость после удаления зубов и кистозного образования, положение костных фрагментов правильное, фиксация их удовлетворительная (рис. 9).
Анализ результатов проведенного исследования хирургического лечения пациентов с дефектами челюсти после удаления зубов с переломами в пределах зубного ряда показал
МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 6 2015 I 43
Проблемные статьи и обзоры
Рисунок 7. Вид мембраны «Коллост» в ране со стороны полости рта.
Рисунок 8. Вид раны со стороны полости рта после наложения швов.
Рисунок 9. Контрольная ортопантомограмма после операции: визуализируется остаточная костная полость после удаления зубов и кисты (остеотропный материал рентген-негативен), удовлетворительная фиксация фрагментов титановыми минипластинами и минишурупами.
снижение сроков остеорегенерации в группе больных, в которой применяли различные формы костнопластического материала «Коллост»,
по сравнению с таковыми в группе пациентов, у которых операцию проводили в традиционном объеме -удаление зуба в линии перелома, репозиция, металлоостеосинтез нижней челюсти. Правильно подобранное консервативное лечение и послеоперационное ведение пациентов позволило предотвратить развитие инфекционно-воспалительных осложнений в обеих группах.
Стоит помнить о том, что пренебрежение использования остеопластических материалов в практике после удаления зубов, особенно в области линии перелома, может привести к развитию синдрома «пустой лунки» и различных инфекционновоспалительных осложнений.
Применение материала «Коллост» позволяло устранять большие дефекты челюстей при сочетанной патологии, например, при ретенции дистопии зубов, кистах и переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, ускорять процессы остеорегенерации за счет улучшения местных условий заживления костной раны.
Таким образом, применение материала «Коллост» позволило повысить эффективность хирургического лечения пациентов с дефектами нижней челюсти после удаления зубов из линии перелома. Такой результат основан на остеокондуктив-ных свойствах препарата, которые обеспечили создание оптимальных условий для остеорегенерации в области костной раны, тем самым приведя к снижению сроков полного
44 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 6 2015
Проблемные статьи и обзоры
заживления переломов и зарастания костных полостей и реабилитации пациентов в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белозеров М.Н. Оценка остеопластических свойств различных биокомпозиционных материалов для заполнения дефектов челюстей (экспериментально-клиническое исследование): Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004.
2. Воложин А.И., Оганова В.С. Остеопороз. - М., 2005.
3. ригорьян АС, Топоркова А.К. Опыт исследования процессов интеграции имплантационных материалов в костной ткани. Всероссийское совещание «Биокерамика в медицине». - М., 2006. - С. 88-89.
4. Григорьянц Л.А, Сирак С.В, Федурченко А.В. Использование современных остеопластических материалов для пластики костных дефектов челюстей. - М., 2006.
5. Иванов С.Ю, Ларионов Е.В, Панин А.М. и др. Разработка биоматериалов для остеопластики на основе коллагена костной ткани // Институт стоматологии. - 2005. - № 4. - С. 1-3.
6. Мажаренко Т.Г.Клинико-эксперименталь-ное обоснование выбора остеопластических средств при оперативном лечении одонтогенных кист челюстей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007.
7. Taylor J.C, Cuff S.E., Leger J.P, Morra A, Anderson G.I. In vitro osteoclast resorption of bone substitute biomaterials used for implant site augmentation: a pilot study // Int. J. Oral Maxillofac Implants. -2002. - Vol. 17, Iss. 3. - P. 321-330.
Поступила 08.10.2015
МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и здоровье 6 2015 I 45
