CC BY
47ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1 2 Хужамов О.Б. , Идиев О.Э.
1Хужамов Олим Бахритдинович - соискатель, кафедра факультетской и госпитальной хирургии; 2Идиев Ойбек Элмуродович - ассистент, кафедра ортопедической стоматологии, Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: паховая грыжа является одним из распространенных хирургических заболеваний. Во всем мире операциям подвергаются примерно 20 млн больных с паховыми грыжами в год. Универсальной методики (способа) грыжесечения паховой грыжи в настоящее время не существует, что является причиной неудовлетворенности хирургов результатами лечения. Статистические отчеты показывают, что 13% всех операций грыжесечений в мире выполняются по поводу рецидива паховой грыжи независимо от характера предыдущей герниопластики.
Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика, рецидив, Лихтенштейн, аутопластика, ТАРР, ТЕР, осложнения, хронический болевой синдром.
Паховая грыжа является одним из распространенных хирургических заболеваний, которые достигают в общей структуре наружных грыж живота, по данным некоторых авторов, до 75% [1, 2]. Вместе с тем следует отметить, что из года в год уменьшается доля больных с паховыми грыжами в общем количестве грыженосителей. Так, по материалам В.И. Белоконева и соавт., из 1299 пациентов с грыжами передней брюшной стенки, пролеченных в 1990-2011 гг., паховые грыжи зарегистрированы у 656 (50,5%) больных [3], а по данным А.А. Ботезату, среди пролеченного 941 больного с грыжами передней брюшной стенки паховые грыжи отмечены у 534 (56,7%) [4].
Во всем мире оперируются примерно 20 млн больных с паховыми грыжами в год (Великобритания -80 тыс., Франция - 100 тыс., Германия - 200 тыс., США - 700 тыс.) [5]. В последние годы возрастает число способов и модификаций герниопластики (более 350 методик) [1]. Однако универсальной методики (способа) грыжесечения паховой грыжи в настоящее временя не существует, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами лечения. Статистические отчеты показывают, что 13% всех операций грыжесечений в мире выполняются по поводу рецидива паховой грыжи независимо от характера предыдущей герниопластики [6]. Как правило нет точных статистических данных о применении той или иной методики герниопластики, за исключением некоторых стран. Так, аллопластика паховых грыж в США составляет 90%, в Великобритании - 70-80%, во Франция - 45-60%, тогда как в странах Восточной Европы превалируют аутопластические способы: в Польше - 50,5%, Румынии - 92,6%; в России из 300 тыс. больных с грыжами передней брюшной стенки, пролеченных в 2017 г., аутопластика применялась у 88,0%. Таким образом, аутопластические способы герниопластики собственными тканями превалируют во всем мире.
Основные достоинства аутогерниопластики - относительная простота и доступность выполнения в любом хирургическом отделении. Операция, как правило, выполняется под местной или спинальной анестезией с минимальными затратами (стоимость). Недостатком является высокий риск рецидива грыж, поскольку большинство таких операций выполняются в натяжном режиме, что может приводить к прорезыванию швов [7]. В целом частота рецидивов грыж после традиционных способов хирургического лечения достигает 10% при первичных и до 30% при повторных операциях [8]. Как альтернативу аутопластических способов герниопластики паховых грыж можно рассматривать аллопластику по Лихтенштейну, которая во всем мире применяется с частотой 6,7%, а также лапароскопическую герниопластику (ТАРР и тЕр) в 7,8% случаев.
Аллопластика. Применение эндопротезирования сопряжено с наличием ряда проблем. Так, по мнению В.Н. Егиева, «она пробуждает больше вопросов, чем ответов» [9]. Рынок эндопротезов достаточно велик и из года в год значительно расширяется. Зачастую хирург стоит перед дилеммой: какую сетку применять при герниопластики паховой грыжи. Широко используемые ранее полипропиленовые сетки ныне не рекомендуются к применению в связи с опасностью возникновения в послеоперационном периоде хронического болевого синдрома, чему способствует, по мнению ряда авторов, фиксация сетки шовным материалом, а также вовлечение в рубцовый процесс паховых нервов, сморщивание сетки и нарушение сперматогенеза на стороне оперативного вмешательства [10].
В противовес шовной фиксации предлагаются альтернативные способы фиксации сеток, в частности самофиксирующаяся сетка (Progrip, Адгезикс фирмы Бард), не требующая дополнительного закрепления, но отличающаяся высокой стоимостью и сложностью позиционирования в ране; клеевая фиксация (Tissukol, Цианокрилат, Биоглю), исключающая повреждение нервных стволов, но также высокозатратная, в связи с чем на практике эти способы применяют редко. Кроме того, многие считают
возможным вовсе не фиксировать имплант, его удерживание в соответствующем положении в первые дни после операции происходит за счет внутрибрюшного давления, однако и это на практике применяется редко [11]. Невзирая на способ фиксации и состав сеточного материала (полипропилен, PTFE, композитная сетка), все сетки имеют свойство мигрировать от первоначальной фиксации в 31,5% случаев [12].
Способ пахового грыжесечения по Лихтенштейну стал популярным благодаря его минимальной инвазивности, легкой и удобной технике выполнения, низкому показателю рецидива. В то же время многие авторы отмечают негативное влияние эндопротеза на элементы семенного канатика, частое развитие хронических болей в паху, чувство наличия инородного тела в этой области, сохранение риска рецидива грыжи. Мужское бесплодие после аллопластики встречается в 0,8% случаев при открытой пластике [13] и в 2,5% - после лапароскопической ТАРР [14]. Открытая пластика Лихтенштейна синтетическим имплантом Линтекс дала в раннем послеоперационном периоде 7,69% случаев осложнений; гематома мошонки, серомы достигают 37,7% среди оперированных больных [15]; рецидив в течение 6 мес. - 1 года составил 1,9% при малых паховых грыжах [16]. Однако процент рецидивов после операций резко возрастает при гигантских пахово-мошоночных и рецидивных грыжах (от 2-5% при первичных грыжесечениях до 10-15% при повторных операциях), что также обусловливает дискуссию герниологов всего мира о наиболее рациональном способе операции [17]. Кроме того, количество рецидивов увеличивается с возрастом, достигая у лиц пожилого и старческого возраста 25-30%, поскольку дегенеративные процессы внутренней косой и поперечной мышц живота повышают риск сморщивания и отрыва сетчатого импланта от фиксирующих тканей [18].
На основе способа Лихтенштейна предлагались и другие методы с применением сетчатых импланов, например P.H.S. (Prolene Hemia System) [19]; ТгаЬиссо [20], которые на практике, однако, применяются гораздо реже. Широкое внедрение герниопластики по Лихтенштейну позволило добиться впечатляющих результатов: во многих рандомизированных исследованиях рецидивы отсутствуют либо их частота крайне низка, не превышая 3%. Но первостепенное значение не придается качеству жизни оперированных больных. Снижение показателей хронической боли и повышение качества жизни позволяют не считать рецидивы основным клиническим результатом герниопластики паховой грыжи по Лихтенштейну. Болевой синдром развивается в среднем у 8-15% пациентов, причем в некоторых исследованиях его частота достигала 40% [21, 22, 23, 40]. Расположение сетки по ходу нервных волокон -наиболее значимый фактор развития болевого синдрома. После пластики по Лихтенштейну наблюдаются и другие специфические проблемы, такие как дискомфорт (26,9%) и ощущение инородного тела (23,1%) в области послеоперационного рубца, боли в области яичка (21,2%). Пациенты отмечают неудовлетворительный результат лечения в 19,2% [24, 41].
Хроническая послеоперационная боль в паху является существенным осложнением после открытой пластики паховой грыжи с применением сетки. Точная причина этих болей до сих пор неясна. Нейрэктомия при герниопластике по Лихтенштейну является общепризнанной. Пересечение подвздошно-пахового нерва во время операции Лихтенштейна, значительно уменьшая хроническую боль в паху в послеоперационном периоде, вместе с тем может привести к повышению частоты онемения (парестезии) в паховой области. Так, после нейротомии хроническая послеоперационная боль наблюдалась в 16,7-20% случаев, а парестезии - в 5,6% случаев [25, 26, 39].
Классические варианты протезирующей герниопластики не предусматривают восстановление нормальной топографии пахового канала, что приводит к снижению функции передней брюшной стенки в послеоперационном периоде. Поэтому многие авторы рассматривают возможность сочетания в клинической практике протезирующих методов герниопластики с аутопластическими. Однако при разрушенной задней стенке пахового канала применение комбинированной герниопластики (аутопластика с дополнительным укреплением грыжевых ворот сетчатым протезом) также проблематично, поскольку использование элементов пластики местными тканями в натяжном режиме может приводить к прорезыванию швов и рецидиву грыжи [27, 40].
Согласно клинической базе данных Vizient уровень инфекционных осложнений после открытой аллопластики пахового канала достигает 8,33% [28]. Поскольку для герниопластики паховых грыж возможно применение тяжелых сеток (Трабукко и соавт.), может возрастать число осложнений, связанных с инородным материалом, что в некоторых случаях требует удаления сетки. По данным некоторых авторов, показанием к иссечению сетки стали инфекционные осложнения (43 %) и хроническая боль (91%) [29, 41].
Лапароскопическая герниопластика. В 1997 г. M.E. Arregui c соавт. предложили лапароскопическим доступом фиксировать сетчатый имплант к верхней лобковой связке и передней брюшной стенке, располагая его предбрюшинно [30]. После фиксации сетки брюшина над ней ушивается, что предупреждает развитие спаечного процесса в брюшной полости. Данная методика получила название «лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика» (ТАРР). На сегодняшний день ТАРР является эффективным хирургическим способом лечения неосложненных паховых грыж и
широко применяется в США и Западной Европе, однако ее использование при осложненных формах паховых грыж (рецидивирующих, ущемленных, скользящих, пахово-мошоночных) остается спорным. В 1993 г. американским хирургом J.B. McKernan et all. был разработан лапароскопический способ экстраперитонеальной герниопластики (ТЕР - totally extraperitoneal hernia repair) [31]. Принцип данной операции заключается в лапароскопическом отслоении прямых и косых мышц живота от предбрюшинной жировой клетчатки и расположении сетчатого импланта преперитонеально, между мышцами и брюшиной.
Вместе с тем лапароскопические методики не всегда могут быть применены при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда высока вероятность проведения общего обезболивания. Относительными противопоказаниями к лапароскопической герниопластике являются перенесенные ранее операции в нижней части брюшной полости, а также большие невправимые пахово-мошоночные и ущемленные грыжи [32]. Эндоскопические вмешательства требуют общего обезболивания, специального инструментария, сеточного материала и подготовленных специалистов. Поэтому ТАРР и ТЕР слишком дорогие операции [33]. Так, по данным главного хирурга Самарской обл. Е.А. Корымасова, за 2018 г. операции TAPP и TEP составили лишь 0,87% от общего числа герниопластик паховых грыж в области. В данном случае сдерживающим фактором явилась экономическая ситуация, их выполняли только как платную услугу населению в частных клиниках [34]. При ТАРР и ТЕР хронический болевой синдром достигает 23%, а осложнения при ТАРР - 13,5%, при ТЕР - 12,0%. Самое частое осложнение при эндопротезировании - серомы, которые наблюдаются при ТЕР в 37,8%, при ТАРР - в 18,3% случаев [35]. Рецидивы при ТЕР достигают13,5%, при ТАРР - 12,0% [36], а по другим данным - 32% [37, 38].
Аутопластика. Основополагающей методикой долгое время считалась пластика по Бассини, являющаяся патогенетически обоснованным способом укрепления задней стенки пахового канала. Однако при сложных формах грыж даже в специализированных центрах рецидив заболевания после операции Бассини наблюдается в 10-28% случаев [1]. Из более поздних методов герниопластики местными тканями золотым стандартом по ее эффективности признана операция Shouldies (1944) [39] (современный эквивалент операции Bassini). По сводным данным клиники Shouldies за 35 лет наблюдений доля рецидивов составила в среднем 1,46% [30]. Эта операция получила признание многих хирургов. Минус данной методики состоит в том, что при наличии разрушенных или атрофированных тканей пахового канала риск рецидива возрастает до 14,5% [31]. Внедрению данной операции повсеместно мешает одно обстоятельство - отсутствие специальной монофильной нити (G. 32-34), при помощи которой в клинике Shouldies выполняется герниопластика задней стенки пахового канала в 4 яруса [6, 25].
Другой метод аутопластики, получающий все большее распространение - это операция Desarda [15, 32]. Суть методики заключается в укреплении задней стенки пахового канала расщепленным листком апоневроза наружной косой мышцы живота. По мнению зарубежных хирургов, метод Desarda на сегодняшний день является лучшим вариантом паховой аутогерниопластики и может применяться при небольших впервые возникших паховых грыжах у мужчин репродуктивного возраста. По данным некоторых авторов по эффективности операция не уступает операции Лихтенштейна, причем число рецидивов и послеоперационных осложнений практически одинаково [33, 38]. Операция М.П. Десарда как безнатяжной аутопластический способ получила широкое распространение в западных странах, в частности в Польше, где в 2007 г. была включена в «Польский стандарт лечения паховых грыж» наряду с аллопластическими методами [32]. Однако техника, предложенная М.П. Десарда, приемлема лишь при небольших паховых грыжах с высотой пахового промежутка до 3 см. При высоких паховых промежутках (более 5-6 см) со значительным разрушением задней стенки пахового канала ее не рекомендуют к применению [40].
Поиск безрецидивных методик герниопластики с использованием собственных тканей остается актуальным. В основе выбора метода пластики пахового канала должно лежать дооперационное обследование, в том числе УЗИ пахового промежутка, электромиография мышц, формирующих паховый промежуток, позволяющие определить основные метрические параметры мышечно-апоневротических структур: высоту пахового промежутка, толщину мышц верхней стенки пахового канала, диаметр внутреннего пахового кольца, степень дегенеративных изменений мышечно-апоневротических структур, формирующих паховый промежуток [25, 30]. Ведущим в патогенезе образования паховых грыж является неадекватное противостояние брюшной стенки повышенному внутрибрюшному давлению. Поэтому задачей оперативного лечения паховой грыжи является создание мощной тканевой структуры в области неполноценных и ослабленных мышечно-апоневротических структур брюшной стенки.
Нами разработан и внедрен в практику способ аутопластики, позволяющий надежно закрыть заднюю стенку пахового канала функционирующей мышечно-апоневротической тканью с консолидацией аутопластики аутодермальным трансплантатом [4]. С целью повышения эффективности аутопластических методов герниопластики некоторыми авторами были разработаны способы релаксирующих разрезов влагалища прямой мышцы. Благодаря этим послабляющим разрезам
значительно уменьшается натяжение тканей при аутопластических операциях паховых грыж, особенно в области медиального угла пахового промежутка [25, 34].
Аутодермотрансплантаты. Альтернативой открытой аллопластики по Лихтенштейну является аутодермопластика. При этом сочетается аутопластика задней стенки пахового канала с консолидацией аутодермальным лоскутом. Пациентам, оперированным комбинированной пластикой, сочетающей аутопластику с аутодермопластикой, несвойственны такие специфические проблемы, как хроническая боль, ощущение инородного тела, парестезии, которые довольно часто встречаются после аллопластики. Аутологичные кожные трансплантаты полной толщины являются надежным материалом для консолидации при аутопластике паховой грыжи. Немаловажным фактором является дешевизна способа. Количество ранних послеоперационных осложнений и рецидивов не превышает количество таковых после аллопластики. В литературе имеется множество сообщений, подтверждающих это [12, 32]. Так, по данным А.А. Ботезату и соавт., среди 705 больных с паховыми грыжами, пролеченных в 1999-2018 гг. с применением комбинированных способов пластики с релаксирующими разрезами передней стенки влагалища прямой мышцы в сочетании с аутодермопластикой, количество осложнений в раннем послеоперационном периоде составило 16 (2,3%), а рецидивов в отдаленные сроки после операции - 9 (1,3%) случаев.
Альтернативой аутодермопластике полноценным аутодермальным лоскутом является биологическая сетка из богатых коллагеном тканей человека, свиней и крупного рогатого скота (перикард теленка). Ткани децеллюлируются, после чего остается матрица из коллагена и эластина, которая служит каркасом для клеточной репопуляции и реваскуляризации. Эти сетки сохраняют свою структуру после трансплантации в течение более длительного времени, чем аутодермальные трансплантаты [29]. Минусами биологических сеток можно назвать их коммерческую стоимость (примерно 10 тыс. евро) и высокий риск рецидива (17,1%) [30].
Выводы. Аллопластика по Лихтенштейну полностью не предотвращает рецидив паховых грыж. Сморщивание сетки и ее редукция является причиной отрыва аллотрансплантатов от мест их фиксации и в конечном итоге приводит к рецидиву. Реакция организма на имплантацию нерассасывающихся сеток выражается в хронической паховой боли, орхалгии, и это существенно снижает качество жизни пациентов.
Аллопластику методами ТАРР и ТЕР не рекомендуется применять при больших (панталонных), невправимых, скользящих грыжах, у больных с сопутствующими легочно-сердечными заболеваниями (последствия наркоза), при которых предпочтительно сразу отказаться от этих методик, а если предпринята попытка решить проблему при помощи ТАРР или ТЕР, необходимо совершать конверсию в открытую методику. Немаловажным фактором является дороговизна данных методов.
Поиск безрецидивных методов герниопластики с использованием собственных тканей остается актуальным. На наш взгляд, перспективны методы укрытия задней стенки пахового канала функционирующей мышечной тканью в условиях минимального натяжения с применением для этих целей релаксирующих разрезов. Аутопластику необходимо консолидировать аутодермопластикой.
Больным с паховыми грыжами недостаточно проводить обычное предоперационное обследование (УЗИ, электромиография). Определяемые метрические данные (высота пахового промежутка, размеры глубокого пахового кольца, состояние мышечно-апоневротических структур пахового промежутка) должны лежать в основе выбранной методики герниопластики паховой грыжи.
Список литературы
1. Азизова Р.Б., Гафурова Х.Х., Абдуллаева Н.Н.Характеристика когнитивных нарушений посттравматической эпилепсии // Проблемы биологии и медицины, 2019. № 2. Том 109. С. 13-14.
2. Давлатов С.С., Рахманов К.Э. Оптимизация герниоаллопластики паховых грыж XI Международная Пироговская научная конференция, Москва, 2016. C. 389.
3. Давлатов С.С., Рахманов К.Э. Оптимизация герниоаллопластики паховых грыж. Сборник тезисов докладов Республиканской научно-практической конференции молодых ученых, 2015. Ташкент. 22 декабря, 2015. C. 257-259.
4. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Эгамбердиев A.A. Усовершенствованный метод ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi Л.Я. Ковальчука, 2017. № 1. C. 71-74.
5. Курбаниязов З., Рахмонов К.Э., Давлатов С.С., Саидмуродов К.Б., Даминов Ф.А. Способ ненатяжной герниоаллопластики у больных паховой грыжей // Официальный бюллетень, 2014. 6 (158). С. 7-8.
6. Мирходжаев И.А., Комилов С.О. Оптимизация хирургического лечения паховых грыж// Электронный научный журнал: Биология и интегративная медицина, 2018. № 4. С. 4-7.
7. Рахманов К.Э., Давлатов С.С. Новый способ герниопластики паховых грыж // Сборник трудов XV-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием
«Молодежь и медицинская наука в XXI веке». Киров, 16-18 апрель, 2014. С. 587-589.
8. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Оптимизация ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах// Проблемы биологии и медицины, 2014. №- 2. (78). С. 38-41.
9. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Эгамбердиев A.A. Усовершенствованный метод ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Вестник Ташкентской медицинской академии. № 1, 2015. C. 68-70.
10. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Эгамбердиев A.A. Новый способ ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах// Медицинский журнал Узбекистана. № 1, 2015. C. 41-43.
11. Эгамбердиев A.A., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Абдураимов З.А., Усаров Ш.Н. Усовершенствованный метод ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Материалы XX Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции г. Ленинск-Кузнецкий, 19 мая, 2017. C. 213-214.
12. Эгамбердиев A.A., Давлатов С.С., Суярова З.С., Якубова Л.И. Комбинированная атензионная герниопластика при наружных паховых грыжах // Медицинский вестник юга России, 2017. № 2. C. 129-130.
13. Эгамбердиев A.A., Рахманов К.Э., Давлатов С.С. Ненатяжная герниоаллопластика у больных с паховой грыжей // III Международный медико-фармацевтический конгресс. Чершвщ, 2016. C. 631.
14.Abdurakhmanov D.S., Rakhmanov Q.E., Davlatov S.S. Biliary peritonitis as a complication of chronic calcular cholecystitis // Electronic innovation bulletin, 2021. № 5. Р. 21-23.
15.Abdurakhmanov D.S., Rakhmanov Q.E., Davlatov S.S. Criteria for choosing surgical treatment of patients with ventral hernias and obesity // Electronic innovation bulletin, 2021. № 7. Р. 57-67.
16.Abdurakhmanov D.S., Rakhmanov Q.E., Davlatov S.S. Clinical questions extreme currents syndrome Mirizzi // Electronic innovation bulletin, 2021. № 6. Р. 37-40.
17. Azamat S., Zafarjon K., Salim D. Criteria's of choice method in surgical treatment of patients ventral hernia with concomitant obesity // European science review, 2016. № 3-4. С. 232-234.
18. Azamat S., Salim D. Factors influencing the choice of hernia repair method in patients with incisional hernias // European science review, 2017. №. 1-2. С. 153-155.
19. Azamat S. et al. Abdominoplastics of postoperative ventral hernia in patients with obesity of III-IV degree // European science review, 2016. № 3-4. С. 230-232.
20. Aziza D., Nargiza A., Farrukh S. Structural causes and prevalence of neurosensoral hearing loss in children in Samarkand region // International Journal of Human Computing Studies, 2020. Т. 2. № 5. С. 5-7.
21. Davlatov S.S., Khamdamov B.Z., Abdurakhmonov D.Sh. Postoperative ventral hernias (text): Monograph // «Tibbiyot ko'zgusi». Samarkand, 2021. 140 p.
22. Davlatov S.S., Suyarova Z. Eliminate postoperative complications after ventral hernia repair in patients with morbid obesity // Scientific discussion (Praha, Czech Republic), 2017. Т. 1. № 8. С. 4-7.
23. Davlatov S. et al. Inguinal hernia: Modern aspects of etiopathogenesis and treatment //I nternational Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. № Suppl. ry 2. С. 1912-1921.
24. Davlatov S.S., Yunusov O.T., Suyarova Z.S., Azzamov J.A. Non-tension hernia plastic with inguinal hernia. // Problems of modern science and education, 2017. № 24 (106). Р. 58-62.
25. Davlatov S.S. & Mardanov B.A. (2020). Верифжащя системного тдходу виконання симультанних операцш на органах черевно! порожнини i черевнш стшщ у хворих з вентральною Грижею. Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi Л.Я. Ковальчука (3). 11-16.
26. Djalilova Z.O., Davlatov S.S. Physical activity and its impact on human health and longevity // Achievements of science and education, 2022. Р. 120-126.
27. Kasimov A. et al. Features of diagnosis and clinic of post-traumatic epilepsy against the background of concomitant somatic diseases // International Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. № 3. С. 17881792.
28. Kasimov A. et al. Features of diagnosis and clinic of post-traumatic epilepsy against the background of concomitant somatic diseases // International Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. № 3. С. 17881792.
29. Kurbaniyazov Z.B., Davlatov S.S., Rakhmanov K.E., Egamberdiev A.A., Amonov M.M. Pull hernioplastics in patients with inguinal hernia // Materials of a scientific-practical conference with international participation, 2016. № 4, 1 (92). C. 131-142.
30.Mardanov B. et al. Rationale for simultaneous operations on the abdominal organs and the abdominal wall in patients with a ventral hernia // International Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. № Suppl. ry 2. С. 1922-1930.
31. Nazyrov F. G. et al. Age-related structural changes in aponeuroses of the rectus abdominal muscles in patients with postoperative ventral hernias // Клшчна та експериментальна патолопя, 2018. Т. 17. № 3.
32. Obidovna D.Z. Gender differentiation of masculine and feminine verbalization // European International Journal of Multidisciplinary Research and Management Studies, 2022. Т. 2. № 05. С. 59-65.
33. Ruhullaevich T.O. et al. Improved results of treatment of purulent wounds with complex use of photodynamic therapy and CO2 laser in the experiment //European science review, 2016. № 3-4. C 185-189.
34. Sayinayev F.K. et al. Laparoscopic treatment of incisional ventral hernias 2021. T 48. № 7. Р. 143-149.
35. Salim D., Sarvinoz A. Hernioabdominoplastics of postoperative ventral hernia in patients with obesity //I nternational scientific review, 2016. № 11 (21). C 84-86.
36. Salim D. et al. Factor analysis method of selection of plastics abdominal wall patients with ventral hernias // European science, 2017. № 2 (24). C 84-88.
37. Sulaymonovich D.S. Ways to Eliminate Postoperative Complications after Ventral Hernia Repair in Patients with Morbid Obesity // American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2017. ^ 7. № 3. Q 147-150.
38. Shamsiev A.M., Davlatov S.S., Saydullaev Z.Y. Optimization of treatment of patients with postoperative ventral hernia // Science, technology and education, 2017. № 10. C 94-99.
39. Ubaydova D.S. Clinical aspects of liver damage in covid-19. Asian journal of Pharmaceutical and biological research, 2022. Volume 11. Issue 2. P. 69-75.
40. Yusufovna K.N. et al. Pharmacogenetics-A New Word in the Treatment of Rheumatoid Arthritis // Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 2021. С. 259-265.
41. Ziyadullaev S. et al. The effect of budesonide on the quality of life in patients with bronchial asthma // European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 2020. T 7. № 2. С. 1760-1766.
