CC BY
178
УДК 616.37-002-08 ББК 53
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА: ВОЗМОЖНОСТИ
МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДИК
Э.Э. ТОПУЗОВ, ФГБОУВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург,
Россия
В.К. БАЛАШОВ, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург,
Россия
Б.Г. ЦАТИНЯН, ГБУЗ ЛО "Приморскаярайонная больница", Приморск Ш.И. ГАЛЕЕВ, СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, Санкт-Петербург, Россия Я.П. АБДУЛЛАЕВ, СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки, Санкт-Петербург, Россия
Аннотация
Авторами проанализированы данные литературных источников, в которых показаны результаты хирургического лечения, структура летальности и осложнений в зависимости от выбора хирургического пособия больных острым панкреатитом за период 2000-2015 годов публикации. Представлены возможности малоинвазивных методов хирургического лечения. Показано, что применение малоинвазивных методик в лечении панкреонекроза может снизить уровень летальности, связанный с осложнениями инфицированного панкреонекроза и улучшить общие результаты лечения острого панкреатита.
Ключевые слова: острый панкреатит, ССВР, поздняя фаза, острые некротические скопления, малоинвазивные вмешательства, лечение, некрэктомия, инфицированный панкреонекроз.
Актуальность. Острый панкреатит (ОП) -одно из самых частых заболеваний ЖКТ, приводящее к госпитализации во многих странах. Среди острых хирургических заболеваний, он стабильно занимает второе, а в некоторых регионах России - даже первое место, опережая при этом острый аппендицит и острый холецистит, а также является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары. В США ежегодно госпитализируется около 300000 пациентов с острым панкреатитом. Общая смертность от ОП в мире составляет от 5% до 10% (С.И. Ситкин, В.Н. Силаев и др.). У 15-20% пациентов развивается тяжелый панкреатит, из них в 4070% случаев возникает инфицированный панкреонекроз. Летальность от тяжелого панкреатита составляет 14-25%. Развитие инфицированного некроза у пациентов с продолжающейся органной недостаточностью связано с крайне высокой летальностью (3650%). Именно больные с тяжелым острым панкреатитом представляют наибольшие трудности в диагностике, лечении и экономических затратах. На сегодняшний день так и не удалось снизить летальность от гнойно-септических осложнений, уменьшить время стационарного лечения, что непосредственно
связано с особенностями течения заболевания. Поэтому раннее распознавание тяжелого острого панкреатита и выбор адекватного метода лечения являются основными задачами для успешного лечения.
Цель. Определить целесообразность, сроки, объем и последовательность использования малоинвазивных методов хирургического лечения для улучшения результатов лечения пациентов с острым панкреатитом.
Материалы и методы. Проведено изучение литературных источников, в которых описывается и анализируется структура летальности и осложнений, исходов в зависимости от выбора хирургического пособия больных острым панкреатитом за период 20002015 годов публикации.
Пациенты с тяжелым острым панкреатитом, как определено на пересмотренной классификации Атланты 2012, должны проходить лечение в условиях реанимации. Вне зависимости от тяжести заболевания лечение острого панкреатита начинается с интенсивной регидратационной терапии, адекватного обезболивания и ранней питательной поддержки. Считается, что показания для вмешательства при панкреонекрозе уже достаточно изучены и точно определены. Тем не
менее, на практике нередко встречаются хирургическое вмешательство в раннюю фазу, когда отсутствует отграничение
панкреонекроза, или чрезмерно агрессивная тактика хирургического лечения.
Оптимальной стратегией хирургического вмешательства для пациентов с предполагаемым или подтверждённым инфицированным панкреонекрозом является первичное чрескожное (ретроперитонеальное) дренирование катетером под ультразвуковым контролем изображения или эндоскопическое транслюминальное дренирование с
последующей, если необходимо
эндоскопической или хирургической некрэктомией. Наилучшее из имеющихся в распоряжении исследований показывает, что хирургическая некрэктомия в идеале должна быть отложена до тех пор, пока скопления не станут отграниченными, обычно это 4 недели после начала панкреатита, у всех пациентов с осложнениями панкреонекроза. При этом не было идентифицировано подгрупп, которым бы принесло пользу раннее или отложенное вмешательство.
Традиционные открытые операции, к сожалению, у тяжёлых больных имеют высокий уровень осложнений и летальности. Именно поэтому так ценно использование малоинвазивных техник. Достижения в диагностической визуализации,
лапароскопической технике, интервенционном и эндоскопическом подходе породили менее инвазивные, а значит менее травматичные операции некрэктомии и дренирования.
Традиционным лечением некротического панкреатита с вторичным инфицированием была открытая лапаротомия, где мануально выполнялась санация всех некротических тканей. В зависимости от тяжести заболевания, его повторных случаев показатель летальности при открытой некрэктомии составляет от 11 до 39%, осложнений - 36-95%, риск эндокринной дисфункции и ферментной недостаточности - до 25%. Тем не менее, открытая санация продолжает оставаться предпочтительной (или даже имеет прямые показания) в различных ситуациях. Nealson и др. продемонстрировали в своем исследовании, что при протоковых изменениях в ассоциации с тяжёлым панкреатитом, когда существует обструкция протока, при первичном использовании чрескожного катетерного дренирования (ЧКД) или эндоскопического лечения - эти
малоинвазивные методы безуспешны. В таких ситуациях открытый доступ позволяет одновременно с санацией панкреонекроза выполнить также дистальную или тотальную панкреатэктомии. Таким образом свести к минимуму осложнения от постоянного дренирования.
В отдельных случаях ЧКД может быть использовано в качестве начального метода хирургического лечения, но чаще, оно используется как предварительный метод лечения перед тем или иным методом некрэктомии, например minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy (MIRP) -малоинвазивных забрюшинных
панкреатнекрэктомий или video-assisted pancreatic debridement (VARD) -видеоассистированная забрюшинная санация или после некрэктомии в послеоперационном периоде для удаления остаточных скоплений жидкости. Существуют данные из крупных центров и о более агрессивной тактике. Например, сочетание управляемого
чрескожного дренирования некротических очагов множественными дренажами большого диаметра (12- 30F) с регулярной заменой дренажей и увеличением их диаметра, агрессивная ирригация очагов и некрэктомия через просвет ретроперитонеостом.
В настоящее время все чаще применяется эндоскопическое трансмуральное дренирование перипанкреатических жидкостных скоплений с выполнением прямой эндоскопической некрэктомии - direct endoscopic necrosectomy (DEN) для санации отграниченных очагов панкреонекроза. В ретроспективном исследовании Seewald и др., в котором они описывают алгоритм эндоскопического лечения панкреатических скоплений жидкости или некроза. У 13 пациентов с тяжёлым острым панкреатитом невозможно было выполнить экстренную хирургическую некрэктомию, в связи с общим нестабильным тяжёлым состоянием, либо ранним периодом течения заболевания. У этих больных выполнялась под эндоскопическим ультрасонографическим наведением трансмуральное дренирование либо через желудочную стенку, либо через стенку двенадцатиперстной кишки, с последующими ежедневными эндоскопическими
некрэктомиями и орошениями. В течение 9,5 месяцев у всех пациентов, за исключением одного, наблюдалось полное разрешение некроза после использования только
эндоскопической терапии. Одному пациенту потребовалась операция из-за обширного некроза, простирающегося до латерального канала брюшной полости. Двум другим пациентам потребовалась операция из-за рецидивирующих псевдокист; в одном случае причиной явилась деструкция протоков головки поджелудочной железы, в другом - рак поджелудочной железы, который был диагностирован с помощью щёточной цитологии стенозированного протока поджелудочной железы после проведения эндоскопического дренирования. Показаниями к операции в данной когорте больных были неэффективное удаление некротических масс из-за плохого эндоскопического доступа и прогрессирующий синдром нарушения оттока в протоках.
Среди спектра малоинвазивных некрэктомий, лапароскопическая некрэктомия является более инвазивным, чем эндоскопический
транслюминальный подход, т.к. используется трансперитонеальный доступ. Достоинства её в том, что возможно изменять положение тела пациента во время операции и получить доступ к скоплениям жидкости, которые могут быть недоступны при эндоскопической методике, в частности правый и левый латеральные каналы брюшной полости, перинефральное и ретродуоденальное пространства, а также корень брыжейки тонкой кишки. Несколько ретроспективных исследований показали, что применение лапароскопической некрэктомии, лапароскопически ассистируемой санации и однопортовый доступ при лапароскопии были успешными. В данных исследованиях было использовано несколько подходов к санации некроза, расположенного в передней части поджелудочной железы. Zhu и другие использовали четыре стандартных порта для подхода через желудочно-ободочную связку и веерный ретрактор, чтобы поднять желудок для экспозиции. Подводя итоги четырёх последних исследований, клинический успех некрэктомии составляет 70-92%, необходимость повторной операции 0-11%, осложнения около 20% и смертность 10-18%.
Другим лапароскопическим методом является лапароскопическая трансгастральная некрэктомия - laparoscopic transgastric necosectomy (LTN). Хотя LTN ограничивается применением для ретрогастрального отграниченного некроза, свищ, созданный между полостью некроза и желудком,
способствует внутреннему дренажу, тем самым исключая необходимость нескольких процедур. В исследовании Monica M. Dua и др. с участием 21 пациента, которым была выполнена лапароскопическая трансгастральная
некрэктомия, у 19 была достигнута достаточная санация за одну процедуру, двоим пациентам потребовался послеоперационный чрескожный дренаж. Во время наблюдений продолжительностью 11 (7-22) месяцев ни одному пациенту не потребовалось дополнительное оперативное вмешательство, ни у кого не развились панкреатические или кишечные свищи, а также раневые осложнения. Важно отметить, что серьёзным риском после выполнения LTN является развитие в послеоперационном периоде псевдоаневризмы. Предпочтение LTN отдаётся в зависимости от анатомического расположения некроза. Хирургическая гастротомия задней стенки желудка позволяет обеспечить более адекватную санацию во время операции, более того прогнозируется более быстрое разрешение некроза (в сравнении с эндоскопическим методом). Тем не менее, нет необходимости в долгосрочном дренировании, что обычно расширяет диапазон заболеваемости у данных пациентов. В этом исследовании показывается, что данный метод среди всех вышеописанных подходов позволяет привести пациента к улучшению быстрее.
Существует много вариантов
малоинвазивных забрюшинных
панкреатнекрэктомий с доступом к панкреонекрозу через забрюшинное пространство. Группа из Ливерпуля представила результат своих ретроспективных
исследований, включающих 137 пациентов, перенёсших малоинвазивную методику забрюшинного доступа. Были отмечены значительные преимущества методики MIRP, а именно возможность достичь областей, недоступных при эндоскопии, и санация более обширных участков некротического секвестра. По сравнению с прямой лапароскопией существует теоретическое преимущество в уменьшении распространения
интраперитонеальной инфекции; однако, определяющим фактором успеха операции является выбор пациента. Для того чтобы операция MIRP прошла успешно, необходимо чтобы область некроза была целостной для адекватного полного хирургического санирования. Отграниченный некроз головки
поджелудочной железы или крючковидного отростка или изолированный некроз латеральных каналов брюшной полости не пригодны для забрюшинного чрескожного дренирования, таким образом, применение MIRP ограничено в данных случаях. Наиболее благоприятное анатомическое расположение включает в себя скопления в задней области поджелудочной железы, вокруг дистальной части. Безопасность и эффективность методики VARD в отношении больных с отграниченным панкреонекрозом были продемонстрированы в проспективном многоцентровом
контролируемом исследовании. Из 40 пациентов с инфицированным панкреонекрозом 31 пациенту потребовалась операция и 25 пациентов (60%) прошли через VARD. В хирургической группе отсутствовала 30-дневная летальность. Десяти пациентам потребовалась открытая некрэктомия после VARD, прежде всего пациентам с персистирующими скоплениями с центромедиальным
распространением до корня брыжейки, которые не были доступны с фланка.
Это основные и наиболее эффективные методики малоинвазивных вмешательств при остром панкреатите.
Результаты исследования. На сегодняшний день показания и противопоказания к открытой лапаротомии и малоинвазивным методам лечения достаточно изучены. Тем не менее нет единого универсального метода в тактике хирургического лечения.
В целом метод чрескожного катетерного дренирования при инфицированном
панкреонекрозе является наиболее полезным в качестве промежуточного метода при сепсисе, а также перед открытой операцией при формировании ранних некротических скоплений. Но он не эффективен при неликвидном некротическом материале.
Эндоскопическая некрэктомия является безопасным и эффективным методом для определённых групп пациентов с острым некротизирующим панкреатитом. Определение типа некроза, который может быть оперирован эндоскопически, является важным.
Центральный отграниченный некроз почти всегда доступен для вмешательства, но может потребоваться несколько недель для его организации. Возможно выполнение
эндоскопической некрэктомии при седации с сохранением сознания. Использование естественных проходов обеспечивает альтернативный путь доступа и позволяет избежать осложнений, которые возникают при открытых некрэктомиях, в том числе образования свищей. Основное техническое ограничение данного подхода заключается в том, что инструменты, используемые для санации, ограничены размерами эндоскопа.
Возможность полного удаления
некротического секвестра выступает как основное преимущество лапароскопического доступа по сравнению с другими малоинвазивными операциями.
Преимуществами перед открытой некрэктомией являются снижение риска осложнений в ране и лёгочных осложнений, а также снижение системного ответа. Однако данный метод нежелательно использовать у тяжёлых пациентов с инфицированным некрозом из-за возможности распространения инфекции на всю брюшную полость и риска травмы кишечника при использовании доступа через брыжейку толстой кишки.
Отграниченный некроз головки
поджелудочной железы или крючковидного отростка или изолированный некроз латеральных каналов брюшной полости не пригодны для MIRP. Целесообразно его выполнение при скоплениях в задней области поджелудочной железы, вокруг дистальной части.
Выводы. В различных исследованиях сравниваются отдельные методики против открытой операции. И очень мало исследований, сравнивающих малоинвазивные методики между собой. Но не один из этих подходов не является оптимальным и зависит от времени начала заболевания, степени тяжести, анатомической локализации некроза.
Традиционные открытые операции у тяжёлых больных имеют высокий уровень осложнений и летальности. Именно поэтому так ценно использование малоинвазивных методик.
Распространение малоинвазивных методик в лечении панкреонекроза может снизить уровень летальности, связанного с осложнениями инфицированного панкреонекроза и улучшить общие результаты его лечения.
Список литературы
1. Дадвани С.А. Современное лечение деструктивного панкреатита и его осложнений / С.А. Дадвани, А.М. Шулутко, П.С. Ветшев и др. //Анн. хирургии. - 2000. - № 6. - С. 39-42.
2. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита /М.В. Данилов. // Анн. хир. гепатол. - 2001. - Т. 6, № 1. - С. 125-130
3. Костюченко А.Л. Деструктивный панкреатит. Стратегия и тактика лечения на современном этапе (впечатления участника 9-го съезда хирургов 20-22 сентября 2000 г.) /А.Л. Костюченко //Вестн. хир. - 2001. - № 4. - С. 110-113
4. Сухопара Ю.И. Основы неотложной лапароскопической хирургии /Ю.И. Сухопара, Н.А. Майстренко, В.М. Тришин.
- СПб: Элби СПб, 2003. - С. 96-108.
5. Maeno M. Laparoscopic Surgery of the Pancreas / M. Maeno, A.L. Kawarai // JOP. Journal of the Pancreas. - 2016. - Vol. 16. - P. 112-113.
6. Dua M.M. Surgical Strategies for the Management of Necrotizing Pancreatitis / M.M. Dua, D.J. Worhunsky, T.B. Tra et al. // JOP. Journal of the Pancreas. - 2015. - Vol. 16. - P. 547-558.
7. Lankisch P.G. Acute Pancreatitis / P.G. Lankisch, M.M. Dua, D.J. Worhunsky et al. // Journal of the Lancet. - 2015. - Vol. 386, No. 9988 - P. 85-86.
8. USC Center for Pancreatic and Biliary Diseases Surgery for acute pancreatitis // Journal of University Southern California.
- 2014. - Vol. 20. - P. 5-6.
9. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines Biliary tract management of acute pancreatitis // Pancreatology. -2013. - Vol.14. - P. 8-11.
SURGICAL TREATMENT OF ACUTE PANCREATITIS: POSSIBILITIES OF MINIMALLY
INVASIVE TECHNIQUES
E.E. TOPUZOV, NWSMUnamed after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia V.K. BALASHOV, NWSMU named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia B.G. TSATINYAN, PrimorskDistrict Hospital, Primorsk, Russia S.I. GALEEV, Clinical Hospital of St. Luke, Saint-Petersburg, Russia J.P. ABDULLAYEV, Clinical Hospital of St. Luke, Saint-Petersburg, Russia
Abstract
The authors analyzed the literature sources that demonstrated the results of surgical treatment, the structure of mortality and complications depending on the choice of surgical intervention in patients with acute pancreatitis for the period 2000-2015 years of publication. The possibility of minimally invasive methods of surgical treatment were represented there. It is shown that the minimally invasive techniques in the treatment of pancreatic necrosis can reduce the level of mortality associated with complications of infected pancreatic necrosis and improve the overall results of acute pancreatitis treatment
Keywords: Acute pancreatitis, SIRS, late phase, acute necrotic collection, minimally invasive surgery, management, necrosectomy, infected pancreatic necrosis.
