ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■

Хирургическое лечение онкологических больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией

Беджанян А.Л.1 2, Багмет Н.Н.1, Никода В.В.1, Зайцев А.Ю.1, Сысоев С.Ю.1, Дымова О.В.1, Тян А.Г.1, Фролова Ю.В.1

1 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация

2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация

Лидирующими причинами смертности пожилого населения во всем мире остаются сердечнососудистые заболевания, злокачественные новообразования органов брюшной полости и малого таза, требующие выполнения обширных реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств.

Цель - оценить безопасность оперативных вмешательств у пожилых онкологических пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Материал и методы. 52 пациентам старше 65 лет (28 мужчин и 24 женщины) были выполнены различные по объему радикальные вмешательства по поводу рака ободочной кишки, рака прямой кишки, рака желудка, рака пищевода, гепатоцеллюлярного рака, колоректальных метастазов в печень, рака поджелудочной железы, рака желчных протоков, рака матки и яичников, рака почки, рака предстательной железы.

Результаты. На дооперационном этапе 16 (30,8%) пациентам требовалась коррекция карди-альной терапии. Клинический статус пациентов оценивали по Нью-Йоркской классификации хронической сердечной недостаточности NYHA: 13 относились к I функциональному классу (ФК), 16 - ко II ФК, 2 - к III ФК, остальные пациенты (n=21) - без клинических признаков недостаточности кровообращения (0 ФК). Предоперационные риски развития сердечнососудистых осложнений в ближайшем 30-дневном послеоперационном периоде оценивали на основании шкалы оценки индекса сердечного риска (Revised cardiac risk index, RCRI). Хирургические осложнения III-V степени по CLavien у данной тяжелой категории пациентов развились в 11,5% наблюдений; частота значимых осложнений со стороны сердечнососудистой системы составила 3,8% при расчетной величине по шкале RCRI ~9%. По результатам анализа факторов риска развития послеоперационных осложнений осложненное течение коррелировало с увеличением продолжительности нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии с достоверным удлинением пребывания в стационаре и зависела от выраженности сердечной недостаточности, определяемой по классификации NYHA (р=0,0004).

Заключение. Представленный небольшой опыт показывает, что ключевым элементом успешного лечения этих пациентов является персонализированный подход со стороны кардиоонко-логической команды. Важная роль при планировании комбинированного лечения онкологических пациентов пожилого и старческого возраста принадлежит определению функциональных резервов и рисков развития сердечно-сосудистых осложнений, а также их профилактике.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Беджанян Аркадий Лаврентьевич -доктор медицинских наук, заведующий отделением колопроктологии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», доцент кафедры госпитальной хирургии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (Москва, Российская Федерация) E-mail: arkady.bedzhanyan@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-4377-0035

Ключевые слова:

сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания брюшной полости и малого таза, лапароскопическое хирургическое лечение, роботическая хирургия, кардиоонкология

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Написание работы, научно-практическое руководство, статистический анализ полученных клинико-инструментальных данных - Беджанян А.Л.; участие в хирургическом лечении пациентов с онкологией органов брюшной полости - Багмет Н.Н.; участие в реанимационном лечении - Никода В.В.; участие в анестезиологическом пособии - Зайцев А.Ю., клиническое ведение пациентов - Сысоев С.Ю.; сбор и представление данных лабораторных

методов обследования - Дымова О.В.; участие в хирургическом лечении пациентов с гинекоонкологией - Тян А.Г.; участие в кардиологическом обследовании и лечении пациентов - Фролова Ю.В.

Для цитирования: Беджанян А.Л., Багмет Н.Н., Никода В.В., Зайцев А.Ю., Сысоев С.Ю., Дымова О.В., Тян А.Г., Фролова Ю.В. Хирургическое лечение онкологических больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 4. С. 35-42. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-4-35-42 Статья поступила в редакцию 20.06.2020. Принята в печать 08.10.2020.

Surgical treatment of cancer in the elderly with concomitant cardiovascular pathology

OORRESPONDENCE

Arkady L. Bedzhanyan - MD, Head of the Department of Coloproctology, Petrovsky National Research Center of Surgery; Associate Professor at the Department of Hospital Surgery, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) (Moscow, Russian Federation)

E-mail: arkady.bedzhanyan@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-4377-0035

Keywords:

heart failure, ischemic heart disease, oncological diseases of the abdominal cavity and pelvis, laparoscopic/robotic surgery, cardiooncology

Bedzhanyan A.L.1,2, Bagmet N.N.1, Nikoda V.V.1, Zaytsev A.Yu.1, Sysoev S.Yu.1, Dymova O.V.1, Tyan A.G.1, Frolova Yu.V.1

1 Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation

2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation

Background. The leading causes of mortality in the elderly population around the world remain cardiovascular diseases, malignant tumors of the abdominal cavity and pelvic organs, requiring extensive reconstructive surgery.

Aim - to assess the safety of surgical interventions in elderly cancer patients with concomitant cardiovascular pathology.

Material and methods. 52 patients under the age of 65 (28 men and 24 women) underwent various types of surgical treatment for colorectal cancer, stomach cancer, esophageal cancer, hepatocellular cancer, colorectal liver metastases, pancreatic cancer, bile duct cancer, uterine and ovarian cancer, kidney cancer, prostate cancer.

Results. Preoperative correction of cardiac therapy was required in 16 (30.8%) patients. The clinical status of patients was assessed according to the classification to New York Hear Association (NYHA) of chronic heart failure: 13 patients were classified as functional class (FC) I, 16 as FC II, 2 as FC III, other patients (n=21) did not have clinical signs of heart failure (0 FC). Preoperative risks of developing cardiovascular complications in the 30-day postoperative period were evaluated with the Revised Cardiac Risk Index (RCRI). Clavien grade III-V surgical complications developed in 11.5% of cases; the frequency of significant complications from the cardiovascular system was 3.8% with a calculated value on the RCRI scale of ~9%. According to the analysis of risk factors of postoperative complications, they correlated with duration of ICU stay, with a significant lengthening of hospital stay and depended on the severity of heart failure, assessed according to NYHA classification (p=0.0004). Conclusion. Our experience demonstrated that the reason of the successful treatment of these patients is the implementation of the personalized approach of the cardio-oncological team. Determination of functional reserves and the risks of cardiovascular complications and their prevention play an important role in the planning of the combined treatment for oncological patient of elderly and senile age.

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

Contribution of authors. Contribution. Writing a work, scientific and practical guidance, statistical analysis of the obtained clinical and instrumental data - Bedzhanyan A.L.; participation in the surgical treatment of patients with oncology of the abdominal cavity organs - Bagmet N.N.; participation in resuscitation treatment - Nikoda V.V.; participation in the anesthetic aid - Zaytsev A.Yu., clinical management of patients - Sysoev S.Yu.; collection and presentation of laboratory data - Dymova O.V.; participation in the surgical treatment of patients with gyneco-oncology - Tyan A.G.; participation in cardiological examination and treatment of patients - Frolova Yu.V.

For citation: Bedzhanyan A.L, Bagmet N.N., Nikoda V.V., Zaytsev A.Yu., Sysoev S.Yu., Dymova O.V., Tyan A.G., Frolova Yu.V. Surgical treatment of cancer in the elderly with concomitant cardiovascular pathology. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2020; 8 (4): 35-42. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-4-35-42 (in Russian) Received 20.06.2020. Accepted 08.10.2020.

I

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и злокачественные новообразования органов брюшной полости и малого таза - две наиболее частые причины смертности населения во всем мире [1, 2]. Нередко они могут сочетаться у пациентов, особенно в пожилом и старческом возрасте, поэтому при выполнении обширных оперативных вмешательств требуется более тщательная оценка периоперационных рисков.

Ежегодно из 200 млн человек, которым было выполнено абдоминальное оперативное вмешательство, у 10 млн развиваются сердечно-сосудистые осложнения, что приводит к значительному увеличению сроков пребывания пациента в стационаре и затрат на лечение [3]. Так, согласно статистике США, У3 всех причин периоперационной летальности при операциях на органах брюшной полости и малого таза приходится на кардио-васкулярные осложнения, а 30-дневная летальность, по данным различных авторов, варьирует от 1,5 до 1,8% [4]. Отмечена высокая вероятность развития острого повреждения миокарда (до 42%), нарушения ритма сердца и проводимости (16-20%), а также сердечной недостаточности (СН, 5-8%). Согласно исследованию британских коллег, такая кардиологическая нозология, как фибрилляция предсердий, по сравнению с другими общехирургическими операциями чаще всего встречается после эзофагогастрэктомии, колэкто-мии, нефрэктомии [4].

За последние два десятилетия значительно увеличилась выживаемость больных раком, что обусловлено улучшением современных подходов к комплексному лечению, включающему хирургию, лекарственную и лучевую терапию. Однако при проведении такого интенсивного противоопухолевого лечения возрастает частота нежелательных эффектов, которые проявляются дисфункцией жизненно важных систем организма [5]. Так, кар-диотоксичность может поставить под угрозу клиническую эффективность лечения рака независимо от онкологического прогноза и повлиять на выживаемость и качество жизни. На сегодняшний день, несмотря на длительную историю изучения столь актуального вопроса, по-прежнему отсутствуют комплексные персонифицированные алгоритмы диагностики и лечения пациентов старше 65 лет с онкологической патологией органов брюшной полости, малого таза и коморбидными ССЗ, не изучены объем и спектр кардиологического обследования, в том числе необходимость и целесообразность определения уровня сердечных биомаркеров.

Неологизм «кардиоонкология» впервые был введен в литературу в 1996 г. D. Cardinale для описания новой области интегративной медицины, подразумевающей тесное сотрудниче-

ство между кардиологами и онкологами [6-10]. В частности, к задачам кардиоонкологии относятся оценка рисков и профилактика сердечнососудистых осложнений при проведении онкологических операций [3, 11]. Важным остается поиск оптимального плана обследования перед операцией.

Цель исследования - оценить безопасность оперативных вмешательств у пожилых онкологических пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией.

Материал и методы

С января 2018 г. по декабрь 2019 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 52 пациентам старше 65 лет (28 мужчин и 24 женщины) были выполнены различные по объему радикальные вмешательства по поводу рака ободочной кишки, рака прямой кишки, рака желудка, рака пищевода, ге-патоцеллюлярного рака, колоректальных метастазов в печень, рака поджелудочной железы, рака желчных протоков, рака матки и яичников, рака почки и рака предстательной железы. Все пациенты обсуждались на онкологическом консилиуме учреждения с участием ведущих экспертов с определением онкологической тактики комбинированного лечения. Распределение пациентов представлено на рис. 1.

У большинства пациентов в предоперационном периоде диагностирована сердечно-сосудистая патология: артериальная гипертензия -в 94% случаев, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - в 61%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) - в 35%, фибрилляция/трепетание предсердий - в 36%, пороки сердца - в 6%. Ко-морбидная патология всех пациентов представлена на рис. 2. Средний возраст больных составил 73,2+3,6 лет. У 25 (49%) пациентов использована мини-инвазивная технология: лапароскопическая или робот-ассистированная техника вмешательства.

Критерии включения:

• мужчины и женщины старше 65 лет;

• намеченное плановое хирургическое вмешательство по поводу злокачественных новообразований на органах брюшной полости и малого таза;

• сопутствующее заболевание сердечно-сосудистой системы.

Критерии исключения:

• противопоказания к намеченному объему планового вмешательства;

• несогласие пациента на продолжение участия в исследовании.

Пациенты были консультированы кардиологом как минимум за 7-10 дней до намеченной даты

Рис. 1. Распределение больных по патологии (n=52)

Fig. 1. Distribution of patients according to pathology (n=52)

9,6%

5,8%

28,8%

5,8%

■ Колоректальный рак

□ Рак желудка и пищевода

□ Гепатопанкреатобилиарный рак

□ Рак почки и предстательной железы

□ Рак матки и яичников

хирургического вмешательства. Проводили сбор анамнеза, физикальное обследование, учитывали факторы риска развития периоперационных осложнений. Всем пациентам проводили:

• лабораторное исследование, включающее анализ крови на NТ-proBNP до операции и перед выпиской, креатинин, калий, глюкозу, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП);

• регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 стандартных отведениях;

• трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) по стандартному протоколу с применением тканевого допплера;

Рис. 2. Коморбидная патология (n=52)

Fig. 2. Comorbid pathology (n=52)

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

■ Атеросклероз периферических сосудов

■ Артериальная гипертензия

□ Хроническая сердечная недостаточность

□ Нарушение проводимости сердца

□ Ишемическая болезнь сердца

■ Фибрилляция/трепетание предсердий

■ Сахарный диабет

■ Хроническая обструктивная болезнь легких

■ Варикозное расширение вен нижних конечностей

■ Ожирение

■ Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе

■ Патология щитовидной железы

■ Гипертрофическая кардиомиопатия

□ Митральный порок сердца

• 24-48-часовое суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с непрерывной записью ЭКГ в 12 каналах;

• 24-часовое суточное мониторирование артериального давления;

• дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и вен нижних конечностей;

• рентгенографию органов грудной клетки;

• исследование функции внешнего дыхания;

• некоторым пациентам (17,3%) выполнена стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

Статистический анализ

Для анализа числовых данных использовали медианные значения. Для определения значимости различий использовали тест х2 и т-тест. Различия p<0,05 считались статистически значимыми. Для автоматизации статистической обработки использован аналитический пакет программы Excel для Windows и пакет Statistica для Windows 10.0.

Результаты

Поскольку основной коморбидной патологией являлась сердечно-сосудистая, все пациенты получали кардиальную терапию (рис. 3). На доопераци-онном этапе требовалась коррекция кардиальной терапии 16 (30,8%) пациентам. Клинический статус пациентов оценивали по Нью-Йоркской классификации (NYHA): состояние 13 больных соответствовало I функциональному классу (ФК), а II и III ФК (NYHA) - 16 и 2 больных соответственно. Остальные пациенты (n=21) - без клинических признаков недостаточности кровообращения (0 ФК). Общие данные ЭКГ покоя и суточного мониторирования ЭКГ представлены на рис. 4.

При анализе параметров трансторакальной ЭхоКГ средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составила 57,2+4,3%, у 35% больных имели место нарушения локальной сократимости миокарда, среднее систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) - 23,9+2,1 мм рт.ст. При анализе уровня сердечного биомаркера NT-proBNP среднее значение до операции составило 589,9+33,5 пг/мл, ЛПНП - 3,69+0,52 ммоль/л, средняя скорость клубочковой фильтрации (СКФ) -66+5,2 мл/мин/1,73 м2.

Предоперационные риски развития сердечнососудистых осложнений в ближайшем 30-дневном послеоперационном периоде оценивали на основании Шкалы оценки индекса сердечного риска (Revised Cardiac Risk Index, RCRI) (табл. 1).

При хирургических операциях использовали стандартизированный протокол многокомпонентной анестезии, предусматривающий минимизацию хирургического стресса, эффективное мультимо-дальное периоперационное обезболивание и седа-

цию, надежную миорелаксацию и быстрое пробуждение после общей анестезии.

Средняя продолжительность операций составила 184,6+36 мин (100-420 мин), кровопотеря -122,08+204,3 мл (20-1000 мл), койко-день в реанимационном отделении - 1,7; общий послеоперационный койко-день - 11,1. Частота хирургических послеоперационных осложнений составила 28,8%; тяжелые осложнения (III-V степени по CLavien-Dindo) возникли у 6 (11,5%) пациентов.

В раннем послеоперационном периоде у 2 (3,8%) пациентов отмечено развитие острого коронарного синдрома (ОКС): у одного - без подъема ST-T, у второго - появление ОКС сопровождалось пароксизмом фибрилляции предсердий (ФП): мужчина 74 лет и женщина 76 лет, с исходными Class II (6%) по шкале PMP score, уровнями proBNP 81,2 и 324 пг/мл соответственно, и неоткорректиро-ванной на догоспитальном этапе экспертом-кардиологом кардиальной терапией. После вмешательств с использованием малоинвазивных технологий (лапароскопия, роботическая ассистенция) частота послеоперационных осложнений была ниже, чем после лапаротомных (16 против 40,7%; p=0,25), однако разница была недостоверной.

На 6-е сутки после резекции прямой кишки от прогрессирующего септического шока умерла женщина 86 лет с CLass III (10,1%) по шкале RCRI score и исходным высоким уровнем proBNP 1176 пг/мл на фоне коморбидной ХСН. 30-дневная послеоперационная летальность составила 1,9%.

Для выявления факторов, которые были ассоциированы с послеоперационными осложнениями, проведен унивариантный анализ (табл. 2).

По результатам анализа осложненное послеоперационное течение коррелировало с увеличенным послеоперационным пребыванием в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), с достоверным удлинением пребывания в стационаре и зависела от выраженности СН, определяемой по классификации NYHA.

Обсуждение

Онкокардиология возникла как дисциплина в ответ на быстрорастущее число пациентов с сочетанием онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно европейским данным (ESC, 2014), ежегодно в мире частота развития осложнений после внесердечных операций варьирует от 7 до 11% при риске летального исхода от 0,8 до 1,5%, а доля кардиальных осложнений достигает 42% всех возникающих осложнений [4]. По прогнозам, к 2035 г. Япония столкнется с пандемией СН и раковой эпидемией [11]. В 2015 г. в этой стране общее число онкологических больных, преимуще-

Рис. 3. Кардиальная терапия (n=52)

Fig. 3. Cardiac therapy (n=52)

75 73

40 50 60 70 80 %

I Мочегонные

Ш Блокаторы кальциевых каналов О Статины О ß-блокаторы

0 Антиаритмические препараты

1 Антикоагулянты/дезагреганты ■ Ингибиторы АПФ/АРА

ственно мужского пола, с ССЗ составило 253 тыс. Ожидается, что в 2020 г. этот показатель возрастет до 300 тыс., достигнув уровня в 313 тыс. в 20302034 гг. Распространенность СН у пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком и раком предстательной железы составила 11,6 и 5,7% соответственно [11].

В последние годы благодаря персонализированному подходу к пожилым онкологическим пациентам с коморбидными ССЗ удается оптимизировать тактику лечения и улучшить прогноз. Это достигается путем тщательной оценки периоперационного статуса сердечно-сосудистой системы, функциональной оценки органов и систем, сопоставления рисков развития осложнений с мерами профилактики, тщательного отбора пациентов, использования малоинвазивных хирургических техно-

80

70 60

50

67,3%

59,6%

21,2%

Рис. 4. Общие данные электрокардиограммы (ЭКГ) покоя и суточного мониторирования ЭКГ (n=52)

Fig. 4. General data of ECG in rest and hoLter ECG (n=52)

9,6%

1,9%

■ Синусовый ритм

■ Нарушение проводимости сердца

□ Фибрилляция предсердий

□ Ритм ЭКС

□ Пробежки ЖТ

0

Таблица 1. Данные Шкалы оценки индекса сердечного риска (РСМ) (п=52)

Класс риска развития сердечнососудистых осложнений Количество пациентов Риск развития сердечно-сосудистых осложнений, %

II 50 6

III 2 10,1

IV 0 15

логий, минимизации стрессового воздействия оперативного вмешательства на организм, а также ранней активизации в рамках протокола ускоренного восстановления после оперативных вмешательств (ERAS).

Концепция ускоренного восстановления показала свою эффективность и безопасность, сокращая продолжительность пребывания в клинике и снижая частоту послеоперационных осложнений [12-14]. Пациенты пожилого и старческого возраста меньше подвергались большим оперативным вмешательствам и агрессивным химиотерапевти-ческим схемам из-за рисков осложнений и летальности. Однако в последние годы появляются исследования, показывающие результаты лечения этих пациентов, сравнимые с результатами лечения более молодой группы [15, 16]. В связи с этим при лечении пожилых пациентов необходимо понимать, что причиной отказа в оперативном лечении должен быть не биологический возраст, а физическое или функциональное состояние органов и систем пациента [16, 17].

В данное исследование включена относительно небольшая группа пациентов, которым выполнены различные по объему хирургические вмешательства по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза. Несмотря на разнородность выполненных операций некоторые факторы позволили объединить пациентов в группу для проведения пилотного анализа.

Основные критерии включения: наличие онкологического заболевания, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, возраст старше 65 лет, большой объем выполненной операции (резекция печени или толстой кишки, панкреатодуоденальная резекция и др.).

На наш взгляд, оценка исходного уровня сердечного биомаркера (N1 ргс^Р) необходима для определения как клинического кардиологического статуса, так и кардиоваскулярных рисков развития осложнений, в том числе обострения ХСН в раннем послеоперационном периоде. Мы считаем, что тщательно подобранная персонализированная карди-альная терапия способствует снижению частоты

Таблица 2. Анализ факторов риска послеоперационных осложнений (28,8%)

Фактор Осложненное течение Неосложненное течение Р

n % n %

Пол Муж. 8 53,3 20 54,1 0,39

Жен. 7 46,7 17 45,9

Средний возраст, годы 71,8 74,4 0,134

Лапаротомный доступ 11 73,3 16 43,2 0,25

Лапароскопический/роботический доступ 4 26,7 21 56,8

Средний койко-день в ОРИТ 3,4 1,03 0,001

Средний койко-день после операции 20,2 7,03 0,00009

NT-proBNP до операции (средние значения), пг/мл 1020,7 432,4 0,07

Кровопотеря интраоперационная, мл 150,0 (200-1000) 139,4 (20-600) 0,83

Индекс RCR (ср.) 8,84 8,68 0,86

СКФ <60, мл/мин/1,73м2 5 33,3 7 18,9 0,54

CHADS, баллы 1,33 1,12 0,71

NYHA 0-I-II 13 86,7 37 100 0,0004

III-IV 2 13,3 0 0

СД 2-го типа 7 46,7 11 29,7 0,38

ХОБЛ 4 26,7 3 8,1 0,11

Курение 4 26,7 6 16,2 0,51

Ожирение 7 46,7 12 32,4 0,51

Корригирующая терапия 8 53,3 21 56,8 0,509

Примечание. ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии; СД - сахарный диабет; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.

кардиоосложнений. Так, в двух отмеченных выше случаях развитие ОКС без подъема сегмента БТ-Т после лапароскопического абдоминального вмешательства мы связываем с недооценкой клинического кардиосостояния пациентов в дооперационном периоде, а также с отсутствием исходного применения адекватной кардиальной терапии, в частности отсутствием р-блокаторов при лечении коморбидной пароксизмальной формы ФП. Достоверное увеличение частоты развития осложнений у пациентов с СН (Ш-1У класс по NYHA) свидетельствует о важной роли периоперационной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов пожилого и старческого возраста.

В целом при анализе основных хирургических показателей (время операции, кровопотеря) не отмечено никаких значимых отклонений от типичных параметров операций. Серьезные хирургические осложнения у данной тяжелой категории пациентов развились в 11,5% наблюдений; частота значимых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы составила 3,8% при расчетной величине по шкале Ю1 ~9%. Эта разница в расчетной и фактической величинах риска развития сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде может быть обусловлена тщательным предоперационным клинико-диагностическим, персонифицированным подходом и скорректированной кардиальной терапией. Единственный летальный исход напрямую не был связан с наличием кардиальной патологии.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о важной роли комплексной оценки в предоперационном периоде состояния сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы. Именно такой подход позволяет дифференцированно, с учетом объема планиру-

емого хирургического вмешательства, оценивать все возможные риски развития осложнений как хирургических, так и сердечно-сосудистых заболеваний на всех этапах периоперационного периода. Это становится возможно благодаря внедрению в клиническую практику новых принципов отбора пациентов мультидисциплинарной командой для обеспечения максимальной безопасности хирургического лечения онкологических заболеваний у пациентов с ко-морбидной сердечно-сосудистой патологией.

Заключение

Количество онкологических пациентов пожилого и старческого возраста растет. Большинство этих пациентов имеют ряд сопутствующих заболеваний, среди которых доминируют сердечно-сосудистые. Представленный небольшой опыт показывает, что ключевым элементом успешного лечения этих пациентов является персонализированный подход к диагностике и лечению. Важная роль при планировании комбинированного лечения онкологического пациента принадлежит определению функциональных резервов и рисков развития сердечно-сосудистых осложнений, а также их профилактике. Сотрудничество хирургов-онкологов и кардиологов крайне важно, но путь к такому взаимодействию до конца не определен. Прогноз для жизни определяется не только онкологическим заболеванием, но и наличием у больного той или иной сердечно-сосудистой патологии, ее стадией и степенью компенсации. В этой связи обоснована разработка персонифицированных клинических протоколов по ведению онкологических пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями в периоперационном периоде.

Литература

1. Mathew A. Global survey of clinical oncology workforce // J. Glob. Oncol. 2018. Vol. 4. P. 1-12.

2. Roth G.A. et al. Global, regional, and national burden of cardiovascular diseases for 10 causes, 1990 to 2015 // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 70, N 1. P. 1-25.

3. Parent S., Pituskin E., Paterson D.I. The Cardio-on-cology program: a multidisciplinary approach to the care of cancer patients with cardiovascular disease // Can. J. Cardiol. 2016. Vol. 32, N 7. P. 847-851.

4. Hayek S.S. et al. Preparing the cardiovascular workforce to care for oncology patients: JACC review topic of the week // J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 73, N 17. P. 2226-2235.

5. Cardinale D. et al. Strategies to prevent and treat cardiovascular risk in cancer patients // Semin. Oncol. 2013. Vol. 40, N 2. P. 186-198.

6. Cardinale D. A new frontier: cardlo-oncology // Cardiologia. 1996. Vol. 41, N 9. P. 887-891.

7. Albini A. et al. Cardiotoxicity of anticancer drugs: the need for cardio-oncology and cardio-oncological prevention // J. Natl Cancer Inst. 2010. Vol. 102, N 1. P. 14-25.

8. Zambelli A., Porta M. Della, Rosti V. From cancer patients to cancer survivors: the issue of Cardioncology -a biological perspective // Eur. J. Cancer. 2010. Vol. 46, N 4. P. 697-702.

9. Minotti G., Salvatorelli E., Menna P. Pharmacological foundations of cardio-oncology // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2010. Vol. 334, N 1. P. 2-8.

10. Белов Ю.В., Ким Э.Ф., Чарчян Э.Р., Беджанян А.Л., Шестаков А.Л., Базаров Д.В. и др. Настоящее и будущее онкокардиологической команды в современной многопрофильной хирургической клинике //

Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019. Т. 12, № 1. P. 5-8.

11. Okura Y. et al. Future projection of cancer patients with cardiovascular disease in Japan by the year 2039: a pilot study // Int. J. Clin. Oncol. 2019. Vol. 24, N 8. P. 983-994.

12. Forsmo H.M. et al. Enhanced recovery after colorectal surgery (ERAS) in elderly patients is feasible and achieves similar results as in younger patients // Gerontol. Geriatr. Med. 2017. Vol. 3. Article ID 2333721417706299.

13. Bagnall N.M. et al. A systematic review of enhanced recovery care after colorectal surgery in elderly patients // Colorectal Dis. 2014. Vol. 16, N 12. P. 947-956.

14. Launay-Savary M.V. et al. Are enhanced recovery programs in colorectal surgery feasible and useful in the

elderly? A systematic review of the literature // J. Chir. Vise. 2017. Vol. 154, N 1.

15. Mazzari A. et al. Surgical management of colorectal cancer in the elderly patient // Surgical Management in Elderly Patients. Springer, 2018. P. 229239.

16. Millan M. et al. Treatment of colorectal cancer in the elderly // World J. Gastrointest. Oncol. 2015. Vol. 7, N 10. P. 204-220.

17. Montroni I. et al. Personalized management of elderly patients with rectal cancer: expert recommendations of the European Society of Surgical Oncology, European Society of Coloproctology, International Society of Geriatric Oncology, and American College of Surgeons Commission on Cancer // Eur. J. Surg. Oncol. 2018. Vol. 44, N 11. P. 1685-1702.

References

1. Mathew A. Global survey of clinical oncology workforce. J Glob Oncol. 2018; 4: 1-12.

2. Roth G.A., et al. Global, regional, and national burden of cardiovascular diseases for 10 causes, 1990 to 2015. J Am Coll Cardiol. 2017; 70 (1): 1-25.

3. Parent S., Pituskin E., Paterson D.I. The Cardio-oncology program: a multidisciplinary approach to the care of cancer patients with cardiovascular disease. Can J Cardiol. 2016; 32 (7): 847-51.

4. Hayek S.S., et al. Preparing the cardiovascular workforce to care for oncology patients: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol. 2019; 73 (17): 2226-35.

5. Cardinale D., et al. Strategies to prevent and treat cardiovascular risk in cancer patients. Semin Oncol. 2013; 40 (2): 186-98.

6. Cardinale D. A new frontier: cardio-oncology. Cardiologia. 1996; 41 (9): 887-91.

7. Albini A., et al. Cardiotoxicity of anticancer drugs: the need for cardio-oncology and cardio-oncological prevention. J Natl Cancer Inst. 2010; 102 (1): 14-25.

8. Zambelli A., Porta M. Della, Rosti V. From cancer patients to cancer survivors: the issue of Cardioncology -a biological perspective. Eur J Cancer. 2010; 46 (4): 697-702.

9. Minotti G., Salvatorelli E., Menna P. Pharmacological foundations of cardio-oncology. J Pharmacol Exp Ther. 2010; 334 (1): 2-8.

10. Belov Yu.V., Kim E.F., Charchyan E.R., Bedzhan-yan A.L., Shestakov A.L., Bazarov D.V., et al. The present and the future of oncocardiology team in current multi-

field surgical clinic. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya [Cardiology and Cardiovascular Surgery]. 2019; 12 (1): 5-8. (in Russian)

11. Okura Y., et al. Future projection of cancer patients with cardiovascular disease in Japan by the year 2039: a pilot study. Int J Clin Oncol. 2019; 24 (8): 983-94.

12. Forsmo H.M., et al. Enhanced recovery after colorectal surgery (ERAS) in elderly patients is feasible and achieves similar results as in younger patients. Gerontol Geriatr Med. 2017; 3: 2333721417706299.

13. Bagnall N.M., et al. A systematic review of enhanced recovery care after colorectal surgery in elderly patients. Colorectal Dis. 2014; 16 (12): 947-56.

14. Launay-Savary M.V., et al. Are enhanced recovery programs in colorectal surgery feasible and useful in the elderly? A systematic review of the literature. J Chir Visc. 2017; 154 (1).

15. Mazzari A., et al. Surgical management of colorectal cancer in the elderly patient. In: Surgical Management in Elderly Patients. Springer, 2018: 229-39.

16. Millan M., et al. Treatment of colorectal cancer in the elderly. World J Gastrointest Oncol. 2015; 7 (10): 204-20.

17. Montroni I., et al. Personalized management of elderly patients with rectal cancer: expert recommendations of the European Society of Surgical Oncology, European Society of Coloproctology, International Society of Geriatric Oncology, and American College of Surgeons Commission on Cancer. Eur J Surg Oncol. 2018; 44 (11): 1685-702.