CC BY
37
УДК 616.36-089
В.Е. Хитрихеев1, Н.Х. Ханхараев2, А.П. Перинов2, Ю.Б. Хамаганов1, С.К. Хитрихеева2,
В.П. Саганов1, 3
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
1Бурятский государственный университет, Улан-Удэ 2Бурятский республиканский онкологический диспансер, Улан-Удэ 3Бурятский филиал НЦРВХ СО РАМН, Улан-Удэ
Анализированы результаты оперативного лечения очаговых образований печени с применением конструкций из сверхэластичного биосовместимого материала с памятью формы. Оперативные вмешательства по разработанной методике были выполнены. 39 пациентам, по поводу доброкачественных и злокачественных очаговых новообразований печени. Атипичные резекции правой доли, печени была выполнены, в 25 случаях, левой доли. — в 9-и. случаях, левосторонняя, гемигепатэктомия была выполнена в 5-и случаях. Осложнения различного характера в послеоперационном, периоде развились в 17,1 % случаев, летальность составила — 2,8 %. В ряде случаев, при. наличии, противопоказаний, к резекции печени, выполнена регионарная эмболизация печеночной артерии.
Ключевые слова: резекция печени, внутриартериальная эмболизация
SURGICAL TREATMENT OF FOCAL DISEASES OF A LIVER
V.E. Khitrikheyev1. N.H. Khankharayev2, A.P. Perinov2. Y.B. Khamaganov1,
S.K. Khitrikheyeva1. V.P. Saganov1, 3
1Buryat State University, Ulan-Ude 2Buryat Republic Oncologic Dispensary, Ulan-Ude 3Buryat Branch of SCRRS SB RAMS, Ulan-Ude
The results of operative treatment of focal diseases of a liver with application of designs from a superelastic biocompatible material with memory of the form are analyzed. Operative interventions by the developed, technique have been executed, to 39 patients concerning good-quality and malignant hearth liver new growths. Atypical resections of the right share of a liver was executed, in 25 cases, the left share — in 9 cases, link sided, hemihe-patectomia has been executed, in 5 cases. Complications of various character in the postoperative period, have developed, in 17,1 % cases, the lethality has made — 2,8 %. In some cases, in the presence of contra-indications to a liver resection, it is executed, region embolization, of a hepatic artery.
Key words: liver resection, intraarterial embolization
Активное внедрение новейших технологий в диагностику и лечение очаговых заболеваний печени является характерным для современной хирургической гепатологии [6, 7, 9, 10]. Вместе с тем, в настоящее время нет единой тактики по выбору объема и метода оперативного вмешательства при доброкачественных и злокачественных очаговых образованиях печени [1—3, 12]. При этом хирургическое лечение очаговых поражений печени на протяжении многих лет всегда представляло сложную для разрешения проблему. В частности, недостаточно решенным вопросом резекции печени, в особенности обширной, является проблема адекватного гемостаза и холестаза. Известно, что резекция печени требует соблюдения двух взаимосвязанных условий — необходимость достижения адекватного отступления линии рассечения печеночной паренхимы от края очагового образования и постоянный контроль за кровотечением во время операции [4, 5, 8, 11]. Ведущим фактором профилактики интраоперационных осложнений при операциях на печени служит совершенствование техники выполнения резекции. Несомненно, что применение современных технологий в хирургии печени способствует улучшению результатов хирургического лечения и качества жизни оперированных больных.
Нами разработан способ резекции печени с применением конструкций из сверхэластичного биосовместимого материала с памятью формы, защищенный патентом РФ (№ 2286103) и внедренный в клиническую практику.
Конструкции различных форм и размеров были изготовлены в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы Сибирского физико-технического института при Томском государственном университете (г. Томск).
Методика оперативного вмешательства заключалась в следующем. После лапаротомии и определения объема резекции мобилизацию печени производили по общепринятой методике. На печень проксимальнее предполагаемой линии резекции накладывали одну из выбранных по размеру и форме конструкций, которая предварительно после стерилизации охлаждалась, при этом конструкция при нагревании сдавливала печеночную ткань, с определенным усилием не повреждая ее, одновременно, сдавливая сосуды и желчные протоки. Накладывали турникетные швы отступя от конструкции 1,5 — 2,5 см. После этого выполняли резекцию печени при этом крупные сосуды и желчные протоки дополнительно клипировали и лигировали при необходимости. Конструкцию удаляли. В ряде случаев выполняли гепатизацию
раневой поверхности печени, при необходимости к культе печени фиксировали прядь большого сальника. Операцию завершали дренированием брюшной полости.
Экспериментальная часть исследования выполнялась для определения объема кровопотери во время операции и для выяснения морфологических изменений со стороны ткани печени при наложении конструкции, в зависимости от времени ее нахождения. В результате данные морфологических исследований показали, что конструкция при сдавлении прекращает кровоток в дистальном изолированном участке печени, при этом в течение 30 минут не оказывает повреждающего действия непосредственно на подлежащую компрессии ткань печени.
Экспериментальными исследованиями было выявлено, что предлагаемая методика резекции печени приводит к снижению интраоперационной кровопотери до 37,6 %, в отличие от традиционного метода. Ангиографические исследования показали, что конструкция прочно сдавливает печеночные сосуды и обеспечивает надежный гемостаз.
В Бурятском республиканском онкологическом диспансере оперативные вмешательства по данной методике были выполнены 39 пациентам по поводу доброкачественных и злокачественных очаговых новообразований печени. Мужчин было 11, женщин — 28. Средний возраст больных составил 54,8 ± 3,9 лет. Операции были выполнены по поводу: гемангиомы — 14 больным; первичного рака печени
— 8; кисты печени — 5; метастатического поражения печени — 9; хронического абсцесса печени — 2; фибромы печени у 1 больного. Показаниями к операции были поражение не более 3-х хирургически резектабельных сегментов печени и отсутствие печеночной недостаточности. Атипичные резекции правой доли печени были выполнены в 25 случаях, левой доли — в 9-и случаях, левосторонняя гемигепатэктомия была выполнена в 5-и случаях.
Всем больным в дооперационном периоде выполнялись стандартизованные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования. При определении показаний и подготовки к операции определяли степень поражения печеночной паренхимы и степень состояния важнейших функций печени, а также предполагаемый объем и тяжесть оперативного вмешательства. Помимо этого, учитывали состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличие других сопутствующих патологий. Вмешательства на левой доле печени выполняли, используя верхнесрединный доступ, резекцию правой доли осуществляли, используя доступ Б.И. Альперовича. Операцию заканчивали дренированием подпеченочного и поддиафрагмального пространств. В послеоперационном периоде проводилась коррекция нарушений основных систем жизнеобеспечения, причем особое внимание уделяли профилактике острой печеночной недостаточности.
Осложнения различного характера в раннем послеоперационном периоде развились в 6 случаях
(17,1 %), из них реактивный плеврит — в 3 случаях, обострение хронического гепатита — 1, печеночная недостаточность — 1, острая печеночно-почечная недостаточность — 1. Летальный исход в 1 случае (2,8 %), в результате развития острой печеночно-почечной недостаточности. Больной был оперирован по поводу рака правой доли печени на фоне цирроза.
Отдаленные результаты прослежены в течение одного, трех и пяти лет после операции. После операций по поводу гемангиом и кист печени выживаемость в течение первого года составила 100 % и сохранялась на протяжении 3 — 5 лет, что определялось доброкачественностью образований. Выживаемость при раке печени составила 66,6 % в течение первого года. При метастазах печени больные не доживали до одного года.
В 2-х случаях при раке правой доли печени и наличии противопоказаний к оперативному лечению была выполнена регионарная селективная внутриартериальная эмболизация правой печеночной артерии. Осложнений во время оперативного вмешательства не было. Положительные данные наблюдения за пациентами с применением клинико-лабораторно-инструментальных исследований дают непосредственные предпосылки о более широком применении в нашей практике данного метода в виде дополнения к резекционным технологиям, а также в виде отдельного изолированного рентгеноэндоваскулярного вмешательства.
Таким образом, полученные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что резекция печени с применением конструкций из сверхэластичного материала с памятью формы способствует уменьшению интраоперационных осложнений и улучшает непосредственные результаты оперативного лечения. Предлагаемый способ резекции печени может широко применяться в общехирургических лечебных учреждениях, т. к. является технически простым, доступным и не требует больших материальных затрат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенов И.В. Тактика лечения гемангиом печени / И.В. Аксенов, А.Н. Федорченко // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 6.
- С. 40-42.
2. Выбор объема оперативного вмешательства при очаговых поражениях / А.В. Чжао [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 5. — С. 15 — 20.
3. Коваленко Ю.А. Выбор объема оперативного вмешательства при очаговых заболеваниях печени / Ю.А. Коваленко, А.В. Чжао, А.О. Чугунов // Анналы хирургической патологии. — 2009. — Т. 14, № 4. — С. 79 — 87.
4. Операции на печени. Руководство для хирургов / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, Р.З. Икрамов. — М.: Миклош, 2003. — 156 с.
5. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени / Ю.И. Патютко.
— М.: Практическая медицина, 2005. — 312 с.
6. Резекция печени с применением криохирургического метода / Н.В. Мерзликин [и др.] // Анналы хирургической патологии. — 2009. — Т. 14, № 1. — С. 103—105.
7. Хирургическое и комбинированное лечение больных с поражением печени и региональных лимфатических узлов метастазами колоректального рака / Ю.И. Патютко [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 7. — С. 49 — 54.
8. Anatomical bi- and trisegmentectomies as alternatives to extensive liver resections / E. Chouillard [et al.] // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238, N 1. — P. 29 — 34.
9. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: less is more / A.G. Kof-
fron [et al.] // Ann. Surg. - 2007. - Vol. 246, N 3.
- P. 385-392.
10. Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma / I. Dagher [et al.] // Surg. Endosc. - 2008.
- Vol. 22, N 2. - P. 372-378.
11. Liver resection for benign hepatic lesions: a retrospective analysis of 827 consecutive cases / Z.Q. Feng [et al.] / World J. Gastroenterol. - 2008.
- № 14 (47). - P. 7247-7251.
12. Major liver resection for hepatocellular carcinoma in the morbidly obese: a proposed strategy to improve outcome / O. Barakat [et al.] // World J. Surg. Oncol. - 2008. - N 6. -P. 100-104.
Сведения об авторах
Хитрихеев Владимир Евгеньевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Бурятского государственного университета. Адрес: 670023, г Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36, тел. раб. 8 (3012) 55-62-43.
Ханхараев Николай Хахадаевич - к.м.н., заведующий 2-м хирургическим отделением Бурятского республиканского онкологического диспансера. Адрес: 670047, г. Улан-Удэ, ул. Пирогова, 32, тел. раб. 8 (3012) 43-75-24.
Перинов Александр Петрович - к.м.н., главный врач Бурятского республиканского онкологического диспансера. Адрес: 670047, г. Улан-Удэ, ул. Пирогова, 32, тел. раб. 8 (3012) 43-72-40.
Хамаганов Юрий Борисович - аспирант кафедры госпитальной хирургии Бурятского государственного университета. Адрес: 670023, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36, тел. раб. 8 (3012) 23-34-25.
Хитрихеева Софья Константиновна - врач-эндоскопист Бурятского республиканского онкологического диспансера. Адрес: 670047, г. Улан-Удэ, ул. Пирогова, 32, тел. раб. 8 (3012) 43-75-05.
Саганов Владислав Павлович - к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии Бурятского государственного университета. Адрес: 670023, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36, тел. раб. 8 (3012) 43-62-03.
