CC BY
8
Н
Хирургическое лечение нестабильности тазобедренного сустава у детей с детским церебральным параличом
Соколовский О.А., Лихачевский Ю.В., Климов Р.В., Глазкин Л.С., Альтаи Н.Н., Дрозд А.В., Смолицкая А.В.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Sokolovsky O.A., Likhachevsky Yu.V., Klimov R.V., Glazkin L.S., Altai N.N., Drozd A.V., Smolitskaya A.V.
Republican Scientific and Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Surgical treatment of hip joint instability in children with cerebral palsy
Резюме. Проанализировано 64 статьи о хирургическом лечении нестабильности тазобедренного сустава у детей с ДЦП. Отмечено, что основой профилактики нестабильности тазобедренного сустава является рентгенологический скрининг. При индексе миграции головки бедра (МР) менее 30% оправдано применение задней селективной ризотомии или баклофеновой помпы. При МР >30-100% можно использовать дорсальную ризотомию после ортопедической коррекции для снижения частоты рецидивов. Существующие остеотомии таза и бедра достаточны для восстановления стабильности сустава даже в самых тяжелых случаях. Временный эпифи-зиодез медиальной части зоны роста головки бедра является минимально инвазивной процедурой и может быть рекомендован для применения отдельно или в качестве дополнения к релизу мягких тканей, а также в дополнение к остеотомиям бедра и таза. Обязательным условием лечения больных с ДЦП является индивидуальный подход. Коррекция имеющихся отклонений должна выполняться одномоментно на многих уровнях.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, тазобедренный сустав, дисплазия, нестабильность, хирургическая коррекция, ортопедическая коррекция.
Медицинские новости. — 2022. — №12. — С. 10-15. Summary. 64 articles on the surgical treatment of hip joint instabiiity in children with cerebral palsy were analyzed. It is noted that the basis for the prevention of instabiiity of the hip joint is X-ray screening. With a femoral head migration index (MR) of less than 30%, the using of posterior selective rhizotomy or a baclofen pump is justified. For MR >30-100%, dorsal rhizotomy after orthopedic correction can be used to reduce the recurrence rate. Existing pelvic and femoral osteotomies are sufficient to restore joint stability even in the most severe cases. Temporary epiphysiodesis of the medial femoral head is a minimally invasive procedure and may be recommended for using alone or as an adjunct to soft tissue release or in addition to femoral and pelvic osteotomies. An indispensable condition for the treatment of patients wtth cerebral palsy is an individual approach. Correction of existing deviations must be performed simultaneously at many levels. Keywords: cerebral palsy, hip joint, dysplasia, instabiltty, surgical correction, orthopedic correction. Meditsinskie novosti. - 2022. - N12. - P. 10-15.
естабильность тазобедренного Проведен тематический обзор 64 со-сустава у пациентов с детским временных исследований.
I церебральным параличом (ДЦП) является серьезным нерешенным в настоящее время вопросом. При ДЦП изменения со стороны тазобедренного сустава вторичны по отношению к основному заболеванию, но они часто выходят на первый план из-за комплекса сложных проблем [43]. Хирургическое лечение при данном заболевании сопряжено с большим числом рецидивов. При этом возникающие нестабильность и вывих головки бедренной кости часто превращаются в «страшное явление у пациентов, испытывающих боль и дискомфорт» [19]. В странах западной Европы частота ДЦП составляет 2 случая на 1000 новорожденных, в России - 1,6-6 на 1000 доношенных детей и 9-40 на 1000 недоношенных [1], в США - от 2,8 до 4 на 1000 новорожденных [64], в Республике Беларусь - 2,72 случая на 1000 детей [2].
Цель исследования - проанализировать возможности хирургического лечения нестабильности тазобедренного сустава у детей с ДЦП и выявить возможные пути решения данной проблемы.
Патогенез спастического вывиха бедра
У новорожденных с ДЦП частота патологии тазобедренного сустава сопоставима с таковой в среднем в популяции. Однако постепенно, по мере взросления ребенка, данная частота прогрессивно нарастает. Это, безусловно, связано с персистирующей спастикой мышц. Постепенно это вызывает необратимые морфологические изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, развитие контрактур, подвывихов и вывихов [35, 50].
С.Н. Chang и соавт. [13] обнаружили сильную связь сгибательно-приводящей контрактуры в тазобедренном суставе и смещения головки бедренной кости, что обусловлено антеверсией ее проксимального отдела.
M.K. Chung и соавт. [14] также установили, что постепенно развивающаяся на фоне ДЦП проксимальная миграция головки бедренной кости связана с несоответствием ее размера и объема верт-лужной впадины, которая с возрастом и
с остающейся спастикой увеличивается. Тем не менее выраженная ацетабулярная дисплазия может сочетаться с минимальным смещением бедренной кости и наоборот. Однако до настоящего времени патогенез спастического вывиха бедра при ДЦП не до конца ясен [14].
Классификация
На постсоветском пространстве устоявшейся является классификация ДЦП по типам двигательных нарушений (спастический, дискинетический, атакси-ческий, гипотонический и смешанный). Топографически, как правило, выделяются гемиплегия, диплегия, квадриплегия. Однако,могут быть использованы и такие термины, как моноплегия, параплегия, триплегия, двойная гемиплегия и тетраплегия [31]. Частота проявлений нестабильности тазобедренного сустава при разных формах ДЦП значительно отличается. Е Dobson и соавт. [18] выявили ее в 1% случаев при спастической геми-плегии, 5% - при диплегии, 35-55% - при тетраплегии. Т. Те^еп [58] обнаружил проксимальную миграцию головки бедренной кости более чем на треть в 26% случаев, при этом риск ее возникновения
увеличивался от 3% при гемиплегии до 81% при тетраплегии. При дискинетиче-ском типе ДЦП нестабильность тазобедренного сустава была выявлена в 26% случаев, а при атаксии отсутствовала. Также с возрастом при ДЦП по мере увеличения тяжести патологии усиливалась миграция головки бедренной кости и, соответственно, частота возникновения подвывиха и вывиха [27].
Описанная ранее классификация тем не менее оставляла неясность в оценке функциональных возможностей пациентов. Этого удалось избежать с применением описательной классификации Gross Motor Function Classification System (GMFCS), предложенной R. Palisano и соавт. в 1997 году [41]. Она основана на умении пациента с ДЦП выполнять определенные двигательные навыки и разделена на 5 уровней ограничения моторных функций в повседневной жизни для 5 различных возрастных групп: до 2 лет, от 2 до 4, от 4 до 6, от 6 до 12, от 12 до 18.
Ряд исследователей нашел прямую корреляционную связь между более высоким уровнем двигательных нарушений и частотой нестабильности тазобедренного сустава, при этом у детей с GMFCS IV-V она встречалась в 60-90% случаев [27]. Выявлено, что риск и степень тяжести проксимальной миграции головки бедренной кости растет с 1% наблюдений до 72% при увеличении класса GMFCS с I до V При этом скорость прогресси-рования смещения колеблется от 0,2 до 9,5% в год [58]. Несмотря на то, что при I-II классе GMFCS дисплазия отмечена лишь в 15% случаев, но серьезные изменения взаимоотношений в суставе, вплоть до вывиха бедра, отмечены в 4-5% наблюдений [5].
Скрининг
Нарушение стабильности в тазобедренном суставе, раннее возникновение болевого синдрома, потеря опороспо-собности и порочное положение конечности значительно увеличивают степень инвалидизации детей с ДЦП. Поэтому ортопедическое лечение должно иметь профилактический характер, что обеспечит лучшие долгосрочные результаты и уменьшит риск неудач [56].
У специалистов, лечащих пациентов с ДЦП, к сожалению, до настоящего времени отсутствует настороженность относительно возможного возникновения патологии в тазобедренном суставе. Особенно это актуально для детей со спастической гемиплегией, у которых
тяжелую дисплазию обычно не распознают до появления симптомов в подростковом возрасте [49]. В данной ситуации консервативными мероприятиями или минимальными хирургическими вмешательствами ограничиться уже невозможно, а возникшая проблема, как минимум, отбрасывает ребенка назад в развитии моторных навыков на месяцы и годы, серьезно нарушая качество жизни и его, и ближайшего окружения [17].
Таким образом, абсолютно правильным является периодическое клинико-рентгенологическое обследование тазобедренных суставов у детей с ДЦП. В настоящее время существуют две популярные системы скрининга - австралийская и шведская. Первая включает лишь определение оптимального интервала между проверками [63], вторая увязывает полученные данные с ранней коррекцией прогрессирования смещения головки бедренной кости, начиная с двухлетнего возраста [26]. Несмотря на то, что рентгенологический скрининг для выявления нестабильности тазобедренного сустава должен быть обязательным у всех пациентов с ДЦП [21], частота проводимых осмотров специалистов остается строго индивидуальной и зависит от тяжести заболевания, возраста ребенка и степени нарушения соотношений в суставе. Ранний многоуровневый минимально-инвазивный подход Общеизвестно, что в основе ортопедических нарушений, возникающих при ДЦП, лежат спастичность и дисбаланс мышц-антагонистов. Физиотерапия, использование ортезов и любые варианты уменьшения спастичности могут быть рекомендованы в каждом подобном случае. В 2009 году N. Portinaro и соавт. предложили ранний многоуровневый минимально-инвазивный подход (Early Multilevel Minimally-invasive Approach, EMMA). Он направлен на восстановление правильного мышечного баланса, уменьшение степени миграции головки бедренной кости латерально и проксимально, а также на профилактику дальнейшего развития болевого синдрома в тазобедренном суставе [42]. EMMA показан основной массе пациентов с ДЦП с повышенным тонусом, плохим мышечным контролем и индексом Реймера (R.I.) до 20%. В возрасте 2-4 лет предлагается ряд инъекций ботулотоксина на разных уровнях с целью снижения мышечной гиперактивности в условиях отсутствия морфологических изменений мышц-антагонистов, то есть при отсутствии
контрактур. Вторым этапом (в возрасте 4-6 лет) выполняются многоуровневые рецессии мышц (апоневротомии) при мышечной гиперактивности в условиях морфологического изменения мышц-антагонистов, то есть при их ретракции и сопутствующей контрактуре. К сожалению, инъекции ботулотоксина в аддукторы бедра и мышечные группы сгибателей не эффективны в плане превентивного лечения прогрессирования нестабильности тазобедренного сустава у пациентов с ДЦП [20], а положительный результат апоневротомии носит лишь кратковременный характер. В комплексе EMMA важную роль имеют и ранние вмешательства на зоне роста головки бедренной кости, заключающиеся в эпи-физиодезе ее медиальной части.
Цели коррекции
Общепризнано, что только правильный выбор цели в лечении патологии тазобедренного сустава при ДЦП является залогом хороших отдаленных результатов. Хирургические вмешательства обязаны предотвратить или устранить нестабильность тазобедренного сустава, сохранить или создать возможность для самостоятельного передвижения, а при наличии вывиха избавить пациента от боли.
Использование классификации GMFCS значительно помогает в решении поставленных задач. Целью лечения при GMFCS 1-11 уровня является сохранение или улучшение возможности свободного передвижения пациента. В случае GMFCS III уровня мы стараемся воссоздать способность для самостоятельного передвижения с помощью хирургической коррекции отклонений. Цель лечения при GMFCS IV уровня - самостоятельное свободное сидение, вертикализация или самостоятельное передвижение со средствами дополнительной опоры. К сожалению, у пациентов с GMFCS V уровня речь идет лишь о создании относительно комфортных условий жизни с профилактикой или ликвидацией болевого синдрома в тазобедренном суставе и другой ортопедической патологии, затрудняющей уход.
Показания и выбор методики
хирургического вмешательства
У пациентов с ДЦП для оценки состояния тазобедренного сустава и выбора тактики лечения наряду с общепризнанными рентгенологическими показателями (угол Виберга, ШДУ аце-табулярный индекс, степень антеторсии, линия Шентона) широко используется
индекс миграции головки бедренной кости по Reimers [45].
Наиболее встречаемым в мировой литературе показанием к хирургическому лечению нестабильности тазобедренного сустава у детей с ДЦП является индекс миграции головки бедренной кости (MP) больше 30%, так как при этом значении возникает опасность формирования ее вывиха [38].
В последнее время в ряде клиник активно применяется баклофеновая помпа и часто используется задняя селективная ризотомия, которые, безусловно, носят профилактический характер при минимальной нестабильности тазобедренного сустава (MP <30%). Данные манипуляции общепризнаны и значительно уменьшают потребность в дальнейшей ортопедической коррекции [38]. Р.С. Gerszten и соавт. [22] показали, что количество запланированных ортопедических вмешательств уменьшилось с 58 до 21% только после только 1 года непрерывной инфузии баклофена. L. Krach и соавт. [34] сообщили, что после года интра-канального введения баклофена более 90% тазобедренных суставов остались стабильными или их стабильность даже улучшилась в независимости от тяжести ДЦП. S. Silva и соавт. [55] оценили эффективность использования задней селективной ризотомии и применения ба-клофеновой помпы и выяснили, что при тяжелой спастике нижних конечностей их эффективность на протяжении 2 лет одинакова, а реконструкция тазобедренного сустава в связи с прогрессированием его нестабильности требуется только в 25% и 32% случаев соответственно.
Общеизвестно, что избыточное или неправильно направленное действие мышц (длинной приводящей, тончайшей, прямой бедра, подвздошно-поясничной) приводит к развитию нестабильности тазобедренного сустава. Отмечено, что сила данных мышц при выраженной спастике практически в 3 раза превышает силу мышц здорового ребенка. Все это приводит к патологической установке бедер в положении сгибания, приведения и внутренней ротации [40]. Спастический вывих головки бедренной кости происходит постепенно и наиболее часто встречается в возрасте 3-8 лет [4, 15], однако может возникнуть и позднее. Выбор же планируемого хирургического вмешательства зависит от степени возникшей нестабильности.
С целью восстановления патологического асимметричного действия
спастически напряженных мышц применяется их релиз, который эффективен в плане профилактики развития вывиха бедренной кости у пациентов с ДЦП [46]. Его рекомендуется использовать в наиболее раннем возрасте независимо от других факторов [25]. Это является гарантом хороших отдаленных результатов и нивелирует возможность плохих исходов лечения [56]. На ранних стадиях проксимальной миграции головки бедра релиз мышц значимо уменьшает частоту и тяжесть вывиха бедра [26].
Как самостоятельное вмешательство, миотомия аддукторов показана у детей младшего возраста с приводящей контрактурой бедер и небольшой миграцией головки бедра в пределах вертлужной впадины. Она позволяет улучшить стабильность сустава, походку и уход, увеличить абдукцию бедер, ликвидировать болевой синдром [57].
R. Knapp отметил, что эффективность миотомии аддукторов колеблется от 60 до 100% при индексе МР менее 50% [32]. A. Presedo указывает на положительное влияние мягкотканых вмешательств в области тазобедренного сустава у детей с ДЦП, но при этом акцентирует внимание на частых рецидивах подвывиха бедра по мере роста ребенка [46]. Оптимальные результаты лечения достигаются при низких уровнях GMFCS и небольшом смещении головки бедренной кости [26]. Риск развития плохого исхода релиза мягких тканей имеет прямую корреляцию с уровнем GMFCS. Хорошие результаты лечения отмечены у 94% детей с GMFCS II, у 49% - с GMFCS III, у 27% - с GMFCS IV и только у 14% пациентов с GMFCS V. Таким образом, при ранних мягкотканых вмешательствах наихудшие результаты отмечены у тех, кто в этом больше всего нуждается. Риск развития рецидива (то есть МР >50%) и необходимость повторного вмешательства для устранения нестабильности бедра у детей с GMFCS IV—V остается крайне высоким [52].
Деторсионно-варизирующая остеотомия бедра (ДВОБ) приближает геометрию проксимального отдела бедренной кости к норме и способствует восстановлению стабильности тазобедренного сустава при подвывихе или даже вывихе головки бедренной кости в условиях удовлетворительного развития вертлуж-ной впадины. Остеотомия восстанавливает нормальную антеверсию и создает умеренную варизацию (ШДУ=120±10°) [19]. Она может быть применена в со-
четании с вмешательством на мягких тканях либо дополняться укорочением бедренной кости, что, на наш взгляд, абсолютно обязательно. B. Dohin считает, что после ДВОБ происходит спонтанная коррекция дисплазии вертлужной впадины [19], однако вмешательство не предохраняет от развития дисплазии в подростковом возрасте [49].
Восстановление нормальной формы вертлужной впадины чаще отмечено у пациентов с GMFCS II и III и значительно более редко при GMFCS IV и V [12, 30].
Рядом исследователей отмечено, что при выполнении остеотомии бедренной кости с одной стороны у детей в последующем, во взрослом возрасте, около 44% нуждались в подобном вмешательстве на противоположной стороне [11]. Существует мнение [53, 54] о необходимости первичной двусторонней костной коррекции в случае повышенного риска для контралатерального бедра (MP=10-30% при GMFCS III-V).
M. Al-Ghadir и соавт. [6], оценили результаты использования изолированной ДВОБ, а также ее сочетания с остеотомией таза у детей с ДЦП, имевших схожую клинико-рентгенологическую картину подвывиха или маргинального вывиха бедра и оперированных в возрасте 8,1±3,6 года. Через 4,4 года после выполненных вмешательств отмечено значительное уменьшение болевого синдрома и увеличение стабильности сустава. Однако клинико-рентгеноло-гические результаты после выполнения изолированной ДВОБ оказались заметно хуже, что предопределило выполнение повторного вмешательства у каждого четвертого пациента.
При выраженной краниальной миграции головки бедренной кости, остеотомии таза и бедра следует дополнить ее открытым вправлением в вертлужную впадину. Это необходимо только в случаях полного вывиха, когда МР >100% [16]. При этом стабильность тазобедренного сустава создается гиперпокрытием головки бедренной кости вертлужной впадиной. В подобной ситуации необходимость в капсулографии, эффективность которой сомнительна, отсутствует. Дальнейшее наблюдение за оперированным по такому принципу тазобедренным суставом показывает, что, несмотря на сохраняющийся мышечный дисбаланс, по мере роста проксимального отдела бедренной кости рецидив подвывиха не происходит [10, 48]. Мы солидарны с мнением H.K. Graham, P. Selber о том,
что подобная тактика - оптимальный выбор для пациентов со спастическим вывихом бедра [24].
B. Dohin [19] считает, что оптимальными вмешательствами на костях таза при ДЦП являются операции Pemberton, Dega или другие виды ацетабулопластики. Автором не рекомендуются к применению операция Солтера или тройная остеотомия таза по Le Coure в связи с их якобы ограниченными возможностями. Тем не менее мы располагаем значительным положительным опытом использования остеотомии таза по Солтеру у детей младшего возраста и тройной остеотомии по А.М. Соколовскому при тяжелой дисплазии вертлужной впадины у подростков и взрослых с ДЦП с полным восстановлением стабильности оперированного сустава.
A. Christian и соавт. [44] сообщили о почти 90% успешных результатов лечения детей с ДЦП в возрасте до 3 лет с периодом наблюдения от 13 до 71 месяца при использовании открытого вправления вывиха головки бедренной кости в сочетании с остеотомией таза и бедра.
Аналогично L. Root и соавт. [47] провели анализ результатов открытого вправления и ДВОБ в сочетании с остеотомией таза у 31 больного с ДЦП (35 суставов) при вывихе и тяжелом подвывихе (средний миграционный индекс - 74%) в среднем через 7 лет. До операции 22 пациента не могли стоять, а у 13 был выраженный болевой синдром. При последнем осмотре ни один сустав не был болезненным, у 7 лиц улучшилась ходьба, а все дети, прикованные к инвалидной коляске, имели лучший баланс сидения. Стабильность сустава улучшилась, угол Виберга в среднем стал равен 18°, индекс миграции - 25%.
Тяжелым осложнением комбинированного вмешательства является остеонекроз головки бедренной кости, встречающийся, по данным разных авторов, в 1/3-2/3 случаев, и это, безусловно, «не добавляет оптимизма» хирургам [8, 28, 33]. Тем не менее мы считаем, что возможность надежной стабилизации тазобедренного сустава оправдывает существующие риски.
Принцип одномоментности
Восстановление стабильности тазобедренного сустава у пациентов даже с минимальным потенциалом самостоятельного передвижения (GMFCS 1-111, реже GMFCS IV) является чрезвычайно важной составляющей решения пробле-
мы нормализации и улучшения биомеханики нижних конечностей. Тазобедренные суставы в этой связи оцениваются неотрывно с существующим локальным статусом коленных, голеностопных суставов, стоп и позвоночника.
Как отметили R. Norlin и H. Tkachuk еще в 1985 году, большинство хирургических вмешательств на мягких тканях нижних конечностей может быть выполнено в один этап и на всех необходимых уровнях [39]. Далее к операциям на мягких тканях добавлены корригирующие остеотомии костей нижних конечностей и таза, а подобный подход определен как одномоментная многоуровневая хирургия (Single-Event Multilevel Surgery, SEMLS). Он сокращает время лечения ребенка с ДЦП до одной госпитализации и одного курса послеоперационной реабилитации и является гарантом хороших долгосрочных результатов [23, 36, 59].
Ряд авторов доказывает целесообразность двухэтапной ортопедической коррекции положения компонентов тазобедренного сустава [3], хотя, по нашему мнению, это не оправдано, поскольку все имеющиеся отклонения могут быть устранены во время одного хирургического вмешательства благодаря современному развитию ортопедии и возможностям анестезиологии. На наш взгляд, оптимальным является подход, когда одномоментно выполняются не только стабилизирующие операции на тазобедренном суставе, которые могут включать остеотомию обоих бедер, таза по Солтеру, двойную или тройную остеотомию таза по А.М. Соколовскому или один из видов ацетабулопластик, но и вмешательства на зонах роста коленного сустава, костях стопы и мягких тканях.
Паллиативная хирургия
Достаточно сложная проблема при ДЦП с IV-V уровнем GMFCS - устранение выраженного болевого синдрома. При данной патологии он встречается в среднем в 30% случаев у детей [19] и в 72% - у молодых людей [41]. В подобной ситуации на первый план выходит «паллиативная хирургия» [62], базирующаяся на резекции головки или всего проксимального отдела бедренной кости, либо на вальгизации проксимального отдела бедра. Так называемая «salvage surgery» - не панацея и таит в себе ряд опасностей и осложнений, а ее результаты зачастую непредсказуемы [24]. На наш взгляд, при малейшей возможности детям с ДЦП необходимо выполнять реконструктивные хирургические вмеша-
тельства для устранения нестабильности сустава с сохранением проксимального отдела бедренной кости.
Как правило, рецидив нестабильности тазобедренного сустава после реконструктивных хирургических вмешательств возникает по причине постоянного нервно-мышечного и биомеханического дисбаланса, вследствие чего нарушается нормальное развитие зоны роста головки бедренной кости [9]. При этом риск развития рецидива вывиха растет по мере уменьшения возраста ребенка [51]. Безусловно, существующая спастика - главный фактор, приводящий к рецидиву вывиха [11], а значит ее нейрохирургическое лечение может значительно уменьшить частоту патологии и встречаемость болевого синдрома.
Эпифизиодез проксимальной зоны роста бедра
Известно, что наиболее часто рецидивы вывиха бедра возникают, когда хирургическое вмешательство на тазобедренном суставе было выполнено в возрасте 5-6 лет. При этом последующий скачок роста сводит на нет все полученные результаты. Отмечено, что при использовании эпифизиодеза медиальной части зоны роста головки бедренной кости можно уменьшить частоту развития дисплазии тазобедренного сустава и вывиха бедра при ДЦП [42]. Рядом авторов на основе полученных многообещающих результатов эта процедура рекомендована в качестве раннего и минимально инвазивного лечения [43]. Указанное хирургическое вмешательство приближает к норме геометрию проксимального отдела бедренной кости и ацетабулярное покрытие головки [60, 61]. Отмечена также высокая социальная значимость временного блокирования медиальной части физиса головки бедренной кости, поскольку после подобного вмешательства пациент в ближайшие дни может вернуться к своей обычной повседневной жизни [29].
Заключение
У детей с ДЦП нестабильность тазобедренного сустава встречается достаточно часто. Прогрессирование проксимальной миграции головки бедра может приводить к ее вывиху, который сопровождается выраженным болевым синдромом и нарушением функции ходьбы и опоры. В настоящее время эта проблема пока далека от разрешения.
В данной ситуации абсолютно необходимым является рентгенологический скрининг пациентов с ДЦП не менее 1 раза в год.
Поскольку в основе нестабильности тазобедренного сустава лежат неврологические нарушения, применение задней селективной ризотомии и баклофеновой помпы при МР <30% абсолютно оправдано. При МР >30-100% дорсальная ризотомия может быть использована после оперативных вмешательств для уменьшения частоты рецидивов.
Существующие хирургические вмешательства на бедренной кости и костях таза могут восстановить стабильность тазобедренного сустава даже в самых тяжелых случаях, однако они зачастую не предохраняют от развития рецидива деформации. Хирургическая коррекция патологии тазобедренного сустава у пациентов с ДЦП должна пониматься не только как достижение нормальных взаимоотношений в суставе, но и как создание условий для их сохранения. Временный эпифизиодез медиальной части зоны роста головки бедра мало-инвазивен и может быть рекомендован к использованию. Это хирургическое вмешательство может применяться самостоятельно, либо в дополнение к релизу мышц в области тазобедренного сустава, либо сочетаться с остеотоми-ями таза и бедра. В настоящее время временное блокирование перспективно в плане профилактики нестабильности тазобедренного сустава, а также в сохранении достигнутых взаимоотношений при использовании других вмешательств. Тем не менее пока не решен вопрос, в каком возрасте целесообразнее использовать эпифи-зиодез зоны роста головки бедренной кости, следует ли и насколько часто проводить замену фиксаторов по мере роста пациента, до какого момента лучше использовать остеотомию бедренной кости или таза.
Эффективное лечение пациентов с ДЦП возможно только с применением индивидуального подхода, основанного на оценке степени миграции головки бедра, наличия патологии смежных суставов, возраста пациента и тяжести основного заболевания. Коррекция имеющихся отклонений должна быть одноэтапной и многоуровневой.
Мы абсолютно солидарны с мнением ММ Aversano и соавт. [7] о том, что понимание возможностей ортопедической коррекции у детей с ДЦП продолжает расти, однако на данный момент существует малое количество исследований по этой теме с высокой степенью доказательности, поэтому данное направление
науки является одним из приоритетных в детской ортопедии.
Несомненно, хирургические вмешательства играют огромную роль в лечении деформаций у детей с ДЦП [37]. Однако наиболее качественное лечение ортопедических проблем, в том числе нестабильности тазобедренного сустава, возможно только в условиях мульти-дисциплинарного подхода с участием невролога, педиатра, нейрохирурга, психолога, физиотерапевта и реабили-толога. Безусловно, наиболее хорошие результаты лечения пациентов могут быть получены исключительно в специализированных нейроортопедических отделениях.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Заболевания нервной системы у детей / Под ред. Ж. Айкарди. - Т.1. - М., 2013. - С.221-259.
2. Приходько И.С. Реабилитация детей-инвалидов с детским церебральным параличом в школьном возрасте / И.С. Приходько, М.И. Букач, С.В. Власова: сб. науч. ст. «Медико-социальная экспертиза и реабилитация». - Минск, 2007. - Вып.9. -С.194.
3. Умнов В.В. // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. -2014. - T2, №2. - С.66-69.
4. Abel M.F, Damiano D.L. Cerebral Palsy // Orthopaedic Knowledge Update: Pediatrics 2 / Ed. P.D. Sponseller. - Rosemont, 2002. - P.233-247.
5. Abousamra O., Er M.S., Rogers K.J., et al. // J. Pediatr. Orthoped. - 2016. - Vol.36. - P.834-840. doi: 10.1097/BP0.0000000000000563
6. Al-Ghadir M., Masquijo J.J., Guerra L.A., Willis B. // J. Pediatr. Orthoped. - 2009. - Vol.29, N7. - P.779-783. doi: 10.1097/BPO.0b013e3181b76968
7. Aversano M.W., Sheikh Taha A.M., Mundluru S., Otsuka NY // J. Pediatr. Orthoped. -2017. - Vol.37, N3. - P.210-216. doi: 10.1097/ BPO.0000000000000675
8. Barakat M.J., While T, Pyman J., et al. // The J. Bone Joint Surg. Brit vol. - 2007. - Vol.89, N10. -P.1363-1368. doi: 10.1302/0301-620X.89B10.18446
9. Bayusentono S., Choi Y, Chung CY, et al. // The J. Bone Joint Surg. Am. vol. - 2014. - Vol.96, N18. - P. 1527-1534. doi: 10.2106/JBJS.M.01000
10. Brunner R., Baumann J.U. // J. Pediatr. Orthoped. - 1997. - Vol.17, N5. - P.585-591. doi: 10.1097/00004694-199709000-00004
11. Canavese F, Emara K., Sembrano J.N., et al. // J. Pediatr. Orthoped. - 2010. - Vol.30, N4. - P.357-364. doi: 10.1097/BPO.0b013e3181d8fbc1
12. Chang FM., Ma J., Pan Z., et al. // J. Pediatr. Orthoped. - 2016. - Vol.36, N2. - P.198-204. doi: 10.1097/BPO.0000000000000418
13. Chang C.H., Wang YC., Ho P.C., et al. // Clin. Orthopaed. Related Res. - 2015. - Vol.473, N11. -P.3675-3681. doi: 10.1007/s11999-015-4515-3
14. Chung M.K., Zulkarnain A., Lee J.B., et al. // Developmental Med. Child Neurol. - 2017. - Vol.59, N7. - P.743-749. doi: 10.1111/dmcn.13437
15. Cobeljic G., Bajin Z., Milickovic S., et al. // Acta Chirurgica lugoslavica. - 2005. - Vol.52, N2. - P. 49-53. doi: 10.2298/aci0502049c
16. Davids J.R. // J. Pediatr. Orthoped. - 2018. -
Vol.38, Suppl.1. - S21-S28. doi: 10.1097/ BPO.0000000000001159
17. DiFazio R., Shore B., Vessey J.A., et al. // The J. Bone Joint Surg. Am. vol. - 2016. - Vol.98, N14. -P.1190-1198. doi: 10.2106/JBJS.15.01063
18. Dobson F, Boyd R.N., Parrott J., et al. // The J. Bone Joint Surg. Brit. vol. - Vol.84, N5. - P.720-726. doi: 10.1302/0301-620x.84b5.12398
19. Dohin B. // Orthopaed. Traumatol. Surg. Res. -2019. - Vol.105, N1S. - S133-S141. doi: 10.1016/j. otsr.2018.03.018
20. Dohin B., Garin C., Vanhems P., Kohler R. // Revue de Chirurgie Orthopedique et Reparatrice de l'appareil Moteur. - 2007. - Vol.93, N7. - P.674-681. doi: 10.1016/s0035-1040(07)73252-x
21. Elkamil A.I., Andersen G.L., Hagglund G., et al. // BMC Musculoskeletal Disorders. - 2011. - Vol.12. -Art. ID: 284. doi: 10.1186/1471-2474-12-284
22. Gerszten P.C., Albright A.L., Johnstone G.F // J. Neurosurg. - 1998. - Vol.88. - P.1009-1013. doi: 10.3171/jns.1998.88.6.1009
23. Godwin E.M., Spero C.R., Nof L., et al. // J. Pediatr. Orthoped. - 2009. - Vol.29, N8. - P.910-915. doi: 10.1097/BPO.0b013e3181c0494
24. Graham H.K., Selber P. // The J. Bone Joint Surg. Brit vol. - 2003. - Vol.85, N2. - P.157-166. doi: 10.1302/0301-620x.85b2.14066
25. Guglielmetti L.G.B., Santos R.M.M., Mendonca R.G.M., et al. // Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition). - 2010. - Vol.45, N4. - P.420-425. doi: 10.1016/s2255- 4971(15)30391-8
26. Hagglund G., Alriksson-Schmidt A., Lauge-Pedersen H., et al. // Bone Joint J. - 2014. - Vol.96-B. -P.1546-1552. doi: 10.1302/0301-620X.96B11.34385
27. Hagglund G., Lauge-Pedersen H., Wagner P. // BMC Musculoskeletal Disorders. - 2007. - Vol.8. -Art. ID: 101. doi: 10.1186/1471-2474-8-101
28. Hesketh K., Leveille L., Mulpuri K. // J. Pediatr. Orthoped. - 2016. - Vol.36, N2. - e17-e24. doi: 10.1097/BPO.0000000000000485
29. Hsieh H.C., Wang TM., Kuo K.N., et al. // Clin. Orthopaed. Related Res. - 2019. -Vol.477, N11. - P.2568-2576. doi: 10.1097/ CORR.0000000000000903
30. Huh K., Rethlefsen S.A., Wren TA.L., Kay R.M. // J. Pediatr. Orthoped. - 2011. - Vol.31, N8. - P.858-863. doi: 10.1097/BPO.0b013e31822e0261
31. Kerr Graham H. // J. Pediatr. Orthoped. - 2005. -Vol.25, N1. - P.127-128. doi: 10.1097/00004694200501000-00026
32. Knapp D.R., H. Cortes // J. Pediatr. Orthoped. -2002. - Vol.22, N5. - P.668-671.
33. Koch A., Jozwiak M., Idzior M., et al. // Bone Joint J. - 2015. - Vol.97, N2. - P.270-276. doi: 10.1302/0301-620X.97B2.34280
34. Krach L.E., Kriel R.L., Gilmartin R.C., et al. // Pediatr. Neurol. - 2004. - Vol.30, N3. - P.163-168. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2003.08.006
5. Lundy D.W., Ganey TM., Ogden J.A., Guidera K.J. // J. Pediatr. Orthoped. - 1998. - Vol.18, N4. -P.528-534.
36. McGinley J.L., Dobson F, Ganeshalingam R., et al. // Developmental Med. Child Neurol. -2012. - Vol.54, N2. - P.117-145. doi: 10.1111/j.1469-8749.2011.04143.x
37. Miller F, Dabney K.W., Rang M. Complications in pediatric orthopaedic surgery / Eds. C.H. Epps, J.R. Bowen. - Philadelphia, 1995. - P.23.
38. Miller S.D., Juricic M., Hesketh K., et al. // Developmental Med. Child Neurol. - 2017. - Vol.59. -P.1130-1138. doi: 10.1111/dmcn.13480
39. Norlin R., Tkaczuk H. // J. Pediatr. Orthoped. -1985. - Vol.5, N2. - P.208-219.
40. O'Sullivan R., Walsh M., Hewart P., et al. // J. Pediatr. Orthoped. - 2006. - Vol.26. - P.537-541. doi: 10.1097/01.bpo.0000217727.93546.2b
41. Palisano R., Rosenbaum P.L., Walter S., et al. // Developmental Med. Child Neurol. - 1997. - Vol.39, N4. - P.214-223.
42. Portinaro N., Panou A., Gagliano N., Pelillo F // Hip Int. - 2009. - Vol.19, Suppl.6. - S69-S74. doi: 10.1177/112070000901906s12
43. Portinaro N., Turati M., Cometto M., et al. // J. Pediatr. Orthoped. - 2019. - Vol.39, N8. - e622-e628. doi: 10.1097/ BP0.0000000000001069
44. Refakis C.A., Baldwin K.D., Spiegel D.A., Sankar W.N. // J. Pediatr. Orthoped. - 2018. - Vol.38, N7. -P.345-349. doi: 10.1097/BP0.0000000000000829
45. Reimers J. // Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum. - 1980. - Vol.184. - P.1-100. doi: 10.3109/ ort.1980.51.suppl-184.01
46. Presedo A., Oh C.W., Dabney K.W., Miller F // The J. Bone Joint Surg. Am. vol. - 2005. - Vol.87, N4. -P.832-841. doi: 10.2106/ JBJS.C.01099
47. Root L., Laplaza FJ., Brourman S.N., Angel D.H. // The J. Bone Joint Surg. Am. vol. - 1995. - Vol.77, N5. - P.703-712. doi: 10.2106/00004623199505000-00006
48. Rutz E., Vavken P., Camathias C., et al. // The
J. Bone Joint Surg. Am. vol. - 2015. - Vol.97, N6. -P.500-506. doi: 10.2106/JBJS.N.00676
49. Rutz E., Passmore E., Baker R., Graham H.K. // Clin. Orthopaed. Related Res. - 2012. - Vol.470, N5. - P.1294-1302. doi: 10.1007/s11999-011-2079-4
50. Sauser D.D., Hewes R.C., Root L. // AJR Am. J. Roentgenol. - 1986. - Vol.146. - P.1219-1222. doi: 10.2214/ ajr.146.6.1219
51. Schmale G.A., Eilert R.E., Chang F, Seidel K. // J. Pediatr. Orthoped. - 2006. - Vol.26, N5. - P.617-623. doi: 10.1097/01.bpo.0000235391.26666.b0
52. Shore B.J., Yu X., Desai S., et al. // The J. Bone Joint Surg. Am. vol. - 2012. - Vol.94, N4. - P.326-334. doi: 10.2106/ JBJS.J.02003
53. Shore B.J., Shrader M.W., Narayanan U., et al. // J. Pediatr. Orthoped. - 2017. - Vol.37, N7. - e409-e414. doi: 10.1097/BP0.0000000000001050
54. Shukla PY, Mann S., Braun S.V, Gholve P.A. // J. Pediatr. Orthoped. - 2013. - Vol.33, N2. - P.175-181. doi: 10.1097/BPO.0b013e31827d0b73
55. Silva S., Nowicki P., Caird M.S., et al. // J. Pediat. Orthoped. - 2012. - Vol.32. - P.853-856. doi: 10.1097/BPO.0b013e31826ba7b2
56. Soo B., Howard J.J., Boyd R.N., et al. // The J. Bone Joint Surg. Am. vol. - 2006. - Vol.88, N1. -P.121-129. doi: 10.2106/JBJS.E.00071
57. Terjesen T, Lie G.D., Hyldmo A.A., Knaus A. // Acta Orthopedica. - 2005. - Vol.76, N1. - Art. ID: 12837. doi: 10.1080/00016470510030454
58. Terjesen T // Developmental Med. Child Neurol. -2012. - Vol.54, N10. - P.951-957. doi: 10.1111/j.1469-8749.2012.04385.x
59. Thomason P., Selber P., Graham H.K. // Gait Posture. - 2013. - Vol.37, N1. - P.23-31. doi: 10.1016/j. gaitpost.2012.05.022
60. Torode I., Young J. // J. Children's Orthopaed. -2015. - Vol.9, N5. - P.371-379. doi: 10.1007/s11832-015-0681-9
61. Wei-Chun Lee 1, Hsuan-Kai Kao, Wen-E Yang, et al. // J. Pediatr. Orthoped. - 2016. - Vol.36, N5. -P.511-515. doi: 10.1097/ BPO.0000000000000480
62. Widmann R.F, Do TT, Doyle S.M., et al. // J. Pediatr. Orthoped. - 1999. - Vol.19, N6. - P.805-810.
63. Wynter M., Gibson N., Willoughby K.L., et al. // Development. Med. Child Neurol. - 2015. - Vol.57. -P.808-820. doi: 10.1111/dmcn.12754
64. Yeargin-Allsopp M., Van Naarden Braun K., Doernberg N.S., et al. // Pediatrics. - 2008. - Vol.121, N3. - P.547-554. doi: 10.1542/peds.2007-1270
Поступила 11.08.2022 г.
Повысить цитируемость? Легко! Цитируемость научной публикации напрямую зависит от популярности научного журнала, его общей цитируемости и размещения публикуемой статьи в интернете. Публикуясь в высокоцитируемом журнале "Медицинские новости" (издание входит в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы повышаете цитируемость своих статей. Медицинские новости - самое высокоцитируемое периодическое издание среди журналов медицинского профиля в Беларуси. В электронных библиотеках eUBRARYru журнал "Медицинские новости" имеет цитируемость - 11 366, индекс Хирша - 33, impact factor - 0,237, число просмотров статей в 2020 г. - 11 606, а в КиберЛенинке: просмотр статей - 1 660 763, копирование статей - 205 948. Редакция журнала "Медицинские новости" по заказу авторов размещает опубликованные статьи на своем сайте, что существенно повышает доступность публикации и вероятность ее цитирования. Возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журнале "Медицинские новости", на нашем сайте mednovosti.by. Сайт mednovosti.by имеет более 200 000 посещений в месяц из 124 стран. Привлечение интернет-технологий позволяет в десятки раз повысить свою «узнаваемость» среди своих коллег не только в научном сообществе страны, но и далеко за ее пределами, а также цитируемость научных публикаций, читаемость и востребованность, что ускоряет сроки внедрения научных достижений и передового опыта в практическое здравоохранение. Публикуясь в журнале "Медицинские новости", размещая статью на сайте mednovosti.by, Вы автоматически попадаете в электронные бибилиотеки eLIBRARYru и КиберЛенинку и существенно повышаете свою цитируемость. Тел. редакции (+37517) 374-07-02; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru
