CC BY
62
деформации всегда ассиметричный. На прямых рентгенограммах можно видеть смещение сердца.
Таким образом, всем больным с килевидной деформацией грудной клетки имеется необходимость проводить дополнительные рентгенологические исследования для исключения или подтверждения врожденной сердечной или бронхолегочной патологии.
Тужырым
Н.А.Кудрицкая
Костанай облысты; ауруханасы
Рентгенологиялы; суреттегi кеюректщ цустест/' де-формациясы.
ТYрiнде киля езгерс кекрек грудины жэне ;абыртаныц вы-
ступанием сипаттайды. Барлы; ауруларга мен mY^Mde киля взгерс квкрек жасау зарда ;осымша рентгенологиялы; зерт-те Yшiн шыгар немесе тумыстан жYрекmiн растамасынын немесе вкпе жэне бронхтар паталогиянын бар.
Summary N.A.Kudritskaya, Kostanaysky regional hospital
Keeled deformation of a thorax in the radiological imageAs a keel deformation of thorax is characterized flaring of breastbone and ribs. With as a keel deformation of thorax there is a necessity to conduct additional roentgenologic researches for an exception or confirmation of innate cardiac or bronchial tubes and lungs pathology all patients.
УДК 617-089.844 Н.Н.Нугманов
Алматинская региональная детская больница
Хирургическое лечение легочного эхинококка у детей
Аннотация
В статье говорится о том, что легочной эхинококкоз у детей до сих пор представляет актуальную проблему в плане улучшения методов диагностики и лечения, в особенности осложненных форм заболевания. Улучшению результатов лечения детей с эхинокковым поражением легких может спасобствовать метод санации остаточной полости без проведения капитаножа.
Ключевые слова: эхинококкоз у детей, капитонаж, тахо-комб
Частота заболеваемости эхиноккозом и неудовлетворительные результаты лечения пациентов, в частности, детей, обусловливают высокую актуальность проблемы. В связи с этим сочли возможным поделиться нашим опытом лечения детей, пораженных легочным эхиноккозом.
За последние 10 лет в детском хирургическом отделении ГККП Алматинской региональной детской больницы находились на обследовании 69 детей, из которых подверглись оперативному вмешательству 60. В возрасте до 3-х лет 4 детей, от з до 7 лет- 22, от 14 лет 44 детей.
У 37 детей было изолированное легочное поражение. Со-четанное поражение с печенью и другими органами у 32( 46,4%), левосторонне у 27 (39,1%) детей двустороннее поражение отмечалось у 10(14,5%) больных.
Малые кисты (до 3-4 см в диаметре) отмечены у 12 (17,4%) пациентов, средние(до 6-7см)-24(34,4 %), большие (свыше 7-8) -у 33(47,8%) больных детей.
У 10 (14,5%) детей заболевание протекало бессимптомно, и было выявлено на этапных профосмотрах. В 18(26,1%) случаях преимущественным проявлением заболевания являлся кашель, причем у 3(4.3%) больных с кровохарканием. Боль или тяжесть в груди наблюдались у 14(20,3%)детей. Гипертермия как признак интоксикации была отмечена у 11(15,9%) больных. Жалобы на слабость, недомогание предъявляли 12(17,4%) пациентов, у 4(5,8%) из них установлена анемия у одного ребенка (1,4 %), анемия III степени. Одышка отмечена у 7(10,1%) детей. Причиной у 6(8,7%) больных являлась нагноившая киста. Прорыв кисты в бронх с эпизодами кашля со слизью и бесцветной жидкостью наблюдался у 3 (4,3%) детей. Прорыв в плевральную полость с пневмотораксом диагностирован у 6(8,7%) больных.
В неосложненных случаях диагностика эхинококкоза легких несложна. На обычных рентгенограммах выявляется тонкая округлая линия фиброзной капсулы без перифокальной реак-
ции. При осложненном течении заболевания (нагноения кисты) нередко возникают трудности в дифференцировании патологии от других легочных заболеваний. При прорыве кисты с частичным опорожнением содержимого в бронх или плевральную полость, хитиновая оболочка отслаивается от фиброзной капсулы и сморщиваясь образует неровную тень над горизонтальным уровнем жидкости. В осложненных пневмонией или плевритом случаях тень кисты теряет четкость очертаний.
Рентгенография в двух проекциях (у 22 (31,9%)) и УЗИ исследование у (25(36,2%)детей) не всегда дают полноценную картину при осложненном эхинококкозе легких. У 6 детей предварительным диагнозом являлась острая деструктивная пневмония, у одного больного опухоль еще у одного больного абсцесс легкого. Уточнение диагноза было возможно с помощью компьютерной томографии выполненной 18 (26, 1%) больным. В качестве примера можно привести ошибку обратного плана, когда большая округлая тень с четкими линейными контурами скрывала истинный диагноз страдания у 14- летней девочки.
Больная Е. М., 14 лет, история болезни №9411/06, поступает в детское хирургическое отделение Алматинской многопрофильной клинической больницы (АМКБ) 25.09.06г Жалобы при поступлении на боли в груди при вдохе ноющего характера. Больна в течении 6 месяцев. В районной больнице был выставлен диагноз: «Эхинококковая киста левого легкого» При поступлении состояние средней тяжести, заметных нарушений со стороны дыхательной и сердечно - сосудистой системы нет. Слизистые и кожные покровы без особенностей. Питание не нарушено. При осмотре грудной клетки видна малозаметная деформация с некоторым выбуханием левой половиной. При аускультации дыхание слева над верхним и средним легочными полями ослаблено, сухие хрипы.
На рентгенограммах грудной клетки - объемное образование в левом легочном поле округлой формы с четкими контурами, уходящими частью в средостение.
После предоперационной подготовки девочка берется на операцию с диагнозом эхинококковая киста левого легкого. Во время операции при пункции обнаружено грязное мутное содержимое кисты. При вскрытии кисты хитиновой оболочке не обнаружено. Ситуация расценена как нагноившаяся паразитарная киста с расплавлением хитиновой оболочки. Операция была ограничена опорожнением содержимого кисты и дренированием плевральной полости.
В связи с рецидивом кисты была проведена рентгенография в двух проекциях и компьютерная томография 30.10.06 г. На компьютерной томографии: грудная клетка правильной формы,
78
Вестник хирургии Казахстана №4, 2012
левая меньше правой по объему. Определяется дополнительное образование, которое расположено в проекции верхнего нижнего этажей средостения слева. Образование содержит богатую протеинами жидкость, имеет плотную стенку. Около 50% образования выходит за контур средостения, имеется связь с передней грудной стенкой. Средостение смещено влево. В нижней доле левого легкого видны плевро-перикардиальные спайки. Легкие без локальных уплотнений. Верхнедолевой бронх поддавлен, синусы дифференцируются. Клечатка и лимфоузлы средостения не изиенены. Заключение кт: картина эхинококковой кисты по локализации опухоли(переднее средостение) выставлен предположительный диагноз: Дермоидная киста средостения.
Больная вновь 22.11.06 г через 2 месяца после первой операции, взята на операцию. Во время операции обнаружено массивное опухолевидное образование размерами 15,0х10,0х7,0 см на переднем средостении. Киста расположена внелегочно, заходя частично ретростернально и образуя сращения с грудной клеткой и органами средостения- перикардом, легочными сосудами и левым бронхом. Стенка кисты кожной плотности, содержимое при пункции грязно- серого цвета, при вскрытии кисты изнутри сосочковые разрастания, местами с волосяным покровом. Опухоль выделена от сращений, мобилизована с частичным оставлением наружного слоя стенки кисты в местах сращений с перикардом, зоной легочных сосудов и левым бронхом. Опухоль удалена полностью с капсулой.Рис4 после удаления опухоли.
Микроскопическое исследование удаленного препарата: среди плотной фиброзной ткани определяется стенка кисты с выстилкой из многослойного эпителия. В подлежащей фиброзной ткани видны хорошо развитые волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Сальные железы гиперплазированы и образуют структуры аденоматозного характера, местами видны диффузные лимфоидные инфильтраты. Заключенияе: зрелая тератома(дермоидная киста),(врач Э.Ф. Степанкевич).
Послеоперационный период протекал соответственно тяжести операции. Через 13 суток девочка выписана в удовлетворительном состоянии.
В данном наблюдении схожесть клинической и рентгенологической картины без КТ расшифровки послужила причиной того, что кисту средостения приняли за эхинококковое поражение легкого.
Эхинококкэктомия выполнена у 60 детей, у одного из них с анатомической резекцией нижней доли левого легкого. Оперативные вмешательства выполнялись традиционной торакото-мией с учетом локализации эхинококковой кисты. Для обеззараживания полости фиброзной капсулы использовали горячий раствор фурациллина или раствор бетадина (йодповидон). Последний препарат обладает минимальным повреждающим действием на паренхиму легкого.
Известно, что самым ответственным этапом операции эхинококкэктомии является обработка и закрытие остаточной полости. Для закрытия остаточной полости были предложены различные методы, в частности, способ капитоажа по Дельге. Суть метода заключается в сшивании полости от дна фиброзной капсулы. Однако ушивание полости фиброзной капсулы при плотных, регидных ее стенках чреваты осложнениями и не всегда эффективны. В 20- 40% случаев оно может закончится осложнением в виде расхождения швов, нагноения остаточной полости. Подобные осложнения характерны для взрослых больных. У детей легочная ткань эластична, фиброзная капсула эхинококковой кисты тонкая и податливая, что позволяет определить новую технологию ликвидации остаточной полости. Эхинококкэктомия легкого способом капитонажа была завершена у 25(41,7%) больных. У 34 (56,7%) детей остаточную полость обрабатывали без капитонажа. Суть способа сводится к следующему. После опорожнения, удаления хитиновой оболочки и обеззараживания, фиброзная капсула рассекается , после частичного отсепаровывания и отодвигания легочной ткани.
Одновременно отсекается непокрытая легочной тканью часть капсулы. Крупные бронхиальные свищи ушиваются кисетным способом или Z- образно. Ушитые бронхиальные свищи покрываются дополнительно пластинами «тахакомб». Применение гемастической платины тахакомба основано на особых его свойствах. Реакция полимеризации в тахакомбе происходит в течении нескольких минут, пластина плотно соединяется с тканями и становится непроницаемой для жидкостей и воздуха. Пластина плотно прижимается к свищенесущей поверхности. Образовавшаяся структура эластична, хорошо адаптируется как на ровные, так и бугристые поверхности. Прочность образовавшегося коллагена обеспечивает механическую защиту. Можно отметить, что «Тахокомб» ускоряет процессы регенерации.
После обработки полости кисты отсасывается трахеоброн-хиальное дерево и раздуваются легкие таким образом, чтобы вогнутые поверхности кисты превратились в противостоящие плоские площадки. Площадки соприкасаясь, ускоряют заживление и закрытие остаточной полости или образуют искусственные междолевые и межсегментарные щели. Проводим наблюдение.
Девочка К.М, 14 лет, (история болезни № 3543/09) поступила в стационар АМКБ 21.12.09 г с жалобами на кашель, общую слабость. Заболела около 3-х месяцев назад. Лечилась по месту жительства по поводу респираторной инфекции. При поступлении обследовано: УЗИ органов грудной клетки: от 12.12.2009 г кистозное образование размером 16,43 см с капсулой. На рентгенограммах грудной клетки от 21.12.2009 г - справа в нижней доле гомогенное затемнение с нечетким контуром и с просветлением во внутреннем и нижнем контурах (рис 5). На правой боковой проекции рентгенограммы тень имеет вытянутую форму по задней части легкого. Корни деформированы. Синусы свободные.(рис 6). Заключение - эхинококковая киста нижней доли правого легкого. На компьютерной томограмме от 14.12.2009 г. В средней доле правого легкого гиподенсное образование размером 10, 56 х 12, 34, плотностью - 0,4 ед.м. с ровным контуром и капсулой( рис7). Оперативное лечение 29.12.2009 г.- правосторонняя торокотомия по V межреберью. Обнаружена огромная вытянутая по форме, занимающая среднюю и нижнюю доли легочная эхинококковая киста. Произведена пункция- получена около 500,0 мл эхинококковой жидкости. Обнажена и удалена хитиновая оболочка. Фиброзная капсула обработана йоксом. Свободная от легочной ткани часть капсулы иссечена. Фиброзная капсула рассечена поперечно после частичного отслаивания от легочной ткани. Обнаруженный легочно-бронхиальный свищ ушит Z - образно и покрыт тахокомбом. Оставшиеся мелкие бронхиальные свищи также закрыты тахакомбом. После обработки полости трахео-бронхиальное дерево санировано, произведено раздувание легкого с тем, чтобы вогнутые поверхности кисты образовали площадки и соответственно искусственную щель между долями. Гемостотические швы после иссечения фиброзной капсулы по краю легочной ткани. В плевральную полость установлен дренаж. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекала без осложнений. На рентгенограмме от 17.02.2010 г - усиление легочного рисунка, прикорневой зоны справа. Синусы свободны.
В послеоперационном периоде преобладали осложнения связанные с пневмосклерозом от длительного сдавления кистой. После удаления кисты склерозированные участки легочной ткани, прилежащие кисте не склонные к полному расправлению и полноценному вовлечению в дыхательную функцию. В результате возникают инфильтраты или ателектазы(у 8(13,6%) больных) Эти осложнения устранялись назначением физиопроцедур - массажа, дыхательной гимнастики или лечебной бронхоскопии. В 3-х случаях наблюдалась остаточная полость. У одного больного сохранялась остаточная полость с уровнем жидкости. У 2-х пациентов отмечалась кровотечение паренхиматозного характера, что связано с разъединением во время операции плотных плевральных сращений в зоне рас-
положения кисты.
Выводы:
Легочной эхинококкоз у детей представляет актуальную проблему в плане улучшения методов диагностики и лечения, в особенности осложненных форм заболевания.
Улучшению результатов лечения детей с эхинокковым поражением легких может спасобствовать метод санации остаточной полости без проведения капитаножа.
Тужырым
Н.Н.Нугманов
Н.Н.Нугманов
Алматы аймацты; балалар ауруханасы
Балалардагы экпелiк эхинококкты хирургиялы; емдеу.
Ма;алада балалардагы экпе эхинококкозы элi кунге дей/'н эза алдына кэкейкестi мэселелердi ягни диагностикалау мен емдеудi жа;сартудын эд/стер/н усынады, эс/ресе аурудын асцынган формасы туралы айтылады.
Summary
N.N.Nugmanov
Almaty regional children's hospital
Surgical treatment pulmonary эхинококка at children.
In article it is said that pulmonary echinococcosis at children still represents an actual problem in respect of improvement of methods of diagnostics and the treatment, in particular the complicated forms of a disease. Improvement of results of treatment of children with ekhinokkovy defeat of lungs can be promoted by a method of sanitation of a residual cavity.
УДК 615.454 Ю.М. Хван
КазНМУ, кафедра детской хирургии. РДКБ «Аксай».
Клинический случай применения препарата Тахокомб при операциях по поводу удаления костно -хрящевых экзостозов при экзостозной болезни и удаления (экскохлеации) костной солитарной кисты в дистальном эпифизе бедренной кости у детей
Аннотация
При иссечении нескольких экзостозов при множественной экзостозной хондродисплазии, применение Тахокомба позволило предупредить ожидаемую гематому, что позволило сократить курс антибиотиков, а в ряде случае вообще от них отказаться. При экскохлеации солитарной костной кисты эпифиза бедра применение Тахокомба позволило избежать ожидаемого гемартроза, а прикрепление гиалиновой крышки с помощью тахокомба дало более хорошие результаты в плане реабилитации гиалинового хряща и коленного сустава. Дальнейшее применение Тахокомба позволит сделать более статистически достоверные выводы с учетом катамнеза прооперированных больных.
Ключевые слова: Тахокомб, костно-хрящевые экзостозы, бедреная кость.
Общеизвестно, что при операциях по поводу иссечения костно-хрящевых экзостозов при экзостозной болезни необходимо тщательно иссекать основание (ложе) экзостоза, до здоровой кости, во избежание рецедивов. При этом как правило, возникает диффузное кровотечение, в результате которого, нередко формируется гематома в мягких тканях. Возникает опасность инфицирования и абсцедирования последней. Поэтому с целью профилактики ХРИ хирург вынужден назначать антибиотики и с целью профилактики дисбактериоза - эу- или пробиотики
Нами было прооперировано трое детей с экзостозной хондродисплазией, причем одномоментно по два экзостоза поэтапно на верхних затем на нижних конечностях. После иссечения экзостоза и его ложа до здоровой кости и появления диффузного кровотечения, в ложе плотно укладывали нарезанные пластинки Тахокомба, согласно инструкции, затем послойно ушивали мягкие ткани и кожу - наглухо.
Послеоперационный период у всех трех детей протекал гладко, без гипертермии. Визуально и пальпаторно гематома в мягких тканях не образовывалась. Антибиотик назначался
первому прооперированному больному, но на 4-й день отменен. Остальным 2-м больным антибиотики не назначались.
При солитарной костной кисте дистального эпифиза бедра, особенно когда последняя находится в области суставной поверхности эпифиза, ее экскохлеация связана с техническими трудностями , т.к. доступ к эпифизу идет через коленный сустав. При этом приходится вырезать крышку из гиалинового хряща и затем производить экскохлеацию кисты до здоровой кости, т.е. пока не появится диффузное кровотечение, затем мы пломбировали образовавшуюся полость несколькими кусочками Тахокомба, причем последний кусочек, клеющейся поверхностью кнаружи. И к этой поверхности прижимали хрящевую крышку. Контроль на гемостаз - сухо. Далее послойно ушивали все ткани и накладывали гипсовую лангету. Послеоперационный период у этого ребенка протекал спокойно, гипертермии не отмечалось, поэтому на 3-й день после операции антибиотики были отменены. Также не было отмечено ожидаемого гемартроза коленного сустава, послеоперационный умеренный отек мягких тканей купировался к 5 дню после операции. Рана зажила первичным натяжением.
Таким образом учитывая данный небольшой клинический опыт применения тахокомба при вышеописанных операциях можно отметить:
- При иссечении экзостозов, применение Тахокомба в данном конкретном случае позволило предупредить образование ожидаемой гематомы, что позволило сократить антибактериальный курс, а в ряде случае вообще от него отказаться.
- При экскохлеации солитарной костной кисты эпифиза бедра применение Тахокомба позволило избежать ожидаемого гемартроза, с одной стороны. С другой стороны, прикрепление гиалиновой крышки с помощью шовного материала технически сложно, т.к. легко происходит прорезывание. Поэтому приклеивание последней с помощью тахокомба может дать более хорошие результаты в плане реабилитации гиалинового хряща и коленного сустава в целом.
