CC BY
72
© Ф.Ш. Ахметзянов, М.Н. Идрисов, 2016
УДК 616.351-006.6-089
хирургическое лечение колоректального рака с метастазами в печень
Ф.Ш. Ахметзянов1-3, М.Н. идрисов2,3
1ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
2ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
3Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань
surgical treatment of colorectal cancer
with liver metastases
f.Sh. Akhmetzyanov1-3, M.N. Idrisov2,3
'Kazan State Medical University, Kazan 2Tatarstan Cancer Center, Kazan
3Volga Region branch of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Kazan
Ахметзянов Фоат Шайхутдинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru Akhmetzyanov F.sh. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology, radiation diagnosis and radiotherapy of the Kazan State Medical University
49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru
реферат. Авторами статьи представлены показатели заболеваемости и запущенности колоректального рака, средняя продолжительность жизни пациентов без специфических методов лечения при метастазах колоректального рака в печень. Представлен опыт 77 оперативных вмешательств на печени за 2002-2015 гг. в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Минздрава РТ. Приводятся данные о ближайших и отдаленных результатах операций по поводу метастазов колоректального рака в печень c использованием методики, разработанной в клинике. Ключевые слова: колоректальный рак, метастазы в печень, резекции печени, гемигепатэктомии, сегментэктомии.
Abstract. In this article the authors have presented the morbidity and negligence of colorectal cancer, the average life expectancy of patients with no specific treatments of colorectal cancer with liver metastases. The experience of 77 surgeries performed on the liver during the period 2002-2015, in the Tatarstan Cancer Center, Russia, Ministry of Health. The data of short- and long-term results after operative methods which has been developed in our clinic has been presented in case of colorectal cancer with liver metastases.
Key words: colorectal cancer, liver metastases, liver resection, hemihepatectomy, segmentectomy.
Актуальность
Длительное время, даже при одиночных метастазах колоректального рака (КРР) в печень, применялись только симптоматические оперативные вмешательства на кишечнике в виде наложения наружных свищей или внутренних анастомозов. Резекции печени по поводу солитарных метастазов рака толстой и прямой кишок, выполняемые как одномоментно с удалением первичной опухоли, так и в более поздние сроки по мере их появления, в настоящее время полу-
чают все большее распространение. Хирургическое лечение метастазов в печени оправдывается отсутствием других эффективных альтернатив. Естественно, речь идет об операбельных метастазах в печень.
При первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (!!!-!У стадии) диагностируются у 71,4% пациентов раком ободочной и у 62,4% - раком прямой кишки [1]. В общей сложности 20% пациентов с колоректальным раком (КРР) на момент установления диагноза имеют отдаленные метастазы, примерно у 25-30% из них обнаруживаются изолиро-
ванные метастазы в печени. Средняя продолжительность жизни больных с метастатическим поражением печени без специфического лечения составляет менее 1 года, а при синхронных метастазах - 4,5 месяца с момента установления диагноза [2-4].
Прежде всего, мы должны исходить из того, что для большинства больных надежда на жизнь и качество жизни, даже на один день, более реальна, чем грубое предсказание продолжительности жизни. По данным Ю.И. Патютко и А.Л. Пылева [5], у впервые выявленных больных КРР метастазы в печени определяются в 30-50% случаях. К сожалению, возможность удалить метастазы в печени имеется только у 10-15% больных [6].
По нашему мнению, до настоящего времени не установлено четких показаний и противопоказаний к операциям на печени по поводу метастазов рака, объему оперативного вмешательства. Ю.И. Патютко с соавт. [6], благоприятными факторами прогноза полагают изолированное поражение печени, проведенная адъювантная химиотерапия, уровень РЭА до 100 нг/мл, активность ЩФ в пределах нормы, кровопотеря до 1000 мл, солитарные узлы в печени, расстояние от опухоли до края резекции более 1 см, смешанный рост опухоли, отсутствие инвазии в сосуды, наличие фиброзной капсулы и лимфоидной инфильтрации вокруг опухолевого узла. Они считают, что при наличии этих факторов возможна пятилетняя выживаемость более чем у 40% больных. К неблагоприятным факторам они относят множественные узлы в одной из долей печени (более 3-х), расстояние от опухоли до линии резекции менее 1 см, инфильтративный рост опухоли, инвазия в сосуды, внепеченочные метастазы, объем поражения печени, требующий выполнения расширенной гемигепатэктомии, кровопотеря более 2000 мл, врастание опухоли в прилежащие структуры. При наличии этих факторов выживаемость больных ухудшается, однако сохраняется возможность трехлетней выживаемости, что обосновывает необходимость попыток хирургического вмешательства.
При определении прогноза Р1т1ск 1В. с соавт. [7] используют 7-10 факторов. К факторам, влияющим на частоту летальных исходов и послеоперационных осложнений, относят накопление опыта и усовершенствование хирургической техники, выбор пациентов с компенсированной печеночной функцией, появление новых технических средств для диссекции паренхимы, позволяющих снизить объем кровопотери и время операции и др. Кроме того, большое влияние на прогноз имеет улучшение анестезиологического
пособия и качества раннего послеоперационного ведения этих больных.
Материал и методы
Операции на печени систематически стали выполняться в нашей клинике с 1989 года. Мы имеем опыт хирургического пособия 77 больным с метастазами КРР в печень, операбельными оказались 18% больных (77 из 429). Мужчин было 36 (46,8%), женщин - 41 (53,2%). Возраст больных колебался от 43 до 84 лет. В возрастной группе до 49 лет было семь человек (9,1%), 50-59 лет - 19 (24,7%), 60-69 лет - 32 (41,6%), 7079 лет - 16 (20,8%), свыше 80 лет - трое (3,9%). Таким образом, в возрастной категории до 60 лет было 26 человек (33,8%), свыше 60 лет - 51 (66,2%).
Больных с синхронными метастазами было 51 человек (66,2%), метахронными - 26 (33,8%). Одиночные метастазы были у 51 (66,2%), множественные -у 26 больных (33,8%).
Объем выполненных операций по поводу первичной опухоли оказался следующим: 1) правосторонняя гемиколэктомия - у 10; 2) левосторонняя ге-миколэктомия - у четырех (у одного с двухсторонней оварэктомией по поводу метастазов); 3) резекция поперечно-ободочной кишки - у пяти; 4) внутрибрюш-ная резекция сигмовидной кишки - у 18 (у одного - в сочетании с правосторонней гемиколэктомией из-за прорастания опухоли сигмовидной кишки в слепую, у другого - с резекцией мочевого пузыря); 5) обструк-тивная резекция сигмовидной кишки - у четырех;
6) внутрибрюшная резекция прямой кишки - у 18;
7) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки -у восьми; 8) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - у 10.
Объем оперативного вмешательства на печени представлен в таблице.
Операции во всех случаях выполняли верхнесрединной лапаротомией с аппаратной коррекцией оперативного доступа четырьмя ретракторами Сигала -Кабанова.
Существуют много способов резекции печени [8-20], каждый из них имеет свои недостатки и преимущества. Наиболее часто применяемыми в настоящее время являются операции с использованием ультразвукового диссектора «CUSA» и скальпеля «Ultracision» [13] и радиочастотного электрохирургического генератора «Rita» с резекционным электродом «Habib» [19]. Мы считаем, что отсутствие этих
Таблица. Объем оперативного вмешательства на печени
Левая половина печени (1-4 сегменты) Правая половина печени (5-8 сегменты)
Название операции Число больных Название операции Число больных
Левосторонняя гемигепатэктомия (из них расширенных) 17 (3) Правосторонняя гемигепатэктомия (из них расширенных) 18 (4)
Сегментэктомия 2 Сегментэктомия 1
Бисегментэктомия 2 Бисегментэктомия 5
Атипичные резекции 13 Трисегментэктомия 5
Атипичные резекции 10
Итого 34 Итого 39
Неанатомичные резекции, включающие и правую и левую доли - 4
устройств и инструментов затрудняет внедрение операций на печени в хирургическую практику в должной степени.
Резекцию печени мы проводили лигатурным способом, разработанным в нашей клинике, при котором уменьшается или отсутствует зона ишемии остающейся части печени. Срез печени после правосторонней гемигепатэктомии в некоторых случаях укрывали прядью большого сальника на сосудистой ножке, а пространство между срезом печени и сальником дренировали трубчатыми дренажами типа «труба в трубе», выводимыми через срединную рану, или пластинкой вискозы, а последние годы - двумя-тремя пластинками тахокомба.
результаты
Изучены результаты операций. В раннем послеоперационном периоде умерли семь человек (9,1%). Причинами смерти были:
- желчный перитонит - у одного;
- печеночно-почечная недостаточность - у двух;
- разлитого перитонита - у двух;
- желудочного кровотечения - у двух.
Среди умерших с метахронными метастазами было два из 26 человек (летальность - 7,7%), синхронными -пять из 51 (летальность - 9,8%).
Отдаленные результаты изучены у всех выписанных из стационара больных: более 5 лет жили 7 из 25 прослеженных (28,0%); более 3-х лет - 15 из 37 (40,5%); более 2-х лет - 32 из 54 (59,3%); более 1 года - 46 из 63 (73,0%).
Вывод
На основании изучения ближайших результатов лечения метастазов колоректального рака в печень
можно сделать заключение, что при операбельных случаях с помощью разработанного нами способа резекции печени можно получить удовлетворительные результаты - желчеистечение наблюдалось только у одного больного. Отдаленные трех- и пятилетние результаты не уступают литературным данным.
Литература
1. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. - М., 2002. - 281 с.
2. Wittekind C. A uniform residual tumor (R) classification: integration of the R classification and the circumferential margin status / C. Wittekind, C. Compton, P. Quirke et al. // Cancer. - 2009. -Vol. 115, №15. - P. 3483-3488.
3. Kopetz S. Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy / S. Kopetz, G. Chang, M. Overman et al. // J. Clin. Oncol. - 2009. -Vol. 27. - P. 3677-3683.
4. Abdalla E.K. Colorectal metastases: resect or ablate? / E.K. Abdalla, J.N. Vauthey // Ann. Surg. Oncol. - 2006. -Vol. 13. - P. 602-603.
5. Патютко Ю.И. Диагностика и лечение метастазов колоректального рака в печени / Ю.И. Патютко, А.Л. Пылев // Российский мед. журнал. - 2009. -№22. - С. 1505.
6. Патютко Ю.И. Хирургическое и комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень / Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак, А.Г. Котельников и др. // Вестн. Москов. онкол. общест. - 2004. -№2. - С. 10-13.
7. Dimick J.B. Hepatic resection in the United States: indications, outcomes, and hospital procedural
volumes from a nationally representative database / J.B. Dimick, J.A. Jr. Cowan, J.A. Knol, G.R. Jr. Upchurch // Arch. surgery. - 2003. - Vol. 138, №2. - P. 185-191.
8. Скобелкин О.К. Использование плазменных хирургических установок для гемостаза при операциях на печени и селезенке / О.К. Скобелкин, Е.И. Брехов, В.И. Елисеенко и др. // Вестник хирургии. - 1988. - №5. - С. 32-33
9. Andrus С.Н. Segmental hepatic resection itilizing the ultrasonic dissector / С.Н. Andrus, D.L. Kaminski // Arch. Surg. - 1986. - Vol. 121, №5. - P. 515-521.
10. Cerny J. Reseccia lateralneho segmentu laveho latoka pacene turnicetovu metodu / J. Cerny // Rozhl. Chir. -1973. - Vol. 52, №3. - P. 169-172.
11. Couinaud С. Plaidoyer pour une segmentation hepatique exacte et une technique anatomique de resection reglee du foie / С. Couinaud // Presse medic. - 1966. - Vol. 74, №55. - P. 2849-2852.
12. Fineberg C. Right hepatic lobectomy for primary carcinoma of the liver / С. Fineberg, W.P. Goldburgh, I.Y. Templeton // Ann. Surg. - 1956. - Vol. 144. -P. 882-892.
13. Hodgson W.J. Preliminary experience in liver surgery using the ultrasonic scalpel / W.J. Hodgson, L.R. DelGuercio // Surgery. - 1984. - Vol. 95, №2. -Р. 230-234.
14. Kim F.J. Temperature safety profile of laparoscopic devices: harmonic ACE (ACE), LigaSure V (LV), and plasma trisector (PT) / F.J. Kim // Surg. Endosc. -2007. - Vol. 22, №6. - P. 1464-1469.
15. Papachristou D.N. Resection of the liver with a water jet / D.N. Papachristou, R. Bartes // Brit. J. Surg. -1982. - Vol. 69, №2. - P. 93-94.
16. Ravikumar T.S. Hepatic cryosurgery with intraoperative ultrasound monitoring for metastatic colon carcinoma / T.S. Ravikumar, R. Kane, B. Cady et al. // Arch. Surg. - 1987. - Vol. 122, №4. - P. 403-409.
17. Storm F.K. A simplified clamp for hepatic resection / F.K. Storm, W.P. Longmire // Surg. Gynec. Obstet. -1971. - Vol. 133. - P. 103-104.
18. Tabuse K. Microwave surgery hepatectomy using a microwave tissue coagulator / K. Tabuse, M. Katsumi, Y. Kobayashi et al. // Wld. J. Surg. - 1985. - Vol. 9, №1. -P. 136-143.
19. Weber J.C. New Technique for Liver Resection Using Heat Coagulative Necrosis / J.C. Weber // Ann. Surg. -2002. - Vol. 236, №5. - P. 560-563.
20. Zhou X.D. Cryosurgery for liver cancer. Experimental and clinical study / X.D. Zhou, Z.Y. Jang // Chin. J. Surg. -1979. - Vol. 17. - P. 480-483.
