CC BY
12iPA4
Хирургическое лечение инфекционного эндокардита
Углов А.И., д.м.н., зав. отд. сердечно-сосудистой хирургии,
НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД»,
г. Ростов-на-Дону
Инфекционный эндокардит (ИЭ) является одним из наиболее тяжелых заболеваний. Госпитальная смертность при медикаментозном лечении достигает 80%, при хирургическом лечении - 30%. Госпитальная летальность при операциях достигает высоких цифр, так как у большинства больных они выполняются по витальным показаниям в условиях тяжелого нарушения гемодинамики и активного инфекционного процесса. Остаются недостаточно изученными и дискутабельными следующие вопросы хирургического лечения больных: в какие сроки и стадии заболевания лучше производить операцию, какой вид оперативного вмешательства предпочтительнее, какие протезы использовать при замещении клапанов, возможности пластических операций на клапанах. В настоящей работе анализируется многолетний опыт хирургического лечения ИЭ.
Материал и методы
Проведен анализ результатов хирургического лечения 265 больных ИЭ, оперированных в Центре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии г Ростова-на-Дону за период 19942004 гг. Среди них изолированная недостаточность аортального клапана встретилась у 148 (55,8%) человек, поражение митрального клапана - у 74 (27,9%), двухклапанный митрально-аортальный порок отмечен у 38 (14,3%) пациентов, у 5 (1,9%) - изолированное поражение трикуспидального клапана (все больные - инъекционные наркоманы). Первичный инфекционный эндокардит отмечен у 68 (25,7%) больных, вторичный на фоне ревматизма - у 142 (53,6%), вторичный ИЭ на фоне врожденных пороков сердца - у 55 (20,8%) пациентов. Среди оперированных больных было 112 женщин и 153 мужчины в возрасте от 14 до 65 лет. Средний возраст - 42,3 года. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.
У большинства оперированных больных выявлена недостаточность заинтересованного клапана. В 26 случаях в стадии ремиссии отмечен сочетанный порок аортального клапана.
Стеноз обусловлен кальцинозом вегетаций 2-3 степени. При микроскопическом исследовании наложения состояли из слоя фибрина с колониями бактерий. Сопутствующая митральная недостаточность до операции была диагностирована у 37 больных с ИЭ аортального клапана. Всем пациентам выполнена интраоперацион-ная ревизия митрального клапана. Относительная недостаточность трикуспидального клапана диагностирована в 48 случаях.
До операции зондирование полостей сердца и коронарография из-за высокой угрозы тромбоэмболических осложнений проводились только у 24-х пациентов в стадии ремиссии при отсутствии свежих вегетаций при эхокардиос-копии (ЭхоКС). Основанием для коронарогра-фии во всех случаях явился сопутствующий коронарный синдром. Стенозирующее поражение коронарных артерий выявлено у 6-ти пациентов, всем выполнена прямая реваскуля-ризация миокарда. Всем больным до операции и в послеоперационном периоде проводилась трансторакальная ЭхоКС, а при подозрении на абсцессы корня аорты или митрального клапана использовалась чрезпищеводная ЭхоКС. Протокол ЭхоКС-исследования включает оценку морфологических особенностей клапанных структур, определение показателей функционального состояния клапанов и миокарда, состояние полости перикарда.
Диагноз заболевания устанавливали с учетом критериев ИЭ Дьюка (Duke). Доступ к сердцу во всех случаях осуществлен через полную срединную стернотомию.
У большинства больных выполнено протезирование клапанов механическими протезами с осевым открытием диска типа «ЭМИКС», «ЛИКС». В 12-ти случаях в аортальную позицию имплантирован двустворчатый протез St. Jude. Протезы фиксировались с помощью П-образ-ных швов на прокладках. В 34-х случаях потребовались дополнительные швы на прокладках при наличии паравальвулярных абсцессов и кальцинатов. У остальных пациентов при ло-
Таблица 1
Показатели Активная стадия Стадия ремиссии
Аортальный клапан 34 114
Митральный клапан 23 51
Аортальный + митральный 6 32
Трикуспидальный клапан 2 3
ФК II - 46
ФК III 23 117
ФК IV 42 37
№1(13) 2008
Ф1
www.akvarel2002.ru
1РАЧ
Таблица 2
Причина смерти
Активная стадия
Стадия ремиссии
Острая сердечная недостаточность
3
4
Неконтролируемый сепсис
4
2
Тромбоэмболические осложнения
Пневмония
Кровотечение
Медиастенит
Постгипоксическая энцефалопатия
Аритмогенная недостаточность
Совокупность причин
2
3
1
2
2
3
1
2
1
1
1
2
1
3
кальной деструкции фиброзного кольца дефект закрывали швом, фиксирующим протез. Аор-то-левожелудочковые коммуникации отмечены в 3-х случаях на фоне активного процесса. Произведено экономичное иссечение пораженных участков с последующим ушиванием дефекта П-образными швами на прокладках. Полости сердца в обязательном порядке промывались растворами антисептика (3% р-ром муравьиной кислоты, диоксидином).
Результаты и обсуждение
По поводу первичного ИЭ оперировано 68 больных, вторичного ИЭ - 197. Госпитальная летальность составила 38 (14,3%) случаев.
Причины госпитальной летальности у больных представлены в таблице 2.
Посев культуры производили как до операции, так и сеяли удаленный во время операции материал. Получен положительный результат у 53 (77,9%) больных первичным инфекционным эндокардитом и у 131 (66,5%) больного вторичным ИЭ. Спектр представленных возбудителей: стрептококки - 63 (34,2%), коагулазо-позитив-ные стафилококки - 45 (24,5%), энтерококки
- 25 (13,6%), грамотрицательные бактерии - 9 (4,9%), грибы - 7 (3,8%), смешанная флора - 19 (10,3%), негативные культуры - 16 (8,7%). Инт-раоперационно при ревизии сердца вегетации обнаружены в 164 случаях, абсцесс фиброзного кольца - у 35 больных, абсцесс стенки аорты
- у 19, абсцесс стенки левого желудочка - в 9 случаях, тромбы левого предсердия - у 48, абсцесс стенки левого предсердия - в 11 случаях.
Средняя длительность заболевания у пациентов, оперированных в активной стадии процесса, составила 5,6±2,4 месяца. Сроки предоперационной подготовки - 21±8 дня.
Ранний протезный эндокардит на госпитальном этапе развился у 9 пациентов, что составило 3,4%. Причем 6 из них были оперированы в активной стадии заболевания, 4-м пациентам были имплантированы механические дисковые протезы, 2-м - биопротезы «БАКС». Реопери-рованы 3 пациента. Одной больной выполнена замена аортального биопротеза на «ЭМИКС» на 28-е сутки от первой операции. Длительность госпитализации составила 92 дня. Летальный исход наступил вследствие неконтролируемого сепсиса при явлениях полиорганной недоста-
точности. В 3-х случаях после протезирования митрального клапана дисковым механическим протезом была выбрана консервативная тактика. Все больные погибли в течение 35-82 суток с момента операции. В остальных 5-ти случаях выбрана активная хирургическая тактика. Больным выполнено репротезирование дисковыми протезами. Парапротезная фистула обнаружена в 2-х случаях. Показаниями к операции были: дисфункция протеза - у 2-х пациентов, тромбоэмболические осложнения также у 2-х, прогрессирующая сердечная недостаточность - у 1 больного.
Ранний протезный эндокардит в группе больных, оперированных в стадии ремиссии, отмечен в 3-х случаях на 28±3 сутки после операции. Наиболее вероятной причиной развившихся осложнений явилась длительная контаминация подключичных катетеров (около 12-ти суток). Все больные с НК III А ст. требовали длительной инфузионной терапии.
Активная хирургическая тактика выбрана у 1 пациента. Пациент выписан из отделения на 35 сутки после реоперации. Двое больных не оперированы ввиду крайней тяжести состояния. Оба погибли от прогрессирующей сердечной недостаточности.
Ранний протезный эндокардит характеризовался рыхлыми серо-бурыми тромботичес-кими наложениями и свежими тромбами, преимущественно локализовавшимися на седле клапана.
Отдаленные результаты оперативного лечения прослежены у 186 больных: 8-летний срок наблюдения - у 45 пациентов, 5-летний - у 59, 3-летний - у 82 больных.
Средний срок наблюдения составил 64 (1896) месяца. Отдаленная летальность в среднем через 64 месяца составила 32 (17,2%) человека. Причинами летальности явились: застойная сердечная недостаточность (18 случаев), рецидивирующий сепсис (9), тромбоэмболические осложнения (5).
Многолетняя дискуссия о преимуществах и недостатках активной хирургической тактики продолжается и в настоящее время. Хирургическое лечение связано с высоким риском осложнений. Длительная безуспешная антибактериальная химиотерапия ИЭ не только не
www.akvarel2002.ru
^^ №1(13) 2008
iPA4
снижает вероятности развития жизнеопасных осложнений, но и способствует усугублению иммунодепрессии, повышению степени риска последующей операции. Лабораторными тестами, которые позволяют ориентироваться в выборе дозы препарата и длительности его применения, являются определение минимальной подавляющей концентрации и минимальной бактерицидной концентрации. Однако эти показатели не позволяют предсказывать недостаточный бактериологический эффект [5]. Осуществление контроля эффективности антибактериальной терапии по результатам бактериологических исследований крови себя не оправдало. При отрицательных гемокультурах в большинстве случаев микроорганизм-возбудитель выделяется из операционного материала, а при гистологическом изучении удаленных клапанов определяются признаки активного инфекционного процесса, свидетельствующие о том, что предшествующая антибактериальная терапия лишь купировала внешние проявления инфекции [6]. Однако достижение даже такого эффекта очень важно для предотвращения сеп-тикопиемии и последующего поражения других органов с развитием полиорганной недостаточности с неблагоприятным прогнозом [1, 2, 3, 9].
Ведущим аргументом в пользу проведения ранних оперативных вмешательств, которые в настоящее время имеют много сторонников, является сам факт инфекционной природы заболевания при наличии гемодинамически значимой клапанной патологии [4, 7, 8].
Анализируя собственный опыт лечения этой категории больных, мы пришли к выводу, что тактика ведения больного должна быть строго индивидуализирована. Лучшие и ближайшие, и отдаленные результаты оперативного лечения больных были получены в группе оперированных в стадии ремиссии. Некоторые авторы [4, 7] считают, что операции следует выполнять в том случае, если сохраняется персистирующий сепсис, несмотря на интенсивную антибактериальную терапию в течение 7-14 дней, а также при наличии даже одного эпизода декомпенсации кровообращения при сформированной аортальной недостаточности на фоне 2-3-не-дельного курса противомикробного лечения.
Ряд авторов приводят аргументы в пользу проведения раннего оперативного вмешательства в активной стадии инфекционного процесса при его распространении на паравальву-лярные структуры [4, 6, 7, 8]. Подобный подход представляется убедительным только в случае доказанности отсутствия отдаленных метастатических очагов. По нашему опыту, оперативные вмешательства в условиях септического процесса при наличии отдаленных метастатических очагов, несмотря на проводимую анти-биотикотерапию, в том числе и антибиотиками резерва, оказались малоэффективными.
Заключение
Таким образом, опыт хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом левых отделов сердца позволяет сделать вывод о строго дифференцированном индивидуальном подходе в тактике ведения больных.
Лучших результатов как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения удалось добиться в группе больных, оперированных в стадии ремиссии инфекционного процесса.
Несмотря на худшие результаты в группе больных, оперированных в активной стадии процесса, мы являемся сторонниками активной хирургической тактики (при доказанности отсутствия отдаленных метастатических септических очагов) у больных с распространением инфекционного процесса на паравальвуляр-ные структуры.
Сокращение инвазивных диагностических и лечебных манипуляций является важным фактором снижения риска развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Наличие протезного эндокардита вне зависимости от времени развития инфекционного процесса диктует активную хирургическую тактику.
Литература
1. Девятьяров Л.А., Обухов И.В., Щукин B.C., Козырь А.М. К вопросу о радикальности хирургической коррекции клапанных и неклапанных поражений септическим эндокардитом при приобретенных пороках сердца.// Септические эндокардиты в хирургии пороков сердца. - Новосибирск, 1986. - С. 49-54.
2. Константинов Б.А., Черепенин Л.П., Ко-вырлычкина О.В., Дземешкевич С.Л. Хирургическое лечение клапанных поражений сердца при септическом эндокардите.// Кардиология.
- 1983. - Т. 23. - №8. - С. 43-47.
3. Соловьев ГМ., Чернов В.А., Ковалев С.В. Септический эндокардит в кардиохирургичес-кой клинике.// Кардиология. - 1984. - Т. 24.
- № 7. - С. 14-19.
4. Acar J., Michel P.L., Varenne U. et al.// Eur. Heart J. - 1995. - 16 (Sup. В). - P. 94-98.
5. Hoen B., Bоguinot I., Rabaud C. et al. The Duke criteria for diagnosing infective endocarditis are specific: аnalysis of 100 patients with acute fever or fever of unknown origin.// Clin. Infect. Dis.
- (Aug.) 1996. - 23. - Р. 298-302.
6. Mullany C.J., Chua YL, Schaff H.V. et al.// Mayo Clin. Proc. - 1995. - Vol. 70. - P. 517-525.
7. Olaison L., Hodeuik H., Myken P. et al.// QJM.
- 1996. - Vol. 89. - 4. - P. 267-278.
8. Reinhartz О., Hermann M., Redling F et al.// J. Сardiovasc. Surg. - 1996. - Vol. 37. - P. 397-400.
9. Small P.M., Chambers H.F. Vancomycin for staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug users.// Antimicrob. Agents Chemother. -1990. - Vol. 34. - 6. - P. 1227-1231.
№1(13) 2008
www.akvarel2002.ru
