CC BY
70Хирургическое лечение и факторы прогноза при метастазах колоректального рака в печень
Видмер Елена Викторовна
специалист, ФГБУ МСЧ №154 ФМБА России, idlen@mail.ru
п
с <
е
да
0
сч ^
01
Попов Александр Васильевич
специалист, ФГБУ МСЧ №154 info@msch154.ru
ФМБА России,
Видмер Павел Сергеевич
специалист, ФГБУ МСЧ №154 ФМБА России, vidmer95@bk.ru
Федотов Алексей Николаевич
специалист, ФГБУ МСЧ №154 Wolvervilla@mail.ru
ФМБА России,
Актуальность: традиционно, пациенты с метастатическим поражением печени были признаны неоперабельными, но, в настоящее время, хирургическая резекция печени по поводу метастазов стала преимущественным методом лечения, который позволяет при возможности выполнения радикальной операции увеличить 5-летнюю выживаемость до 50%. Относительно недавно, критерии отбора резектабельности были расширены, но определение резектабельности по-прежнему остается сложным и подвергается многочисленным дискуссиям среди ученых.
Цели и задачи: выявить критерии резектабельности печёночных мКРР и дать ей определение. Сформулировать показания и противопоказания к данной операции, учитывая возможности современной хирургии. Рассмотреть варианты операций и критерии отбора больных с использованием современных методов диагностики.
Материалы и методы: проведён анализ российских и международных научных статей в рецензируемых журналах на заявленную тематику
Результаты: резекция печени является основным способом увеличения вероятной продолжительности жизни при мКРР, при этом существует множество методов хирургического лечения от повторной и этапной резекции до эмболизации воротной вены, которые в сравнительных исследованиях показали почти идентичные результаты выживаемости. Резекция печени показана при наличии резектабельных метастазов или при достижении их резектабельности в результате неоадъювантной химиотерапии. Показана эффективность критериев отбора пациентов для резекции, но их нельзя применять в качестве основы выборки без применения муль-тимодального подхода.
Ключевые слова: колоректальный рак, метастазы в печень, хирургическое лечение
Введение
Традиционно, пациенты с метастатическим поражением печени были признаны неоперабельными; тем не менее, хирургическая резекция печени по поводу метастазов совсем недавно стала преимущественным методом лечения, который позволяет при возможности выполнения радикальной операции увеличить 5-летнюю выживаемость до 50%. [1]
Совсем недавно, критерии отбора резектабельности были расширены, но определение резектабельности по-прежнему остается сложным. У 40% всех пациентов развиваются метастазы в других органах. Печень и легкие являются основными «органами-мишенями» на пути гематогенного распространения вторичных новообразований [2]
Преимущественно, рак толстой и прямой кишки метастазирует в печень. На сегодняшний день лечение больных колоректальным раком (КРР) с метастазами в печень является актуальным вопросом в онкологии. От 20 до 50 % пациентов с КРР в момент установления диагноза уже имеют метастатические очаги в печени. Срок жизни у больных при заносе метастазов в печень без специального лечения составляет менее 12 месяцев, а при синхронном метастазировании — 4,5 месяца с момента установления диагноза. При наличии отдаленных метастазов, которые развиваются примерно у 40% заболевших, 5-летняя выживаемость при проведения только паллиативной полихимиотерапии составляет не более 8-10%. Для пациентов с резектабельными метастазами в печень хирургическое лечение становится приоритетным методом лечения, позволяющим при возможности выполнения радикальной операции увеличить 5-летнюю выживаемость до 50%.
Немного истории
Первая научная работа по резекциям печени при мКРР
Была опубликована Woodington и Waugh в 1963 году. В статье подробно описаны итоги хирургического лечения 25 пациентов, четверо из которых прожили более пяти лет после резекции [3]. В дальнейшем, в 1976 году Wilson и Adson представили результаты резекции печени у 60 пациентов с мКРР. По результатам данного исследования общая 5-летняя выживаемость составила 25 %, а 10-летняя — 13 %. Представленные
результаты резекционного лечения мКРР печени бросили вызов устоявшейся парадигме лечения этого заболевания. [4]
В последние 10-15 лет значительно изменилось отношение к пациентам с диссеминирован-ными формами КРР благодаря прогрессу в хирургическом лечении метастатических поражений печени, совершенствованию методов диагностики и появлению новых лекарственных препаратов. Тенденция к расширению показаний к удалению резектабельных метастазов в печени при резектабельной первичной опухоли поддерживается большинством специалистов.
Методы диагностики
Процесс отбора пациентов, для которых целесообразным является проведение хирургического вмешательства, подразумевает оценку ключевых критериев. Среди них исследователи обычно уделяют наибольшее внимание следующим показателям: размеры очагов, наличие метастатического поражения лимфоузлов, время возникновения метастазов, их число, объем поражения, уровни онкомаркеров. Кроме того, существуют молекулярные и патоморфологиче-ские факторы, которые оказывают влияние на отдаленные результаты.
В ходе дооперационного этапа используются комплексные диагностические методики, дающие возможность получить и/или подтвердить уже полученные данные касательно степени очагового поражения легких/печени, а также установить степень соответствия критериям ре-зектабельности патологического процесса в конкретном случае. При клиническом или биологическом подозрении на наличие у пациента мКРР во всех случаях необходимо его подтверждение при помощи адекватной радиологической визуализации, а также гистологии первичной опухоли либо метастазов, выполнение которых в случае необходимости осуществляется до того, как будет начата системная терапия [5]
Алгоритм диагностики, целью которого является выявление опухолевых очагов в печени, включает в себя различные методы лучевой диагностики . Одним из доступных и универсальных методов, является УЗИ, которое в большинстве случаев дает ответы необходимые для выбора дальнейшей тактики лечения. Так же УЗИ является незаменимым методом диагностики при выполнении чрезкожной прицельной пункци-онной биопсии для патоморфологического или цитологического исследования визуализируемого очага. Использование ультразвукового метода интраоперационно часто является завершающим этапом при выявлении метастазов в печени. В настоящее время "золотым стандартом" диагностики метастазов в печени считают именно интраоперационное ультразвуковое исследование, обладающее большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с РКТ и МРТ с контрастированием [6]. КТ метод чаще используют для первичной постановки и последующего
наблюдения течения заболевания у больных с мКРР, который позволяет судить о состоянии печени, поджелудочной железы, надпочечников, органов грудной полости, забрюшинных л/у и др. Данные свидетельствуют о том, что лучшими методами выявления метастатического поражения печени у пациентов с мКРР являются КТ и МРТ [7]. Многие клинические центры для визуализации и оценки очаговых поражений печени, используют контрастно-усиленное МРТ. Гепатобилиарная МРТ с усиливающим контрастным веществом является высокочувствительным методом и позволяет с более высокой точностью выявить повреждения [8].
Однако высокий уровень первичного выявления метастатического КРР сохраняется даже при учете использования всех существующих сегодня методов диагностики и терапии злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки. В частности, результаты исследований, проведенных Yvette R.B.M. van Gestel и соавт., говорят о том, что примерно у каждого пятого пациента с КРР к моменту первичной диагностики уже обнаруживаются отдаленные метастазы. Кроме того, 14-34% пациентов в ходе первоначальной диагностики КРР I-III стадии имеют метахронные метастазы. В своих работах авторы указывают на то, что наиболее часто (около 60% наблюдений) имеет место метастатическое поражение печени, причем приблизительно в 30% случаев отмечается изолированное поражение печени.
На втором месте (около 40%) находится метастатическое поражение легких, причем около 10% приходится на изолированное поражение легких. [9]
Критерии отбора пациентов. Проведение периоперационной оценки функций печени больного требуется для снижения вероятности послеоперационных осложнений. При принятии решения относительно переносимости пациентом резекции печени учитывается оценка его общего состояния и оценка функционального резерва печени до операции, что представляет собой один из главных критериев при решении вопроса об операбельности новообразования.
В случае необходимости проведения обширной резекции печени требуется скрупулезно оценить объем и сохранность функционального резерва остатка печени после оперативного вмешательства, т.к. это - фактор высокого риска возникновения послеоперационной печеночной недостаточности. В ходе оценки общего состояния пациента в предоперационном периоде особого внимания заслуживает изучение сопутствующих заболеваний при их наличии. Так, у больных с циррозом, стеатозом, обструкцией или другими сопутствующими заболеваниями способность к регенерации печени может быть существенно нарушена [10]. Заболеваемость и смертность среди больных после резекции печени в основном обусловлены неадекватным функционированием остаточной печени, ведущим к печеночной недостаточности. Показатели заболеваемости и смертности соот-
6 У X
ДА
> Ï3
о-
X
т гп А о n m т;
о
-С
m о т; О
О
З
Д О -о О ГО 0-Я
ветственно составляют приблизительно 61% и 11% [11]
Прогностические факторы. Конец прошлого века ознаменовался введением т.н. показателя Фонга. Это обеспечило некоторую систематизацию этапов резекции печени. Тем не менее, строгое соблюдение показателя Фонга в процессе планирования операций на печени при дальнейшем развитии хирургии печени осталось в прошлом. Ряд критериев, в частности - размер новообразования, количество метастазов, синхронность их возникновения с первичной опухолью, вовлеченность регионарных лимфоузлов в патологический процесс, высокий показатель онкомаркера РЭА, по сей день играют большую роль. В то же время сегодня список показаний к проведению операции существенно расширился благодаря улучшению хирургической техники и повышению возможностей химиотерапии.
1. Отрицательный край резекции долгое время обсуждался как фактор прогноза; некоторые авторы подчеркивают, что оптимальный запас должен быть не менее 10 мм [12].Напротив, различные другие и широкомасштабные исследования сообщают, что ни общая выживаемость, ни рецидив не зависят от ширины отрицательного хирургического края [13] Такое широко распространенное мнение значимости краев, возникает из осознания важности сохранения объема и функции печени. Это связано также с тем, что у 58% -78% пациентов развивается рецидив после первоначальной резекции печени мКРР, причем почти 50% являются внутрипеченочными [14]поэтому крайне важно поддерживать как можно больше объема печени во время первой метастазэктомии, чтобы расширить возможности лечения в случае рецидива [15] Таким образом, основным фактором, влияющим на решение резекции, является адекватный будущий остаток печени.
2.Количество метастазов. К неблагоприятным прогностическим факторам принадлежит наличие трех и больше метастатических узлов. Еще более негативный прогноз имеет место в случае поражения обеих долей печени. В 2007 г. специалистами National Taiwan University Hospital был выполнен статистический анализ результатов проведенного лечения 155 больных в период 1995 - 2004 г.г. [16]. В группе, где наблюдалась билобарное метастатическое поражение, показатели общей 5-летней выживаемости оказались существенно ниже. Однако множественные билобарные очаги в современной онкохирургии абсолютным противопоказанием к оперативному лечению не являются при условии, что возможно их удаление в радикаль-
„ ном объеме (R0). Например, Патютко Ю.И. ука-с зывает на то, что 5-летняя выживаемость даже в © случае обширных вмешательств на печени при оТ удалении до 70% паренхимы этого органа со-о ставляют в пределах 10,4±8% (Ю.И. Патютко ^ Хирургическое лечение злокачественных опухо-2 лей печени). Таким образом, агрессивная хирур-
гическая тактика, согласно полученным результатам, оправдана у больных мКРР, которым может быть проведена резекция печени.
3.Размеры метастатической опухоли были также изучены в роли прогностического фактора, причем полученные результаты довольно неоднозначны. Ряд авторов в своих работах [17] указывали на большое значение размеров метастазов в прогнозе заболевания, тогда как другие исследователи [18] продемонстрировать данную взаимосвязь не смогли. Соответственно, размеры метастазов печени использоваться в качестве критерия, позволяющего определить, кому из пациентов показано оперативное лечение, не могут. Размеры новообразования могут оказать негативное влияние на возможность получения отрицательного края резекции либо достаточного остаточного объема печени, однако если больной является потенциально операбельным, операция может быть осуществлена. Необходимо обратить внимание на то, что значительный размер метастаза может указывать не на биологическую агрессивность опухоли, а на длительность ее развития.
4.Внепеченочные метастазы. Прогноз для больных, у которых обнаружены внепеченочные поражения, значительно хуже, нежели для пациентов, у которых вовлечена в процесс только печень. Нередко им может быть оказана исключительно паллиативная помощь. Как отмечали Hughes и соавт., ни один больной с внепеченоч-ными поражениями не перешагнул порог 5-летней выживаемости. Тем не менее, сегодня внепече-ночные метастазы абсолютным противопоказанием для проведения операции на печени считаться не могут, хоть и принадлежат к неблагоприятным прогностическим факторам[2]. Благодаря хирургическому лечению удается увеличить продолжительность жизни больных. Этим обусловлена важность многодисциплинарной оценки с целью определения потенциальных кандидатов на оперативное лечение. [19]
5. Время появления метастазов. Не менее серьезным аспектом считается определение времени оперативного вмешательства после выявления очагов в печени, также существуют различные методы лечения синхронных и метахронных метастазов . Несмотря на худший прогноз синхронных метастатических появлений в сравнении с ме-тахронными метастазами, хирургическая резекция печени остается единственным лечением пациентов с мКРР с 5-летней выживаемостью от 22-58%[20]. Bova и др. изучали влияние сроков появления метастазов в печени как на ранних этапах послеоперационного вмешательства так и долгосрочную выживаемость пациентов с колоректаль-ным раком; и не обнаружили различий между пациентами, которым была проведена лечебная резекция печени синхронных и метахронных метастатических очагов[21]. Следует отметить, что в РФ метахронными считают метастазы диагностированные в сроки до полугода и после выявления первичной опухоли [Воздвиженский М.О 2012]
6.РЭА. В осуществлении диагностики метастатического поражения печени максимальное практическое значение среди антигенов, ассоциированных с опухолью, имеет РЭА (раково-эмбриональный антиген), который был выявлен впервые S. Freedman и P. Gold в 1965 г. Сегодня он представляет собой высокоспецифичный маркер при мКРР и применяется с высокой эффективностью в процессе мониторинга радикальности оперативного вмешательства. В литературе указывается на то, что при помощи данного опухолевого маркера может характеризоваться прогноз заболевания. В рамках исследований H. Herrera и соавт. у пациентов, которым позже была выполнена радикальная операция, определялся уровень РЭА. При этом динамика злокачественного процесса достаточно точно отражалась изменениями концентрации РЭА. [22]
7. Диагностика молекулярно-генетических маркеров мКРР представляет собой одно из перспективных направлений в сфере прогнозирования исходов оперативного лечения. Современные исследования указывают на то, что определение ряда маркеров - экспрессии генов p53, KRAS, BRAF, Ki-67, обратной транскриптазы теломеразы - могут стать более важными критериями в прогнозе у больных, имеющих метастазы КРР в печень (Ю.И. Патютко и соавт. 2005; T. Pawlik и соавт. 2007; A. Govindarajan и соавт. 2011). Но на сегодняшний день данный метод для большей части молекулярно-генетических маркеров остается дорогостоящим и трудоемким, так что пока оценка эффективности их на масштабных выборках больных представляется предметом перспективных исследований.
Интерес представляет сообщение Nordlinger с соавт. [23] о системе прогностической оценки, базирующейся на анализе 1568 больных, прошедших лечение в 85 лечебных учреждениях Франции на протяжении 22 лет (в 1968-1990 г.г.). На основании полученных результатов была создана система бальной оценки прогноза. Каждому фактору присваивается определенное число баллов с учетом его значимости. Чем большее число баллов ставится пациенту, тем хуже прогноз для него. Оценка суммарного количества баллов дает возможность прогнозировать 2-летнюю выживаемость больных.
Тем не менее, в современных условиях лишь у 15-20% пациентов с впервые обнаруженными метастазами КРР в печени может быть проведена радикальная операция. Низкую резектабель-ность пациентов с метастатическим раком печени обусловливает потребность в постоянном поиске всевозможных альтернативных методов лечения и их комбинаций.
Особенности выполнения неоадъювант-ной химиотерапии. На момент диагностирования опухоли среди пациентов с мКРР резекта-бельны только 10-15%. Достижение резекции R0 напрямую имеет отношение к продолжительности жизни больных, следовательно, все суще-
ствующие способы должны использоваться для достижения максимально высоких показателей выживаемости. В подобных случаях обсуждается применение полихимиотерапии, позволяющей добиться регресса новообразования и обеспечить возможность последующего хирургического вмешательства [24]. Современная химиотерапия в некоторых случаях может помочь перевести метастаз КРР в печени из нерезектабельного в ре-зектабельный. Вследствие этого используемые ранее критерии «резектабельности» были подвергнуты переосмыслению. При этом доля ре-зектабельных метастазов возросла и составила 20-30% вместо 10-15%, а общая 5-летняя выживаемость пациентов с мКРР повысилась до уровня 33% [19]. Дискуссии о целесообразности и преимуществах назначения предоперационной химиотерапии пациентам перед вмешательством по удалению в печени резектабельных метастазов ведутся по сей день. Рациональность использования периоперационной ХТ впервые была доказана в рамках рандомизированного исследования III фазы EORTC 40983, выполненного Европейской организацией по исследованию и лечению рака в 2008 г. Данное исследование содержало в себе сравнение эффективности исключительно оперативного вмешательства и сочетания предоперационной ХТ с хирургическим лечением [25]. Полученные результаты свидетельствовали об увеличении на 9,2% в группе, которая получала химиотерапию, абсолютных значений выживаемости без прогрессирования. [26.]. Тем не менее, в соответствии с обновленными данными настоящего исследования, при среднем наблюдении на протяжении свыше 8,5 лет зафиксирована практически одинаковая выживаемость, а 5-летняя выживаемость в обеих группах равняется 50% [24].
Критерии резектабельности пациентов и их отбора. Изучив современные публикации, можно прийти к выводу об отсутствии четко сформулированного определения понятия «ре-зектабельность» и прогностического значения клинико-патологических факторов. Еще в 1986 г. Экбер и соавт. сформулировали ряд противопоказаний к выполнению резекции печени при метастазах КРР: число очагов свыше 4-х, внепеченоч-ное распространение новообразования, размеры больше 5 см, невозможность обеспечить отрицательный край резекции 1 см. Однако сегодня применение типовых прогностических факторов с целью определения критериев резектабельности у пациентов с метастазами КРР в печень уже нецелесообразно. Благодаря опыту современных исследований определение резектабельности претерпело изменения от критериев, базирующихся на характеристике метастазов (их размере, числе и т.п.), к критериям, связанным с полной либо R0 резекцией печени, а также резектабельностью внепеченочных поражений. Помимо этого, при решении вопроса касательно возможности выполнения резекции метастатических очагов учитывается остаточный объем печени после хирургического вмешательства.
6 У X
ДА
>
Ö-X
т гп А О п m т;
о
-С
m о т; О
О
З
Д О -о О ГО Ö-Я
Сегодня при определении резектабельности обычно учитываются 4 ключевых критерия:
1. Требуется осуществление полной резекции новообразования, т.е. резекция R-0 внутрипече-ночных и внепеченочных очагов.
2. Сохранение после операции минимум двух смежных сегментов печени.
3. Сохранение сосудов оставшихся сегментов и желчеоттока от них.
4. Адекватность объема печени, оставшегося после операции: 20% и более от общего объема печени при нормальной паренхиме, 30-60% - в случае поражения печени вследствие сопутствующих заболеваний либо в результате химиотерапии [27].
Хирургическое лечение. Несмотря на прогресс в сфере лекарственной терапии мКРР основным методом лечения этой патологии, который дает возможность увеличения продолжительности жизни пациентов с метастазами КРР в печень, является оперативное вмешательство. Благодаря ему обеспечивается 5-летняя безрецидивная выживаемость на уровне 20% и 5-летняя общая выживаемость около 43-47% [28].
Подходы к операции мКРР варьируются в разных странах. В западных странах более распространенной процедурой является гемиге-патэктомия, чаще из-за нормальной функции печени, поскольку она обеспечивает достаточную техническую выполнимость. Напротив, в Японии более часто используется неанатомическая частичная резекция, даже у пациентов с множественными опухолями; цель состоит в том, чтобы оставить как можно больше остаточного объема печени [29]
Как показывают исследования, что тип резекции, будь то анатомический или неанатомический, не имеет никакого значения, если отрицательные гистологические края могут быть достигнуты [30]Тем не менее, следует отметить, что во время резекции, печеночной паренхимы должно быть сохранено как можно больше.
Эффективность хирургической стратегии двухэтапной резекции печени, использующей портальную эмболизацию вены, в улучшении показателей резектабельности пациентов с многочисленными билатеральными метастатическими очагами, не подлежащих выполнению одномоментной операции, была подтверждена соответствующими исследованиями [31].
Адамом и соавт. [32] были представлены данные о том, что среди 13 больных, которым была выполнена двухэтапная резекция, 3-летняя выживаемость была отмечена у 35%. Материалы Jaeck и соавт. [33] наглядно свидетельствуют об 1-летней выживаемости на уровне 70% и 3-„ летней - в пределах 54.4%. Среди 25 больных, с которым была выполнена двухэтапная резекция, © показатели 1-летней выживаемости составили оТ 35.2%, а 3-летней - 14,1%. Данная процедура о оказалась весьма успешной, но у нее существу-^ ет один серьезный недостаток. При двухэтапном 2 вмешательстве вследствие прогрессирования
патологии после первого этапа оперативного лечения отмечается прогрессирование около 30% случаев. Исследование потенциального объяснения раннего прогрессирования опухоли было проведено в рамках некоторых экспериментальных работ. По их результатам было установлено, что и резекция печени, и окклюзия портальной вены могут становиться причиной увеличения экспрессии факторов роста и остаточных метастазов [34].
Объем оперативного вмешательства на печени в случае метахронных очагов определяется локализацией метастатического поражения, его характером, а также состоянием больного. Если рассматривается не солитарный очаг, предпочтительной считается обширная резекция печени. Тем не менее, она не всегда может быть выполнена из-за высокого риска развития у больного тяжелых послеоперационных осложнений. Альтернативой хирургическому вмешательству в некоторых случаях могут стать методы локальной деструкции очаговых новообразований печени (РЧТА и проч.), в т.ч. - комбинации этих методов. T.A. Aloia опубликовал в 2006 г. данные о том, что в случае резекции печени по поводу метастазов КРР удается обеспечить 5-летнюю выживаемость у 71% больных [35]. Но представленные данные были получены у больных с солитарными метастазами.
Хирургическое вмешательство при синхронном метастатическом поражении печени. Существует две стратегии в отношении времени резекции печени при синхронном метастази-ровании. Одним из таких методов является резекция одновременно с удалением первичной опухоли; это называется синхронной резекцией. При другом методе резекция печени выполняется в период 2,5-3 месяца после удаления первичной опухоли[36]. Выбор метода спорный. Если первичный КРР был удален, задержка резекции синхронных очагов оправдана необходимостью восстановления после первичной резекции, или если у пациента есть сопутствующие заболевания, которые требуют оптимизации состояния здоровья. Если у пациента есть первичное и метастатическое заболевание, которое можно безопасно удалить в той же операции, общая резекция может быть оправдана. В своих сообщениях Ламберт и коллеги заявляют, что нет никакой разницы в выживаемости между пациентами, подвергающимися синхронной и метахронной резекции [37]
В последние годы были предложены новые методы, позволяющие при положительном антиметастатическом воздействии сохранить целостность структуры печени, уменьшить риск серьёзных осложнений без снижения качества жизни [38]. В 2002 г. Habib N.A. et al. предложил выполнять резекцию печени при метастатическом поражении системой радиочастотной абляции. На сегодняшний день радиочастотная абляция является относительно безопасным методом с низким уровнем послеоперационных осложнений и летальных исходов. Так, Livraghi T. et al. (2003) у 2320 пациентов, перенесших РЧА, наблюдали
осложнения в 2,2% случаев, послеоперационная летальность составила 0,3%. По данным Gillams A.R., Lees W.R. (2005), при обследовании 167 пациентов после РЧА медиана выживаемости составила 32 месяца, а одно-, трех- и пятилетняя выживаемость составила 91%, 40% и 17% соответственно. Пациенты, имеющие до 5 очагов поражения, чьи размеры не превышали 5 см, были достигнуты наилучшие показатели выживаемости. Медиана выживаемости составила 38 мес, а 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составляла 99%, 58% и 30%. Однако, следует отметить, что, в то время как в ряде исследований были получены обнадеживающие результаты, показатели других авторов были в меньшей степени оптимистичными. К настоящему времени существуют сомнения, что РЧА является альтернативой резекции печени[39]. Поэтому все больше авторов считают, что в связи с высокой частотой рецидивов в зоне деструкции и сравнительно низкими показателями 3- и 5-летней выживаемости, РЧА нельзя рассматривать как метод, равнозначный по результатам резекции печени [40].
Установленным оперативным доступом при метастазах КРР считается открытая резекция печени. Однако после введения лапароскопической резекции печени коллегами в 1992 го-ду[41], минимально инвазивные методы нашли все более широкое применение в оперативном лечении доброкачественных и злокачественных поражений печени, включая мКРР [42]Не было проведено рандомизированных сравнительных исследований результатов открытой и лапароскопической методик резекции метастазов коло-ректального рака в печень, однако в ряде исследований установлены сравнимые результаты выживаемости. Так, Guerron AD и коллеги свидетельствуют о том, что резекция печени лапароскопическим доступом эквивалентна открытой резекции с точки зрения онкологических резуль-татов.[43]
Рецидивы метастатического поражения печени развиваются у 14-60% больных после первичной резекции. У этой категории пациентов возможно выполнить повторную резекцию печени при появлении новых очагов опухоли, поскольку доказано, что только повторные резекции в случае рецидива заболевания достоверно продлевают продолжительность жизни пациентов, и имеют прогноз сопоставимый с первой резекцией. [44] В некоторые случаях, повторная операция печеночных метастазов технически возможна, но не может быть выполнена по причине малого количества остаточного объема ткани печени после резекции. Когда объем остаточной печени оценивается как недостаточный, следует рассмотреть возможность доопераци-онной эмболизации воротной вены. Этот вариант вмешательства позволяет достигать значительной гипертрофии (до 40-160%) остающейся паренхимы за короткий срок [45]. Таким образом избегая рисков развития послеоперационной печеночной недостаточности связанной с низким
остаточным объемом, эти пациенты могут рассматриваться на выполнение эмболизации или перевязки ветви портальной вены, с целью повышения дооперационного функционального резерва органа за счет стимуляции компенсаторной гипертрофии остающейся доли печени давая возможность последующего проведения хирургической резекции пораженного органа.
Заключение.
Резекция печени остается главной целью лечения пациентов с метастазами КРР в печень, поскольку именно удаление метастазов позволяет надеяться на максимальную продолжительность жизни. Резекция печени показана при наличии резектабельных метастазов или при достижении их резектабельности в результате проведенного неоадъювантного лекарственного лечения. Резекция печени должна выполняться в радикальном объеме (R0). Выполнение паллиативных резекций нецелесообразно. При необходимости выполнения обширной резекции требуется тщательная оценка объема и сохранности функционального резерва будущего остатка печени, так как это является важным фактором, существенно влияющим на риск развития послеоперационных осложнений. Внепеченочное поражение и рецидивирующее течение заболевания уже не являются абсолютным противопоказанием к резекции. Использование технических новшеств, таких как этапная резекция; эмболизация воротной вены и повторная резекция допускают более высокие показатели к хирургическому лечению пациентов с билобарным поражением печени. В качестве дополнения к хирургической резекции добавились абляционные подходы.
Наконец, хотя и были разработаны многие предоперационные системы оценки, их исключительное использование не должно диктовать выбор кандидатов на хирургическое вмешательство, это требует мультимодального подхода. Таким образом, анализ мировой литературы демонстрирует повышенный интерес к агрессивному хирургическому лечению распространенных форм ко-лоректальной карциномы; но при этом отсутствует единый метод хирургического лечения метастатического колоректального рака в целом, независимо от локализации метастазов
Литература
1. Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, Garden OJ, Poston GJ, Rees M.. Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer.Br J Cancer. 2006)
2.Барсуков Ю.А., Патютко Ю.И. 2009; Martin E.C., Todd G.J., 2010.
3. Woodington G.F., WAUGH J.M. Results of resection of metastatic tumors of the liver. The American Journal of Surgery. 1963 г
4. Wilson S.M., Adson M.A. Surgical treatment of hepatic metastases from colorectal cancer. Archives of surgery. 1976 г
6 У X
ДА
> tr
X
tr гп А О П
m
т;
п о
-С
m о т; О
О
З
Д О -о О ГО 0-Я
M
с <
e
Oi
0
сч ^
01
5. Van Cutsem E. Cervantes A. Nordlinger B et al.Metastatic colorectal cancer ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-up Ann Oncol 2014
6 Zacherl J., Scheuba C., Imhof M. et al. Cur-rentvalue of intraoperative sonography during surgery for hepatic neoplasms // World J. Surg. 2002. V. 26. No. 5. Р. 550-554. Blyth S., Blakeborough A., Peterson M. 2008
7. Floriani I1, Torri V, Rulli E, Garavaglia D, Compagnoni A, Salvolini L, Giovagnoni A. 2010
8. Randomized multicentre trial of gadoxetic acid-enhanced MRI versus conventional MRI or CT in the staging of colorectal cancer liver metastases. Zech CJ1, Korpraphong P, Huppertz A, Denecke T, Kim MJ, Tanomkiat W, Jonas E, Ba-Ssalamah A; VALUE study group. 2014
9. 173 Van Geste Y.R.B.M., Hingh I.H.J.T., van Herk-Suke M.P.P., van Erning F.N., Beerepoot L.V., Wijsman J.H., Slooter G.D., Rutten H.J.T., Creemers G-J.M, Lemmens V.E.P.P. Patterns of metachronous metastases after curative treatment of colorectal cancer. Cancer Epidemiology. 2014 г.
10. Fernandez FG, Ritter J, Goodwin JW, et al. 2005;200:845-853
11. Schroeder RA, Marroquin CE, Bute BP, Khuri S, Henderson WG, Kuo PC Энн Сур. 2006 ; Dinant S, de Graaf W, Verwer BJ, Bennink RJ, van Lienden KP, Gouma DJ, van Vliet AK, van Gulik TM J Nucl Med. 2007
12. Dhir M, Lyden ER, Wang A, Smith LM, Ullrich F. 2011 , Charnsangavej C, Clary B, Fong Y, Grothey A, Pawlik TM, Choti MA Ann Surg Oncol. 2006 окт;
13. Kokudo N, Tada K, Seki M, Ohta H, Azekura K, Ueno M, Matsubara T, Takahashi T, Nakajima T, Muto T.. Anatomical major resection versus nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal carcinoma.. Am J Surg. 2001; Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D, Abdalla EK, Andres A, Eng C , Curley SA, Loyer EM, Muratore A, Mentha G, et al. 2005; Gayowski TJ, Iwatsuki S, Madariaga JR, Selby R, Todo S, Irish W, Starzl TE. Surgery. 1994;
14. Suzuki S, Sakaguchi T, Yokoi Y, Kurachi K, Okamoto K, Okumura T, Tsuchiya Y, Nakamura T, Konno H, Baba S. 2001; Lia Assumpcao, MD; Michael A. Choti, MD, MBA; Ana Luiza Gleisner, MD; Richard D. Schulick, MD; J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1999; Michael Swartz, MD, Joseph Herman, MD, Susan L. Gearhart, MD, Timothy M. Pawlik, MD, MPH 2008; Malafosse R, Penna C, Sa Cunha A, Nordlinger 2001.
15. I noue Y, Hayashi M, Komeda K, Masubuchi S, Yamamoto M, Yamana H, Kayano H, Shimizu T, Asakuma M, Hirokawa F, et al. Resection margin with anatomic or nonanatomic hepatectomy for liver metastasis from colorectal cancer. J Gastrointest Surg. 2012.
16.Laurent C., Sa Chunha A., Couderc P., Rul-lier E., Saric J. Infl uence of postoperative morbidity on long-term survival following liver resection for colorectal matasstases // Br. J. Surg. —2003].
17. Fong Y1, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart, LH. 1999 ; B. Nordlinger [et al.] //Cancer. -1996
18. Scheele, J. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries / J. Scheele [et al.] // Surgery. - 1991.; Doci, R. - 1991]
19. Adam R, de Haas RJ, Wicherts a D, Vibert E, Salloum C, Azoulay D. Concomitant extrahepatic disease in patients with colorectal liver metastases when is there a place for surgery? 2011 (Pulitanô C, Bod-ingbauer M, Aldrighetti L, de Jong MC, Castillo F, Schulick RD. 2011. Carpizo DR, Are C, Jarnagin W, Dematteo R, Fong Y, Gönen M. 2009
20. Viganô L, Langella S, Ferrero A, Russolillo N, Sperti E, et al. (2013) Colorectal cancer with synchronous resectable liver metastases. Tanaka K, Shimada H, Matsuo K, Nagano Y, Endo I, et al. (2004); Martin RC 2nd, Augenstein V, Reuter NP, Scoggins CR, McMasters KM (2009). Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, Rodriguez-Bigas MA, Overman MJ, et al. (2010); Mayo SC, Pulitano C, Marques H, Lamelas J, Wolfgang CL, et al. (2013)
21. Bova R, Kamphues C, Neuhaus P, Puhl G. [Impact of time of occurrence of liver metastases (synchronous vs. metachronous) on early postoperative outcome and long-term survival of colorectal cancer patients] Zentralbl Chir. 2014
22. Wanebo HJ, Rao B, Pinsky CM, Hoffman RG, Stearns M, Schwartz MK, Oettgen HF. Preoperative carcinoembryonic antigen level as a prognostic indicator in colorectal cancer. 1978
23. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC, Balladur P, Boudjema K, Bachellier P, Jaeck D. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Fran-caise de Chirurgie. Cancer. 1996 Apr 1
24. Nordlinger B., Sorbye H., Glimelius B. et al. EORTC liver metastases intergroup randomized phase III study 40983: long-term survival results // J. Clin. Oncol. 2012; Adam R., Frilling A., Elias D. et al. Liver resection of colorectal metastases in elderly patients // Br. J. Surg. 2010
25. Sorbye H., Mauer M., Gruenberger T. et al. Predictive factors for the benet of perioperative FOLFOX for resectable liver metastasis in colorectal cancer patients (EORTC Intergroup Trial 40983) // Ann. Surg. 2012
26 Nordlinger B. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie // Cancer. 1996
27 Postoperative liver dysfunction and future remnant liver: where is the limit? Results of a prospective study. (Ferrero A1, Viganô L, Polastri R, Muratore A, Eminefendic H, Regge D, Capussotti L. 2007
28. Ebell M.N., Siwek J., Weiss B.D., Woolf S.H., Susman J., Bowman M. Approach to Grading Evidence in the Medical Literature. AmFam Physician. 2004.; Van Cutsem E., Nordlinger B., Adam R., Kohne C.H., Pozzo C., Poston G., Ychou M., Rougier P. Towards a pan - European consensus on the
treatment of patients with colorectal liver metastases // Eur. J. Cancer. 2006
29. Hasegawa K, Takahashi M, Ohba M, Kaneko J, Aoki T, Sakamoto Y, Sugawara Y, Kokudo N J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012.
30. Comparison between hepatic wedge resection and anatomic resection for colorectal liver metastases. Zorzi D, Mullen JT, Abdalla EK, Pawlik TM, Andres A, Muratore A, Curley SA, Mentha G, Capussotti L, Vau-they JN J Gastrointest Surg. 2006.
31. Wicherts DA, Miller R, de Haas RJ, Bitsakou
G, Vibert E, Veilhan LA, Azoulay D, Bismuth H, Castaing D, Adam R. Long-term results of two-stage hepatectomy for irresectable colorectal cancer liver metastases. 2008; Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso E, Greget M, Weber JC, Bachellier P Ann Surg. 2004
32. Adam, R. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors / R. Adam D [et al.] // Ann. surg. - 2000.
33. Jaeck, D. A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases / D Jaeck - 2004.
34. Chemotherapy between the first and second stages of a two-stage hepatectomy for colorectal liver metastases: should we routinely recommend it? Muratore A, Zimmitti G, Ribero D, Mellano A, Vigano L, Capussotti L Ann Surg Oncol. 2012
35. Aloia T.A., Vauthey J.N., Loyer E.M., et al. Solitary colorectal liver metastasis: resection determines outcome// Arch. Surg. 2006.
36. Therapeutic strategies for hepatic metastasis of colorectal cancer: overview. Sugihara K, Uetake H J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012
37. Interval hepatic resection of colorectal metastases improves patient selection. Lambert LA, Colacchio TA, Barth RJ Jr Arch Surg. 2000
38 Leone F. et al., 2012; Maithel S.K. et al., 2012
39 Abdalla E.K., Vauthey J.N., 2006
40. Nathan H. et al., 2010.
41 Gagner M, Rheault M, Dubuc J. Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor. Surgical Endos-copy. 1992
42 Laparoscopic liver surgery: Shifting the management of liver tumors. Koffron A, Geller D, Gam-blin TC, Abecassis M Hepatology. 2006
43 Laparoscopic versus open resection of colorectal liver metastasis. Guerron AD, Aliyev S, Ag-caoglu O, Aksoy E, Taskin HE, Aucejo F, Miller C, Fung J, Berber E Surg Endosc. 2013 ;
44 Tocchi A. et al. Reccurent liver metastases from colorectal cancer: their surgical treatment. G. Chir. 1999.
45.Schnitzbauer A.A., Lang S.A., Goessmann
H., Nadalin S., Baumgart J., Farkas S.A., Fichtner-Feigl S., Lorf T., Goralcyk A., Hörbelt R., Kroemer A., Loss M., Rümmele P., Scherer M.N., Padberg W., Königsrainer A., Lang H., Obed A., Schlitt H.J. 2012; Schadde E., Schnitzbauer A.A., Tschuor C., Raptis D.A., Bechstein W.O., Clavien P.A. 2015
46. Нуриева Н.С. Особенности протезиров-наия после хирургического лечения злокачественных опухолей орофарингеальной зоны // Уральский медицинский журнал. 2010. № 12. С. 105.
47. Котова Т.Г., Коченов В.И., Цыбусов С.Н., Гурин А.В. Расчет эффективного времени замораживания при криохирургии рака легкого // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2016. № 4. С. 77-80.
48. Котова Т.Г., Коченов В.И., Мадай Д.Ю., Гурин А.В., Цыбусов С.Н. Расчет эффективного времени замораживания при криохирургии рака легкого на основе моделирования по методу Годунова // Современные технологии в медицине. 2016. Т. 8. № 1. С. 48-54.
49. Мухин А.С., Отдельнов Л.А., Симутис И.С., Котова Т.Г Комплексный подход к ведению перио-перационного периода у больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы. // Курский научно-практический вестник Человек и его здоровье. 2015. № 2. С. 43-48.
Surgical treatment and prognostic factors for colorectal in
liver metastases Vidmer E.V., Popov A.V., Vidmer P.S., Fedotov A.N.
FSBI MSCh №154 FMBA of Russia
Relevance: traditionally, patients with metastatic liver damage were considered inoperable, but, at present, surgical resection of the liver for metastases has become the predominant treatment method, which allows, with the possibility of performing a radical operation, to increase the 5-year survival rate to 50%. More recently, the criteria for resectability selection have been expanded, but the definition of resectability remains complex and is subject to numerous discussions in the scientific community. Objective: to identify resectability criteria of liver metastatases of colorectal cancer and give it a definition. Formulate indications and contraindications for this operation, taking into account the possibilities of modern surgery. Consider options for operations and patient selection criteria using modern diagnostic methods. Materials and methods: the analysis of Russian and international scientific articles in peer-reviewed journals on the declared subject.
The results of the study: liver resection is the main way to increase the likely life expectancy for metastatic colorectal cancer, and there are many surgical treatments from repeated and staged resection to portal embolization, which showed comparable results in survival in comparative studies. Liver resection is indicated in the presence of resectable metastases or when their resectability is achieved as a result of neoadjuvant chemotherapy. The effectiveness of patient selection criteria for resection was shown, but they cannot be used as a sampling frame without a multimodal approach. Keywords: colorectal cancer, liver metastases, surgical treatment References
1. Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, Garden OJ, Poston GJ,
Rees M. .. Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Br J Cancer. 2006)
2. Barsukov Yu.A., Patyutko Yu.I. 2009; Martin E.C., Todd G.J.,
2010.
3. Woodington G.F., WAUGH J.M. Results of resection of metastat-
ic tumors of the liver. The American Journal of Surgery. 1963 g
4. Wilson S.M., Adson M.A. Surgical treatment of hepatic metasta-
ses from colorectal cancer. Archives of surgery. 1976 g
5. Van Cutsem E. Cervantes A. Nordlinger B et al. Metastatic colo-
rectal cancer ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis treatment and follow-up Ann Oncol 2014 6 Zacherl J., Scheuba C., Imhof M. et al. Currentvalue of intraoperative sonography during surgery for hepatic neoplasms // World J. Surg. 2002. V. 26. No. 5. R. 550-554. Blyth S., Blakebor-ough A., Peterson M. 2008
7. Floriani I1, Torri V, Rulli E, Garavaglia D, Compagnoni A, Sal-
volini L, Giovagnoni A. 2010
8. Randomized multicentre trial of gadoxetic acid-enhanced MRI versus conventional MRI or CT in the staging of colorectal cancer liver metastases. Zech CJ1, Korpraphong P, Huppertz A, Denecke T, Kim MJ, Tanomkiat W, Jonas E, Ba-Ssalamah A; VALUE study group. 2014
9.173 Van Geste Y.R.B.M., Hingh I.H.J.T., van Herk-Suke M.P.P., van Erning F.N., Beerepoot L.V., Wijsman J.H., Slooter G. D., Rutten H.J.T., Creemers G-J.M, Lemmens V.E.P.P. Patterns of
6 У X
ДА
> tr
X
tr
гп А
о
ZI
m
t;
zi о
-С
m о т; О -i О
З
Д
О ■о О ГО Ö-Я
metachronous metastases after curative treatment of colorectal cancer. Cancer Epidemiology. 2014 year
10. Fernandez FG, Ritter J, Goodwin JW, et al. 2005; 200: 845853
11. Schroeder RA, Marroquin CE, Bute BP, Khuri S, Henderson WG, Kuo PC Ann Sur. 2006; Dinant S, de Graaf W, Verwer BJ, Bennink RJ, van Lienden KP, Gouma DJ, van Vliet AK, van Gulik TM J Nucl Med. 2007
12. Dhir M, Lyden ER, Wang A, Smith LM, Ullrich F. 2011, Charnsangavej C, Clary B, Fong Y, Grothey A, Pawlik TM, Choti MA Ann Surg Oncol. October 2006
13. Kokudo N, Tada K, Seki M, Ohta H, Azekura K, Ueno M, Matsubara T, Takahashi T, Nakajima T, Muto T .. Anatomical major resection versus nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal carcinoma .. Am J Surg. 2001; PawlikTM, Scoggins CR, Zorzi D, Abdalla EK, Andres A, Eng C, Curley SA, Loyer EM, Muratore A, Mentha G, et al. 2005; Gayowski TJ, Iwatsuki S, Madariaga JR, Selby R, Todo S, Irish W, Starzl TE. Surgery 1994;
14. Suzuki S, Sakaguchi T, Yokoi Y, Kurachi K, Okamoto K, Okumura T, Tsuchiya Y, Nakamura T, Konno H, Baba S. 2001; Lia Assumpcao, MD; Michael A. Choti, MD, MBA; Ana Luiza Gleisner, MD; Richard D. Schulick, MD; J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1999; Michael Swartz, Md, Joseph Herman, MD, Susan L. Gearhart, MD, Timothy M. Pawlik, MD, MPH 2008; Malafosse R, Penna C, Sa Cunha A, Nordlinger 2001.
15. Inoue Y, Hayashi M, Komeda K, Masubuchi S, Yamamoto M, Yamana H, Kayano H, Shimizu T, Asakuma M, Hirokawa F, et al. Resection margin with anatomic or nonanatomic hepa-tectomy for liver metastasis from colorectal cancer. J Gastro-intest Surg. 2012.
16. Laurent C., Sa Chunha A., Couderc P., Rullier E., Saric J. Influence of postoperative morbidity on long-term survival following liver resection for colorectal matasstases // Br. J. Surg. —2003].
17. Fong Y1, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart, LH. 1999; B. Nordlinger [et al.] // Cancer. - 1996
18. Scheele, J. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries / J. Scheele [et al.] // Surgery. - 1991 .; Doci, R. - 1991]
19. Adam R, de Haas RJ, Wicherts a D, Vibert E, Salloum C, Azoulay D. Concomitant extrahepatic disease in patients with colorectal liver metastases when is there a place for surgery? 2011 (Pulitanô C, Bodingbauer M, Aldrighetti L, de Jong MC, Castillo F, Schulick RD. 2011. Carpizo DR, Are C, Jarnagin W, Dematteo R, Fong Y, Gönen M. 2009
20. Viganô L, Langella S, Ferrero A, Russolillo N, Sperti E, et al. (2013) Colorectal cancer with synchronous resectable liver metastases. Tanaka K, Shimada H, Matsuo K, Nagano Y, Endo I, et al. (2004); Martin RC 2nd, Augenstein V, Reuter NP, Scoggins CR, McMasters KM (2009). Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, Rodriguez-Bigas MA, Overman MJ, et al. (2010); Mayo SC, Pulitano C, Marques H, Lamelas J, Wolfgang CL, et al. (2013)
21. Bova R, Kamphues C, Neuhaus P, Puhl G. [Impact of time of occurrence of liver metastases (synchronous vs. metachro-nous) on early postoperative outcome and long-term survival of colorectal cancer patients] Zentralbl Chir. 2014
22. Wanebo HJ, Rao B, Pinsky CM, Hoffman RG, Stearns M, Schwartz MK, Oettgen HF. Preoperative carcinoembryonic antigen level as a prognostic indicator in colorectal cancer. 1978
23. Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC, Balladur P, Boudjema K, Bachellier P, Jaeck D. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie. Cancer 1996 Apr 1
24. Nordlinger B., Sorbye H., Glimelius B. et al. EORTC liver metastases intergroup randomized phase III study 40983: long-term survival results // J. Clin. Oncol. 2012; Adam R., Frilling A., Elias D. et al. Liver resection of colorectal metastases in elderly patients // Br. J. Surg. 2010
25. Sorbye H., Mauer M., Gruenberger T. et al. Predictive factors for the benet of perioperative FOLFOX for resectable liver metastasis in colorectal cancer patients (EORTC Intergroup Trial 40983) // Ann. Surg. 2012
26 Nordlinger B. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Francaise de Chirurgie // Cancer. 1996
27 Postoperative liver dysfunction and future remnant liver: where is the limit? Results of a prospective study. (Ferrero A1, Viganô L, Polastri R, Muratore A, Eminefendic H, Regge D, Capussotti L. 2007
28. Ebell M.N., Siwek J., Weiss B.D., Woolf S.H., Susman J., Bowman M. Approach to Grading Evidence in the Medical Literature. AmFam Physician. 2004 .; Van Cutsem E., Nordlinger B., Adam R., Kohne C.H., Pozzo C., Poston G., Ychou M., Rougier P. Towards a pan - European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases // Eur. J. Cancer. 2006
29. Hasegawa K, Takahashi M, Ohba M, Kaneko J, Aoki T, Sakamoto Y, Sugawara Y, Kokudo N J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012.
30. Comparison between hepatic wedge resection and anatomic resection for colorectal liver metastases. Zorzi D, Mullen JT, Abdalla EK, PawlikTM, Andres A, Muratore A, Curley SA, Men-tha G, Capussotti L, Vauthey JN J Gastrointest Surg. 2006.
31. Wicherts DA, Miller R, de Haas RJ, Bitsakou G, Vibert E, Veil-han LA, Azoulay D, Bismuth H, Castaing D, Adam R. Long-term results of two-stage hepatectomy for irresectable colorectal cancer liver metastases. 2008; Jaeck D, Oussoultzoglou E, Rosso E, Greget M, Weber JC, Bachellier P Ann Surg. 2004
32. Adam, R. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors / R. Adam D [et al.] // Ann. surg. - 2000.
33. Jaeck, D. A two-stage hepatectomy procedure combined with portal vein embolization to achieve curative resection for initially unresectable multiple and bilobar colorectal liver metastases / D Jaeck - 2004.
34. Chemotherapy between the first and second stages of a two-stage hepatectomy for colorectal liver metastases: should we routinely recommend it? Muratore A, Zimmitti G, Ribero D, Mel-lano A, Viganô L, Capussotti L Ann Surg Oncol. 2012
35. Aloia T.A., Vauthey J.N., Loyer E.M., et al. Solitary colorectal liver metastasis: resection determines outcome // Arch. Surg. 2006.
36. Therapeutic strategies for hepatic metastasis of colorectal cancer: overview. Sugihara K, Uetake H J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012
37. Interval hepatic resection of colorectal metastases improves patient selection. Lambert LA, Colacchio TA, Barth RJ Jr Arch Surg. 2000
38 Leone F. et al., 2012; Maithel S.K. et al., 2012
39 Abdalla E.K., Vauthey J.N., 2006
40. Nathan H. et al., 2010.
41 Gagner M, Rheault M, Dubuc J. Laparoscopic partial hepatec-tomy for liver tumor. Surgical Endoscopy. 1992
42 Laparoscopic liver surgery: Shifting the management of liver tumors. Koffron A, Geiler D, Gamblin TC, Abecassis M Hepa-tology. 2006
43 Laparoscopic versus open resection of colorectal liver metastasis. Guerron AD, Aliyev S, Agcaoglu O, Aksoy E, Taskin HE, Aucejo F, Miller C, Fung J, Berber E Surg Endosc. 2013;
44 Tocchi A. et al. Reccurent liver metastases from colorectal cancer: their surgical treatment. G. Chir. 1999.
45.Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H., Nadalin S., Baumgart J., Farkas Sa, Fichtner-Feigl S., Lorf T., Goralcyk A., Hör-belt R., Kroemer A., Loss M., Rümmele P., Scherer MN, Padberg W., Königsrainer A., Lang H., Obed A., Schlitt HJ 2012; Schadde E., Schnitzbauer A.A., Tschuor C., Raptis D.A., Bechstein W.O., Clavien P.A. 2015
46. Nurieva N.S. Features of prosthetics after surgical treatment of malignant tumors of the oropharyngeal zone // Ural Medical Journal. 2010. No. 12. P. 105.
47. Kotova T.G., Kochenov V.I., Tsybusov S.N., Gurin A.V. Calculation of the effective freezing time for cryosurgery of lung cancer // Modern Science: Actual Problems of Theory and Practice. Series: Natural and Technical Sciences. 2016. No. 4. P. 77-80.
48. Kotova T.G., Kochenov V.I., Madai D.Yu., Gurin A.V., Tsybusov S.N. Calculation of the effective freezing time for cryosurgery of lung cancer based on modeling by the Godunov method // Modern technologies in medicine. 2016.V. 8. No. 1. P. 48-54.
49. Mukhin AS, Otdelnov LA, Simutis IS, Kotova TG An integrated approach to the management of the perioperative period in patients with post-necrotic pancreatic cysts. // Kursk scientific and practical bulletin Man and his health. 2015. No. 2. P. 43-48.
n
a <
e
Oi
0
CS ^
01
