CC BY
71
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.37-002-006.2-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО КИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В. Л. Коробка1, А. М. Шаповалов2, М. Ю. Кострыкин2, Р. В. Коробка1 1 Ростовский государственный медицинский университет 2Ростовская областная клиническая больница
Хирургическое лечение кист поджелудочной железы (ПЖ), возникающих на фоне хронического панкреатита (ХП), остается актуальной проблемой панкреатологии. Встречающиеся у 13-20 % больных ХП на разных этапах заболевания, кисты приводят к сдавлению желудка, двеннацатиперстной, тонкой кишки, общего желчного протока, пара- и ретропанкре-атических магистральных сосудов, что проявляется механической желтухой, дуоденостазом, портальной гипертензией. Наличие вышеназванных осложнений и их совокупность являются показанием к хирургическому лечению таких больных [3, 12, 14].
Успешный исход лечения кистозной трансформации ПЖ во многом зависит от выбора метода хирургического вмешательства. В последние годы для лечения кист ПЖ предлагается использовать разнообразные малоинвазивные вмешательства, направленные как на пунктирование кист под ультразвуковым контролем, так на наружное или внутреннее дренирование [2, 5, 9]. Основным недостатком таких методик является быстрое закрытие пункционного канала с последующим рецидивом кистообразова-ния. На сегодняшний момент основными хирургическими методами лечения кист ПЖ, дающими хороший клинический эффект, остаются резекционные вмешательства, а также операции наружного и внутреннего дренирования [1, 7].
Несмотря на то что известные органосохраняю-щие резекционные методики успешны в устранении кист при ХП, у 20-30 % оперированных больных все же не удается в полной мере достигнуть положительных результатов из-за развития в послеоперационном периоде воспалительных и гнойных осложнений брюшной полости, причинами которых нередко являются как оставленная ткань головки ПЖ (при операции Бегера), так и панкреатикодиге-стивные анастомозы, в случае несостоятельности их швов [11, 13].
Коробка Вячеслав Леонидович, кандидат медицинских наук, директор Центра реконструктивно-пластической хирургии Ростовской областной клинической больницы, ассистент кафедры хирургических болезней № 4 Ростовского государственного медицинского университета; тел.: 89185584791; e-mail: orph-rokb@yandex.ru
Шаповалов Александр Михайлович, врач-хирург Ростовской областной клинической больницы
Кострыкин Михаил Юрьевич, кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург Ростовской областной клинической больницы
Коробка Роман Вячеславович, студент 5 курса лечебно-профилактического факультета Ростовского государственного медицинского университета e-mail: orph-rokb@yandex.ru
Формирование нового инфильтративно-воспали-тельного процесса в зоне операции, затрагивающего соседние трубчатые органы и магистральные вены, нередко приводит к нарушению их проходимости, рецидиву дуоденостаза, механической желтухи, портальной гипертензии, возобновлению болевого синдрома.
Операции внутреннего дренирования панкреатических кист в желудочно-кишечный тракт получили широкое распространение ввиду достаточной эффективности и высокого процента хороших результатов [4, 8, 15]. Тем не менее послеоперационные осложнения после таких операций внутреннего дренирования кист могут развиться у 20 % больных и связаны, в первую очередь, с негерметичностью сформированного соустья [10, 15].
Наиболее трудными пациентами с позиции хирургического лечения являются те, у которых кисты локализованы в головке ПЖ. С целью внутреннего дренирования этих кист хирурги прибегают к трансдуоденальной цистодуоденостомии, предложенной КегвеИпег в 1929 [6]. Однако при кистах малого и среднего размера формирование соустья традиционными способами сопряжено с рядом технических трудностей и опасностью ранения панкреатодуоде-нальных сосудов и интрапанкреатического отдела холедоха. Негерметичность соустья в случае несостоятельности его швов в раннем послеоперационном периоде может явиться причиной формирования парапанкреатических инфильтратов, ферментативного перитонита и абсцессов брюшной полости, а в более поздние сроки - панкреатических свищей. Вновь возникший инфильтративно-воспалительный процесс в зоне анастомоза неизбежно приведет к вовлечению в него соседних органов, что может стать причиной рецидива дуоденальной и тонкокишечной непроходимости, механической желтухи, портальной гипертензии.
Целью работы явилась оптимизация хирургического лечения больных ХП с кистами поджелудочной железы.
Материал и методы. С 2005 по 2011 год по поводу хронического панкреатита, осложненного панкреатическими кистами, нами оперирован 121 больной. Подавляющее большинство оперированных больных были мужчины - 85 (70,3 %), женщин было 36 (29,7 %).
В предоперационном периоде всем больным выполняли УЗ-исследование органов брюшной полости, КТ с контрастированием, КТ-ангиографию - при подозрении компрессии ретропанкреатических сосудов, нагрузочные пробы с глюкозой для оценки экзокринной функции поджелудочной железы, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатогра-фию (ЭРХПГ).
У 49 больных (41 %) патологический субстрат был локализован преимущественно в головке ПЖ. В 26 наблюдениях (21 %) киста располагалась в области тела, у 17 больных (14 %) - в хвосте ПЖ. Множественные кисты были обнаружены у 21 больного (17,4 %). У 8 больных (6,6 %) были диагностированы парапанкреатические кисты.
На момент госпитализации у больных имелось одно или сочетание нескольких осложнений, отягчающих течение основного заболевания (табл.).
Таблица
Виды осложнений
Осложнения п %
Хроническая дуоденальная непроходимость 12 9,92
Парапанкреатический инфильтрат 30 24,79
Портальная гипертензия 11 9,09
Холестаз 11 9,09
Механическая желтуха 9 7,44
Вирсунголитиаз 5 4,13
Нагноение кисты 4 3,31
Формирование свищей 4 3,31
Ферментативный перитонит 1 0,83
Состояние после операций 2 1,65
Болевой синдром 5 4,13
Всего 94 77,69
Исходя из данных о локализации кисты, клинические и инструментальные данные, выполнили резекционные вмешательства - 38 операций, дренирующие вмешательства - 81 операция. В двух случаях оперативное лечение закончили паллиативным пособием.
При локализации кисты в области головки, на фоне фиброзных изменений паренхимы, основными видами вмешательств были органосохраняющие резекции головки (операция Бегера и Фрея). Однако при подозрении на малигнизацию процесса в области головки ПЖ выполняли пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию.
С целью повышения эффективности данных операций, профилактики воспалительно-инфильтративных и распространенных гнойно-септических осложнений брюшной полости применяли разработанные нами методики (патент РФ № 2421158, приоритетные справки № 2010124083, № 2011111237) (рис. 1).
Сущностью разработанных способов является герметичное дренирование протоковой системы оставшейся части ПЖ с отведением панкреатического секрета из зоны панкреатиодигестивного соустья на период его заживления, а также изоляция зоны резекции головки ПЖ и панкреатоэнтероанастомоза сформированными из лоскутов большого сальника «сальниковыми сумками».
В ситуациях, когда имелись выраженные инфиль-тративные изменения в области головки и риск выполнения резекционных вмешательств был велик, производили операции внутреннего дренирования кисты. Необходимо отметить, что при кистах малого и среднего размера формирование цистодигестивно-го соустья с помощью традиционных хирургических игл и шовного материала сопряжено с рядом технических трудностей и опасностью ранения панкреа-
тодуоденальных сосудов и интрапанкреатического отдела холедоха. Негерметичность соустья в случае несостоятельности его швов в раннем послеоперационном периоде может явиться причиной подтекания панкреатического секрета, парапанкреатических инфильтратов, перитонита и абсцессов брюшной полости, а в более поздние сроки приводить к формированию панкреатических свищей.
Для профилактики данных осложнений и удобства формирования соустья между кистой и полым органом мы применяли специальное устройство (приоритетная справка № 2011119673), позволяющее осуществлять сшивание тканей в один этап с минимальным их травмированием и формировать герметичное соустье в условиях ограниченного пространства зоны оперативного вмешательства (рис. 2).
При локализации кист в области тела и хвоста поджелудочной железы у больных с состоявшимся аррозивным кровотечением из селезеночных сосудов в полость кисты выполняли экономные варианты дистальной резекции железы. В тех ситуациях, когда проходимость главного панкреатического протока была удовлетворительной, производили каудальную и корпоро-каудальную резекцию с последующим глухим ушиванием культи ПЖ. Если же проходимость главного панкреатического протока была нарушена, дистальную резекцию ПЖ заканчивали дренированием протока с формированием терминолатерального панкреатоэнтероанастомоза.
Результаты. Послеоперационный период у всех оперированных больных в целом протекал гладко. Особый интерес представляло течение послеоперационного периода у больных, оперированных по разработанным методикам. Из особенностей течения раннего послеоперационного периода необходимо отметить, что в течение первых 3-4 суток после операции у 8 больных в крови отмечался умеренный лейкоцитоз, у 4 - гипергликемия, у 10 больных - ами-лаземия. На фоне проведенной медикаментозной коррекции биохимические показатели крови к 10-м суткам послеоперационного периода нормализовались.
Клиническое динамическое наблюдение за оперированными больными и лабораторные данные показали, что явления механической желтухи, имевшие место до операции у 9 больных, в течение 2-3 суток после операции купировались, показатели билирубина пришли в норму. Также была восстановлена проходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта у 12 больных с дуоденостазом, отмечавших в предоперационном периоде чувство переполнения желудка после приема пищи. Полученные данные свидетельствовали о значительном снижении объема кист, восстановлении проходимости внепеченочных желчных путей и двенадцатиперстной кишки.
Всем больным производилось динамическое УЗ-исследование. У подавляющего большинства оперированных больных на 1-2 сутки после операции отмечалось значительное сокращение полости кисты, что свидетельствовало об адекватном ее дренировании через сформированное соустье. Однако у части больных (4 человека) в послеоперационном периоде сохранялось кистозное образование небольших размеров без жидкостного компонента, что было связано с наличием плотной ригидной капсулы.
Рис.1. Варианты использования «сальниковых сумок» для профилактики гнойных осложнений при резекциях поджелудочной железы: 1 - защита зоны резекции головки; 2 - защита зоны резекции головки и панкреатоэнтероанастомоза; 3 - защита продольного панкреатикоэнтероанастомоза
Рис. 2. Устройство для формирования цистодуоденоанастомоза
В позднем послеоперационном периоде (в среднем через 3 месяца после операции) состояние пациентов было удовлетворительным, болевой синдром отсутствовал, отмечалась прибавка в весе, диспепсические и эндокринные нарушения отсутствовали. УЗ-исследование не выявило остаточных кистозных полостей и инфильтративных изменений в области головки ПЖ.
Из общего числа оперированных умерло 4 больных - 1 больной после дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ и 3 больных после наружного дренирования кист. Причиной смерти в двух случаях стал очаговый панкреонекроз. В двух других случаях - кровотечение из верхней брыжеечной артерии и острый инфаркт миокарда.
Заключение. Основным критерием выбора операции при кистах ПЖ у больных хроническим панкреатитом является их локализация, морфологические изменения паренхимы железы в области кисты, а также наличие таких осложнений, как дуоденальная и тонкокишечная непроходимость, механическая желтуха, портальная гипертензия. Полученные данные результатов хирургического лечения больных, оперированных по разработанным методикам, подтвердили эффективность способов в отношении устранения патологического субстрата. Благодаря профилактике воспалительно-инфильтративных и гнойных послеоперационных осложнений удается снизить риск вовлечения в патологический процесс прилежащих органов, сохранив при этом их функцию, предупредить рецидив заболевания.
Литература
1. Альперович, Б.И. Лечение кист и свищей поджелудочной железы / Б.И. Альперович // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 1. - С. 70-76.
2. Ачкасов, Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с ее протоковой системой / Е.Е. Ачкасов // Хирургия. - 2007. - № 9. - С. 36-41.
3. Гостищев, В.К. Дифференцированный подход в выборе тактики лечения осложненных форм ложных кист головки поджелудочной железы / В.К. Гостищев, В.А. Глушко, А.В. Устимен-ко [и др.] // Анн. хир. гепатол. - 2003. - Т. 8, № 2. - С. 191-192.
4. Данилов, М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. - М. : Медицина, 2003. - 423 с.
5. Карпачев, А.А. Опыт эндоскопического лечения псевдокист поджелудочной железы / А.А. Карпачев, И.П. Парфенов, А.Л. Ярош // Укра'шський журнал хiрургií. - 2009. - № 1. -С. 58-67.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО КИСТАМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В. Л. КОРОБКА, А. М. ШАПОВАЛОВ, М. Ю. КОСТРЫКИН, Р. В. КОРОБКА
Основным критерием выбора операции при наличии панкреатических кист у больных хроническим панкреатитом является их локализация, морфологические изменения паренхимы железы в области кисты, а также наличие таких осложнений, как дуоденальная и тонкокишечная непроходимость, механическая желтуха и портальная гипертензия. Целью работы явилась оптимизация хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, осложненным кистами поджелудочной железы. В статье приведены различные варианты хирургических операций при панкреатических кистах различной локализации, способы профилактики послеоперационных осложнений при резекциях поджелудочной железы и результаты хирургического лечения 121 больного.
Ключевые слова: хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы
6. Литтманн, И. Оперативная хирургия / И. Лит-тманн,. - Будапешт, 1985. - С. 651.
7. Мишин, В.Ю. Современный подход к лечению псевдокист поджелудочной железы / В.Ю. Мишин // Анналы хирургии . - 2000. - № 3. - С. 3237.
8. Шалимов, А.А. Хирургическая тактика лечения хронического панкреатита, осложненного псевдокистой / А.А. Шалимов, В.М. Копчак, А.И. Дронов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. -Т. 4, № 2. - С. 81-182.
9. Aghdassi, A., Mayerle J., Kraft M. Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis / A. Aghdassi, J. Mayerle, M. Kraft // Pancreas. - 2008. - № 2. - P. 105-112.
10. Andersson, B. Treatment and outcome in pancreatic pseudocysts / B. Andersson // Scand. J. Gastroenterol. - 2006. - № 6. - P. 751-756.
11. Buchler, M.W. Randomized trial of duodenum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-preserving Whipple in chronic pancreatitis / M.W. Buchler, H. Friess, M.V. Muller [et al.] // Ann. J. Surg. - 1995. - Vol. 169. - Р 65-70.
12. Colhoun, Е. Treatment pancreatic pseudocysts / Е. Colhoun, J.J. Murphy, D.P. Macerlean // Brit. J. Surg. - 1984. - Vol. 223. - P. 13-132.
13. Izbicki, J.R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in chronic pancreatitis: a prospective, randomized trial / J.R. Izbicki, С. Bloechle, W.T. Knoefel // Ann. Surg. - 1995. - Vol. 221. - P. 350-358.
14. Izbicki, J.R. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis / J.R. Izbicki, C. Bloechle, D.C. Broering [et al.] // Ann. Surgery. - 1998. - Vol. 228, № 6. - P. 771-779.
15. Magyar, A. Pancreatic pseudocysts associated with chronic pancreatitis - early and late results of 1367 operations / A. Magyar, L. Flautner, I. Pu-lay [et al.] // Acta Chir. Hung. - 1997. - Vol. 36, -№ 1-4. - P. 215-218.
SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS COMPLICATED BY PANCREATIC CYST
KOROBKA V. L., SHAPOVALOV A. M., KOSTRYKIN M. Yu., KOROBKA R. V.
The main criteria for selecting operation type in patients with chronic pancreatitis and pancreatic cysts are their location, morphological changes of pancreatic parenchyma in the area of cysts and the presence of complications such as duodenal and enteric obstruction, obstructive jaundice and portal hypertension. The aim of the study was to optimize the surgical treatment of patients with chronic pancreatitis complicated by pancreatic cysts. The analysis provides various options for surgical procedures in pancreatic cysts of various locations, ways for prevention of postoperative complications in the cases of pancreatic resection and results of surgical treatment of 121 patients.
Key words: chronic pancreatitis, pancreatic cysts
