CC BY
28
Статья поступила в редакцию 14.12.2011 г.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖИ ПОЯСНИЧНОГО МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
SURGICAL TREATMENT OF LUMBAR DISCAL HERNIA IN CHILDHOOD
Крутько А.В. Krutko A.V. Васильев А.И. Vasilyev A.I. Пелеганчук А.В. Peleganchuk A.V.
Федеральное государственное бюджетное учреждение Novosibirsk scientific «Новосибирский научно-исследовательский институт research institute of traumatology травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития РФ, and orthopedics,
г. Новосибирск, Россия Novosibirsk, Russia
Цель - на примере редкого клинического случая оценить результат хирургического лечения грыж дисков в детском возрасте, провести краткий обзор современной мировой литературы по данной проблематике. Материалы и методы. Грыжи межпозвонковых поясничных дисков вследствие дегенеративно-дистрофических процессов - довольно распространенное патологическое состояние у взрослых. Тогда как у детей грыжи межпозвонковых дисков практически не встречаются, и их возникновение может быть связано с несколькими причинами: наследственная предрасположенность, травма. Авторы представляют необычный случай 11-летнего ребенка с L5-S1 поясничной грыжей диска. Пациенту выполнена эндоскопическая микродискэктомия L5-S1 справа по Дестандо с хорошим клиническим исходом. Рассмотрены современные представления об этиологии и патогенезе грыж поясничных дисков в детском возрасте, а также некоторые аспекты их консервативного и оперативного лечения. Несмотря на редкую встречаемость данной патологии у детей, поясничные грыжи диска должны быть включены в дифференциальный диагноз при возникновении болей в поясничной области и неврологического дефицита в нижних конечностях у данной возрастной категории пациентов.
Выводы. Хирургическое лечение грыжи межпозвонкового диска у детей приводит к отличному результату, который характеризуется полным регрессом болевого синдрома, возврату пациентов к привычному образу жизни. Однако, в силу низкой распространенности в данной возрастной группе, многие специалисты упускают из виду данную патологию в списке возможных причин болей в спине и ногах у детей, а также деформации позвоночника.
Ключевые слова: грыжа поясничного межпозвонкового диска; детский возраст; хирургическое лечение.
The aim of the study - to estimate the results of surgical treatment of discal hernia using a rare clinical case, to perform a brief review of the corresponding modern literature.
Materials and methods. Lumbar discal hernia, as a consequence of degenerative dystrophic processes, is a quite frequent pathologic state in adults. Whereas discal hernia is very rare in children, its occurrence can be associated with several reasons including genetic predisposition and trauma. The authors present the unusual case of treatment of the child aged of 11 with L5-S1 lumbar discal hernia. The patient received Destando endoscopic microdiscectomy of L5-S1 on the right side. The clinical result was good. The modern ideas of etiology and pathogenesis of lumbar discal hernia in childhood, as well as some aspects of conservative and surgical treatment, were reviewed. Despite of rare incidence of such pathology in children, lumbar discal hernia should be included in differential diagnosis, when pain in lumbar region and neurologic deficit in lower limbs in patients of this age category occurs.
Conclusions. Treatment of pediatric discal hernia gives excellent results with complete regress of painful syndrome and return to usual mode of life. However, in virtue of low incidence in this age group, many experts do not consider this pathology as a possible cause of back and lower leg pain as well as spine deformation in children.
Key words: lumbar discal hernia; childhood; surgical treatment.
Грыжи поясничных межпозвонковых дисков, как следствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника являются распространенным заболеванием среди взрослого населения и встречаются до 40 % в течение жизни [1]. Хотя истинная частота этого заболевания у детей и подростков точно не определена, как правило, считается, что она значительно ниже, чем у взрослых. Сообщалось, что среди всех пациентов, госпитализированных с грыжей межпозвонкового диска, дети составляют лишь
0,5-6,8 % [1], что значительно ниже, чем предполагаемый процент детей и подростков в популяции (27 %) [1]. В нейрохирургическом отделении № 2 Новосибирского НИИТО по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника с 1998 года по настоящее время выполнено более 7000 хирургических вмешательств, из них были оперированы всего 7 детей в возрасте до 17 лет. В связи с редкостью данной патологии у детей, неоднозначным подходом к их лечению, считаем необходимым осветить клиниче-
ский случай, встретившийся в нашей практике.
Цель — оценить на примере клинического случая результат хирургического лечения грыж дисков в детском возрасте, провести краткий обзор современной мировой литературы по данной проблематике.
Пациентка М., 1999 г.р., поступила в отделение нейрохирургии № 2 Новосибирского НИИТО 17.12.2010 г. с жалобами на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника, в ягодичной области
^ 88
ПОЛИТРАВМА
справа, по задней поверхности правого бедра, по задней поверхности правой голени, слабость в правой стопе. Периодические боли в поясничной области беспокоили пациентку около года, купировались анальгетиками. В начале декабря 2010 года появились вышеописанные жалобы. Возможность травмы пациентка отрицала. На фоне проводимой консервативной терапии отметила появление слабости в правой стопе, которая с течением времени нарастала.
В неврологическом статусе было выявлено снижение силы в подошвенных сгибателях правой стопы до 4 баллов, отсутствие ахилловых и стопных рефлексов справа, ярко выраженные симптомы натяжения (симптом Лассега справа 10°).
При поступлении обращала на себя внимание значительная деформация физиологических изгибов (рис. 1).
На обзорных и функциональных рентгенограммах поясничного отдела позвоночника выявлены рентгенологические признаки ювениль-ного остеохондроза поясничного отдела позвоночника с преимущественной локализацией на уровне L5-S1 межпозвонкового диска, апофизеолиз каудо-дорзального угла тела L5 позвонка со смещением фрагмента в позвоночный канал, идиопатический левосторонний сколиоз 2 ст. грудного отдела позвоночника, анталгическая кифо-тическая деформация поясничного отдела позвоночника, перекос таза вправо 4° (рис. 2).
На МРТ поясничного отдела позвоночника были выявлены дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника с преимущественной локализацией на уровне L5-S1 межпозвонкового диска, парамедианная грыжа диска L5-S1 справа (рис. 3).
На основании клинико-рентге-нографического обследования был выставлен диагноз: «Ювенильный остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L5-S1 межпозвонкового диска, грыжа диска L5-S1 справа, компрессионно-ишемическая радикулопатия S1 справа».
По поводу данного заболевания 20.12.2010 г. пациентке про-
Рисунок 1
Фотография пациента до оперативного вмешательства
ведена декомпрессивная операция интерламинэктомным доступом в объеме: Эндоскопическая микро-дискэктомия L5-S1 справа по Де-стандо. Интраоперационно обнаружена сублигаментарная грыжа диска L5-S1 справа, компремирующая S1 корешок. Грыжа удалена. Корешок S1 расправился, появилась четкая пульсация дурального мешка и корешка. Кюретаж диска не проводили. Рана ушита послойно.
Пациентка активизирована (разрешено ходить) в первые сутки после операции. В течение первых трех суток производилось обезболивание нестероидными противовоспалительными средствами в связи с болевым синдромом в области оперативного вмешательства.
Послеоперационный период протекал без осложнений, болевой синдром купирован. Пациентка выписана из хирургического отделения на четвертые сутки после операции с сохраняющимся неврологическим
дефицитом (снижение силы в подошвенных сгибателях правой стопы до 4 баллов, отсутствие ахилловых и стопных рефлексов справа). Было рекомендовано наблюдение и лечение под наблюдением невролога по месту жительства, физиолечение, курсы сосудистой и нейро-протекторной терапии в условиях поликлиники.
При контрольном осмотре через 1 месяц после операции слабости в правой стопе не отмечалось, пациентка вернулась к привычному образу жизни.
В неврологическом статусе сохраняется отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов справа. Сила во всех группах мышц достаточная. Нарушений чувствительности не выявлено. Симптомы натяжения корешков не определяются. Спустя 3 месяца после операции пациентка жалоб не предъявляла. Неврологический статус без отрицательной динамики.
№ 1[март]2012
^ 89
Рисунок 2а
Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции
Рисунок 26
Функциональные спондиллограммы в положении сгибания и разгибания
Контрольного рентгенологического исследования не производилось в связи с юным возрастом пациентки. Контрольная МРТ поясничного отдела позвоночника: дегенеративные изменения межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1. Правосторонние парамедианные протрузии L4-L5, L5-S1, без признаков компрессии невральных структур (рис. 4).
Спустя 11 месяцев после операции деформации физиологических изгибов при клиническом обследовании не определяется (рис.5).
ОБСУЖДЕНИЕ
На сегодняшний день распространенность, этиологические и диагностические признаки детских грыж межпозвонковых дисков подробно описаны в литературе, в то время как возможные методы лечения еще не рассмотрены в деталях. По данным большинства авторов, дети менее благоприятно отвечают на консервативное лечение в сравнении с взрослыми. В случае проведения оперативного лечения у детей, его результат остается удовлетворительным, по крайней мере, 10 лет после первой операции, даже если с течением времени он немного ухудшается.
Zitting и др. [2] проводили эпидемиологическое исследование с целью оценки истинной распро-
Рисунок 3
МРТ исследование поясничного отдела позвоночника до операции а — саггитальные срезы, 6 — аксиальные срезы
страненности. Они проследили Их результаты показали, что ни 12058 финских детей (все дети, ро- один из исследуемых не был годившиеся в северной части страны спитализирован с подтвержденной в 1966 г.) от рождения до 28 лет. грыжей поясничного межпозвонко-
90
ПОЛИТРАВМА
вого диска в возрасте до 15 лет, в то время как этот показатель увеличился до диапазона 0,1-0,2 % в возрасте субъектов 20 лет. С этого момента распространенность начинала резко расти. В возрасте 28 лет 9,5 % мужчин и 4,2 % женщин были госпитализированы с диагнозом грыжа межпозвонкового диска.
В качестве возможных причин детских грыж межпозвонкового диска обычно приводится несколько факторов. Травма (в основном связанная со спортом, при подъеме тяжестей, экстремальных сгибаниях-разгибаниях, падении и т.д.) обычно рассматривается как наиболее вероятная причина, потому как многие (до 30-60 % детей и подростков с симптоматической грыжей межпозвонкового диска) имели в анамнезе травмы до начала боли [3, 4], в отличие от взрослых пациентов, которые перед возникновением симптомов обычно не имеют никакого травматического опыта. В нашем наблюдении не было отмечено какого-либо травматического провоцирующего момента в возникновении заболевания. Однако более поздние исследования показывают, что основным фактором для возникновения поясничной межпозвонковой грыжи диска, вероятно, является провокация травмой ранее существовавшего поражения в дисках, таких как дегенеративные изменения и т.д. [4-6].
Второй общепризнанной причиной является генетический фактор. Исследования показали, что от 13 % до 57 % подростков с грыжей межпозвонкового диска имеют родственника первой степени с тем же расстройством [7]. В нашем наблюдении у ближайших родственников пациентки не отмечено хирургической вертебрологической патологии. Позвоночные аномалии, такие как сколиоз, переходный позвонок (люмбализация или сакрализация) и другие, также связаны с повышенным риском возникновения поясничных межпозвонковых грыж диска у детей и подростков [1], хотя их влияние не было количественно оценено.
Существует несколько исследований, демонстрирующих, что ассоциация разрушения эпифизарного кольца с педиатрической грыжей
Рисунок 4
Контрольное МРТ исследование поясничного отдела позвоночника через 4 месяца после операции
Рисунок 5
Фотография пациента через 6 месяцев после операции
а — вид сзади, б — вид спереди
межпозвонкового диска составляет до 40 % [4]. Но никакой разницы в клинических исходах с или без наличия эпифизиолиза обнаружено не было [8].
Клинические проявления детской грыжи поясничного межпозвонкового диска, как правило, аналогичны тем, которые наблюдаются у взрослых [4, 6]. Отличительной чертой является то, что до 90 % больных имеют ярко выраженную положительную пробу подъема выпрямленной ноги (симптом Ласега) [1], что может быть объяснено тем, что дети и подростки, как правило, имеют большее натяжение нервных корешков, чем взрослые [9]. Однако у детей и подростков менее часто
наблюдаются неврологические симптомы, такие как онемение и слабость [10]. В нашем наблюдении, однако, наряду с классической картиной натяжения корешков у детей, встретился и неврологический дефицит в виде слабости в мышцах голени, который регрессировал спустя 1 месяц после операции.
Анализируя опыт нашей клиники в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков в возрастной группе до 17 лет, наши выводы, в целом, сходны с освещенными в доступной литературе. В наших наблюдениях все пациенты детского возраста (до 17 лет) практически не реагировали на комплексную консервативную терапию. Результаты
№ 1[март] 2012
хирургического лечения, напротив, имели только хороший и отличный результаты. Пять пациентов детского возраста прослежены в сроки до 8 лет. У них сохранялся эффект от проведенного хирургического лечения. Ни одному из этих пациентов не потребовалось повторного хирургического пособия. Эти дан-
Литература:
ные совпадают с Lei Dang and Zho-ngjun Liu [1].
ВЫВОДЫ:
Хирургическое лечение грыжи межпозвонкового диска у детей приводит к отличному результату, который характеризуется полным регрессом болевого синдрома, воз-
вратом пациентов к привычному образу жизни. Однако, в силу низкой распространенности в данной возрастной группе, многие специалисты упускают из виду данную патологию в списке возможных причин болей в спине и ногах у детей, а также деформации позвоночника.
1. Dang, L. A review of current treatment for lumbar disc herniation in children and adolescents /L. Dang, Z. Liu //Eur. Spine J. - 2010.
- Vol. 19, N 2. - P. 205-214.
2. Zitting, P. Cumulative incidence of lumbar disc diseases leading to hospitalization up to the age of 28 years /P. Zitting, P. Rantakallio, H. Van-haranta //Spine. - 1998. - Vol. 23. - P. 2337-2343 (disc. 2343-2344).
3. Durham, S.R. Surgically treated lumbar disc disease in the pediatric population: an outcome study /S.R. Durham, P.P. Sun, L.N. Sutton //J. Neurosurgery: Spine. - 2000. - Vol. 92. - P. 1-6.
4. Long-term outcome of lumbar discectomy in children and adolescents sixteen years of age or younger /P.J. Papagelopoulos, W.J. Shaughnessy, M.J. Ebersold [et al.] //J. Bone Joint Surg. (Am).
- 1998. - Vol. 80. - P. 689-698.
5. Adolescent lumbar disc disease: findings and outcome /R. Kumar, V. Kumar, N.K. Das [et al.] //Child's Nerv. Syst. - 2007. - V. 23. - P. 1295-1299.
6. Lumbar disc excision in children and adolescents /P. Parisini, M. Di Silvestre, T. Greggi [et al.] //Spine. - 2001. - Vol. 26. - P. 19972000.
7. Excision of herniated nucleus pulposus in children and adolescents /P.F. DeLuca, D.E. Mason, R. Weiand [et al.] //J. Pediatr. Orthop.
- 1994. - Vol. 14. - P. 318-322.
8. Mid- to long-term outcome of disc excision in adolescent disc herniation /Y. Smorgick, Y. Floman, M.A. Millgram [et al.] //The Spine Journal. - 2006. - Vol. 6. - P. 380-384.
9. Physiological changes of nerve root during posterior lumbar discectomy /H. Matsui, H. Kitagawa, Y. Kawaguchi, H. Tsuji //Spine.
- 1995. - Vol. 20. - P. 654-659.
10. Lumbar disc herniation in adolescence /S. Ozgen, D. Konya, O.Z. Toktas [et al.] //Pediatr. Neurosurg. - 2007. - Vol. 43. - P. 77-81.
Сведения об авторах:
Крутько А.В., к.м.н., старший научный сотрудник, заведующий отделением нейрохирургии № 2, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития РФ, г. Новосибирск, Россия.
Васильев А.И., аспирант, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития РФ, г. Новосибирск, Россия.
Пелеганчук А.В., младший научный сотрудник, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития РФ, г. Новосибирск, Россия.
Адрес для переписки:
Крутько А.В.,
ул. Фрунзе, 17, г. Новосибирск, 630091, Россия.
ФГБУ НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития РФ.
E-mail: AKrutko@niito.ru
Information about authors:
Krutko A.V., candidate of medical sciences, senior researcher, head of neurosurgery department N 2, Novosibirsk scientific research institute of traumatology and orthopedics, Novosibirsk, Russia.
Vasilyev A.I., postgraduate student, Novosibirsk scientific research institute of traumatology and orthopedics, Novosibirsk, Russia.
Peleganchuk A.V., junior research scientist, Novosibirsk scientific research institute of traumatology and orthopedics, Novosibirsk, Russia.
Address for correspondence:
Krutko A.V., Frunze St., 17, Novosibirsk, 630091, Russia. Novosibirsk scientific research institute of traumatology and orthopedics.
E-mail: AKrutko@niito.ru
m
ПОЛИТРАВМА
