CC BY
2
Детская хирургия. 2022; 26(1)
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-35-37 Клиническое наблюдение / Clinical observation
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2022 Панчоян В.М.1, Белякова О.О.1, Белов С.А.2
Хирургическое лечение грыжи Литтре у ребёнка 6 месяцев
ТАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», 690091, Владивосток, Российская Федерация;
2 Медицинский центр ФГАОУ ВО «Дальневосточный федеральный университет», 690922, Владивосток, Российская Федерация
Введение. Оказание хирургической помощи при осложнённых грыжах передней брюшной стенки остаётся острым вопросом в детской хирургии. Известно, что наиболее частым и опасным осложнением грыж является ущемление. При этом риск развития ущемления у детей первых 6 мес жизни достигает 24%. Клиническое течение ущемлённой паховой грыжи у детей характеризуется большой вариативностью симптомов вследствие возрастных особенностей пациентов, анатомических и патоморфологических свойств органов и систем. Правильная оценка клинических, лабораторно-инструментальных данных позволяет выявить особые ущемления.
Материал и методы. Представлен случай клинического наблюдения и хирургического лечения ребенка 6 мес с грыжей Литтре.
Результаты. По данным литературы, в структуре жалоб, при ущемлении грыжи у детей грудного возраста, превалирует симптом эмоционального и двигательного беспокойства. Отдельную группу составляют пациенты с особыми видами ущемления. К такой группе относится грыжа Литтре как один из вариантов пристеночного ущемления. Подобное ущемление не превышает 0,5% от общего количества ущемлений. При этом клинические симптомы нетипичного ущемления могут носить невыраженный или неклассический характер. Известно, что сглаженность клинических проявлений ущемления, ограниченность диагностического потенциала лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых исследований у детей младшего возраста повышает риск развития деструктивных изменений стенки кишечника. Поэтому активная хирургическая тактика лечения грыж предотвращает развитие нетипичного ущемления и осложнений, связанных с ним. Заключение. Таким образом, раннее выявление грыж передней брюшной стенки, начиная с периода новорождённости, правильная тактика их наблюдения и своевременное хирургическое лечение являются основой профилактики перитонита и кишечной непроходимости у детей.
Ключевые слова: грыжа Литтре; ущемлённая грыжа; хирургическое лечение; дивертикул Меккеля
Для цитирования: Панчоян В.М., Белякова О.О., Белов С.А. Хирургическое лечение грыжи Литтре у ребёнка 6 месяцев. Детская хирургия. 2022; 26(1): 35-37. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-35-37
Для корреспонденции: Белов Сергей Анатольевич, кандидат мед. наук, хирург Медицинского центра ФГАОУ ВО ДВФУ, 690922, г. Владивосток, Российская Федерация. E-mail: sur_belove@mail.ru
Участие авторов: Панчоян В.М. - концепция и дизайн исследования; Белякова О.О. - сбор и обработка материала; Белов С.А. -написание текста, редактирование. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Поступила в редакцию 02 сентября 2021 / Принята в печать 07 февраля 2022
Panchoyan V.M.1, Belyakova O.O.1, Belov S.A.2
Surgical treatment of Littre hernia in a 6-month old child
'Regional Clinical Center for Specialized Types of Medical Care, 690091, Vladivostok, Russian Federation; 2Far Eastern Federal University - Medical Center, 690922, Vladivostok, Russian Federation
Introduction. A .surgical care in complicated hernias of the anterior abdominal wall remains an acute issue in pediatric surgery. Strangulated hernia is the most common and dangerous complication. It is worth mentioning that the risk of developing this complication in children during the first six months of their life reaches 24%. The clinical course of strangulated hernia in children is characterized by a large variety of symptoms depending on patient's age, anatomical and pathomorphological features of his/her organs and systems. A correct assessment of clinical, laboratory and instrumental findings can help in identifying uncommon types of hernia infringement.
Material and methods. A case of clinical observation and surgical treatment of a 6-month old child with Littre hernia is presented. Results. By the literature data, emotional and motor restlessness prevails in the structure of complaints in infants with strangulated hernia. Patients with uncommon types of hernia infringement may be regarded as a separate group. Patients with Littre hernia,
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА CLINICAL PRACTICE
CLINICAL PRACTICE
Russian Journal of Pediatric Surgery. 2022; 26(2)
which is one of the types of parietal infringement, belong to this group. Littre hernia incidence does not exceed 0.5% of the total number of hernia strangulations. Clinical symptoms of the atypical hernia infringement may be mild or non-classical. It is known that mild clinical manifestations of strangulated hernia as well as limited diagnostic potentials of laboratory, X-ray and ultrasound examinations in young children increase the risk of developing destructive changes in the intestinal wall. Therefore, an active surgical tactics of hernia treatment prevents the development of atypical forms of hernia infringement and complications associated with it. Conclusion. Thus, early detection of hernias of the anterior abdominal wall, since the neonatal period, an adequate observation tactics and timely performed surgical intervention is the basis for preventing peritonitis and intestinal obstruction in young children.
Keywords: Littre hernia; strangulated hernia; surgical treatment; Meckel's diverticulum
For citation: Panchoyan V.M., Belyakova O.O., Belov S.A. Surgical treatment of Littre hernia in a 6-month old child. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2022; 26(1): 35-37. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-35-37 (In Russian)
For correspondence: Sergei A. Belov, surgeon, Medical Center, Far Eastern Federal University, 690922, Vladivostok, Russian Federation. E-mail: sur_belove@mail.ru
Information about authors:
Panchoyan V.M., https://orcid.org/0000-0001-9892-3863 Belyakova O.O., https://orcid.org/0000-0003-0898-7607 Belov S.A., https://orcid.org/0000-0001-5325-2891
Author contribution: Panchoyan V.M. - research concept and design; Belyakova O.O. - material collection and processing; Belov S.A. - text writing, editing. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Accepted: September 02, 2021/ Received: February 07, 2022
Введение
В структуре ургентной абдоминальной патологии ущемлёные грыжи (УГ) занимают одну из лидирующих позиций и составляют порядка 6,5% [1]. Наибольшее количество ущемлений наблюдается при правосторонних паховых грыжах. Согласно литературным данным, чаще встречаются у младенцев, детей и лиц молодого возраста мужского пола [2-4].
Клиническое течение ущемлённой паховой грыжи у детей характеризуется большой вариативностью симптомов вследствие возрастных особенностей пациентов, анатомических и патоморфологических свойств органов и систем [5, 6]. Правильная оценка клинических, лабора-торно-инструментальных данных позволяет своевременно выявить УГ [7, 8].
Известно, что соблюдение всех методических рекомендаций не гарантирует устранение всех трудностей в диагностике УГ [2, 9]. Например, когда имеется его редкое сочетание с дивертикулом Меккеля.
Грыжа Littre (1700) - одна из редких хирургических патологий, так как дивертикул Меккеля встречается у 2% людей. При ущемлении могут наблюдаться все степени изменения в ущемлённой стенке кишки, вплоть до некроза и перфорации с образованием абсцесса или флегмоны [10]. Поэтому актуальна проблема своевременной диагностики и хирургического лечения особых форм УГ.
Описание клинического случая
Больной К., 6 мес, поступил в экстренном порядке в хирургический стационар ГАУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» г. Владивостока с двигательным возбуждением и плачем. Известно, что с третьего месяца после рождения у ребёнка отмечались приступы беспокойства и вздутие живота, что связывали с особенностями вскармливания. Кроме того, пациент наблюдался по месту жительства с врождённой правосторонней паховой грыжей с 7(!) приступами ущемления в анамнезе.
Общий осмотр ребёнка выявил тяжёлое общее состояние, двигательное беспокойство, учащённое дыхание и сердцебиение, симметричное вздутие живота, небольшое выпячивание в правой паховой области, спускающееся в мошонку. Нормотермия. Дыхание пуэрильное,
выслушивается по всем полям. Пульс ритмичный - до 140 уд. в 1 мин. Язык суховат, обложен белым налётом. На пальпацию брюшной полости реакции не отмечено, симптомов раздражения брюшины нет. Аускультативно выслушивалась вялая перистальтика кишечника. Газы отходят плохо. Локально выявлено небольшое напряжение в области грыжевого выпячивания, не вызывающее дополнительное беспокойство при пальпации. Эффекта вправления нет.
Лабораторные исследования свидетельствовали о воспалительной реакции организма в виде лейкоцитоза до 12^109/л с нейтрофильным сдвигом лейкограммы влево. Рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости патологических изменений не показало. УЗ-исследование выявило отёчность тканей правой половины мошонки, скопление эхонегативного содержимого неоднородной структуры при неизменённом яичке.
По результатам обследования пациенту установлен диагноз - врождённая, невправимая, косая пахово-мошо-ночная грыжа справа, осложнённая ущемлением петель кишки, выставлено показание к оперативному лечению.
Протокол операции от 05.04.2021 г.: грыжесечение справа по Дюамелю II. Под общей анестезией после обработки операционного поля осуществлён операционный доступ к паховому каналу справа. Из спаек и сращений выделен грыжевой мешок. Грыжевой мешок содержит ущемлённый участок тонкой кишки и дивертикул Мек-келя. Последний фиксирован ко дну грыжевого мешка тяжом и спускается в мошонку (см. риунок). Дивертикул гиперемирован, отёчен, напряжён, булавовидно расширен на верхушке. После устранения ущемления жизнеспособность кишки восстановилась. Учитывая высокий риск развития деструкции стенки из-за недостаточного кровоснабжения, дивертикул Меккеля удалён методом дивертикулэктомии. Грыжевой мешок удалён до шейки. Операция завершена пластикой пахового канала по Дюамелю II. Послеоперационный диагноз: ущемлённая врождённая правосторонняя косая паховомошоночная грыжа. Грыжа Литтре.
Гистологическая картина была представлена дивертикулом длиной 2 см с диффузной полиморфноклеточной инфильтрацией всех слоёв с формированием микроабсцессов и единичных очагов некроза слизистой, что соответствует деструктивному дивертикулиту. Послеопераци-
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-35-37 Клиническое наблюдение
Детская хирургия. 2022; 26(2)
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
Дивертикул Меккеля после устранения ущемления. Meckel's diverticulum after infringement removal.
онный период протекал гладко, без осложнений. Заживление послеоперационной раны произошло первичным натяжением. Из стационара ребёнок выписан с выздоровлением. Спустя 3 мес после хирургического вмешательства лабораторные и клинические исследования согласно показателям возрастной нормы. Ребёнок растёт и развивается соответственно возрасту.
Обсуждение
Оказание хирургической помощи при осложнённых грыжах передней брюшной стенки остаётся острым вопросом в детской хирургии. Известно, что наиболее частым и опасным осложнением грыж является ущемление. При этом риск развития ущемления у детей первых шести месяцев жизни достигает 24% [3, 11].
В структуре жалоб, при ущемлении грыжи у детей грудного возраста, превалирует симптом эмоционального и двигательного беспокойства. Отдельную группу составляют пациенты с особыми видами ущемления. К такой группе относится грыжа Литтре как один из вариантов пристеночного ущемления. Подобное ущемление не превышает 0,5% от общего количества ущемлений [2]. При этом клинические симптомы нетипичного ущемления могут носить невыраженный или неклассический характер.
Совокупность факторов: слабое кровоснабжение дивертикула, сглаженность клинических проявлений ущемления, ограниченность диагностического потенциала лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых исследований у детей младшего возраста повышает риск развития деструктивных изменений стенки кишечника. Подтверждением чему является представленный случай. Поэтому активная хирургическая тактика лечения грыж предотвращает развитие нетипичного ущемления и осложнений, связанных с ним.
Заключение
Раннее выявление грыж передней брюшной стенки, начиная с периода новорождённости, правильная тактика их наблюдения и своевременное хирургическое лечение являются основой профилактики перитонита и кишечной непроходимости у детей.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.П., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; (3): 88-97. https://doi.org/10.17116/hirurgia201903188
Revishvili A.Sh., Fedorov A.V., Sazhin V.P., Olovyannyi V.E. Emergency surgery in Russian Federation. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2019; (3): 88-97. https://doi.org/10.17116/hirurgia201903188 (in Russian)
2. Дронов А.Ф., Козлов Ю.А., Мокрушина О.Г., Морозов Д.А., Новожилов В.А., Петлах В.И., Поддубный И.В., Разумовский А.Ю., Розинов В.М., Соколов Ю.Ю., Стальмахович В.Н., Щебеньков М.В. Ущемлённые паховые грыжи у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013; (3): 87-96.
Dronov A.F., Kozlov Y.A., Mokrushina O.G., Morozov D.A., Novozhylov V.A., Petlakh V.I., Poddubnyi I.V., Razumovsky A.Y., Rozinov V.M., Sokolov J.J., Stalmahovich V.N., Schebenkov V.M. Strangulated inguinal hernia in children. Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii . 2013; (3): 87-96. (in Russian)
3. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Барадиева П.Ж., Звонков Д.А., Очи-ров Ч.Б. Ущемленные паховые грыжи у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018; 8(1): 80-95.
Kozlov YA., Novozhilov VA, Baradieva P., Zvonkov DA., Ochirov СЬВ. Incarcerated inguinal hernia at children. Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2018; 8(1): 80-95. https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-1-80-95 (in Russian)
4. Бландинский Ф.В., Нестеров В.В., Соколов С.В., Котова З.Н., Анфи-ногенов А.Л. Хирургическое лечение мальчиков с грыжами пахового канала. Анализ пятилетнего опыта. Креативная хирургия и онкология. 2019; 9(1): 37-43. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-37-43 Blandinskii V.F., Nesterov V.V., Sokolov S.V., Kotova Z.N., Anfinogenov A.L. Surgical treatment of inguinal canal hernias in boys: an analysis of five years' experience. Kreativnaya hirurgiya i onkologiya. 2019; 9(1): 37-43. https://doi.org/10.24060/2076-3093-2019-9-1-37-43 (in Russian)
5. Клёнова В.А., Резина Л.А. Взгляд медицины XX века на вопросы изучения герниологии детского возраста: прошлое и настоящее.
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. 2017; 2(17): 49-52.
Klenova V.A., Rezina L.A. Medical opinion on questions of study of inguinal hernias in children in the 20th century: the past and the present.
Vestnik Soveta molodyh uchyonyh i specialistov Chelyabinskoj oblasti. 2017; 2(17): 49-52. (in Russian)
6. Притула В.П., Рыбальченко В.Ф. Хирургическое лечение новорождённых и детей грудного возраста с заболеваниями пахово-мошоночной области. Хирургия. Восточная Европа. 2015; 3(15): 68-74.
Prytula V.P., Rybalchenko V.F. Surgical treatment of newborns and infants suffering from edematous and hyperemic scrotum. Khirurgiya. VostochnayaEvropa. 2015; 3(15): 68-74. (in Russian)
7. Spakhi O.V., Kopylov Ye.P., Paholchuk O.P. Diagnosis and treatment of inguinoscrotal hernias in children. Zdorov'e rebenka. 2016; 1(69): 152-4. (in Ukrainian)
8. Игнатьев Р.О. Хирургия грыж передней брюшной стенки в практике детского уролога. Вестник урологии. 2015; (1): 35-43.
Ignatiev R.O. Hernia surgery of the anterior abdominal wall in the practice of pediatric urology. Vestnik urologii. 2015; (1): 35-43. (in Russian)
9. Акрамов Н.Р., Галлямова А.И. Состояние хирургического лечения патологии вагинального отростка брюшины у мальчиков, как «Зеркало» детской репродуктологии. Практическая медицина. 2016; 5(97): 111-5.
Akramov N.R., Gallyamova A.I. State of surgical treatment of peritoneum processus vaginalis pathology in boys as reflection of children's reproductology. Prakticheskaya medicina. 2016; 5(97): 111-5. (in Russian)
10. Пименов И.А. Дивертикул Меккеля: краткий обзор современной литературы [Электронный ресурс]. Электронное научное издание Альманах Пространство и Время. 2018; 16(3-4): 4. https://doi.org/10.24411/2227-9490-2018-12032
Pimenov I.A. Meckel's Diverticulum: A Brief Up-to-date Literature Review. Electronic. Scientific Edition Almanac Space and Time. 2018; 16(3-4): 4. https://doi.org/10.24411/2227-9490-2018-12032 (in Russian)
11. Mattei P., Hebra A., Glenn J.B. Fundamentals of Pediatric Surgery. In: Mattei P., ed. New York: Springer New York. 2011; 663-672. https://doi.org/10.1007 / 978-1-4419-6643-8
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-35-37 Clinical observation
