CC BY
351
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2016
РО! 10.18821/1560-9545-2016-21-3-146-151 КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.831-003.215-02:616.831-005.1]-089
Крылов В.В.1,2, Дашьян В.Г.1,2, Данилов В.А.3, Годков И.М.2
хирургическое лечение гипертензивных внутримозговых гематом (клинические рекомендации)
'Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва; 2ГБУЗ ДЗ г. Москвы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва; 3Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия
Благодаря реализации Программы по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ ситуация с оказанием нейрохирургической помощи больным с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями изменилась кардинальным образом. До 2007 г. - времени начала работы Программы - больные с сосудистыми заболеваниями головного мозга составляли около 3% среди госпитализируемых с нейрохирургической патологией. При аневризмах головного мозга в течение года в России оперировали до 1000 больных при необходимом объеме 7250 операций при геморрагическом инсульте (ГИ) оперировали не более 600 больных, при необходимом количестве 4350. Всего за 5-7лет в нескольких десятках регионов страны удалось с ноля организовать специализированные центры, в которых стало возможным выполнять сложные нейрохирургические вмешательства. В 2013 г., когда в программу вступили 60 регионов страны, были оперированы уже 2840 пациентов с ГИ, что составило 65% от необходимого минимального количества операций в течение года. В 2014 г. в программу вошли все регионы страны, и количество операций даже превысило необходимое, составив 107%. Однако до настоящего времени нередко наблюдаются разночтения в определении показаний к операции и хирургической тактики у больных с ГИ. Желание разрешить эту проблему с позиций популяризации современных достижений хирургии ГИ совпало с необходимостью переработки существующих клинических рекомендаций по ведению больных с ГИ. Приведенные в статье клинические рекомендации по лечению больных с ГИ приняты Ассоциацией нейрохирургов РФ и утверждены Министерством здравоохранения РФ. Данные рекомендации регламентируют вопросы госпитализации пациентов с ГИ, обследования, показания и противопоказания к хирургическому лечению, методы хирургии.
Ключевые слова: хирургическое лечение геморрагического инсульта; хирургия гипертензивных кровоизлияний.
Для цитирования: Крылов В.В., Дашьян В.Г., Данилов В.А., Годков И.М. Хирургическое лечение гипертешивных внутримозговых гематом (клинические рекомендации). Неврологический журнал 2016; 21 (3): 146-151 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-146-151.
Для корреспонденции: Годков Иван Михайлович - канд. мед. наук, научн. сотр. отд-ния неотложной нейрохирургии ГБУЗ ДЗ г. Москвы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, e-mail: [email protected]
Krylov V.V.1,2, Dash'yan V.G.1,2, Danilov VA.3, GodkovI.M.2
SURGICAL TREATMENT OF HYPERTENSIVE INTRACEREBRAL HEMATOMAS (CLINICAL RECOMMENDATIONS)
'SFEI A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of Ministry of health of Russia, Moscow, Russian Federation; 2The Moscow Department of Health N.V. Sklifosovsky Federal Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russian Federation; 3Kazan State Medical University, Kazan, Russian Federation
Thanks to the Program for reduction of mortality due to cardiovascular diseases in Russian Federation the situation with neurosurgical treatment of non-traumatic intracranial hemorrhages has changed dramatically. Till 2007 (before the Program started) the patients with vascular cerebral diseases have consisted only 3% among hospitalized neurosurgical patients. Only approximately 1000 patients with cerebral aneurisms instead 7250 and no more than 600 patients instead of 4350 patients with hemorrhagic stroke (HS) have been operated earlier in Russia. In several tens of regions new specialized centers for difficult neurosurgical operations have been arranged from the ground for 5-7 years. In 2013 when 60 regions of RF \joined the Program, 2840 patients with HS have already been operated that is 65% ofminimal amount operations per year. In 2014 when all regions have joined the Program the amount of operations consisted 107%. But currently there are misunderstanding in indications to surgical treatment and management strategies of patients with HS. The wish to solve this problem gets in line with necessarily to update current clinical recommendations on treatment patients with HS. Clinical recommendations accepted by The Association of neurosurgeons of RF and ratified by Ministry of Health of RF are presented. The recommendations administrate the rules of hospitalization, examination of HS patients, indications and contraindications to surgical treatment and management strategies.
Keywords: surgical treatment of hemorrhagic stroke; surgeon of hypertensive bleedings/hemorrhages. For citation: Krylov V.V., Dash'yan V.G., Danilov V.A., Godkov I.M. Surgical Treatment Of Hypertensive Intracerebral Hematomas (Clinical Recommendations). Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (3): 146-151 (Russian). DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-146-151.
For correspondence: Godkov Ivan M. - MD, PhD, The Moscow Department of Health N.V. Sklifosovsky Federal Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russian Federation; e-mail: [email protected] Conflict of interests. Authors declare no conflict of interests.
Funding. Authors of this paper received no funding (grants etc.) for performing of their work.
Received 06.04.15 Accepted 27.05.16
I. Введение
За последние 20 лет был проведен ряд исследований, в том числе рандомизированных, многоцентровых, проспективных и ретроспективных, посвященных вопросам лечения больных с геморрагическим инсультом (ГИ). Исследовали необходимость проведения хирургического лечения, хирургическую тактику и методы вмешательства, ближайшие и отдаленные результаты. Параллельно оценивали результаты консервативного лечения сходных групп больных, а также разрабатывали рекомендации по обследованию и ведению больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) [1-9].
На основании полученных результатов оказалось, что ни одно исследование не показало убедительных преимуществ хирургического лечения над консервативным вне зависимости от используемых методов вмешательства. Отдаленные функциональные исходы среди выживших больных были практически одинаковыми в группах оперированных и леченных консервативно [9-13]. В настоящее время не существует стандартов лечения больных с ГИ, принципы ведения пациентов носят рекомендательный характер и во многом еще определяются традициями лечебных учреждений. Это мотивирует необходимость разработки алгоритма обследования и лечения больных с ГИ.
ГИ охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки.
Выделяют первичные и вторичные внутримоз-говые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием и наблюдается в 70-90% случаев.
При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин [14]:
1) коагулопатии (10-26%) (ятрогенные коагуло-патии и тромбоцитопении, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови);
2) разрыва артериовенозной мальформации (7%);
3) васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит);
4) кровоизлияний в опухоль (1-3,5%).
Внутримозговая гематома может образоваться
также вследствие повышения интенсивности кровотока в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.
Гипертензивная гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга.
Средний возраст больных с ГИ составляет 6065 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием. Летальность при ГИ достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших. Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем,
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, ги-перфибринолизом и уменьшением уровня факторов свертывания крови [14].
Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке. При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества. При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.
II. Первичная госпитализация больных
1. Больные с диагнозом ГИ должны быть госпитализированы в отделения неврологии или нейрореа-нимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи (рекомендация). Это может быть сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.
2. Проводят осмотр больного неврологом и реаниматологом. При неврологическом осмотре определяют уровень бодрствования по шкале комы Глазго и шкалам, принятым для оценки неврологического статуса пациента (шкала инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадская шкала неврологических состояний, система прогностических баллов Аллена и др.) (рекомендация).
3. Сразу после госпитализации показано выполнение КТ (МРТ) головного мозга для определения характера инсульта и уточнения анатомических особенностей кровоизлияния (стандарт).
4. При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием прежде всего необходимо исключить черепно-мозговую и сочетанную травму (опция). Проводят осмотр всего тела больного с обращением внимания на запах изо рта (ацетона, алкоголя и др.), наличие повреждений кожных покровов и мягких тканей, отеков, деформации конечностей, позвоночника и грудной клетки (особенно если начало заболевания сопровождалось падением пациента). При необходимости на консультацию приглашают травматолога и хирурга.
5. Проводят электрокардиографию в 4 стандартных отведениях и 6 грудных, а также aVR, aVL, aVF, рентгенографию грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму обязательно с международным нормализован-
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2016
DOI 10 18821/1560-9545-2016-21-3-146-151
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
ным отношением (МНО), консультацию терапевта, при необходимости - кардиолога (опция).
6. Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при неврологическом и КТ (МРТ)-исследованиях является показанием к обязательному проведению консультации нейрохирурга в ближайшие часы после установки диагноза (рекомендация).
Противопоказанием к консультации нейрохирурга является тяжелая соматическая патология (декомпенсированные сахарный диабет, сердечно-легочная и почечно-печеночная недостаточность, гнойно-воспалительные заболевания). Вопрос о целесообразности перевода больного с ГИ в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом (опция). Существенную помощь при консультировании пациентов, удаленных на большие расстояния от консультанта и специализированного стационара, может оказывать телемедицина.
7. Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой в отделение нейрохирургии многопрофильной больницы скорой медицинской помощи (региональный сосудистый центр), имеющей возможности проведения КТ (МРТ) головного мозга, церебральной ангиографии, КТ-, МР-ангиографии, отделение нейрореанимации, операционную, оснащенную оборудованием для проведения нейрохирургических операций, а также врачей-нейрохирургов с опытом операций на сосудах головного мозга (рекомендация).
Ш. Обследование больных в нейрохирургическом стационаре
1. При поступлении больного в отделение нейрохирургии проводится детальный клинико-невро-логический осмотр с оценкой тяжести состояния по шкале комы Глазго (ШКГ) (стандарт) [15, 16].
2. Проводят оценку общей тяжести состояния больного на основании осмотра терапевта, реаниматолога (при необходимости кардиолога, офтальмолога, эндокринолога) и данных лабораторных методов обследования (электрокардиография, рентгенография грудной клетки, анализы крови, коагулография) (рекомендация).
3. Проводят КТ (МРТ) головного мозга (рекомендация).
Относительным противопоказанием к проведению КТ головного мозга является выраженная нестабильность гемодинамики - неуправляемая артериальная гипотензия - систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. при постоянной инфузии вазо-прессоров или выраженная артериальная гипертен-зия, требующая экстренной коррекции гипотензивными препаратами - систолическое давление выше 220 мм рт. ст.
При выполнении КТ (МРТ) следует определить: наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-,
гиперденсивной части) в см3; положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворсодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикулокраниальных коэффициентов; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга.
Объем кровоизлияния определяют либо с помощью программы, поставляемой производителем томографа, либо по формуле АВС/2, где А - наибольший диаметр, В - перпендикулярный диаметр по отношению к А, С - количество срезов х толщину среза. Пациентам, у которых во время хирургического вмешательства планируется использовать ней-ронавигацию, также проводят сканирование в том режиме, который необходим для последующей передачи изображения на конкретную навигационную станцию [17, 18].
На основании результатов нейровизуализации внутримозговые супратенториальные гематомы подразделяют на следующие виды [15]:
• путаменальные (латеральные, составляют примерно 55% гипертензивных кровоизлияний), расположенные кнаружи от внутренней капсулы и в зависимости от объема, распространяющиеся на скорлупу, бледный шар или ограду;
• таламические (медиальные, примерно 10%), расположенные кнутри от внутренней капсулы, в та-ламусе, но они могут распространяться на средний мозг и проникать в желудочковую систему; часто формируются вследствие диапедезного пропитывания;
• субкортикальные (лобарные, примерно 15%), расположенные в белом веществе больших полушарий головного мозга, близко от коры. Часто встречаются у пожилых пациентов (старше 70 лет) и могут быть обусловлены церебральным амилоидозом.
При большом объеме кровоизлияния нередко трудно определить тип гематомы.
Кровоизлияния в заднюю черепную ямку составляют около 20% от числа всех кровоизлияний у больных с ГИ и подразделяются на:
• кровоизлияния в мозжечок (примерно 10%);
• кровоизлияния в ствол мозга, как правило, в ва-ролиев мост (примерно 10%); часто формируются по типу геморрагического пропитывания.
4. Церебральную ангиографию (КТ- или МР-ангиографию) проводят при подозрении на наличие сосудистой мальформации или артериальной аневризмы при отсутствии гипертонического анамнеза, молодом возрасте пациента (менее 45 лет) и расположении гематомы, нетипичном для гипертензив-ного кровоизлияния, но характерном для разрыва артериовенозной мальформации или аневризмы (рекомендация). Для артериовенозных мальформа-ций характерно субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей; для артериальной аневризмы - в области основания лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей [19].
Принципы выбора больных для хирургического лечения
Хирургическое лечение направлено на устранение компрессии и дислокации мозга, а также окклю-зионной гидроцефалии, что приводит к достоверному снижению летальности, а у части больных, у которых консервативное лечение неэффективно, и к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания [20-24].
1. Показанием к хирургическому лечению при ГИ являются:
• путаменальное и субкортикальное кровоизлияние объемом более 30 см3, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом и/или приводящее к дислокации мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга) (опция) [15, 25];
• кровоизлияние в мозжечок объемом более 10-15 см3, диаметром более 3 см, сопровождающееся компрессией ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалией (рекомендация); выполнять наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка не рекомендуется ввиду возможного увеличения аксиальной дислокации мозга [12, 15, 25-27];
• кровоизлияние в мозжечок объемом менее 1015 см3, сопровождающееся гемотампонадой IV желудочка и окклюзионной гидроцефалией (опция) [15, 25];
• кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклю-зионной гидроцефалией (рекомендация) [15, 25].
2. Хирургическое вмешательство не показано при угнетении уровня бодрствования до комы (ШКГ -7 баллов и менее) (рекомендация) [15, 25, 28].
3. Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечно-печеноч-ная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис), неуправляемая артериальная гипертен-зия - систолическое давление выше 200 мм рт. ст. (опция) [15].
Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются [15, 25, 26, 29]:
• снижение уровня бодрствования до сопора и ниже;
• объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
• массивное вентрикулярное кровоизлияние;
• поперечная дислокация 10 мм и более;
• деформация цистерн ствола мозга;
• рецидив кровоизлияния.
Целесообразность хирургического удаления ги-пертензивных гематом таламуса объемом более 10 см3 и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет [22].
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
v. Выбор метода
хирургического лечения
• Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и определения типа гематомы (опция) [21, 24, 30]. При компенсированном состоянии пациента, нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения, отсутствии признаков нарастания компрессии мозга, но высоких цифрах артериального давления (систолическое артериальное давление выше 200 мм рт. ст.) во избежание трудностей с интраоперационным гемостазом и послеоперационного рецидива гематомы операцию целесообразно отложить до снижения и стабилизации артериального давления (рекомендация). В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формироваться и склонна к рецидивам, поэтому некоторые нейрохирурги предлагают не производить хирургические вмешательства в течение 6-24 ч от начала заболевания (опция) [31].
• Проведение пункционной аспирации гематомы с использованием метода стереотаксиса (безрамной навигационной станции) показано при пута-менальных и мозжечковых гематомах у больных без нарушения бодрствования или с его снижением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови (рекомендация) [14, 32, 33]. Для удаления гематомы может быть использован метод нейро-эндоскопии (рекомендация) [15, 23-25, 29].
• При фибринолизе для однократного введения используют 5000-60000 МЕ урокиназы, 50-100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15000-30000 МЕ стрептокиназы. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6-12 ч в зависимости от вида препарата. Оптимальное время дренирования гематомы без увеличения риска инфекционных осложнений, связанных с наличием дренажа и интратекаль-ным введением препарата, - 24-72 ч (опция) [14, 18, 32, 34].
• Открытые операции показаны при субкортикальных гематомах, а также при путаменальных кровоизлияниях и гематомах мозжечка с клиникой быстрого нарастания дислокационного синдрома (рекомендация) [35].
При субкортикальных кровоизлияниях необходима микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления возможной ангиографически негативной мальформации, частота встречаемости которых может достигать 30%. При путаме-нальном и мозжечковом кровоизлиянии открытая операция преследует цель быстрого создания наружной декомпрессии мозга и предупреждения или устранения нарастающей компрессии и дислокации мозга [35, 36].
• При наличии тяжелой соматической патологии возможно удаление субкортикальных гематом одним из мини-инвазивных методов (с использованием метода стереотаксиса, эндоскопии, локаль-
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 3, 2016
DOI 10.18821/1560-9545-2016-21-3-146-151
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И НАБЛЮДЕНИЯ
ного фибринолиза), но только после проведения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации (опция) [15].
• При небольших гематомах мозжечка, сопровождающихся смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии, показано проведение наружного дренирования желудочков либо эндоскопической тривентрикулостомии. Наружное дренирование проводят до регресса окклю-зионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы (рекомендация) [15, 37].
• При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с проведением локального фибринолиза сгустков крови или их эндоскопическое удаление (опция) [14, 25].
• При тяжелом состоянии пациента (снижение бодрствования до глубокого оглушения и сопора, выраженная соматическая патология), которое может потребовать длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде, вмешательство на гематоме необходимо дополнять установкой датчика измерения внутричерепного давления (рекомендация) [15].
VI. Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта
• Для выполнения хирургических вмешательств в операционной необходимо иметь микроскоп и набор микрохирургических инструментов для произведения сосудистых нейрохирургических операций, нейроэндоскопическое оборудование и инструменты, навигационную установку.
• Все операции желательно производить под общим обезболиванием. У пациентов с тяжелой соматической патологией пункционные операции могут быть выполнены под местной анестезией с внутривенным потенцированием при условии контроля за функцией внешнего дыхания (интубация трахеи) и центральной гемодинамикой (мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, адекватная инфузионная терапия через центральную вену) (опция).
VII. Послеоперационный период
После операции пациент должен находиться в отделении нейрореанимации (рекомендация).
В течение 1-2 сут после проведения открытой операции необходимо выполнение контрольной КТ головного мозга. В дальнейшем при отсутствии ухудшения состояния исследование повторяют на 7-е и 21-е сутки. При проведении локального фибри-нолиза КТ выполняют каждые 24 ч, после удаления дренажа - на 7-е и 21-е сутки (опция).
Мониторирование внутричерепного давления проводят до его стойкой нормализации (менее 20 мм рт. ст.), затем датчик удаляют (опция).
ЛИТЕРАТУРА
(ПП. 1-13, 16-24, 26-31, 33-37 СМ. REFERENCES)
14. Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е., Дашьян В.Г. Пунк-ционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. М.: Авторская Академия; Товарищество научных изданий КМК; 2009.
15. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров А.С., Петриков С.С. Хирургия геморрагического инсульта. М.: Медицина; 2012.
25. Крылов В.В., Дашьян В.Г., Годков И.М. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. М.: Бином; 2014.
32. Сарибекян А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта методом пункционной аспирации и локального фи-бринолиза. М.: Летопись; 2009.
REFERENCES
1. Abdu E., Hanley D.F., Newe D.W. Minimally invasive treatment for intracerebral hemorrhage. Neurosurg. Focus. 2012; 32 (4): 1-7.
2. Audebert H.J., Saver J.L., Starkman S., Lees K.R., Endres M. Prehospital stroke care. New prospects for treatment and clinical research. Neurology. 2013; 81 (5): 501-8.
3. Batjer H.H., Reisch J.S., Allen B.C., Plaizier L.J., Su C.J. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage. A prospective randomized trial. Arch. Neurol. 1990; 47 (10): 1103-6.
4. Broderick J., Adams H., Barsan W., Feinberg W. Guidelines for the Management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 1999; 30: 905-15.
5. Hankey G.J., Hon C. Surgery for primary intracerebral hemorrhage: is it safe and effective? Stroke. 1997; 28 (11): 2126-32.
6. Gregson B.A., Broderick J.P., Auer L.M., Batjer H., Chen X.C., Juvela S. et al. Individual patient data subgroup meta-analysis of surgery for spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. Stroke. 2012; 43: 1496-504.
7. Hankey G.J., Hon C. Surgery for primary intracerebral hemorrhage: is it safe and effective? A systematic review of case series and randomized trials. Stroke. 1997; 28 (11): 2126-32.
8. Langhorne P., Fearon P., Ronning O.M., Kaste M., Palomaki H., Vemmos K. et al. Stroke unit care benefits patients with intracerebral hemorrhage: systematic review and meta-analysis. Stroke. 2013; 44 (11): 3044-9.
9. Morgenstern L.B., Frankowski R.F., Shedden P., Pasteur W., Grotta J.C. Surgical treatment for intracerebral hemorrhage (STICH): a single- center, randomized clinical trial. Neurology. 1998; 51 (5): 1359-63.
10. Juvela S., Heiskanen O., Poranen A., valtonen S., Kuurne T., Kaste M. et al. Treatment of spontaneous intracerebral haemorrhages. Prospective, randomized study of surgical and conservative treatment. J. Neurosurg. 1990; 72 (1): 152-5.
11. Mendelow АЮ. The international surgical trial in intracerebral haemorrhage (ISTICH). Acta Neurochir. Suppl. 2003; 86: 441-3.
12. Morgenstern L.B., Hemphill J.C.3rd., Anderson C., Becker K., Broderick J.P., Connolly E.S.Jr. et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/ American stroke association. Stroke. 2010; 41 (9): 2108-29.
13. R0nning O.M., Guldvog B., Stavem K. The benefit of an acute stroke unit in patients with intracranial haemorrhage: a controlled trial. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001; 70: 631-4.
14. Krylov V.V., Burov S.A., Galankina I.E., Dash'yan V.G. Puncture Aspiration and Local Fibrinolysis in Surgery of Intracranial Hemorrhage [Punktsionnaya aspiratsiya i lokal'nyy fibrinoliz v khirurgii vnutricherepnykh krovoizliyaniy]. Moscow: Avtorskaya Akademiya; Tovarishchestvo nauchnykh izdaniy KMK; 2009. (in Russian)
15. Krylov V.V., Dash'yan V.G., Burov A.S., Petrikov S.S. Surgery Hemorrhagic Stroke [Khirurgiya gemorragicheskogo insul'ta]. Moscow: Meditsina; 2012. (in Russian)
16. Arismendi-Morillo G.J., Fernandes-Abreu M., Anez-Moreno R.E. Clinical and tomographic aspects of hemorrhagic cerebrovascular disease associated with hypertensive crisis in adults under 50 years of age. Invest. Clin. 2000; 41 (3): 149-65.
17. Divani A.A., Majidi S., Luo X., Souslian F.G., Zhang J., Abosch A. et al. The ABCs of accurate volumetric measurement of cerebral hematoma. Stroke. 2011; 42 (6): 1569-74.
18. Montes J.M., Wong J.H., Fayad P.B., Awad I.A. Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma: protocol and preliminary experience. Stroke. 2000; 31: 834-40.
19. Khosravani H., Mayer S.A., Demchuk A., Jahromi B.S., Gladstone D.J., Flaherty M. et al. Emergency noninvasive angiography for acute intracerebral hemorrhage. Am. J. Neuroradiol. 2013; 34 (8): 1481-7.
20. Cho D.Y., Chen C.C., Chang C.S., Lee W.Y., Tso M. Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage: comparing endoscopic surgery, stereotactic aspiration, and craniotomy in noncomatose patients. Surg. Neurol. 2006; 65 (6): 547-55.
21. Kuo L.T., Chen C.M., Li C.H., Tsai J.C., Chiu H.C., Liu L.C. et al. Early endoscope-assisted hematoma evacuation in patients with supratentorial intracerebral hemorrhage: case selection, surgical technique, and long-term results. Neurosurg. Focus. 2011; 30 (4): 1-8.
22. Lee H.S., Lee K.S., Bae H.G., Yun I.G., Lee I.S. Clinical course of spontaneous gangliotalamic hemorrhage in the acute period -who requires surgical removal? J. Korean Med. Sci. 1991; 6 (2): 103-11.
23. Wang Z.F., Liu F., Liao D.G., Zhang T. Y. Endoscopic surgery for hypertensive cerebral hemorrhage. Zhong Nan Da Xue Bao Yi Xue Ban. 2005; 30 (4): 424-6. (in Chinese)
24. Zhu H., Wang Z., Shi W. Keyhole endoscopic hematoma evacuation in patients. Turk. Neurosurg. 2012; 22 (3): 294-9.
25. Krylov V.V., Dash'yan V.G., Godkov I.M. Endoscopic Surgery of Hemorrhagic Stroke [Endoskopicheskaya khirurgiya gemor-ragicheskogo insul'ta]. Moscow: Binom; 2014. (in Russian)
26. Turtas S., Perria C., Orunesu G., Pau A. The value of some clinical and computer tomographic parameters in the prognosis of surgically treated patients with intracerebral hematoma. Zentral-bl. Neurochir. 1990; 51 (4): 190-3.
27. Van Loon J., Van Calenbergh F., Goffin J., Plets C. Controversies
CLINICAL RESEARCHES AND CASE REPORTS
in the management of spontaneous cerebellar haemorrhage: a consecutive series of 49 cases and review of the literature. Acta Neurochir. (Wien). 1993; 122: 187-93.
28. Maira G., Anile C., Colosimo C., Rossi G.F. Surgical treatment of supratentorial intracerebral hemorrhage in stuporous and comatose patients. Neurol. Res. 2002; 24 (1): 54-60.
29. Auer L.M., Deinsberger W., Niederkorn K., Gell G., Kleinert R., Schneider G. et al Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J. Neurosurg. 1989; 70 (4): 530-5.
30. Zuccarello M., Brott T., Derex L., Kothari R., Sauerbeck L., Tew J. et al. Early Surgical Treatment for Supratentorial Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 1999; 30 (9): 1833-9.
31. Dye J.A., Dusick J.R., Lee D.J., Gonzalez N.R., Martin N.A. Frontal bur hole through an eyebrow incision for image-guided endoscopic evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage. J. Neurosurg. 2012; 117 (4): 767-73.
32. Saribekyan A.S. Surgical Treatment of Hemorrhagic Stroke by Needle Aspiration and Local Fibrinolysis [Khirurgicheskoe lech-enie gemorragicheskogo insul 'ta metodom punktsionnoy aspirat-sii i lokal'nogofibrinoliza]. Moscow: Letopis'; 2009. (in Russian)
33. Nasser J.A., Falavigna A., Bezerra M., Martinez V., Freitas G., Alaminos A. et al. Stereotactic fibrinolysis of spontaneous intra-cerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plas-minogen activator. Arh. Neuropsiquiatr. 2002; 60 (2-B): 362-6.
34. Teernstra O., Evers S., Lodder J., Leffers P., Franke C.L., Blaauw G. et al. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stroke. 2003; 34 (4): 968-74.
35. Rabinstein A.A., Atkinson J.L., Wijdicks E.F. Emergency cra-niotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: to what purpose? Neurology. 2002; 58 (9): 1367-72.
36. Wakai S., Kumakura N., Nagai M. Lobar intracerebral hemorrhage. A clinical, radiographic, and pathological study of 29 consecutive operated cases with negative anriografy. J. Neurosurg. 1992; 76 (2): 231-8.
37. Gaberel T., Magheru C., Parienti J.J., Huttner H.B., Vivien D., Emery E. Intraventricular fibrinolysis versus external ventricular drainage alone in intraventricular hemorrhage: a meta-analysis. Stroke. 2011; 42 (2): 2776-81.
