CC BY
15
Хирургическое лечение фибрилляции предсердий у пациентов с высоким риском оперативного вмешательства
Surgical treatment of atrial fibrillation in high-risk patients.
Базылев В.В., Немченко Е.В., Карнахин В.А.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения России», г.Пенза.
Абстракт.
Цель исследования - выяснить, можно ли успешно и безопасно выполнить хирургическое лечение ФП у пациентов высокого риска с EuroSCORE более 6.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование вошли 438 больных, прооперированных в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Пенза) c 2009 года с высоким риском оперативного вмешательства, который соответствовал значению EuroSCORE более 6. Больные были разделены на 2 группы: в 1 группу включен 61 больной, которым выполнялась процедура Cox-Maze 4 при открытых операциях на сердце; во 2 группу 61 больной, которым не проводилось хирургического лечения НРС, а в анамнезе отсутствовала ФП. При создании контрольной группы использовался метод подбора по индексу соответствия. Длительность анамнеза ФП в 1 группе составила 45,0±27,8 месяцев, размер левого предсердия 71,1±13,3мм. Доля пациентов с постоянной формой ФП составила 100%. Всем пациентам из 1 группы выполнялась процедура Cox-Maze IV.
Результаты. Группы не отличались по особенностям послеоперационного течения, осложнениям, летальности. Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до трех лет были изучены у 100% пациентов. Средний ФКпо NYHA в 1 группе составил 1,9±0,6, во 2 группе 1,8±0,5. Основные точки исследования: 12, 24 и 36 месяцев. Актуарная свобода от фибрилляции предсердий в первой группе составила 75,9%±1,9%. Выживаемость в сроки до 3 лет составила 100%.
Выводы. Высокое значение EuroSCORE более 6 не является решающим фактором для отказа от выполнения хирургического лечения ФП у пациентов, идущих на открытую операцию на сердце. Сопутствующая открытой операции на сердце процедура Cox-Maze IV не увеличивает количество осложнений в послеоперационном периоде, не влияет на летальность, срок госпитализации. Наличие основных факторов риска рецидива ФП у больных с высоким риском оперативного вмешательства позволяют сохранить СР в отдаленные сроки у 75% пациентов.
Key words: atrial fibrillation, radiofrequency ablation.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение ритма сердца (НРС) в мире, составляющее около 40% от всех аритмий (ACC/
AHA/ECC. 2006). Распространенность ФП в общей популяции составляет 1-2% и ее наличие в 5 раз увеличивает риск инсульта, являясь причиной повышенного риска смертности. Помимо тромбоэмболических осложнений, ФП нарушает сократительную функцию предсердий, способствует снижению сердечного выброса и может привести к аритмогенной кардиомиопатии (Miyasaka Y et al., 2007). Около 60% пациентов с поражением клапанного аппарата имеют ФП (Brodell G et al., 1991). Наличие аритмии у пациентов, запланированных на открытую операцию на сердце, увеличивает риск смертности в отдаленном периоде, тромбоэмболий и снижает выживаемость (Quader MA et al., 2004; Ngaage DL et al., 2006; Ngaage DL et al., 2007). Кроме того, в настоящее время в сердечно-сосудистой хирургии отмечается тенденция к увеличению среднего возраста пациентов, что приводит к необходимости оперировать больных с большим количеством сопутствующих заболеваний и выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью. Такие изменения приводят к редукции группы больных, подвергающихся хирургическому лечению ФП в связи с повышенным риском оперативного вмешательства. Поэтому не более трети пациентов с сопутствующей ФП, идущие на открытую операцию на сердце, подвергаются операции Cox-Maze (Ad N et al., 2012). Между тем, не менее 10% взрослых больных, которым планируется операция в условиях ИК (искусственное кровообращение) страдает ФП (Ngaage DL et al., 2006).
Цель исследования
- выяснить, можно ли успешно и безопасно выполнить хирургическое лечение ФП у пациентов высокого риска с EuroSCORE более 6.
Материалы и методы
В ретроспективное исследование вошли 438 больных, прооперированных в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г Пенза) c 2009 года. Для работы были отобраны пациенты с высоким риском оперативного вмешательства, который соответствовал значению EuroSCORE более 6. Данное значение EuroSCORE было получено в исследовании многонациональной европейской базы данных после анализа риска смертности у 19030 пациентов по более, чем 60 различным факторам (Roques F et al., 1999). Больные были разделены на 2 группы: в 1 группу включен 61 больной, которым выполнялась процедура Cox-Maze 4 при открытых операциях на сердце; во 2 группу
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов по группам.
Группа Показатель 1 группа (n=61) % (95% ДИ) 2 группа (n=377) % (95% ДИ) P
Возраст 60,6±13,8 (57,0-64,1) 60,7±8,7 (59,8-61,5) 0,07
мужчины 23 38 (26,6-50,2) 275 73 (68,2-77,1) 0,001
женщины 38 62 (49,7-73,3) 102 27 (22,8-31,1) 0,001
II ФК 7 11 (5,6-21,8) 36 10 (6,9-12,9) 0,6
III ФК 52 85 (74,2-92,0) 321 85 (81,2-88,3) 0,9
IV ФК 2 3 (0,9-11,1) 20 53 (3,4-8,0) 0,5
EuroSCORE 9,1±2,3 (8,5-9,6) 8,7±1,3 (8,5-8,8) 0,054
EuroSCORE, % 14,0±10,6 (11,2-16,7) 12,1±9,8 (11,1-13,0) 0,1
ФВ 57,8±13,3 (54,3-61,2) 56,3±11,4 (55,1-57,4) 0,4
Давление в ЛА (мм.рт.ст.) 56,1 ±16,2 (51,9-60,2) 53,6±17,8 (51,7-55,4) 0,3
ПМК(ПлМК) 10 16 (9,1-27,6) 33 9 (6,3-12,0) 0,06
ПМК(ПлМК)+ПлТК 34 56 (43,3-67,4) 12 32 (18,3-54,8) 0,001
ПАК 6 10 (4,5-19,8) 42 11 (8,3-14,7) 0,7
АКШ 1 2 (0,2-8,7) 284 75 (70,7-79,4) 0,001
ПАК+ПМК(ПлМК)+ПлТК 10 16 (9,1-27,6) 6 1,5 (0,7-3,4) 0,001
Сокращения: ДИ - доверительный интервал, ПМК- протезирование митрального клапана, ПлМК-пластика митрального клапана, ПАК- протезирование аортального клапана, АКШ-аортокоронарное шунтирование, ПлТК- пластика трикуспидального клапана, ЛА - легочная артерия, ФК - функциональный класс, ФВ - фракция выброса.
377 больных, которым не проводилось хирургического лечения НРС, а в анамнезе отсутствовала ФП. Сводные данные по группам представлены в таблице 1.
Длительность анамнеза ФП в 1 группе составила 45,0±27,8 месяцев, размер левого предсердия 71,1±13,3мм. Доля пациентов с постоянной формой ФП составила 100%. Как видно из таблицы 1, группы статистически достоверно отличаются по таким характеристикам, как пол, значение EuroSCORE, виды оперативных вмешательств. Всем пациентам из 1 группы выполнялась процедура Cox-Maze IV. Операции проводились в условиях ИК и нормотермии. В качестве кардиоплегического раствора использовался «кустодиол®».
Операцию Cox-MazeIV выполняли по следующей методике. После вскрытия перикарда, подключения ИК на работающем сердце и параллельном кровообращении проводилась абляция устьев легочных вен. Каждое воздействие длилось от 10 до 30 секунд до сигнала о трасмуральности повреждения и повторялось не менее 5-6 раз. Затем, после выполнения кардиоплегии, осуществлялись соединительные абляции между площадками правых и левых легочных вен, ушком левого предсердия и задней полуокружностью МК, абляция каватрикуспидального перешейка и ушка правого предсердия (абляцию ушка мы проводим через отдельный небольшой разрез). Ушко левого предсердия резецировалось. Далее выполнялась кардиальная коррекция основного заболевания.
Статистическая обработка материала выполнялась с
использованием пакета программного обеспечения SPSS версии 21 (SPSS, Chicago, IL, USA). Средние величины представлены в виде m±M. Для сравнения полученных результатов между группами высчитывалось среднеарифметическое значение (М=!/п), стандартное отклонение от генеральной совокупности (а), средняя ошибка (m=a/Vn). Достоверность между сравниваемыми группами определялась t-тестом для независимых групп и тестом Mann-Whitney, различия между группами считались достоверными при значении р<0,05. Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивались при помощи «хи-квадрат» теста (критерий «хи квадрат»).
При создании контрольной группы использовался метод подбора по индексу соответствия (PSM, Propensity score matching). PSM использовался для того, чтобы сформировать группы, аналогичные по таким факторам, как возраст, пол, вид хирургического вмешательства, функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности и фракция выброса.
Свобода от клинически значимого события оценивалась после вмешательств методом Kaplan-Meier в отдаленные сроки наблюдения. Клинически значимым событием считалось наличие ФП по результатам холтер-мониторирования.
После проведения PSM во 2 группе остался 61 больной. Клинико-демографические характеристики обеих групп представлены в таблице 2.
Т. о. после проведенной статистической обработки получены группы, достоверно не отличающиеся по основным клинико-демографическим характеристикам.
Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика пациентов по группам после PSM во 2 группе.
^^^^^ Группа Показатель 1 группа (n=61) % (95% ДИ) 2 группа (n=61) % (95% ДИ) P
Возраст, лет 60,6±13,8 (57,0-64,1) 57,9±9,3 (55,5-60,2) 0,2
мужчины 23 38 (26,6-50,2) 21 34 (23,7-46,9) 0,7
женщины 38 62 (49,7-73,3) 40 66 (53,0-76,2) 0,7
II ФК 7 11 (5,6-21,8) 6 10 (4,5-19,8) 0,7
III ФК 52 85 (74,2-92,0) 53 87 (76,2-93,2) 0,7
IV ФК 2 3 (0,9-11,1) 2 3 (0,9-11,1) 1,0
EuroSCORE 9,1±2,3 (8,5-9,6) 9,1±2,1 (7,5-8,6) 1,0
EuroSCORE, % 14,0±10,6 (11,2-16,7) 14,6±10,6 (11,8-17,3) 0,7
ФВ 57,8±13,3 (54,3-61,2) 55,3±12,4 (52,1-58,4) 0,2
Давление в ЛА (мм.рт.ст.) 56,1 ±16,2 (51,9-60,2) 54,5±17,4 (50,0-58,9) 0,8
ПМК(ПлМК) 10 16 (9,1-27,6) 18 30 (19,5-41,8) 0,08
ПМК(ПлМК)+ПлТК 34 56 (43,3-67,4) 24 39 (28,0-51,8) 0,06
ПАК 6 10 (4,5-19,8) 13 21 (12,9-33,1) 0,08
АКШ 1 2 (0,2-8,7) 0 (0-0,05) 0,3
ПАК+ПМК(ПлМК)+ПлТК 10 16 (9,1-27,6) 6 10 (4,5-19,8) 0,2
Таблица 3. Интраоперационные хирургические характеристики пациентов по группам и особенности послеоперационного течения.
Группа Показатель^^^ 1 группа (n=61) % (95% ДИ) 2 группа (n=61) % (95% ДИ) P
Время ИК (мин) 162,1 ±68,2 (140,4-163,7) 143,4 ±69,4 (126,6-180,9) 0,1
Время ишемии миокарда (мин) 108,4±44,5 (93,9-113,0) 90,8±48,6 (92,7-112,8) 0,04
Койко-день в ОРИТ п/о 2,1±0,87 (1,9-2,2) 2,4±1,2 (2,0-2,7) 0,13
Время ИВЛ п/о час 8,0 ±7,6 (6,3-9,6) 7,8±8,5 (5,5-10,0) 0,86
Общий койко-день 14,5±6,5 (13,0-15,9) 13,7±5,2 (12,3-15,0) 0,45
ИВЛ >24 часов 4 6 (2,5-15,6) 6 10 (4,5-19,8) 0,5
Летальность 3 5 (1,6-13,4) 4 6 (0,02-15,6) 0,6
Кровотечения 1 2 (0,2-8,7) 1 2 (0,2-8,7) 1,0
Инфекционные осложнения 1 2 (0,2-8,7) 0 (0-6,3) 0,3
Гидроторакс 19 31 (20,9-43,5) 16 26 (16,8-38,4) 0,2
НРС 7 11 (5,6-2,1) 5 8 (3,5-17,7) 0,6
Сокращения: ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.
Результаты.
Данные по группам, касающиеся условий выполненных вмешательств и послеоперационного течения, представлены в таблице 3.
Из приведенной таблицы видно, что группы достоверно отличаются только по времени ишемии.
В 1 группе на операционном столе синусовый ритм (СР) восстановился у 50 (82%) пациентов. В 24 случаях (39%) возникла необходимость во временной электрокардиостимуляции (ЭКС) из-за брадикардии. В ОРИТ все пациенты получали инфузионную терапию кордароном в стандартных дозировках (10 мг/кг/сут). При переводе в отделение СР сохранялся у 47 пациентов и на момент выписки также у 47 (77%) больных. 2 (3%) пациентам потребовалась имплантация постоянного ЭКС, в связи с синдромом слабости синусового узла (СССУ).
Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до трех лет были изучены у 100% пациентов. Средний ФК по NYHA в 1 группе составил 1,9±0,6, во 2 группе 1,8±0,5. Данные о свободе от ФП в сроки до трех лет представлены на рисунке 1. Основные точки исследования: 12, 24 и 36 месяцев. Свобода от ФП/ТП составила 75,9±1,9. Выживаемость в сроки до 3 лет составила 100%.
Обсуждение
Несмотря на постоянное появление новых лекарственных антиаритмических средств, эффективны эти препараты не более чем в 50% случаев и в основном в ранние сроки возникновения ФП. Радиочастотная катетерная аблация является высокоэффективным методом радикального лечения в первую очередь пароксизмальной ФП, но только операция Cox-Maze в течение многих лет зарекомендовала себя, как наиболее эффективный метод устранения аритмии (Asirvatham S.J. et al., 2009; Arora S. еt al., 2010). Свобода от тромбо-эмболических осложнений после процедуры составляет до 99,4% в сроки до 15 лет (Richard J. et al., 2007). В данной работе у всех пациентов, которым выполнялось хирургическое лечение аритмии, резецировалось ушко ЛП, что способствует улучшению выживаемости в связи с более низким риском тромбоэмболических событий (Salzberg SP. et al., 2008). Восстановление СР приводит также к сокращению выраженности симптомов сердечной недостаточности (Guglin M. et al., 2010).
Однако две трети пациентов с сопутствующей ФП, идущие на открытую операцию на сердце, по различным причинам не подвергаются хирургическому лечению аритмии. У больных с пороком митрального клапана и ФП аблация проводится только у 52,4%, с аортальным пороком - у 28%, с АКШ - у 24,3% (James S. Et al., 2008). По данным того же автора, среди пациентов низкого риска оперативного вмешательства конкомитантную операцию по лечению НРС выполняют у 54% больных. Т. о. основной причиной редукции объема оперативного вмешательства хирургами у пациентов с ФП является наличие сопутствующих факторов риска, таких как курение, гипертоническая болезнь, перенесенные инфаркты миокарда, инсульты, хронические обструктивные заболевания легких, почечная недостаточность, диабет, которые обуславливают высокое значение EuroSCORE и вызывают опасения, связанные с возможным увеличением числа послеоперационных осложнений.
Период после оперативного лечения, месяцы
Рисунок 1. Актуарная кривая свободы от ФП в сроке до трех лет в первой группе.
В данном исследовании группы пациентов отличались по таким характеристикам, как пол, значение EuroSCORE, виды оперативных вмешательств. Для того чтобы нивелировать влияние различий между группами на результаты работы, был использован метод PSM. После проведенной статистической обработки группы статистически достоверно не отличались по основным клинико-демографиче-ским характеристикам. В 1 группе помимо высокого риска оперативного вмешательства присутствовали основные предикторы риска возникновения рецидива ФП такие как, возраст, длительность анамнеза аритмии, атриоме-галия (Beukema WP. et al., 2008, Gillinov A.M. et al., 2005). Доля пациентов с постоянной формой ФП составила 100%. В обеих группах выполнялись в основном сложные сочетанные операции с коррекцией нескольких пороков (более 70%). Исследований, посвященных вероятности восстановления СР у больных с наличием всех основных предикторов рецидива ФП и высоким значением EuroS-CORE, мы не встретили. Проведение конкомитантной операции Cox-Maze IV потребовало большего времени ИМ в 1 группе (p<0,05), тем не менее, статистически значимого различия по времени ИК между группами не выявлено. Группы также не отличались по особенностям послеоперационного течения, осложнениям, летальности. Отдаленные результаты в 1 группе указывают на то, что СР можно сохранить у 75,9% больных, несмотря на наличие всех основных предикторов развития рецидива ФП и высокого EuroSCORE (9,1±2,3) до операции.
Выводы
Высокое значение EuroSCORE более 6 не является решающим фактором для отказа от выполнения хирургического лечения ФП у пациентов, идущих на открытую операцию на сердце.
Сопутствующая открытой операции на сердце процедура Cox-MazeIV не увеличивает количество осложнений в послеоперационном периоде, не влияет на летальность, срок госпитализации.
Наличие основных факторов риска рецидива ФП у больных с высоким риском оперативного вмешательства позволяют сохранить СР в отдаленные сроки у 75% пациентов.
Список литературы
1. ACC/AHA/ECC 200б Guidelines for Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 200б; 114:700-752.
2. Ad, N. The impact of surgical ablation for atrial fibrillation in high-risk patients. /Ad N, Henry LL, Holmes SD et al. // Ann Thorac Surg.2012 Jun;93(6):1897-903.
3. Arora, S. Interventional Management of Atrial Fibrillation /Arora, S, Mookadam F., Srivathsan K et al. //Exp. Review Cardiovasc. Therapy. - 2010. - Vol. 8. - Р.949-958.
4. Asirvatham, S.J. Managing Atrial Fibrillation: Catheter Ablation or Antiarrhythmic Therapy? / Asirvatham S.J., Packer DL et al. // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiol-ogy. - 2009. - Vol. 2. - P.599-602.
5. Beukema, WP. Predictive factors of sustained sinus rhythm and recurrent atrial fibrillation after a radiofre-quency modified Maze procedure / Beukema WP, Sie HT, Misier AR et al. //Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Oct;34(4):771-5.
6. Brodell, G. Cardiac rhythm and conduction disturbances in patients undergoing mitral valve surgery /Brodell G., Cosgrove D, Schavone W et al. // Cleve Clin J Med 1991;58:397-399.
7. Gillinov, AM. Surgical ablation of atrial fibrillation with bipolar radiofrequency as the primary modality / Gillinov AM, McCarthy PM, Blackstone EH et al. // J ThoracCar-diovasc Surg. 2005;129:1322-1329.
8. Guglin, M. Sinus rhythm is associated with fewer heart failure symptoms: insights from the AFFIRM trials. / Guglin M, Chen R, Curtis A et al. // Heart Rhythm 2010J{5):602-603.
9. James, S.Atrial Fibrillation Correction Surgery: Lessons From The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database. / James S. Gammie, Michel Had-
dad, Sarah Milford-Beland et al. //Ann Thorac-Surg 2008;85:909-914.
10. Miyasaka, Y. Mortality trends in patients diagnosed with first atrial fibrillation: a 21-year community-based study / Miyasaka Y, Barnes ME, Bailey KR et al. // J Am CollCar-diol 2007;49(9):986-992.
11. Ngaage, DL. Influence of preoperative atrial fibrillation on late results of mitral repair: is concomitant ablation justified? /Ngaage DL, Schaff HV, Mullany CJ et al. // AnnThoracSurg 2007;84(2):434-442; discussion 442443.
12. Ngaage, DL. Prognostic implications of reoperative atrial fibrillation in patients undergoing aortic valve replacement: is there an argument for concomitant arrhythmia surgery? /Ngaage DL, Schaff HV, Barnes SA et al. // Ann ThoracSurg 2006;82(4):1392-1399.
13. Quader, MA. Does preoperative atrial fibrillation reduce survival after coronary artery bypass grafting? / Quader MA, McCarthy PM, Gillinov AM et al. //Ann ThoracSurg 2004;77(5):1514-1522; discussion 1522-1524.
14. Richard, J. Guidelines for Reporting Data and Outcomes, for the Surgical Treatment of Atrial Fibrillation / Richard J. Shemin, James L. Cox, A. Marc Gillinov et al. //Ann ThoracSurg 2007;83:1225-30.
15. Roques, F. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. /Roques F, Nashef SA, Michel P et al. // Eur J Cardiothorac Surg. 1999 Jun;15(6):816-22; discussion 822-3.
16. Salzberg, S.P. Surgical left atrial appendage occlusion: evaluation of a novel device with magnetic resonance imaging. // Salzberg S.P., Gillinov A.M., Anyanwu A et al. //Eur J CardiothoracSurg 2008;34(4):766-770.
