CC BY
70
УДК 616.12-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ С ПОМОЩЬЮ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ
К.Бломстром Ландквист, Л.Бергфелдт, Т.А.Дубикайтис
Университет Уппсалы, Университет Гетеборга, Швеция, ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская
академия последипломного образования Росздрава, Россия
SURGICAL TREATMENT OF ATRIAL FIBRILLATION BY CATHETER ABLATION
C.Blomstrom Lundqvist, L.Bergfeldt, T.Dubikaytis
Uppsala University, Gotherburg University, Sweden, St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate
Studies, Russia
© Коллектив авторов, 2006
Перевод М.Лариваара, Финляндия и Т.А.Дубикайтис, Россия Translation by M.Larivaara, Finland and T.A.Dubikaytis, Russia
Представленный обзор литературы подготовлен сотрудниками SBU при совместной работе с Кариной Бломстром Ландквист (эксперт), профессор, заведующая лабораторией по лечению аритмий, отделение кардиологии, клиника университета Уппсалы (Швеция) и Леннартом Бергфелдт (рецензент), профессор, заведующий отделением кардиологии, клиника университета Гетеборга, при участии Татьяны Дубикайтис, доцент, заведующая лабораторией по оценке технологий в здравоохранении СПбМАПО.
The report has been carried out by SBU in collaboration with: Carina Blomstrom Lundqvist (expert), professor, chief physician, Section for Arrhythmias, Cardiology Clinic, University Hospital (or Academic Hospital), Uppsala and Lennart Bergfeldt (reviewer), professor, chief physician, Cardiology Clinic, Sahlgren University Hospital, Gotheburg with participation of Tatiana Dubikaytis, HTA lab in SPbMAPS.
Обзор литературы
Обзор представлен в формате отчета центра по оценке медицинских технологий в Швеции (SBU) для новых методов лечения.
Описание проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) — вид аритмии сердца, характеризующийся отсутствием координированной активации и нормальной сократительной функции предсердий, при этом ритм работы желудочков сердца становится нерегулярным и, как правило, слишком частым.
При ФП электрическая активация сердца не контролируется синусовым узлом (рис.), а осуществляется множеством эктопических очагов, функционирующих в предсердиях хаотично и с избыточной частотой (частота ритма предсердий при ФП намного выше, чем при синусовом ритме). Фибрилляция предсердий является самым частым видом нарушений ритма. Риск развития этого состояния увеличивается с возрастом [1]. Данное состояние также ассоциировано с патологией клапанного аппарата сердца, ише-мической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Приблизительно в одной трети случаев невозможно определить точную причину ФП [2].
ФП является причиной нерегулярного ритма сердца и тахикардии, частым ее следствием является целый ряд нарушений: сердцебиение, одышка и снижение качества жизни [3], а также тромбоэмболические осложнения [4] и риск преждевременной смерти [5]. Существует три формы ФП: пароксизмальная, персистирующая
и перманентная. В первом случае аритмия проявляется эпизодами кратковременных приступов. Если аритмия носит затянувшийся характер, но восстановление синусового ритма возможно, ее называют персистирующей. Перманентная ФП практически резистентна к лечению. Медикаментозное лечение антиаритмическими средствами в большинстве случаев дает удовлетворительный результат. Когда все возможности медикаментозного лечения исчерпаны, а результата нет, показано использование хирургических методов лечения. Катетерная абляция является новым видом оперативного лечения ФП, существует несколько методов катетерной абляции при лечении мерцательной аритмии.
Данный обзор был выполнен для оценки эффективности лечения ФП с помощью катетерной абляции.
Описание метода лечения
Метод катетерной абляции для лечения ФП предложен во второй половине 90-х гг., после того как было обнаружено, что очаги спонтанной электрической активности, приводящие к развитию ФП, располагаются в области впадения легочных вен (ЛВ). Метод первоначально заключался в использовании тепловой энергии, которую с помощью радиочастотного катетера доставляли к источникам спонтанной электрической активности в левом предсердии (ЛП) для разрушения этих очагов и предотвращения развития пароксизмальной ФП.
С тех пор методика совершенствовалась и прошла целый ряд этапов развития, что приве-
ло к появлению различных способов абляции. Один из методов — электрическая изоляция одной или нескольких легочных вен (ИЛВ) [6, 7]. Другой метод — анатомический. В этом случае воздействие термической энергии осуществляется по предварительно определенным линиям в левом предсердии [8]. Для этого с помощью электроанатомического картирования формируется вид левого предсердия и анатомия легочных вен с помощью спецального катетера для картирования. После этого радиочастотная абляция осуществляется по окружности впадения ЛВ в ЛП, немного отступя от устьев в сторону левого предсердия. Кроме того, абляция проводится по линии, соединяющей эти окружности, чтобы уменьшить степень электрической активности предсердий [8]. Как вариант этого метода тепловую энергию применяли вдоль указанных линий, но избирательно, только в тех местах, где была выявлена электрическая активность [9], чаще это вмешательство ограничивается ЛП.
Применение общей анестезии не обязательно для данного вида хирургического лечения, требуется только премедикация: седативные препараты, обезболивающие средства. Проведение радиочастотной абляции может сопровождаться ощущением дискомфорта. Продолжительность оперативного лечения составляет от 2 до 6 часов и зависит от варианта вмешательства и опыта хирургической бригады. Рентген используется в течение 20-100 минут. Продолжительность госпитализации, как правило, составляет 3-4 дня.
СУ АВ
\ ги- / I ^ЯмочV \
1V у\ \1 \ \
\\ \Д |\|1| 1 и
К \ \\ ?« \\д 54
1
пнгг ■ ПНПГ/
Рис. Схема нормальной проводящей системы сердца, состоящей из синусового узла (СУ), АВ-узла, правой и левой ножек пучка Гиса.
Группа пациентов, которым показано лечение
При разработке данной процедуры предполагалось, что она показана пациентам с ФП, сопровождающейся выраженной симптоматикой при неэффективности фармакологического лечения. Величина группы пациентов, которым выполнение данной процедуры целесообразно, зависит от
того, как определять показания к лечению. Возрастных ограничений нет, однако возраст пациентов, участвовавших в исследованиях, составил от 50 до 65 лет. Если принять во внимание тот факт, что вероятность развития тромбоэмболических осложнений ассоциирована с возрастом [10], данный метод лечения следует применять у пациентов моложе 70 лет. На сегодня в Швеции насчитывается 3800 пациентов, которым показано подобное лечение. Кроме того, установлено, что ежегодно выявляют 5600 новых случаев ФП у лиц в возрасте до 70 лет [11, 12]. Приблизительно у 15% из них заболевание носит тяжелое течение, несмотря на грамотное медикаментозное лечение. В Швеции потенциальная потребность в таком оперативном лечении составляет 850 человек в год.
Сравнение с общепринятыми методами лечения
На первом этапе лечения ФП, сопровождающейся развитием симптоматики, используют медикаментозное лечение, целью которого является предотвращение развития пароксизмов с помощью моно- или комбинированной терапии. Такой вид лечения иногда недостаточен для поддержания нормального ритма сердца и в ряде случаев провоцирует развитие желудочковых нарушений ритма, и других осложнений [13].
Операция на открытом сердце. Операция «MAZE» (в переводе с английского обозначает «лабиринт»). Вмешательство заключается в проведении хирургических надрезов в предсердиях, которые затем зашивают, для создания лабирин-топодобных путей. Таким образом достигается проведение электрических импульсов от СУ к АВ-соединению (см. рис.) [14]. Проводится удаление ушек предсердий, так как они являются источником формирования тромбов. Для проведения операции необходимо использовать аппарат искусственного кровообращения, поэтому этот вид лечения по затратам аналогичен проведению коронарного шунтирования. В 90% случаев удается достичь восстановления синусового ритма с помощью этой операции типа «лабиринт», однако, рандомизированные контролированные исследования по оценке эффективности метода не проводились. Операция типа лабиринт может быть предпочтительнее катетерной абляции для лечения ФП с выраженной симптоматикой и тромбоэмболическими осложнениями, несмотря на терапию антикоагулянтами.
Катетерная абляция пучка Гиса [15] является методом, цель которого — сформировать полную блокаду нормально функционирующей проводящей системы сердца (см. рис.) и имплантировать кардиостимулятор, это позволяет регулировать сердечный ритм. Данный метод не элиминирует ФП, и не снижает риск развития тромбоэмболи-ческих осложнений, он предназначен для регуляции частоты сокращения желудочков во время
Таблица
Сводная таблица результатов исследований эффективности лечения фибриляции председий (ФП) с помощью катетерной абляции
Автор, год, ссылка, тип исследования Метод * Пациенты (п) Не было ФП без лекарственных средств Одно оперативное вмешательство Наблюдение, месяцы Осложнения % случаев с положительным эффектом, вид аритмии
Haissaguerre, 2000 [21], F/E ИЛВ 225 70% — — СЛВ 4%
Рарропе, 2001 [8], F/E Анатомический 251 80% 100% 10 Тампонада 1% 71% ПФП
29% перманентная ФП
Oral, 2002 [20], F/E ИЛВ 70 63% 100% 5 СЛВ 3%, ТЭ 1% 83% ПФП
17% персистирующая ФП
Deisenhofen 2003 [19], F/E ИЛВ 75 51% 60% 8 СЛВ 17%, 92% ПФП
Тампонада 5% 8% персистирующая ФП
Schwartzman, 2003 [6], F/E ИЛВ 112 63% 100% 6 СЛВ 5%
Pappone, 2003 [18], КИ Анатомический 1171 80% 100% 29 Тампонада 1% 69% ПФП
31% перманентная ФП
Knight, 2003 [30], F/E ИЛВ 103 70% 100% 6 87% ПФП
13% персистируюшая ФП
Saad, 2003 [23], F/E ИЛВ 335 70% 100% 6 СЛВ 5%
Marrouche, 2003 [24], F/E ИЛВ 315 86% 100% 13 СЛВ 7%, 13% персистирующая ФП
Тампонада 1,5% 36% перманентная ФП
Marchlinski, 2003 [7], F/E ИЛВ 75 80% 88% 12 Тампонада 1% 84-88% ПФП
ИЛВ очаговая 32 45% 78% 12
Oral, 2003 [33], РКИ ИЛВ 40 67% 100% 6 0 100% ПФП
Анатомический 40 88% 100% ПТ 2,5 %
Stabile, 2003 [28], F/E Анатомический 51 78% 100% 17 ПТ 2 %, Тампонада 2% 45% ПФП
55% персистирующая ФП
Ernst, 2003 [22], F/E ИЛВ 193 63% 80% 18 Инсульт 0,5%, Тампонада 79% ПФП
1%, СЛВ 1% 21% перманентная ФП
Hsieh, 2003 [25], F/E ИЛВ очаговая 207 66% 100% 30 100% ПФП
Tse, 2003 [32], F/E ИЛВ, криоабляция 52 35% 100% 12 Гемиплегия 2% 86% ПФП
Парез п. РЬгешсиБ 2% 13% персистирующая
Chen, 2004 [26], F/E ИЛВ, 94 73% 100% 14 ОНМК 2% 55% ПФП
ФВ < 40% СЛВ 1% 12% персистирующая ФП
Отек легких 1% 32% перманентная ФП
ИЛВ 283 87% 100% 14 ОНМК 1% 43% ПФП
ФВ нормальная СЛВ 1,7% 13% персистирующая ФП
43% перманентная ФП
Nademanee, 2004 [9], F/E Ограниченный 121 76% 100% 12 ОНМК 0,8% 47% ПФП
анатомический Тампонада 1,6% 53% перманентная ФП
Отек легких 1,6%,
АВ фистула 1,6%
Bhargava, 2004 [10], ИЛВ, <50 лет 106 85% 90% 15 СЛВ 1,8% 54% ПФП
ретроспективное 11% персистирующая ФП
35% перманентная ФП
ИЛВ, 51-60 114 83% 87% СЛВ 2,6%
ИЛВ, >60 лет 103 82% 87% СЛВ 0,9%
ОНМК 3%
* — очаговая абляция, изоляция легочных вен или анатомический метод с помощью радиочастотной абляции. ИЛВ — изоляция легочных вен, Е/Е исследование без контрольной группы (оценивают частоту рецидива аритмии после лечения), ПФП — пароксизмальная ФП, КИ — клинические испытания с группой контроля, РКИ — рандомизированные клинические испытания. ПТ — предсердная тахикардия.
продолжающейся ФП. Таким образом, лечение используется для регуляции частоты сердечных сокращений в ситуации, когда восстановление синусового ритма не является задачей первостепенной важности и использование немедикаментозных способов лечения ФП нецелесообразно.
Профилактическая стимуляция предсердий с помощью ЭКС применялась для лечения паро-ксизмальной ФП, однако, существующих научных данных недостаточно для доказательства эффективности предотвращения ФП у пациентов без брадикардии, которая является частым показанием к установке кардиостимулятора [16].
Имплантация дефибриллятора в предсердия [17]. Эта система, обеспечивающая кардиоверсию при развитии пароксизма ФП, не получила широкого распространения. Невысокая популярность связана с тем, что в момент электрического разряда пациент ощущает дискомфорт, это особенно важно для больных с часто развивающимися приступами ФП.
Эффективность и влияние на качество жизни
На сегодня нет данных рандомизированных контролированных исследований (РКИ), целью которых было бы сравнение эффективности хорошо изученного фармакологического лечения ФП с катетерной абляцией. Однако имеются данные нерандомизированного контролированного исследования [18] и ряд публикаций, где результаты лечения оценивали сравнивая состояние пациента до и после лечения (пациенты сами служили своим контролем). Кроме того, в ходе многих исследований проводилось сравнение различных методик выполнения операции. В таблице суммированы результаты. Представлены только те исследования, в которых количество наблюдений составило 50 человек и более. В результате лечения с помощью изоляции легочных вен в 30-91% случаев было предотвращено развитие пароксизмов ФП. Однако в 50% случаев потребовалась повторная операция [6, 7, 19-25]. Сравнительными исследованиями установлено, что изоляция легочных вен эффективнее метода очаговой радиочастотной абляции [6, 7]. ИЛВ эффективнее у больных с пароксизмальной формой ФП по сравнению с персистирующей ФП [20]. Результаты лечения после изоляции легочных вен несколько хуже у больных с нарушением сократительной способности миокарда по сравнению с результатами пациентов, у которых сократительная функция сердца сохранена [26]. Качество жизни оперированных пациентов улучшилось.
В ходе единственного контролированного исследования проводилось сравнение эффективности катетерной абляции (анатомическая методика) и профилактического медикаментозного лечения с использованием моно или комбинированной терапии [18]. Сравнение проводили по следую-
щим параметрам: качество жизни, рецидив паро-ксизмальной ФП, осложнения (сердечная недостаточность, тромбоэмболии), смертность. В среднем срок наблюдения составил 900 дней. Пациенты контрольной группы получали медикаментозное лечение, однако в связи с тем, что исследование не было рандомизированным, неясно в какой степени эти группы сопоставимы, если принять во внимание исходную тяжесть состояния пациентов в разных группах. В группе пациентов, которым была выполнена катетерная абляция, заболеваемость (ССЗ, сердечная недостаточность, инсульт, внезапная смерть) была ниже, чем у лиц, продолжавших получать медикаменты. Заболеваемость после абляции была на 7,4% ниже среди пациентов с ИБС и нарушенной функцией левого желудочка. В течение 3 лет наблюдения развитие сердечной недостаточности и инсульта наблюдали реже в группе пациентов, подвергнутых оперативному лечению (8% против 17%) при этом вероятность развития рецидивов ФП также была меньше (22 против 63) по сравнению с группой, получавшей консервативное лечение. Согласно опросу пациентов, после операции качество их жизни нормализовалось (достигло среднего уровня в сопоставимой популяции) через 6 месяцев. Улучшение качества жизни было также выявлено в ходе еще двух исследований, где показатели качества жизни оценивали в динамике (до и после изоляции легочных вен) [26, 27].
При использовании анатомической методики были получены следующие результаты. Через 10-17 месяцев после операции 82-90% пациентов с пароксизмальной ФП, 75% пациентов с перси-стирующей ФП и 55% пациентов с перманентной ФП указали на отсутствие ФП [8, 28].
Данный вид лечения предполагает больший объем повреждения тканей по сравнению с ИЛВ, этим и объясняется лучший результат [26]. Кроме того, обсуждается влияние вагусной денерва-ции сердца (частичная деструкция нервных волокон сердца) после абляции [29]. В одном исследовании терапевтический эффект абляции изучался при воздействии на участки с замедленной проводимостью (признаком замедления является фракционированный ЭКГ-сигнал). После вмешательства 76% пациентов не испытывали симптомов заболевания и имели синусовый ритм в течение одного года наблюдения [9]. Результаты лечения и сроки, на протяжении которых пациент не отмечал эпизодов ФП, достаточно широко варьируют. Это можно объяснить различиями в критериях отбора пациентов, видах ФП, в методиках картирования и способах абляции, опыте хирурга [30], критериях эффективности и длительности наблюдения (см. табл.). Эффект может зависеть и от особенностей катетера. В одном исследовании было показано, что изоляция легочных вен с помощью радиочастотной абляции дает вы-
Обзор литературы
сокий риск рецидивов ФП при использовании обычного катетера (21%), что сопоставимо с эффективностью катетерной абляции при использовании охлаждения (15%). Применение катетера с модифицированным концом больших размеров оказалось эффективным в 100% случаев [31]. Изоляция легочных вен с применением криоаб-ляции (охлаждение тканей до температуры -80°С) дает менее надежный результат по сравнению с радиочастотной абляцией [32]. При использовании внутрисердечной ультразвуковой визуализации внутренней анатомии сердца и титрования радиочастотной энергии (для текущего контроля) по данным УЗИ были получены лучшие результаты по сравнению с традиционным способом рентгеноскопии [24]. Кроме того, сравнивали эффективность лечения при использовании различных методов картирования: мульти-полярный циркулярный катетер и электромагнитное картирование, однако разницы в эффективности выявлено не было [22]. При отсутствии рандомизированных контролированных исследований довольно трудно сформулировать однозначные выводы из представленных результатов. Хотя в одном исследовании была продемонстрирована большая эффективность абляции при использовании «анатомической техники» по сравнению с классической изоляцией легочных вен (88% против 67%), наблюдение проводилось в течение 6 месяцев [33].
Осложнения
В целом риск развития тяжелых осложнений при лечении пациентов с ФП в 5-10 раз выше, чем при выполнении катетерной абляции по поводу других видов аритмий. Наиболее серьезным осложнением является стеноз легочных вен (СЛВ). Имеются данные о том, что вероятность развития стенозов легочных вен умеренной и средней тяжести достигает 21%, а выраженный стеноз (уменьшение просвета сосуда на 50% и более) развивается в 1-9% случаев в зависимости от продолжительности наблюдения и точности метода диагностики [19, 22, 23, 32, 34]. Было отмечено, что вероятность развития стеноза может быть меньше, если производить абляцию, немного отступя от устья впадения легочной вены [6], и при проведении абляции под контролем интракардиального ультразвукового исследования [24, 34]. Частота легочных стенозов при радиочастотной абляции вероятно недооценивается, так как может выявляться не раньше чем через 3 месяца после лечения и чаще протекает бессимптомно. Если стеноз легочных вен не проявляется непосредственно после лечения [34], то это не исключает вероятности формирования стеноза в дальнейшем. Ведущими симптомами является одышка, кашель, кровохаркание, легочное кровотечение. Стеноз легочных вен может проявиться через 1 неделю — 6 меся-
цев симптоматикой, которую сложно интерпретировать. Для лечения данного состояния необходимо выполнение баллонной дилатации стенозиро-ванного участка с последующей установкой стен-та [35]. Опубликована информация об одном случае летального исхода [36].
К другим осложнениям относят кровотечение (<1%), тампонаду сердца (1-4%)), острое нарушение мозгового кровообращения и другие тромбо-эмболические осложнения (1-10%), парез диафрагмы (1%). Риск развития тампонады сердца выше, чем при выполнении других операций с катетеризацией сердца, вероятно, это связано с необходимостью использования более высоких доз гепарина и близостью линии абляции легочных вен, расположенных слева, к ушку левого предсердия. Риск развития эмболий снижается при назначении более высоких доз антикоагулянтов до 1%, по информации последних лет. Парез диафрагмального нерва может развиться при абляции правых легочных вен; для его предотвращения используют специальные стимуляторы сокращения диафрагмы. Существует мнение, что использование анатомической техники позволяет снизить риск развития стеноза легочных вен [8]. Кроме того, при использовании анатомического метода межпредсердная перегородка пунктируется только один раз, этим и объясняется малая вероятность развития тампонады (0,7%) и нарушений мозгового кровообращения 0%, по данным выполненных исследований.
К редким осложнениям относят формирование фистулы между левым предсердием и пищеводом после выполнения абляции на задней стенке левого предсердия, данное осложнение несет угрозу жизни [37]. Частота развития данного состояния — 0,05% по данным авторов, имеющих большой опыт проведения подобного лечения [37].
Экономические аспекты
Стоимость
Установлено, что лечение фибрилляции предсердий требует существенных затрат от здравоохранения [38]. Стоимость катетерной абляции зависит от применяемой методики, а также от стандарта подготовки пациента к операции и дальнейшего послеоперационного наблюдения. Средняя стоимость проведения одного оперативного вмешательства в Швеции составляет 85 тыс. крон, включая такие необходимые диагностические методики как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, катетеры и расходные материалы, а также 3-4 дня пребывания в стационаре. Однако общая средняя стоимость лечения пациента будет дороже одного оперативного вмешательства, так как в ряде случаев потребуется повторное вмешательство для достижения желаемого результата. Затраты на выполнение кате-
терной абляции могут быть компенсированы отсутствием необходимости приема антиаритмических средств в течение 5 лет [39].
Соотношение стоимость-эффективность. В настоящее время данные об экономической эффективности данного метода лечения не доступны.
Структура и организация медицинской помощи
Катетерная абляция для лечения ФП является экспериментальным методом и находится на стадии разработки. Для ее внедрения необходимы современное медицинское оборудование, и новые знания по усовершенствованию самого метода. Опыт и навыки хирурга, а также его ассистентов имеют ключевое значение. Кроме того, очень важно, чтобы эффективность метода оценивали в тех исследовательских центрах, где доступны соответствующие научные ресурсы для развития данной технологии.
Если внедрение данной методики в текущую практику врачей станет актуальным, потребуются дополнительные ресурсы для удовлетворения потребности в лечении. Это связано с тем, что численность потенциальной группы пациентов, нуждающихся в опертивном лечении, насчитывает 3800 человек.
Этические аспекты
Данное хирургическое вмешательство показано при ФП, сопровождающейся выраженным дискомфортом. Такие пациенты стремятся избавиться от симптомов ФП. Вместе с тем, чрезвычайно важно информировать больных о реальной
эффективности данного оперативного метода лечения и о риске развития осложнений.
Использование метода в Швеции
Данный метод лечения ФП начали разрабатывать на базе семи университетских стационаров. В общей сложности было оперировано 300 больных. Хирурги использовали различные методики оперативного вмешательства. Кроме того, в отдельных клиниках применяли разные показания к оперативному вмешательству.
Продолжающиеся исследования
В настоящее время проводятся рандомизированные контролированные испытания, цель которых — установить оптимальный метод абляции, картирования, а также оценить эффективность лечения. Очень важно оценить влияние методики на функцию сердца, риск развития тром-боэмболических осложнений, по показателям заболеваемости в сравнении с медикаментозными и нефармакологическими методами лечения. До сих пор не известно, что же эффективнее — изоляция легочных вен, или же использование анатомического метода. Кроме того, не установлено, какими методами следует пользоваться для снижения риска развития осложнений. Потенциально изоляция легочных вен должна быть эффективнее при пароксизмальной ФП, а анатомический метод целесообразнее применять в случае перманентной и персистирующей ФП. В заключение следует заметить, что для лечения пациентов с ФП требуется индивидуальный подход, который требует новых знаний.
Литература
1. Go A.S., Hylek E.M., Phillips K.A., Chang Y., Henault L.E., Selby J.V. et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study // JAMA.— 2001.— 285(18).— P. 2370-2375.
2. Benjamin E.J., Levy D, Vaziri S.M., D'Agostino R.B., Belanger A.J., Wolf P.A. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study // JAMA.— 1994.— 271(11).— P. 840-844.
3. Lonnerholm S., Blomstrom P., Nilsson L., Oxelbark S., Jideus L., Blomstrom-Lundqvist C. Effects of the maze operation on health related quality of life in patients with atrial fibrillation / / Circulation.— 2000.— 101(22).— P. 2607-2611.
4. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study // Stroke.— 1991.— 22(8).— P. 983-988.
5. Benjamin E.J., Wolf P.A., D'Agostino R.B., Silbershatz H, Kannel W.B., Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study / Circulation.— 1998.— 98(10).— P. 946-952.
6. Schwartzman D, Bazaz R, Nosbisch J. Catheter ablation to suppress atrial fibrillation: evolution of technique at a single center // J Interv Card Electrophysiol.— 2003.— 9(2).— P. 295-300.
7. Marchlinski F.E., Callans D, Dixit S., Gerstenfeld E.P., Rho R, Ren J.F. et al. Efficacy and safety of targeted focal ablation versus PV isolation assisted by magnetic electroanatomic mapping // J Cardiovasc Electrophysiol.— 2003.— 14(4).— P. 358-365.
8. Pappone C., Oreto G, Rosanio S., Vicedomini G, Tocchi M., Gugliotta F. et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation // Circulation.— 2001.— 104(21).— P. 2539-2544.
9. Nademanee K, McKenzie J., Kosar E., Schwab M., Sunsaneewitayakul B., Vasavakul Т. et al. A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate // J Am Coll Cardiol.— 2004.— 43(11).— P. 2044-2053.
OÖ30p AHTepriTyp£,r
10. Bhargava M., Marrouche N.F., Martin D.O., Schweikert R.A., Saliba W, Saad E.B. et al. Impact of age on the outcome of pulmonary vein isolation for atrial fibrillation using circular mapping technique and cooled-tip ablation catheter // J Cardiovasc Electrophysiol.— 2004.— 15(1).— P. 8-13.
11. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study // Heart.— 2001.— 86(5).— P. 516-521.
12. Benjamin E.J., Levy D, Vaziri S.M., D'Agostino R.B., Belanger A.J., Wolf P.A. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study // JAMA.— 1994.— 271(11).— P. 840-844.
13. Gronefeld C., Bender B., Li Y.G., Hohnloser S.H. Pharmacological therapy of atrial fibrillation // Thorac Cardiovasc Surg.— 1999.— 47 Suppl 3.— P. 334-338. Review.
14. Cox J.L., Schuessler R.B., Lappas D.G., Boineau J.P. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation // Ann Surg.— 1996.— 224(3).— P. 267-273.
15. Wood M.A., Brown-Mahoney C., Kay G.N., Ellenbogen K.A. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a meta-analysis // Circulation.— 2000.— 101(10).— P. 1138-1144.
16. Brignole M., Gianfranchi L, Menozzi C, Alboni P., Musso G, Bongiorni M.G. et al. Assessment of atrioventricular junction ablation and DDDR mode-switching pacemaker versus pharmacological treatment in patients with severely symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled study // Circulation.— 1997.— 96(8).— P. 2617-2624.
17. Wellens H.J., Lau C.P., Luderitz B., Akhtar M., Waldo A.L., Camm A.J. et al. Atrioverter: an implantable device for the treatment of atrial fibrillation // Circulation.— 1998.— 98(16).— P. 1651-1656.
18. Pappone C., Rosanio S., Augello G., Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P. et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandom-ized long-term study // J Am Coll Cardiol.— 2003.—42(2).— P. 185-197.
19. Deisenhofer I., Schneider M.A., Bohlen-Knauf M., Zrenner B., Ndrepepa G., Schmieder S. et al. Circumferential mapping and electric isolation of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation // Am J Cardiol.— 2003.— 91(2).— P. 159-163.
20. Oral H., Knight B.P., Tada H., Ozaydin M., Chugh A., Hassan S. et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation // Circulation 2002.— 105(9).— P. 1077-1081.
21. Haissaguerre M., Shah D.C., Jais P., Hocini M., Yamane T. Deisenhofer II el al. Mapping-guided ablation of pulmonary veins to cure atrial fibrillation // Am J Cardiol.— 2000.— 86(9 Suppl 1).— K9-K19.
22. Ernst S., Antz M., Ouyang F., Vogtmann T., Goya M., Bansch D. et al. Ostial PV isolation: is there a role for three-dimensional mapping? // Pacing Clin Electrophysiol.— 2003.— 26(7 Pt 2).— 1624-1630.
23. Saad E.B., Marrouche N.F., Saad C.P., Ha E., Bash D., White R.D. et al. Pulmonary vein stenosis after catheter ablation of atrial fibrillation: emergence of a new clinical syndrome // Ann Intern Med.— 2003.— 138(8).— P. 634-638.
24. Marrouche N.F., Martin D.O., Wazni O., Gillinov A.M., Klein A., Bhargava M. et al. Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact on outcome and complications // Circulation.— 2003.— 107(21).— P. 2710-2716.
25. Hsieh M.H., Tai C.T., Tsai C.F., Lin W.S., Lin Y.K., Tsao H.M. et al. Clinical outcome of very late recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol.— 2003.— 14(6).— P. 598-601.
26. Chen M.S., Marrouche N.F., Khaykin Y., Gillinov A.M., Wazni O., Martin D.O. et al. Pulmonary vein isolation for the treatment of atrial fibrillation in patients with impaired systolic function // J Am Coll Cardiol.— 2004.— 43(6).— P. 1004-1009.
27. Tada H., Naito S., Kurosaki K., Ueda M., Ito S, Shinbo G. et al. Segmental pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation improves quality of life and clinical outcomes // Circ J.— 2003.— 67(10).— P. 861-865.
28. Stabile G., Turco P., La Rocca V., Nocerino P., Stabile E., De Simone A. Is pulmonary vein isolation necessary for curing atrial fibrillation? // Circulation.— 2003.— 108(6).— P. 657-660.
29. Pappone C., Santinelli V., Manguso F., Vicedomini G., Gugliotta F., Augello G. et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation // Circulation.— 2004.— 109(3).— P. 327-334.
30. Knight B.P., Oral H, Chugh A., Scharf C., Lai S.W., Pelosi F. Jr., et al. Effects of operator experience on the outcome and duration of pulmonary vein isolation procedures for atrial fibrillation // Am J Cardiol.— 2003.— 91(6).— P. 673-677.
31. Marrouche N.F., Dresing T., Cole C, Bash D., Saad E., Balaban K. et al. Circular mapping and ablation of the pulmonary vein for treatment of atrial fibrillation: impact of different catheter technologies // J Am Coll Cardiol.— 2002.— 40(3).— P. 464-474.
32. Tse H.F., Reek S., Timmermans C., Lee K.L., Geller J.C., Rodriguez L.M. et al. Pulmonary vein isolation using transvenous catheter cryoablation for treatment of atrial fibrillation without risk of pulmonary vein stenosis // J Am Coll Cardiol.— 2003.— 42(4).— P. 752-758.
33. Oral H, Scharf C., Chugh A., Hall B., Cheung P., Good E. et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation / / Circulation.— 2003.— 108(19).— P. 2355-2360.
34. Saad E.B., Rossillo A., Saad C.P., Martin D.O., Bhargava M., Erciyes D. et al. Pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation of atrial fibrillation: functional characterization, evolution, and influence of the ablation strategy // Circulation.— 2003.— 108(25).— P. 3102-3107.
35. Ernst S., Ouyang F., Goya M., Lober F., Schneider C., Hoffmann-Riem M. et al. Total pulmonary vein occlusion as a consequence of catheter ablation for atrial fibrillation mimicking primary lung disease // J Cardiovasc Electrophysiol.— 2003.— 14(4).— P. 366-370.
36. Nilsson B., Chen X., Pehrson S, Jensen H.L., Sondergaard L., Helvind M. et al. Acute fatal pulmonary vein occlusion after catheter ablation of atrial fibrillation // J Interv Card Electrophysiol.— 2004.— 11(2).— P. 127-130.
37. Pappone C., Oral H, Santinelli V., Vicedomini G, Lang C.C., Manguso F. et al. Atrio-esophageal fistula as a complication of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation // Circulation.— 2004.— 109(22).— P. 2724-2726.
38. Stewart S, Murphy N., Walker A., McGuire A., McMurray J.J. Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK // Heart.— 2004.— 90(3).— P. 286-292.
39. Weerasooriya R., Jais P., Le Heuzey J.Y., Scavee C., Choi K.J., Macle L. et al. Cost analysis of catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation // Pacing Clin Electrophysiol.— 2003.— 26(1 Pt 2).— P. 292-294.
Адрес для контакта: СПбМАПО, кафедра семейной медицины, СПб, 194291, пр. Просвещения 45. тел. (812) 598 93 20, e-mail: fammedmapo@yandex.ru.
На кафедре семейной медицины СПбМАПО разработана программа курса по оказанию экстренной медицинской помощи «Расширенная сердечно-легочная реанимация»:
1) Алгоритм действий при обнаружении пострадавшего.
2) Вызов бригады скорой помощи.
3) Оценка необходимости проведения первичных (базисных) реанимационных мероприятий.
4) Выполнение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), использование вспомогательных средств для ИВЛ.
5) Проведение непрямого массажа сердца.
6) Использование автоматизированного дефибриллятора.
7) Особенности проведения реанимационных мероприятий у детей.
8) Алгоритмы ведения пациента при фибрилляции желудочков, электрической активности без пульса, асистолии, брадикардии, тахикардии, остром коронарном синдроме.
9) Применение фармакологических средств.
10) Анализ ЭКГ в рамках расширенной реанимации.
Занятия проводятся преподавателями СПбМАПО, прошедшими подготовку по оказанию экстренной медицинской помощи в ходе семинара, организованного Американской Ассоциацией Сердца. Обучение базируется на современных международных стандартах. Продолжительность курса 36 часов. Преподаватели:
Кузнецова Ольга Юрьевна, доктор медицинских наук, Дубикайтис Татьяна Александровна, кандидат медицинских наук, Лебедев Анатолий Константинович, кандидат медицинских наук.
Цикл проводится на хозрасчетной основе по мере подачи заявок и комплектации группы. Наименьшее число учащихся — 6 человек.
Заявки принимаются по телефону (812) 598 93 20 или
по электронной почте: fammedmapo@yandex.ru
Адрес кафедры:
194291 Санкт-Петербург, пр. Просвещения, 45, кафедра семейной медицины СПбМАПО.
