CC BY
20Оригинальная статья
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021
Полянская М.В., Демушкина А.А., Рассказчикова И.В., Васильев И.Г., Чадаев В.А., Холин А.А., Заваденко Н.Н., Алиханов А.А.
Хирургическое лечение эпилепсии в Российской детской клинической больнице: субстраты и аспекты визуализации
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия
Введение. Для лучшего исхода противоэпилептического вмешательства крайне важна точная визуализация структурного эпилепто-генного очага на МРТ. Помимо идентификации эпилептогенного субстрата МРТ часто помогает уточнить этиологию эпилепсии. Цель работы — уточнить природу эпилептогенного очага у детей с фармакорезистентной эпилепсией, проходивших комплексное прехирургическое обследование и оперативное лечение в Российской детской клинической больнице, и сопоставить диагноз предоперационного МРТ с результатами патоморфологического обследования.
Материалы и методы. Проведен анализ данных нейровизуализации, клинико-неврологических, нейропсихологических, электрофизиологических исследований 65 детей, обследованных в рамках прехирургического комплекса в отделении лучевой диагностики и оперированных в отделении нейрохирургии в 2016-2020 гг.
Результаты. У детей с фокальной эпилепсией, перенесших противоэпилептическое хирургическое вмешательство, выявлены разнообразные по этиологии и гистологической природе эпилептогенные структурные изменения мозга: кортикальные дисплазии (44,6%), глиоз и рубцово-атрофические изменения паренхимы мозга (27,7%), опухоли (7,7%), энцефалит Расмуссена (10,8%), сосудистые маль-формации кортикальной локализации (4,6%), нейрокожные синдромы (3%) и другие редкие варианты эпилептогенных поражений (1,5%). Фокальные кортикальные дисплазии оказались часто выявляемым структурным поражением у детей с фармакорезистентной фокальной эпилепсией — 33,8%. Эпилепсия характеризовалась прогредиентным течением, тяжелыми частыми приступами, усугублением психомоторного и адаптивного статусов.
Заключение. Специализированный протокол МРТ высокого разрешения и принцип мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении эпилепсии, реализованный в РДКБ, позволяет с высокой степенью точности локализовать эпилептогенный очаг и предположить гистологическую природу поражения головного мозга, что подтверждает частое (95,2%) соответствие диагноза предоперационной МРТ и патоморфологического исследования.
Ключевые слова: эпилепсия у детей; хирургическое лечение эпилепсии; магнитно-резонансная томография; этиология эпилепсии Для цитирования: Полянская М.В., Демушкина А.А., Рассказчикова И.В., Васильев И.Г., Чадаев В.А., Холин А.А., Заваденко Н.Н., Алиханов А.А. Хирургическое лечение эпилепсии в Российской детской клинической больнице: субстраты и аспекты визуализации. Неврологический журнал имени Л.О. Бадаляна. 2021; 2(1): 29-37. https://doi.org/10.46563/2686-8997-2021-2-1-29-37
Для корреспонденции: Полянская Майя Владимировна, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики РДКБ ФГАОУ ВО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова. E-mail: [email protected]
Благодарность. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
Участие авторов:
Алиханов А.А. концепция и дизайн исследования, редактирование, окончательное утверждение версии для печати; Полянская М.В. концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста;
Заваденко Н.Н., концепция и дизайн исследования, редактирование, окончательное утверждение версии для печати; Холин А.А.
Демушкина А.А., концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала. Рассказчикова И.В., Васильев И.Г., Чадаев В.А.
Все соавторы утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Поступила 08.02.2021 Принята к печати 26.02.2021 Опубликована 31.03.2021
Maya V. Polyanskaya, Alisa A. Demushkina, Irina V. Rasskazchikova, Igor G. Vasilyev, Viktor A. Chadaev, Alexey A. Kholin, Nikolay N. Zavadenko, Alikhan A. Alikhanov
Surgical treatment of epilepsy at the Russian Children's Clinical Hospital: substrates and imaging aspects
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation
Introduction. MRI revealing the epileptogenic foci is the central part of the presurgical evaluation of children with focal-resistant epilepsy. Besides that, MRI seems to be a reliable instrument of treatment optimization and good prognosis.
Aim. To identify epileptogenic lesions in children with resistant focal epilepsy by high resolution (HR) MRI and comparing obtained data with postsurgical morphology.
Original investigations
Оригинальная статья
Materials and methods. We assessed the results of neuroimaging, EEG, clinical neurological status, and postsurgical morphological data in 65 children with focal epilepsy who had undergone antiepileptic surgery in Russian State Children Hospital, neurosurgery department (Moscow, Russia) from 2016 to 2020.
Results. The broad spectrum of epileptogenic lesions was revealed by HR MRI, including focal and diffuse cortical dysplasias (44.6%), cortical post hypoxic gliosis (27.7%), glial tumors (7.7%), Rasmussen encephalitis (10.8%), tuberous sclerosis, and Sturge-Weber syndrome (3%), small angiodys-plasias (4.6%) and other. Focal cerebral dysplasia had an obvious superiority as the main etiological factor in focal epilepsy and was approved in 33.8% of all patients. In all cases, epilepsy is characterized by frequent and resistant seizures, inflicting motor arrest, and psycho-emotional deterioration. Conclusion. HR MRI and multidisciplinary investigation have to be unchangeable standards in the presurgical evaluation of children with focal epilepsy. This approach's effectiveness has reassuring confirmation by high level (95.2%) of total coincidence MRI and morphological results. Keywords: pediatric epilepsy; refractory epilepsy; epilepsy surgery; MRI; epilepsy etiology
For citation: Polyanskaya M.V., Demushkina A.A., Rasskazchikova I.V., Vasilyev I.G., Chadaev V.A., Kholin A.A., Zavadenko N.N., Alikhanov A.A. Surgical treatment of epilepsy at the Russian Children's Clinical Hospital: substrates and imaging aspects. Zhurnal imeni L.O. Badalyana (L.O. Badalyan Neurological Journal). (In Russ.) 2021; 1 (2): 29-37. https://doi.org/10.46563/2686-8997-2021-2-1-29-37
For correspondence: Maiya V. Polyanskaya, MD, radiologist of the Russian State Children Hospital of the Pirogov Russian National Research
Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Information about the authors:
Polyanskaya M.V., https://orcid.org/0000-0003-4468-7660
Kholin A.A., https://orcid.org/0000-0003-2379-3739
Zavadenko N.N., https://orcid.org/0000-0003-0103-7422
Alikhanov A.A., https://orcid.org/0000-0001-8097-7919
Contribution:
Alikhanov A.A. concept and design of the study, editing;
Polyanskaya M.V. concept and design of research, collection, and processing of material, statistical processing, text writing;
Zavadenko N.N., Kholin A.A. research concept and design, editing;
Demushkina A.A., concept and design of the study, collection and processing of material.
Rasskazchikova I.V., Vasiliev I.G., Chadaev V.A.
All co-authors approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received: February 8, 2021 Accepted: February 26, 2021 Published: March 31, 2021
Введение
Фармакорезистентное течение эпилепсии (ФРЭ) отмечается примерно у трети пациентов с данным заболеванием [1—3], при этом во многих случаях медикаментозная резистентность развивается у пациентов, имеющих структурные аномалии головного мозга. Такие пациенты являются кандидатами на хирургическое лечение, которое может иметь благоприятный исход в 55-75% случаев [4-9].
Для лучшего исхода противоэпилептического вмешательства крайне важна точная визуализация структурного эпилептогенного очага при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [9-12]. Помимо идентификации эпилептогенного субстрата МРТ часто помогает уточнить этиологию эпилепсии, поэтому становится важным инструментом при определении лечебной тактики и прогнозировании исходов, а также мониторинге биологически нестабильных структурных нарушений [13].
Цель работы — уточнить природу эпилептогенного очага у детей с ФРЭ, проходивших комплексное обследование и оперативное лечение, и сопоставить диагноз МРТ с результатами патоморфологического исследования.
Материалы и методы
Настоящая работа основана на анализе данных исследований 65 детей, обследованных в рамках прехи-
рургического комплекса в отделении лучевой диагностики и оперированных в отделении нейрохирургии РДКБ в 2016-2020 гг.
Критерии включения:
♦ информированное согласие подписано представителями пациентов;
♦ возраст 1-18 лет;
♦ резистентность к медикаментозной терапии;
♦ структурные изменения мозга по данным МРТ;
♦ фокальная эпилепсия и/или очаговые изменения на ЭЭГ, выявленные при мониторинге.
♦ Критерии исключения:
♦ жизнеугрожающие острые инфекционные, дегенеративные или неопластические процессы, декомпен-сированная гидроцефалия;
♦ первично генерализованные формы эпилепсии;
♦ отказ от участия в исследовании.
Все пациенты проходили комплексную диагностическую прехирургическую подготовку с оценкой и сопоставлением данных клинико-анамнестических, нейропсихологических, электрофизиологических обследований и результатов ней-ровизуализации. Главным нейрорадиологическим исследованием было МРТ высокого разрешения. Все МР-исследования высокого разрешения были проведены на томографе «Discovery 750 W» («General Electric») с индукцией магнитного поля 3 Т с ис-
Original investigations
пользованием стандартной 16-канальной головной катушки.
Выполнены следующие оперативные вмешательства:
♦ вертикальная функциональная гемисферотомия — 40 (62%) пациентов;
♦ резекции — 14 (21%) пациентов;
♦ височная лобэктомия — 5 (8%) пациентов;
♦ заднеквадрантная дисконнекция — 5 (8%) пациентов;
♦ переднеквадратная дисконнекция — 1 (1%) пациент.
Этиологические факторы, с большой долей вероятности явившиеся причиной развития эпилепсии, уточнялись путём подробного изучения данных анамнеза, нейровизуализации, сопоставления с результатами постоперационного патогистологического исследования. При этом были выделены следующие группы:
1) перинатальная патология (патология беременности и родов) и последствия черепно-мозговой травмы, нейроинфекций, острых нарушений мозгового кровообращения;
2) кортикальные дисплазии (КД);
3) глионевральные опухоли;
4) туберозный склероз;
5) синдром Штурге-Вебера (СШВ);
6) энцефалит Расмуссена (ЭР);
7) сосудистые дисплазии;
8) гипокамппальный склероз.
Учитывались коморбидные факторы, влияющие на течение заболевания. При подозрении на наследственный фактор проводилось генетическое обследование. Наследственная отягощённость выявлена у 4 (6%) детей.
Данные всех исследований были представлены на обсуждение междисциплинарной группой, в которую входили невролог-эпилептолог, нейрофизиолог, нейрохирург, рентгенолог — эксперт в области нейрови-зуализации при эпилепсии и, в некоторых случаях, нейропсихолог и педиатр. Проводили сопоставление эпилептического очага по данным ЭЭГ с семиотикой эпилептических приступов и локализацией структурных нарушений на МРТ.
Для окончательной верификации диагноза анализировали результаты гистологических исследований полученных в ходе операции блоков патологической мозговой ткани, выполненных в патологоанатоми-ческом отделении РДКБ. Данные сопоставляли с результатами МРТ. Для уточнения типа фокальной КД применяли классификацию ILAE по версии I. Blumcke [14-16].
В исследовании использовали методы описательной статистики, включающие следующие этапы: сбор, категоризацию, обобщение, представление данных. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ «Statistica v.8» («StatSoft Inc.»).
Original investigations
Оригинальная статья
Результаты
Возраст пациентов варьировал от 1,8 до 17 лет, средний возраст составил 7,97 ± 4,46 года, медиана (Me) 7 лет, мода 50 (Mo) 4 года. Среди оперированных детей преобладали мальчики — 37 (56,9%) над девочками — 28 (42,1%).
Подавляющее большинство пациентов (45; 69,2%) были оперированы в возрасте старше 5 лет и к моменту операции имели анамнез безуспешной или малоуспешной медикаментозной терапии. Все пациенты проходили подбор различных комбинаций противо-эпилептических препаратов, прежде чем был установлен диагноз ФРЭ и поставлен вопрос о хирургическом лечении. В ряде случаев выбор в пользу длительной безуспешной медикаментозной терапии существенно удлинял путь до оперативного лечения. Наиболее вероятно, это обстоятельство объясняется недостаточной осведомлённостью неврологов первичного звена о показаниях к операциям, получением ложнонега-тивных результатов МР-исследований, страхом и нежеланием родителей рассматривать инвазивный метод лечения.
Наряду с этим были 12 (18,5%) пациентов, прооперированных до 3-летнего возраста.
Средний возраст манифестации эпилептических приступов у детей составил 3,02 ± 3,27 года (Me = 2; Mo = 1), при этом пациентов с ранним дебютом (до 1 года) было 24 (36,9%). У большинства детей приступы манифестировали в возрасте до 3 лет — 39 (60%) случаев.
Длительность заболевания до момента хирургического лечения у большей части пациентов составила более 3 лет (табл. 1), средняя продолжительность до момента операции — 4,83 ± 3,6 года (Me = 4; Mo = 2).
Этиологический фактор
По данным прехирургического МРТ, основным этиологическим фактором были КД — у 29 (44,62%) детей. Доля пациентов с последствиями нейроинфек-ции, ишемического инсульта или внутримозгового кровоизлияния в позднем пренатальном, интрана-тальном или постнатальном периодах составила 23% (n = 15), 3 пациента в период новорождённости или раннем возрасте получили черепно-мозговую травму и внутримозговое кровоизлияние. Небольшую долю составили дети с глионевральными опухолями головного мозга (ганглиоглиомы и дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли) — 5 (7,7%) пациентов и ЭР — 7 (10,8%) пациентов (табл. 2).
Меньше всего были представлены нейрокожные синдромы: 1 ребенок с туберозным склерозом и 1 — с СШВ (рис. 1). У 1 пациента был выявлен гиппокам-пальный склероз — поражение, характерное для более старшей возрастной категории больных. Сочетание этиологических факторов было у 7 пациентов. В группе до 5 лет доминировали КД и глиозно-атрофические изменения.
- 31
Оригинальная статья
При сопоставлении результатов патоморфологи-ческого обследования и данных прехирургической МРТ с предположением гистологической природы и локализации структурных изменений полное соответствие было отмечено в 62 (95,3%) случаях, расхождение диагнозов — в 3 (4,6%) случаях. В 1 случае была предположена эпилептогенная опухоль по данным предоперационной МРТ, однако впоследствии поставлен диагноз ФКД 2b степени. В 1 случае не был подтвержден гиппокампальный склероз в сочетании с ФКД (ФКД 111а степени), диспластическая организация височной доли не распространялась на гиппо-камп, при этом микшировала нормальное соотношение его релаксационных характеристик. В 1 случае выдвинутый предварительный диагноз — ЭР, ввиду впечатления о прогрессивном характере корковой атрофии, при гистопатоморфологическом анализе был переквалифицирован в остаточные глиозно-атрофи-ческие изменения.
Таблица 1. Распределение пациентов по длительности заболевания до операции
Table 1. Distribution of patients by disease duration before surgery
Длительность заболевания, лет Duration of the disease, years Количество пациентов Number of patients
n %
< 3 24 36.9
3-7 29 44.6
8-10 7 10.8
> 10 5 7.7
Всего Total 65 100
При анализе спектра кортикальных мальформа-ций было определено, что большая их часть представлена ФКД, всего выявлено 22 (33,8%) ФКД различных типов. На долю полимикрогирии пришлось 7 (10,8%) случаев, при этом кортикальная мальформация с избыточной сулькацией коры во всех случаях локализовалась в одном полушарии, и всем детям была проведена гемисферотомия (рис. 2).
При анализе клинико-анамнестических данных выявлено, что у большинства пациентов с КД (86,2%) и постишемическими и постгеморрагическими атро-фическими изменениями (83,3%) эпилепсия дебютировала в возрасте до 3 лет, у пациентов с ЭР — в возрасте 3-7 лет (71,4%). Манифестация эпилепсии у детей с эпилептогенными опухолями произошла в возрасте 5-17 лет (рис. 3).
В неврологическом статусе у пациентов выявлялась очаговая симптоматика разной степени выраженности: гемипарез, анизорефлексия, прозопарез, нарушения координации. Спастический контралатеральный ге-мипарез со снижением мышечной силы до 3-4 баллов установлен у 25 (38,5%) детей. Более грубый двигательный дефицит (контрлатеральный гемипарез со снижением мышечной силы до 1-2 балла и гемиплегия) на дооперационном этапе отмечен у 8 (12,3%) пациентов.
При анализе тяжести неврологической симптоматики в группах различных этиологических факторов выявлено, что у большинства (66,7%) детей с глиозно-атрофическими изменениями на МРТ (постишеми-ческого, посгеморрагического, поствоспалительного, посттравматического характера), у всех пациентов с ЭР, а также у 41,4% пациентов с КД отмечался очаговый неврологический дефицит в виде спастического контралатерального гемипареза разной степени выраженности.
Таблица 2. Этиологический фактор заболевания у оперированных детей с фокальной эпилепсией Table 2. Etiological factor of the disease in operated children with focal epilepsy
Этиологический фактор заболевания Etiological factor of the disease Количество пациентов Patients number
n %
Рубцово-глиозные изменения (постишемического, постгеморрагического, поствоспалительного, посттравматического характера) Cicatricial-glial changes (post-ischemic, post-hemorrhagic, post-inflammatory, post-traumatic) 18 27.7
КД Cortical dysplasias 29 44.6
ЭР Rasmussen encephalitis 7 10.8
Туберозный склероз Tuberous sclerosis 1 1.5
Эпилептогенные опухоли (ганглиоглиомы и дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли) Epileptogenic tumors (gangliogliomas and dysembryoplastic neuroepithelial tumors) 5 7.7
СШВ Sturge-Weber syndrome 1 1,5
Малые сосудистые мальформации кортикальной локализации Small vascular malformations of cortical localization 3 4.6
Гиппокампальный склероз Hippocampal sclerosis 1 1.5
32 Original investigations
L.O. BADALYAN NEUROLOGICAL JOURNAL (Nevrologicheskiy zhurnal imeni L.O. Badalyana). 2021; 2(1): 29-37
Оригинальная статья
Рис. 1. Данные обследований пациентки С., 13 лет.
а — МСКТ, аксиальная проекция; б — КТА 3D-реконструкция в аксиальной проекции у пациента с СШВ. Выраженная атрофия с массивной гири-формной кальцификацией всего левого полушария головного мозга, аплазия конвекситальных вен слева и гипоплазия левых отделов верхнего сагиттального синуса (симптом «пустых» синусов); в, г — гистологический препарат. Ангиоматоз мягких мозговых оболочек. Окраска гематоксилином и эозином, plan, х100 (в), х200 (е). Fig. 1. Examination data of patient S., 13 years old.
a — MSCT, axial projection; b — CTA 3D-reconstruction in axial projection in a Sturge-Weber syndrome patient. Severe atrophy with massive gyriform calcification of the entire left cerebral hemisphere, aplasia of the convexital veins on the left and hypoplasia of the left sections of the superior sagittal sinus (a symptom of "empty" sinuses); c, d — histological specimen. Angiomatosis of the pia mater. Staining with hematoxylin and eosin, plan, х100 (c), х200 (d).
г/d д/e
Рис. 2. Данные обследования пациента М., 2 года 11 мес.
МРТ 3 Т, Т2 в сагиттальной проекции (а) и Т1 в аксиальной проекции (б) — картина диффузной дисплазии-полимикрогирии правого полушария; в — МСКТ в аксиальной проекции, 1 -е сутки после вертикальной функциональной гемисферотомии справа; г, д — гистологический препарат. Многочисленные мелкие извилины, NeuN, plan, х100; д — нарушение стратификации кортекса. Окраска гематоксилином и эозином, plan, х200. Fig. 2. Examination data of patient M., 2 years 11 months
MRI 3 T, T2 in the sagittal projection (a) and T1 in the axial projection (b) — a picture of diffuse dysplasia-polymicrogyria of the right hemisphere; c — MSCT in axial projection, 1st day after vertical functional hemispherotomy on the right; d, e — histological specimen. Numerous small convolutions, NeuN, plan, х100; e — the deterioration of cortex stratification. Staining with hematoxylin and eosin, plan, х200.
Original investigations 33
Оригинальная статья
PG ■
FP
HO
Q
G
<3
>10
3-7 8-10
Возраст, годы / Age, years
I КД / Cortical dysplasias ■ Глиоз / Gliosis ■ Туберозный склероз / Tuberous sclerosis
СШВ / Sturge-Weber syndrome ■ ЭР / Rasmussen encephalitis ■ Опухоли / Tumors
Рис. 3. Этиологический фактор и возраст манифестации эпилепсии. Fig. 3. Etiological factor and age of epilepsy manifestation.
Таблица 3. Распределение детей с эпилепсией по частоте приступов Table 3. Distribution of children with epilepsy by seizure frequency
Частота приступов Seizure frequency Количество пациентов Number of patients
n %
Очень частые (более 1 в сутки) Very frequent (more than 1 per day) 28 43.1
Частые (более 1 в неделю) Frequent (more than 1 per week) 24 36.9
Средняя частота (от 1 в неделю до 1 в месяц) Average frequency (from 1 per week to 1 per month) 9 13.8
Редкие (менее 1 в месяц) Rare (less than 1 per month) 4 6.2
Задержка психического развития (ЗПР) обнаружена у большинства детей исследуемой группы, при этом ЗПР легкой степени — у 14 детей (21,5%), умеренной — у 17 (26,2%); средней — у 10 (15,4%), грубая ЗПР — у 7 (10,8%). У 17 (26,2%) детей ЗПР не отмечалось. При этом установлена обратная зависимость (г = —0,53) степени ЗПР от возраста дебюта эпилептических приступов, т.е. более ранний дебют заболевания связан с более тяжелой степенью ЗПР.
При анализе типов эпилептических приступов обнаружено, что в большинстве случаев у детей встречались фокальные приступы с нарушением сознания и билатеральные тонико-клонические приступы с фокальным дебютом, у 46% детей отмечался полиморфизм приступов. При расспросе 10 (15,4%) детей указывали на наличие ауры различного характера, зависящего от локализации эпилептического очага.
У большинства пациентов отмечались частые и очень частые приступы, у 28 (43,1%) детей — от 1 до 70 в сутки (табл. 3).
У 10 больных имел место статусный и серийный характер приступов. У детей наблюдались как ночные, так и дневные приступы, а также смешанные приступы (и ночью, и днем). Все пациенты исследуемой группы
получали противоэпилептические препараты в разных комбинациях. При этом более чем у половины пациентов (63%) отмечалось проградиентное течение заболевания с увеличением частоты и тяжести приступов, ухудшением психомоторного статуса.
Электронейрофизиологическое обследование
Всем пациентам проведены скальповые электроэнцефалографические исследования (ЭЭГ) и видео-ЭЭГ-мониторинг для анализа межприступной и при-ступной эпилептической активности. Односторонняя очаговая пароксизмальная активность выявлена у 34 (52,3%) пациентов, в большинстве случаев она соответствовала зоне структурного поражения, выявленной на МРТ. Мультифокальная активность в одном полушарии мозга выявлена у 20 (30,8%) пациентов. В 2 (3,1%) случаях изменения носили билатеральный характер.
У 9 (13,8%) пациентов при анализе результатов неинвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга не удалось локализовать зону инициации приступа. В этой группе детей, а также в случае несовпадения данных ЭЭГ с данными МРТ решение об оперативном вмешательстве принимали на основе сведений о структурных из-
Original investigations
Оригинальная статья
менениях и данных пролонгированного инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга (рис. 4).
Обсуждение
Этиологические факторы развития эпилепсии могут быть различными, существенная роль отводится предрасположенности. У взрослых ведущим фактором является приобретённая структурная патология мозга: перенесённые инфекции, острые нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговые травмы и др., тогда как у детей — внутриутробная патология, нарушение мозгового кровообращения в пренатальном и интранатальном периодах, гипоксия вследствие нарушения родовой деятельности, родовая травма, воспалительные заболевания мозга и его оболочек в разные периоды гестации и постнатально, травма в интранатальном и раннем постнатальном периодах, а также сочетание нескольких факторов [4, 5, 16-19].
Если наиболее часто встречающимся типом эпи-лептогенного структурного поражения у взрослых признан гиппокампальный склероз, то спектр церебральных фокальных нарушений у детей достаточно широк: КД, перинатальное поражение, реализующееся в виде локальных рубцово-атрофических процессов, в том числе распространяющихся на интра-вентрикулярную часть гиппокампа, глионевральные эпилептогенные опухоли (преимущественно Grade I), сосудистые мальформации, последствия энцефалитов и интракраниальных поражений в рамках нейрокож-ных синдромов [20].
Данные о самой крупной на сегодня серии прооперированных пациентов с эпилепсией (9523 случаев, из них 6900 (72,5%) взрослых и 2623 (27,5%) детей),
с гистологической верифицикацией эпилептогенных субстратов резецированной мозговой ткани представлены в отчете I. Blumcke и соавт. (2017). Они обобщили данные 36 европейских центров за 1990-2014 гг. Самым частым патогистологическим диагнозом у взрослых был гиппокампальный склероз (44,5%), а ФКД представляла собой наиболее распространённое поражение у детей (39,3%). Эпилептогенные опухоли оказались на 2-м месте в обеих группах (у детей — 27,2%). Третьим по частоте обнаружения у детей был склероз гиппокампа — 15%. Рубцово-глиозные изменения выявлены в 5,8% случаев, энцефалит и сосудистые мальформации — в 3,3 и 3,2% соответственно. У 6,1% оперированных детей гистопатологический диагноз не был установлен [20].
Эти данные отчасти согласуются с результатами исследования A.S. Harvey и соавт. (2008), которые обобщили данные из 20 центров лечения эпилепсии США, Европы и Австралии (всего 543 прооперированных пациентов в возрасте до 18 лет за 2004 г.). Наиболее распространёнными структурными этиологическими факторами у детей также были КД (42%) и высоко-дифференцированные опухоли (19%). Однако на 3-м
Original investigations
а/а б/b
Ри. 4. МРТ 3 Т ИП Т2 в аксиальной (а) и фронтальной (б) проекциях.
Определяются глубинные электроды, имплантированные по рассчитанным траекториям в левое полушарие с использованием микротре-финаций.
Fig. 4. MRI 3 T pulse sequences (PS) T2 in axial (a) and frontal (b) projections.
There are detected depth electrodes, implanted along the calculated trajectories in the left hemisphere using micro-refinances.
месте оказались рубцово-атрофические изменения (10%), а глиоз гиппокампа был самым редким эпилеп-тогенным субстратом (б,5%). В меньшем процентном соотношении были представлены туберозный склероз (5%), гамартома гипоталамуса (3,б%), энцефалит Pас-муссена (3%), СШВ (3%), сосудистые мальформации (1,5%) [21].
Перечисленные структурные изменения головного мозга могут быть выявлены как у пациентов с фокальной эпилепсией, так и у страдающих генерализованной формой эпилепсии [22]. При этом, если область структурного поражения совпадает с локализацией эпилептического очага, её удаление с большой долей вероятности приводит к регрессу приступов [23]. Однако хирургическая эксцизия зон структурного изменения мозга, не совпадающих с локализацией эпилептического очага, достоверно не влияет на динамику проявлений эпилепсии [4, 24]. Tаким образом, не все структурные нарушения, выявленные на MPT, являются причиной развития эпилептических приступов. В свою очередь, не все приступы происходят из-за выявленных структурных нарушений мозга [25]. Поэтому после обнаружения патологических изменений на MPT необходимо установить, может ли данный субстрат вызывать приступы, путём сопоставления с результатами клинических и нейрофизиологических методов обследования.
При длительном течении заболевания эпилептическая система усложняется и трансформируется с вовлечением новых путей и структур мозга. Итогом этой трансформации является полиморфизм приступов и развитие резистентности к медикаментозной терапии [2б]. При этом считается, что в детском мозге об-
35
Оригинальная статья
разование вторичных эпилептических очагов является более частым феноменом, чем у взрослых [9].
Важнейшим аспектом в лечении эпилепсии служит констатация медикаментозной резистентности её течения. При этом до установления диагноза ФРЭ обычно проходит около 2 лет от начала неэффективной терапии, однако нередко этот период может длиться до 10 и даже до 20 лет. Фармакорезистентность является обязательным условием при выборе в пользу оперативного лечения. Не менее важным считаются значительное снижение качества жизни и задержка или регресс развития ребенка.
Время до установления резистентности к медикаментозной терапии в детской популяции должно быть минимальным, учитывая разрушающее влияние неконтролируемых приступов на развитие и психомоторный статус ребенка, особенно при подтверждённых лезиональных эпилепсиях с неблагоприятным течением и потенциально высокой эффективностью хирургической тактики лечения. При этом единственным методом достижения контроля над приступами у таких больных является оперативное удаление эпилептоген-ного субстрата [27, 28].
Заключение
У детей с фокальной эпилепсией, перенёсших про-тивоэпилептическое хирургическое вмешательство в отделении нейрохирургии РДКБ в 2016—2020 гг., выявлены разнообразные по этиологии и гистологической природе эпилептогенные структурные изменения мозга: КД (44,6%), глиоз и рубцово-атрофические изменения паренхимы мозга (27,7%), опухоли (7,7%), ЭР (10,8%), сосудистые мальформации (4,6%), нейро-кожные синдромы (3,1%) и другие редкие варианты эпилептогенных поражений (1,5%). ФКД оказались часто выявляемым структурным поражением у детей с ФРЭ (33,8%).
Полученные данные в целом находятся в рамках общепринятых пропорций и подчеркивают критическую роль диспластических изменений коры в ге-незе фокальной эпилепсии у детей, а также значение остаточных постгипоксических, постгеморрагических и поствоспалительных церебральных нарушений в эпилептогенезе.
Для обследованных и прооперированных в РДКБ пациентов эпилепсия характеризовалась прогреди-ентным течением, тяжелыми частыми приступами, усугублением психомоторного и адаптивного статусов. У большинства детей преобладали полиморфные комплексные фокальные приступы и приступы с билатеральной синхронизацией, при проведении ЭЭГ-мониторинга выявлялась эпилептическая активность различных форм.
Высокоразрешающий МР-протокол эпилептического сканирования, выполненный на томографе с напряжённостью магнитного поля 3 Т, и принцип мультидисциплинарного подхода в прехирургической
диагностике у пациентов с ФРЭ с высокой степенью точности позволяют локализовать эпилептогенный очаг и предположить гистологическую природу поражения головного мозга, что подтверждает высокое (95,2%) соответствие диагноза предоперационной МРТ и патоморфологического исследования.
Литература
1. Котов А.С., Фирсов К.В. Эпилепсия. М.: МИА; 2021.
2. Engel J., McDermott M.P., Wiebe S., Langfitt J.T., Stern J.M., De-war S., et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 2012; 307(9): 922-30. https:// doi.org/10.1001/jama.2012.220
3. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. М.: БИНОМ; 2019.
4. Асатрян Э.А., Абрамов К.Б., Маматханов М.Р., Лебедев К.Э., Ефимцев А.Ю., Забродская Ю.М. и др. Диагностика и результаты хирургического лечения эпилепсии у детей со структурными изменениями головного мозга. Эпилепсия и пароксизмаль-ные состояния. 2017; 9(1): 40-50. https://doi.org/10.17749/2077-8333.2017.9.1.040-050
5. Хачатрян В.А., Маматханов М.Р., Ларионов С.Н., Лебедев К.Э. Повторные операции в хирургии эпилепсии у детей. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2020; 84(5): 21-27. https://doi. org/10.17116/neiro20208405121
6. Skjei K.L., Dlugos D.J. The evaluation of treatment-resistant epilepsy. Semin. Pediatr. Neurol. 2011; 18(3): 150-70. https://doi. org/10.1016/j.spen.2011.06.002
7. Меликян А.Г., Кушель Ю.В., Воробьев А.Н., Архипова Н.А., Сорокин В.С., Леменева Н.В. Гемисферэктомия в лечении симптоматической эпилепсии у детей. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2016; 80(3): 13-24. https://doi.org/10.17116/ neiro201680313-24
8. Айвазян С.О. Хирургическое лечение эпилепсии у детей: показания, вопросы предхирургического обследования. М.; 2017.
9. Маматханов М.Р., Касумов В.Р., Куралбаев А.К., Гохман Е.А., Кравцова С.В. Хирургическое лечение эпилепсии и его результаты. Вестник новых медицинских технологий. 2017; 24(2): 44-53. https://doi.org/10.12737/article_5947cd56962196.53541882
10. Von Oertzen J., Urbach H., Jungbluth S., Kurthen M., Reuber M., Fernández G., et al. Standard magnetic resonance imaging is inadequate for patients with refractory focal epilepsy. J. Neurol. Neu-rosurg. Psychiatry. 2002; 73(6): 643-7. https://doi.org/10.1136/ jnnp.73.6.643
11. Алиханов А.А. Визуализация эпилептогенных поражений мозга у детей. М.: Видар-М; 2009.
12. Middlebrooks E.H., Ver Hoef L., Szaflarski J.P. Neuroimaging in Epilepsy. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2017; 17(4): 32. https://doi. org/ 10.1007/s11910-017-0746-x
13. Rüber T., David B., Elger C.E. MRI in epilepsy: clinical standard and evolution. Curr. Opin. Neurol. 2018; 31(2): 223-31. https://doi. org/10.1097/WCO.0000000000000539
14. Blümcke I., Thom M., Aronica E., Armstrong D.D., Vinters H.V., Palmini A., et al. The clinicopathologic spectrum of focal cortical dysplasias: a consensus classification proposed by an ad hoc Task Force of the ILAE Diagnostic Methods Commission. Epilepsia. 2011; 52(1): 158-74. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2010.02777.x
15. Taylor D.C., Falconer M.A., Bruton C.J., Corsellis J.A. Focal dysplasia of the cerebral cortex in epilepsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1971; 34(4): 369-87. https://doi.org/10.1136/jnnp.34.4.369
16. Мухин К.Ю. Фокальные кортикальные дисплазии: клини-ко-электро-нейровизуализационные характеристики. Русский журнал детской неврологии. 2016; 11(2): 8-24. https://doi. org/10.17650/2073-8803-2016-11-2-8-24
17. Гузева В.И., Белоусова Е.Д., Карлов В.А., Мухин К.Ю., Пе-трухин А.С., Гузева О.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению эпилепсии у детей. В кн.: Гузева В.И., ред. Детская неврология. Клинические рекомендации. Выпуск 1. М.; 2014.
18. Заваденко Н.Н., Мутовин Г.Р. Эпилепсия при наследственной патологии. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2013; 5(4): 35-6.
Original investigations
Оригинальная статья
19. Власов П.Н. Эпилепсия у взрослых: тендерные коморбид-ные расстройства, применение вальпроатов. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2016; 8(1): 43—9. https://doi. org/10.17749/2077-8333.2016.8.1.043-049
20. Blumcke I., Spreafico R., Haaker G., Coras R., Kobow K., Bien C.G., et al. Histopathological findings in brain tissue obtained during epilepsy surgery. N. Engl. J. Med. 2017; 377(17): 1648-56. https://doi. org/10.1056/NEJMoa1703784
21. Harvey A.S., Cross J.H., Shinnar S., Mathern G.W.; ILAE Pediatric Epilepsy Surgery Survey Taskforce. Defining the spectrum ofinterna-tional practice in pediatric epilepsy surgery patients. Epilepsia. 2008; 49(1): 146-55. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2007.01421.x
22. Marin-Valencia I., Guerrini R., Gleeson J.G. Pathogenetic mechanisms of focal cortical dysplasia. Epilepsia. 2014; 55(7): 970-8. https://doi.org/10.1111/epi.12650
23. Engel J.Jr. Overview of surgical treatment for epilepsy. In: Shorvon S., Perucca E., Engel J.Jr., eds. The Treatment of Epilepsy. London: Wi-ley-Blackwell; 2015: 709-22.
24. Englot D.J., Ouyang D., Garcia P.A., Barbaro N.M., Chang E.F. Epilepsy surgery trends in the United States, 1990-2008. Neurology. 2012; 78(16): 1200-6. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e318250d7ea
25. Gaillard W.D., Cross J.H., Duncan J.S., Stefan H., Theodore W.H.; Task Force on Practice Parameter Imaging Guidelines for International League Against Epilepsy, Commission for Diagnostics. Epilepsy imaging study guideline criteria: commentary on diagnostic testing study guidelines and practice parameters. Epilepsia. 2011; 52(9): 1750-6. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2011.03155.x
26. Рябуха Н.П., Берснев В.П. Многоочаговая эпилепсия (этиопато-генез, клиника, диагностика и хирургическое лечение). СПб.; 2009.
27. Крылов В.В., Гехт А.Б., Трифонов И.С., Каймовский И.Л., Лебедева А.В., Природов А.В. Клинические рекомендации по предоперационному обследованию и хирургическому лечению пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии. М.; 2015.
28. Крылов В.В., Гехт А.Б., Трифонов И.С., Лебедева А.В., Каймовский И.Л., Синкин М.В. и др. Результаты хирургического лечения пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии. Нейрохирургия. 2017; (1): 15-22.
REFERENCES
1. Kotov A.S., Firsov K.V. Epilepsy [Epilepsiya]. Moscow: MIA; 2021. (in Russian)
2. Engel J., McDermott M.P., Wiebe S., Langfitt J.T., Stern J.M., De-war S., et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 2012; 307(9): 922-30. https:// doi.org/10.1001/jama.2012.220
3. Karlov V.A. Epilepsy in Children and Adults Females and Males [Epilepsiya u detey i vzroslykh zhenshchin imuzhchin]. Moscow: BINOM; 2019. (in Russian)
4. Asatryan E.A., Abramov K.B., Mamatkhanov M.R., Lebedev K.E., Efimtsev A.Yu., Zabrodskaya Yu.M., et al. Diagnostics and long-term outcomes after surgical treatment of epilepsy in children with structural brain changes. Epilepsiya i paroksizmal'nye sostoyaniya. 2017; 9(1): 4050. https://doi.org/10.17749/2077-8333.2017.9.1.040-050 (in Russian)
5. Khachatryan V.A., Mamatkhanov M.R., Larionov S.N., Lebedev K.E. Redo surgery in children with epilepsy. Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2020; 84(5): 21-27. https://doi.org/10.17116/nei-ro20208405121 (in Russian)
6. Skjei K.L., Dlugos D.J. The evaluation of treatment-resistant epilepsy. Semin. Pediatr. Neurol. 2011; 18(3): 150-70. https://doi. org/10.1016/j.spen.2011.06.002
7. Melikyan A.G., Kushel' Yu.V., Vorob'ev A.N., Arkhipova N.A., Sorokin V.S., Lemeneva N.V. Hemispherectomy in the treatment of pediatric symptomatic epilepsy of children. Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2016; 80(3): 13-24. https://doi.org/10.17116/nei-ro201680313-24 (in Russian)
8. Ayvazyan S.O. Surgical Treatment of Epilepsy in Children: Indications, Issues of Pre-Surgical Examination [Khirurgicheskoe lechenie epilep-sii u detey: pokazaniya, voprosy predkhirurgicheskogo obsledovaniya]. Moscow; 2017. (in Russian)
9. Mamatkhanov M.R., Kasumov V.R., Kuralbaev A.K., Gokhman E.A., Kravtsova S.V. Surgical treatment of epilepsy and its results. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2017; 24(2): 44-53. https://doi. org/10.12737/article_5947cd56962196.53541882 (in Russian)
10. Von Oertzen J., Urbach H., Jungbluth S., Kurthen M., Reuber M., Fernández G., et al. Standard magnetic resonance imaging is in-
adequate for patients with refractory focal epilepsy. J. Neurol. Neu-rosurg. Psychiatry. 2002; 73(6): 643-7. https://doi.org/10.1136/ jnnp.73.6.643
11. Alikhanov A.A. Visualization of Epileptogenic Brain Lesions in Children [Vizualizatsiya epileptogennykh porazheniy mozga u detey]. Moscow: Vidar-M; 2009. (in Russian)
12. Middlebrooks E.H., Ver Hoef L., Szaflarski J.P. Neuroimaging in Epilepsy. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2017; 17(4): 32. https://doi. org/10.1007/s11910-017-0746-x
13. Ruber T., David B., Elger C.E. MRI in epilepsy: clinical standard and evolution. Curr. Opin. Neurol. 2018; 31(2): 223-31. https://doi. org/10.1097/WC0.0000000000000539
14. Blumcke I., Thom M., Aronica E., Armstrong D.D., Vinters H.V., Palmini A., et al. The clinicopathologic spectrum of focal cortical dysplasias: a consensus classification proposed by an ad hoc Task Force of the ILAE Diagnostic Methods Commission. Epilepsia. 2011; 52(1): 158-74. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2010.02777.x
15. Taylor D.C., Falconer M.A., Bruton C.J., Corsellis J.A. Focal dysplasia of the cerebral cortex in epilepsy. J. Neurol. Neu-rosurg. Psychiatry. 1971; 34(4): 369-87. https://doi.org/10.1136/ jnnp.34.4.369
16. Mukhin K.Yu. Focal cortical dysplasias: clinical and electro-neu-roimaging characteristics. Russkiy zhurnal detskoy nevrologii. 2016; 11(2): 8-24. https://doi.org/10.17650/2073-8803-2016-11-2-8-24 (in Russian)
17. Guzeva V.I., Belousova E.D., Karlov V.A., Mukhin K.Yu., Petrukhin A.S., Guzeva O.V., et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of epilepsy in children. In: Guzeva V.I., ed. Pediatric Neurology. Clinical Guidelines. Volume 1 [Detskaya nev-rologiya. Klinicheskie rekomendatsii. Vypusk 1]. Moscow; 2014. (in Russian)
18. Zavadenko N.N., Mutovin G.R. Epilepsy in hereditary pathology. Epilepsiya i paroksizmal'nye sostoyaniya. 2013; 5(4): 35-6. (in Russian)
19. Vlasov P.N. Epilepsy at adults: gender comorbide disorders, application of valproates. Epilepsiya i paroksizmal'nye sostoyaniya. 2016; 8(1): 43-9. https://doi.org/10.17749/2077-8333.2016.8.1.043-049 (in Russian)
20. Blumcke I., Spreafico R., Haaker G., Coras R., Kobow K., Bien C.G., et al. Histopathological findings in brain tissue obtained during epilepsy surgery. N. Engl. J. Med. 2017; 377(17): 1648-56. https:// doi.org/10.1056/NEJMoa1703784
21. Harvey A.S., Cross J.H., Shinnar S., Mathern G.W.; ILAE Pediatric Epilepsy Surgery Survey Taskforce. Defining the spectrum of international practice in pediatric epilepsy surgery patients. Epilepsia. 2008; 49(1): 146-55. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2007.01421.x
22. Marin-Valencia I., Guerrini R., Gleeson J.G. Pathogenetic mechanisms of focal cortical dysplasia. Epilepsia. 2014; 55(7): 970-8. https://doi.org/10.1111/epi.12650
23. Engel J.Jr. Overview of surgical treatment for epilepsy. In: Shorvon S., Perucca E., Engel J.Jr., eds. The Treatment of Epilepsy. London: Wi-ley-Blackwell; 2015: 709-22.
24. Englot D.J., Ouyang D., Garcia P.A., Barbaro N.M., Chang E.F. Epilepsy surgery trends in the United States, 1990-2008. Neurology. 2012; 78(16): 1200-6. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e318250d7ea
25. Gaillard W.D., Cross J.H., Duncan J.S., Stefan H., Theodore W.H.; Task Force on Practice Parameter Imaging Guidelines for International League Against Epilepsy, Commission for Diagnostics. Epilepsy imaging study guideline criteria: commentary on diagnostic testing study guidelines and practice parameters. Epilepsia. 2011; 52(9): 1750-6. https://doi.org/10.1111/j.1528-1167.2011.03155.x
26. Ryabukha N.P., Bersnev V.P. Multifocal Epilepsy (Etiopathogenesis, Clinical Picture, Diagnosis and Surgical Treatment) [Mnogoochagovaya epilepsiya (etiopatogenez, klinika, diagnostika i khirurgicheskoe lechenie)]. St. Petersburg; 2009. (in Russian)
27. Krylov V.V., Gekht A.B., Trifonov I.S., Kaymovskiy I.L., Lebedeva A.V., Prirodov A.V. Clinical Guidelines for Preoperative Examination and Surgical Treatment of Patients with Drug-Resistant Forms of Epilepsy [Klinicheskie rekomendatsii po predoperatsionnomu obsledovaniyu i khirurgicheskomu lecheniyu patsientov s farmakorezistentnymi formami epilepsii]. Moscow; 2015. (in Russian)
28. Krylov V.V., Gekht A.B., Trifonov I.S., Lebedeva A.V., Kaymovskiy I.L., Sinkin M.V., et al. The surgical treatment outcomes in patients suffered from various types of pharmacoresistent epilepsy. Neyrokhirur-giya. 2017; (1): 15-22. (in Russian)
Original investigations 37
L.O. BADALYAN NEUROLOGICAL JOURNAL (Nevrologicheskiy zhurnal imeni L.O. Badalyana). 2021; 2(1): 29-37
