CC BY
59
© с.в. Виссарионов и др., 2013
хирургическое лечение детей с врожденной деформацией грудного отдела позвоночника на фоне нарушения формирования
позвонков
С.В. Виссарионов1'2, К.А. Картавенко2, Д.Н. Кокушин1, А.М. Ефремов3
1Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
3Детская краевая клиническая больница, Краснодар
Цель исследования. Оценка результатов хирургического лечения детей с врожденной деформацией позвоночника грудной локализации при изолированном нарушении формирования позвонков.
Материал и методы. Прооперированы 50 пациентов в возрасте от 1 года 4 мес. до 7 лет 8 мес. с изолированным врожденным боковым полупозвонком и заднебоковым полупозвонком грудной локализации. Выполнено хирургическое вмешательство из комбинированного доступа (переднебокового и дорсального) в объеме экстирпации аномального позвонка с прилегающими дисками, коррекции деформации дорсальной металлоконструкцией, спон-дилодеза 360° fusion аутокостью.
Результаты. У пациентов с боковыми полупозвонками угол сколиотической деформации составил от 6 до 14° (степень коррекции 82,3—94,7 %), у пациентов с задне-боковыми полупозвонками — от 0 до 9° (степень коррекции 86,7—100,0 %), угол кифотического компонента — от 0 до 9° (степень коррекции 79,6—100,0 %). Формирование выраженного костного блока отмечено у всех пациентов в течение 1,5—2 лет после операции. Ранних и поздних послеоперационных осложнений и неврологических нарушений не было.
Заключение. Комбинированный доступ у детей с изолированными нарушениями формирования тел позвонков грудного отдела в объеме экстирпации тела порочного позвонка в сочетании с дополнительной мобилизацией задней опорной колонны позволяет осуществить избирательный подход и радикально исправить деформацию позвоночника, фиксировать минимальное количество позво-ночно-двигательных сегментов, предотвратить развитие осложнений со стороны внутренних органов. Ключевые слова: грудной отдел позвоночника, врожденный сколиоз, комбинированный доступ, полупозвонок.
surgical treatment of children with congenital thoracic spine deformity associated with vertebral malformation
S.V. Vissarionov, K.A. Kartavenko, D.N. Kokushin, A.M. Efremov
Objective. To evaluate the results of surgical treatment in children with congenital deformity of the thoracic spine associated with isolated vertebral anomalies.
Material and Methods. A total of 50 patients aged 1 year 4 months to 7 years 8 months with isolated congenital lateral hemivertebra or posterolateral hemivertebra in the thoracic spine were operated on. Surgical intervention through combined anterolateral and posterior approach included extirpation of the abnormal vertebra with adjacent discs, correction of the deformity with posterior instrumentation, and 360-de-gree spinal fusion with bone autograft.
Results. After surgery the angle of scoliotic deformity in patients with lateral hemivertebrae ranged from 6° to 14°, the degree of correction ranged from 82.3 % to 94.7 %. In patients with posterolateral hemivertebrae the angle of scoliotic deformity ranged from 0° to 9° (the degree of correction — from 86.7 % to 100.0 %), and the angle of kyphotic component — from 0° to 9° (the degree of correction — from 79.6 % to 100.0 %). The formation of solid bone block was noted in all patients at 1.5—2 years after surgery. There were no early or late postoperative complications and neurological disorders.
Conclusion. A combined approach to treat children with isolated vertebral anomalies in the thoracic spine including extirpation of the malformed vertebra and additional mobilization of the posterior spinal column provides a selective treatment approach and radical correction of the spinal deformity, the smallest number of fixed spinal motion segments, and prevention of internal organ complications.
Key Words: thoracic spine, congenital scoliosis, combined approach, hemivertebra.
Hir. Pozvonoc. 2013;(2):32—37.
32
Нарушение формирования тел позвонков является частой причиной врожденной деформации грудного отдела позвоночника у детей [3, 6]. Согласно данным Bosch et al [7], при такой локализации порока особенностью течения подобного варианта искривления позвоночника является бурное прог-рессирование деформации (в среднем от 2,8° в год), по сравнению с аномалиями развития поясничного расположения. У детей уже в дошкольном возрасте могут формироваться вторичные структуральные дуги искривления в выше- и нижележащих отделах относительно аномального позвонка.
Доказано, что раннее выявление врожденных пороков позвонков, их своевременное и адекватное хирургическое лечение, направленное на радикальную коррекцию деформации, восстановление нормальных сагиттального и фронтального профилей, обеспечивают нормальный рост позвоночника в процессе развития ребенка [1]. По мнению некоторых авторов [1, 9-11], цель оперативного лечения данной патологии - удаление тела аномального позвонка, полное исправление деформации и стабилизация минимального количества позвоночно-двигательных сегментов, вовлеченных в дугу искривления.
Достижение данного результата возможно только из дорсального доступа. После резекции полудуги аномального позвонка и ее корня выполняют выделение тела полупозвонка с медиальной и латеральной сторон до передней кортикальной пластинки с прилегающими выше- и нижележащими дисками. После проведения дискэктомии смежных с полупозвонком дисков и получения мобильности тела порочного позвонка его удаляют. На вогнутой стороне деформации удаляют оставшуюся часть диска и проводят апофизэктомию краниальной и каудальной пластинок тел смежных интактных позвонков. Коррекцию деформации осуществляют многоопорной металлоконструкцией, сопровождая процедуру контракцией по выпуклой стороне деформации и дистракцией - по вогнутой [12].
Дорсальный доступ для радикальной коррекции врожденной деформации на фоне нарушения формирования позвонков предполагает значительный контакт с твердой мозговой оболочкой спинного мозга, что создает серьезную угрозу развития неврологических нарушений. Именно поэтому в работах Ruf, Harms [12] не приводятся результаты лечения, достигающего радикальной коррекции деформации.
Garrido et al. [8] с целью ликвидации врожденной деформации в грудном отделе позвоночника осуществляли коррекцию с применением вентрального инструментария. После дискапо-физэктомии смежных с аномальным позвонком дисков и частичной резекции последнего из торакотомическо-го доступа в промежуток по вогнутой стороне деформации устанавливали трансплантат из ауторебра, а в оставшееся ложе по выпуклой стороне деформации укладывали аутокостные фрагменты тела полупозвонка. В тела позвонков, смежных с аномальным, по выпуклой стороне деформации бикортикально проводили по одному винту, которые соединяли стержнем, и выполняли коррекцию врожденного искривления путем контракции. Однако отдаленные результаты лечения пациентов с врожденными деформациями в грудном отделе заставили этих исследователей прибегнуть дополнительно к дорсальной инструментальной фиксации [8].
Цель исследования - оценка результатов хирургического лечения детей с врожденной деформацией грудного отдела позвоночника на фоне изолированных нарушений формирования позвонка.
Материал и методы
Под наблюдением находились 50 пациентов (30 девочек, 20 мальчиков) в возрасте от 1 года 4 мес. до 7 лет 8 мес. (средний возраст 4 года 3 мес.) с врожденной деформацией позвоночника грудной локализации на фоне нарушения формирования позвонков. У всех детей был изолированный единичный порок развития позвоночни-
ка. У 4 пациентов аномалия развития позвоночника представлена боковым полупозвонком, у 46 - заднебоковым. Локализация боковых полупозвонков соответствовала уровню Th6 в 1 случае, Th8 - в 1, Th9 - в 2. Все боковые полупозвонки являлись комплектными.
Локализация заднебоковых полупозвонков следующая: на уровне №5 - 5 (3 сверхкомплектных и 2 комплектных), на уровне Th6 - 4 (3 сверхкомплектных и 1 комплектный), на уровне Th7 - 6 (4 сверхкомплектных и 2 комплектных), на уровне Th8 - 5 (3 сверхкомплектных и 2 комплектных), на уровне Th9 - 7 (5 сверхкомплектных и 2 комплектных), на уровне Th10 - 8 (5 сверхкомплектных и 3 комплектных). Аномальные позвонки, располагающиеся в области грудопояснично-го перехода, были в 11 наблюдениях (7 полупозвонков сверхкомплектные, 4 - комплектные). У 24 пациентов полупозвонок имел правостороннее расположение, у 22 - левостороннее.
Пациентам до и после операции проводили клинико-неврологиче-ское и рентгенологическое исследования (рентгенограммы позвоночника в положении пациента лежа в двух проекциях) и КТ. У всех детей до операции клинически отмечали деформацию позвоночника в грудном отделе, проявляющуюся асимметрией надпле-чий, разной высотой стояния углов лопаток. У пациентов с заднебоковы-ми полупозвонками было усиление физиологического грудного кифоза. Неврологического дефицита не отмечено ни у одного пациента.
У пациентов с боковыми полупозвонками угол сколиотической дуги до операции составлял 34-59° (в среднем 46,8°), с заднебоковыми полупозвонками - 26-57° (в среднем 40,8°); угол локального патологического кифоза - от 18 до 41° (в среднем 29,6°).
У пациентов с врожденным пороком развития в грудном отделе позвоночника хирургическое вмешательство выполняли из комбинированного (переднебокового и дорсального) доступа.
В положении больного на боку, противоположном расположению
33
аномального позвонка, выполняли торакотомический доступ. После частичной резекции ребра осуществляли подход к вершине деформации на уровне порочного позвонка. Тора-котомию преимущественно выполняли внеплеврально, без нарушения герметичности плевральной полости. Перевязывали и пересекали сегментарные сосуды на уровне тела порочного позвонка. Осуществляли два поперечных разреза передней продольной связки на уровне нижней и верхней замыкательных пластинок выше- и нижележащих интактных позвонков относительно аномального. Разрезы выполняли параллельно смежным дискам порочного позвонка на всю их длину. Осуществляли дугообразный разрез передней продольной связки над телом самого позвонка с основанием, обращенным в сторону позвоночного канала, таким образом, чтобы он соединял два предыдущих разреза. Отслаивали переднюю продольную связку, обнажая тело полупозвонка с выше- и нижележащими межпозвонковыми дисками [5]. На рис. 1 представлена схема рассечения передней продольной связки над телом аномального полупозвонка из переднебо-кового доступа.
Рассечение передней продольной связки осуществляли для того, чтобы после удаления аномального позвонка и реконструкции передней и средней колонн позвоночника и корпородеза осуществить ее ушивание над костным трансплантатом. Герметичное ушивание передней продольной связки после выполненного корпородеза в зоне удаленного порочного позвонка обеспечивает дополнительную фиксацию трансплантата и предотвращает его миграцию и вывихивание. Удаляли тело полупозвонка с прилегающими к нему дисками, в результате чего освобождали позвоночный канал. После этих манипуляций формировался клиновидный дефект с основанием, обращенным к вершине деформации. При экстирпации тела аномального позвонка из переднебо-кового доступа старались максимально удалить до его основания.
Второй этап - удаление заднего отдела полупозвонка, коррекция деформации позвоночника металлоконструкцией и задний локальный спондилодез. Больного поворачивали на живот, не зашивая первой послеоперационной раны. Выполняли разрез вдоль остистых отростков тел позвонков с центром через вершину деформации. Скелетирование костных структур задней опорной колонны позвоночника осуществляли на протяжении не менее двух позвонков выше и ниже относительно порочного позвонка. Удаляли полудугу полупозвонка. Затем из дорсального доступа дополнительно на стороне, противо-
положной удаленному полупозвонку, осуществляли частичную резекцию нижней части дуги вышележащего позвонка и верхней части дуги нижележащего позвонка от линии остистых отростков латерально до края дуги. Частичную резекцию выполняли на 1/3 ширины нижней части вышележащей нормальной дуги и на 1 /3 ширины верхней части нижележащей нормальной дуги. В результате формировался дефект треугольной формы с основанием, обращенным к остистым отросткам. Частичная клиновидная резекция задней опорной колонны позвоночника на стороне, противоположной аномальному
Аномальный Интактные
позвонок позвонки
Рис. 1
Схема рассечения передней продольной связки (вид сверху)
Рис. 2
Участок позвоночника после частичной клиновидной резекции соседних дуг на стороне, противоположной полупозвонку, и продольной частичной резекции верхней части дуги вышележащего позвонка (а) или верхней и нижней дуг позвонков (б) на стороне аномального позвонка, постановки контрактора и коррекции деформации (вид сзади)
34
позвонку, позволяла создать дополнительную мобильность позвоночно-двигательного сегмента при коррекции деформации.
Кроме того, на стороне удаленного полупозвонка осуществляли продольную остеотомию соседней к нему нормальной дуги (или двух соседних дуг) позвонка, которая была отклонена от правильной вертикальной оси позвоночника с уровня аномального позвонка. Остеотомию выполняли строго вдоль линии остистого отростка на протяжении 2/3 высоты дуги нормального позвонка. Осуществляли остеотомию вдоль линии остистого отростка вышележащей дуги на протяжении 2/3 ее высоты, при отклонении верхней части позвоночника от вертикальной его оси с уровня порочного позвонка (рис. 2 а).
При отклонении нижней части позвоночника от нормальной вертикальной оси продольную остеотомию осуществляли вдоль остистого отростка нижележащей дуги на протяжении 2/3 ее высоты. При отклонении и верхней, и нижней частей позвоночника от нормальной вертикальной оси позвоночного столба с уровня порочного позвонка выполняли остеотомию вдоль линии остистых отростков на протяжении 2/3 ее высоты и выше-, и нижележащих дуг нормальных позвонков [4] (рис. 2б).
Предложенная избирательная дополнительная остеотомия соседних интактных дуг смежных позвонков создала условия для индивидуального подхода к исправлению врожденной деформации позвоночника. Кроме того, разработанная методика обеспечивает дополнительную мобильность заднего опорного комплекса на уровне позвоночно-двигательных сегментов, входящих в основную дугу врожденной деформации.
После дополнительной мобилизации заднего опорного комплекса устанавливали опорные элементы конструкции (крючки и/или винты). Опорные элементы у пациентов до трехлетнего возраста устанавливали только на стороне расположения порочного позвонка. Крючки устанавливали за дугу тела интактно-го позвонка, непосредственно прилегающую к зоне удаления полудуги аномального полупозвонка, и за дугу, расположенную на одну дугу (один сегмент) выше подвергшейся остеотомии, то есть бисегментарно. За каждую дугу устанавливали по одному крючку (инфраламинарно и супраламинарно). Крючки соединяли стержнем и осуществляли компрессию опорных элементов вдоль него (рис. 3). Бисегмен-тарную унилатеральную металлоконструкцию установили 24 пациентам.
Пациентам старше трех лет опорные элементы металлоконструкции устанавливали билатерально. Опорные крюки со стороны аномального позвонка устанавливали по методике, описанной выше, а дистракцион-ные усилия прилагались на опорные элементы, установленные за дуги тех же позвонков, на стороне противоположной контракции. Всего установили 26 билатеральных многоопорных систем. При локализации полупозвонка в грудопоясничной зоне в качестве опорного элемента в грудном отделе использовали ламинарный крюк, а в поясничном отделе позвоночника устанавливали транспедику-лярный винт (рис. 4).
Контрольное рентгенологическое исследование и КТ позвоночника выполняли сразу после операции и каждые 6 мес. после нее. Выполненные исследования позволяли оценивать степень коррекции сколиотиче-ского и кифотического компонентов врожденной деформации, правильность установки и стабильность элементов металлоконструкции и темпы формирования костного блока в зоне вмешательства. Спинальный имплан-тат удаляли после формирования выраженного костного блока, в среднем через 1,5-2 года после установки. Период наблюдения - от 2 до 10 лет.
Рис. 3
Рентгенограммы пациентки М., 2 лет 7 мес., с врожденным кифосколиозом на фоне заднебокового полупозвонка ТЦ2 ф): а - до операции; б - после экстирпации полупозвонка, постановки контрактора, коррекции деформации, заднего локального спондилодеза и корпородеза на уровне №П-Ц; в - через 6 лет после удаления металлоконструкции
_35_
деформации позвоночника
Рис. 4
Рентгенограммы пациента Б., 4 лет 10 мес., с врожденным сколиозом на фоне бокового полупозвонка а - до операции; б - после экстирпации полупозвонка, постановки билатеральной комбинированной корригирующей системы, заднего локального спондилодеза, переднего корпородеза ТЦ-№10
Результаты и их обсуждение
После хирургического вмешательства у пациентов достигнут физиологический фронтальный и сагиттальный профили позвоночника в зоне расположения порока, отмечено симметричное положение надплечий и высоты стояния углов лопаток.
Угол сколиотической деформации составил 6-14° (степень коррекции 82,3-94,7 %). После экстирпации заднебоковых полупозвонков у 46 пациентов угол остаточного ско-лиотического компонента деформации составил 0-8° (в среднем 4,2°), степень коррекции 92-100 %, угол локальной кифотической деформации на уровне аномального позвонка 0-9° (в среднем 4,5°). Болевой синдром в среднем купировался через 3-4 дня после операции. Вер-тикализацию больных осуществляли на 7-10-й день в жестком фиксирующем корсете.
Время операции 90-200 мин (в среднем 140 мин), объем кровопо-тери 150-300 мл (в среднем 225 мл).
Осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах в виде переломов и дестабилиза-
ции металлоконструкции, инфицирования послеоперационной раны не наблюдали. Ни у одного из больных не отмечали неврологического дефицита на протяжении всего периода наблюдения.
Через 1,5-2 года после операции, когда в зоне хирургического вмешательства формировался выраженный костный блок, удаляли металлоконструкцию. После удаления спиналь-ного имплантата на протяжении всего периода наблюдения потери коррекции не отмечено ни у одного пациента.
Проведенное исследование показало, что хирургическое вмешательство при нарушении формирования тел позвонков в грудном отделе позвоночника рационально осуществлять из комбинированного доступа. Такая методика операции, в отличие от изолированного дорсального подхода, обеспечивает минимальный контакт и травматизацию спинного мозга, а в отличие от изолированного переднебокового доступа - способствует формированию кост-но-пластической стабилизации 360°. Обязательным компонентом вмешательства у пациентов дошкольного
и раннего школьного возраста является удаление порочного позвонка с прилегающими выше- и нижележащими дисками в сочетании с радикальной коррекцией врожденной деформации. Избирательная клиновидная резекция и остеотомия соседних интактных дуг позвонков обеспечивают дополнительную мобилизацию заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента на уровне порока с целью полного исправления искривления. У пациентов раннего возраста (до 3 лет) возможно использование унилате-ральной металлоконструкции (контрактора) в связи с мобильностью и небольшой величиной основной дуги деформации. У детей старше 3 лет для коррекции врожденной деформации лучше использовать многоопорную металлоконструкцию с разнонаправленным действием сил. При этом опорные элементы спинальной системы со стороны порочного позвонка устанавливают за дугу соседнего к аномальному телу позвонка и/или интактную соседнюю дугу относительно остеотоми-рованной. С противоположной стороны ламинарные крюки металлоконструкции устанавливают за дуги соседних тел позвонков относительно частично резецированных. Данный вариант металлофиксации в процессе стабилизации и в период роста ребенка после ее удаления не оказывает отрицательного влияния на темпы роста и развитие позвоночника в целом [2].
Заключение
Полное исправление врожденной деформации у детей способствует формированию правильного фронтального и сагиттального профилей позвоночника. Ликвидация врожденной деформации позвоночника создает условия для нормального развития позвоночника в процессе роста ребенка, предотвращает тяжелые ригидные искривления и неврологические нарушения.
36
Литература
1. Виссарионов С.В. Хирургическое лечение сег- 11. King JD, Lowery GL. Results of lumbar hemi- Update konservatives und operatives Management»,
ментарной нестабильности грудного и пояснично- vertebral excision for congenital scoliosis. Spine. Wien, 2008:18.
го отделов позвоночника у детей: Дис. ... д-ра мед. 1991;16:778-782. 10. Hosalkar HS, Luedtke LM, Drummond DS. New
наук. СПб., 2008. 12. Ruf M, Harms J. Hemivertebra resection by a pos- technique in congenital scoliosis involving fixa-
2. Виссарионов С.В., Кокушин Д.Н., Белян- terior approach: innovative operative technique and tion to the pelvis after hemivertebra excision. Spine.
чиков С.М. и др. Хирургическое лечение детей first results. Spine. 2002;27:1116-1123. 2004;29:2581-2587.
с врожденной деформацией верхнегрудного отде- 11. King JD, Lowery GL. Results of lumbar hemiver-
ла позвоночника // Хирургия позвоночника. 2011. References tebral excision for congenital scoliosis. Spine.
№ 2. С. 35-40. 1991;16:778-782.
3. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия 1. Vissarionov SV. [Surgical treatment of segmental insta- 12. Ruf M, Harms J. Hemivertebra resection by a posterior
деформаций позвоночника. Новосибирск, 2002. bility in thoracic and lumbar spine in children]. Doctor approach: innovative operative technique and first
4. Пат. № 2301041 Российская Федерация. Спо- of Medicine Thesis. St. Petersburg, 2008. In Russian. results. Spine. 2002;27:1116-1123.
соб коррекции врожденной деформации 2. Vissarionov SV, Kokushin DN, Belyanchikov SM, et
позвоночника у детей, вызванной наличием полу- al. [Surgical treatment of children with congenital
позвонка / Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю., Ульрих deformity of the upper thoracic spine]. Hir Pozvonoc.
Э.В.; заявл. 21.07.2005; опубл. 20.06.2007, Бюл. № 17. 2011;(2):35-40. In Russian.
5. Пат. № 2355336 Российская Федерация. Способ рас- 3. Mikhailovsky MV, Fomichev NG. [Surgery of Spinal
сечения передней продольной связки позвоночника Deformities]. Novosibirsk, 2002. In Russian.
на уровне экстирпации полупозвонка в сочетании 4. Vissarionov SV, Mushkin AYu, Ulrikh EV. [Method
с коррекцией деформации позвоночника / Вис- for correcting congenital vertebral column deformi-
сарионов С.В., Меликян В.Л., Казарян И.В.; заявл. ty caused by hemivertebra in children]. RU Patent
26.03.2007; опубл. 20.05.2009, Бюл. № 14. 2301041, filed 21.07.2005, publ. 20.06.2007, Bull 17.
6. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей. In Russian.
СПб., 1995. 5. Vissarionov SV, Melikyan VL, Kazaryan IV. [Anterior
7. Bosch B, Heimkes B, Stotz S. [Course and progno- longitudinal vertebral ligament dissection technique
sis of congenital scoliosis]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. in hemivertebra extirpation combined with vertebral
1994;132:363-370. orthesis]. RU Patent 2355336, filed 26.03.2007, publ.
8. Garrido E, Tome-Bermejo F, Tucker SK, et al. 20.05.2009, Bull 14. In Russian.
Short anterior instrumented fusion and posterior con- 6. Ulrikh EV. [Abnormalities of the Spine in Children]. St.
vex non-instrumented fusion of hemivertebra for con- Petersburg, 1995. In Russian.
genital scoliosis in very young children. Eur Spine J. 7. Bosch B, Heimkes B, Stotz S. [Course and progno-
2008;17:1507-1514. sis of congenital scoliosis]. Z Orthop Ihre Grenzgeb.
9. Hefti F. Congenita le Skoliosen: Halbwirbelresektion- 1994;132:363-370. Адрес для переписки:
Indikationen und Techniken. Workshop «Skoliose - 8. Garrido E, Tome-Bermejo F, Tucker SK, et al. Short Виссарионов Сергей Валентинович
Update konservatives und operatives Management», anterior instrumented fusion and posterior convex 196603, Санкт-Петербург, Пушкин,
Wien, 2008:18. non-instrumented fusion of hemivertebra for con- ул. Парковая, 64-68,
10. Hosalkar HS, Luedtke LM, Drummond DS. New genital scoliosis in very young children. Eur Spine J. НИДОИ им. Г.И. Турнера,
technique in congenital scoliosis involving fixa- 2008;17:1507-1514. [email protected]
tion to the pelvis after hemivertebra excision. Spine. 9. Hefti F. Congenita le Skoliosen: Halbwirbelresektion-
2004;29:2581-2587. Indikationen und Techniken. Workshop «Skoliose - Статья постуила в редакцию 28.12.2012
С.В. Виссарионов, д-р мед. наук, Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; К.А Картавенко, аспирант, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; Д.Н. Кокушин, науч. сотрудник, Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера, Санкт-Петербург; А.М. Ефремов, заведующий отделением травматологии и ортопедии, Детская краевая клиническая больница, Краснодар.
S.V. Vissarionov, MD, DMedSci, The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopaedics, St. Petersburg, North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov, St. Petersburg; K.A Kartavenko, fellow, North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov, St. Petersburg; D.N. Kokushin, MD, researcher, The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopaedics, St. Petersburg; A.M. Efremov, MD, Children Regional Clinical Hospital, Krasnodar.
37
