CC BY
37
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
смещение одного из его фрагментов, линии перелома. Через две недели на спондиллограммах рентгенологические признаки перелома становились отчетливее. Хорошо выявлялся оскольчатый характер перелома, дислокация отломков. Фрагменты тела позвонка смещены в большей степени, линия перелома более широкая, края ее приобрели расплывчатость (признаки выраженной резорбции). Через 4 недели после операции отмеченные ранее рентгенологические признаки выявлялись все более четко. Несколько усилились признаки резорбции, линия перелома стала широкой с нечеткими расплывчатыми краями. Через 8 недель резорбция выражена уже значительно меньше. По истечении 3 месяцев различия в структуре отдельных фрагментов тела позвонка еще оставались, но менее выраженные. Усилились признаки субхондрального склероза. Увеличились в виде остеофитов краниальные и каудальные отделы тела позвонка (по типу спонди-лоза). В II серии между отломками уже наблюдался регенерат костной плотности, однако, неоднородный по структуре. Спустя 6 месяцев после повреждения, во II серии линия перелома между его фрагментами в большинстве случаев не прослеживалась, во всех случаях достигнут костный блок.
Важнейшие показатели биохимического исследования крови представлены в таблице.
Уровень щелочной фосфатазы выше во II группе, что свидетельствует о повышенной остеобласти-ческой активности. Показатели кальций-фосфорного обмена в целом оказались выше также во II группе. Морфологическое исследование будет являться предметом последующих сообщений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Клинические, рентгенологические и биохимические данные свидетельствуют о стимулирующем влиянии Коллапана на репаративный остеогенез и позволяют считать препарат перспективным для при-
менения в клинике с целью снижения количества осложнений и неудовлетворительных результатов при хирургическом лечении повреждений позвоночника, уменьшения периода реабилитации.
Применение препарата позволяет формировать надежный межтеловой спондиллодез на уровне экспериментального перелома без применения костной пластики, а также снижает количество инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Операции передней декомпрессии в хирургии последствий гнойного спондиллита /Проценко А.И. и др. //8-й нац. конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2003. - С. 127.
2. Швец, А.И. Хирургическое лечение повреждений грудопояснич-ного и поясничного отделов позвоночника /А.И. Швец: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Киев, 1990. - 27 с.
3. Применение коллапана для пластики остеомиелитических дефектов костей /Уразгильдеев З.И. и др. //Вест. травм. и ортоп. -1998. - № 2 - С. 31-35.
4. Использование комплексного биоактивного гидроксиапатитсо-держащего препарата коллапан при замещении инфицированных дефектов костной ткани /Берченко Г.Н. и др. //Матер. конф. «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии». - 2000. - С. 134-135.
5. Бушуев, О.М. Использование коллапана в комплексном лечении хронического остеомиелита /О.М. Бушуев: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 22 с.
6. Использование гидроксиапатитсодержащего препарата коллапан для заполнения остеомиелитических полостей и дефектов костей /Уразгильдеев З.И. и др. //Матер. VII Съезда травм.-ортоп. России. - 2002. - Т. 1 - С. 360.
7. Использование гидроксиапатитной керамики для пластики дефектов костей /Ивченко В.Г. и др. //Матер. 7 Рос. науч. конгр. -СПб, 2002. - С. 9-10.
8. Особенности остеогенеза при лечении нарушений консолидации переломов с применением коллапана /Кавалерский Г.Н. и др. //8-й нац. Конгр. «Человек и его здоровье». - СПб, 2003. -С. 145.
Гилев Я.Х., Пронских А.А., Милюков А.Ю., Шаталин А.В., Богданов С.В., Тлеубаев Ж.А.
ФГ ЛПУ Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров,
г. Ленинск-Кузнецкий
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА
Деформирующий остеоартроз коленного сустава является распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата. Рентгено-ски деформирующий остеоартроз коленного сустава выявляется в 25-30 % случаев у лиц от 45 до 64 лет и в 85 % случаев у лиц 65 лет и старше [1].
При лечении деформирующего остеоартроза коленного сустава наиболее часто применяются консервативные методы лечения [2]. Но консервативная терапия эффективна только в начальных стадиях заболевания, в остальных же случаях она дает нестойкий эффект и не способна остановить прогрессиро-
вание болезни [3]. Этим обусловлен высокий интерес к методам хирургического лечения гонартроза.
Для лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава предложено множество операций. Ни одна из них не решает в полной мере задачи лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава. Некоторые авторы пытаются решить эту проблему, используя сочетания нескольких операций [4]. Кроме того, существующее многообразие методов лечения вызывает затруднения при выборе метода лечения у конкретного пациента. Остаются нерешенными вопросы, касающиеся «тактических» подхо-
QÂÙkagM
. и № 3 2005 17
в Кузбассе 1 *
дов к лечению деформирующего остеоартроза коленного сустава, а также сочетания различных методов хирургического лечения у одного пациента. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования, так как лечение больных деформирующим остеоартрозом коленного сустава является не только медицинской, но и важной социальной задачей.
Цель работы — разработать дифференцированный комплекс хирургических вмешательств, направленный на улучшение функциональных результатов лечения больных деформирующим остеоар-трозом коленного сустава.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Настоящая работа основана на анализе лечения 351 больного с деформирующим остеоартрозом коленного сустава. Все пациенты проходили лечение в отделениях ортопедии и травматологии ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» в период с 1994 по 2002 гг. Возраст пациентов составил от 20 до 76 лет, средний возраст составил 49,9 ± 0,5 лет. По полу пациенты распределились следующим образом: мужчины 200 (57,0 %), женщины 151 (43,0 %).
При распределении пациентов по стадии заболевания пользовались общепринятой классификацией Н.С. Косинской (1981). С I стадией заболевания было 96 чел. (27,4 %), со 11-й - 189 (53,9 %), с II-1-й — 66 (18,8 %). Больные с поздними стадиями заболевания (II и III) составили 72,7 %. Оба коленных сустава были поражены патологическим процессом у 45 пациентов (12,8 %).
С целью изучения отдаленных результатов и проведения статистического анализа в зависимости от способа проводившегося хирургического лечения, были выделены 6 групп пациентов, которые распределились следующим образом: артроскопия — 147 чел., мозаичная пластика — 15, латерорелиз надколенника — 36, корригирующая остеотомия — 25, одномоментно выполненные операции — 104, этапно выполненные операции — 26 чел.
Для решения поставленных задач использованы клинический, рентгенологический, статистический методы исследования.
При клиническом обследовании мы выделяли основные симптомы гонартроза. Особое внимание уделяли выявлению клиники повреждения внутрисуставных структур и симптомов поражения пателло-феморального сочленения патологическим процессом. С целью объективизации полученных результатов и представления информации, полученной от пациента в цифровой форме, удобной для статистической обработки, был использован альгофункциональ-ный индекс Лекена для гонартроза [2].
Рентгенологическое обследование проведено у всех пациентов. Рентгенограммы выполнялись в стандартных прямой и боковой проекциях [1, 5]. При необходимости, выполнялись аксиальные рентгенограммы пателлофеморального сочленения [6].
Весь цифровой материал обработан с использованием показателей вариационной статистики. Все
значения представлены в виде М ± т (средняя ± ошибка средней). Для оценки достоверности различий средних до и после лечения использовали парный критерий Стьюдента в случаях приближения распределения изучаемых показателей к нормальному. В случаях сравнения нескольких групп разного объема применялся непараметрический критерий Крускала-Уоллиса (З). Если вычисленное значение Н оказывалось больше критического значения %2, различия признавались статистически значимыми [7]. В этом случае дополнительно проводилось непараметрическое множественное сравнение с использованием критерия Данна (О). Сравнение качественных показателей проводили с помощью критерия х2 [7].
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В процессе исследования мы пришли к необходимости создания алгоритма лечебно-диагностических мероприятий, в основу которого заложены четыре критерия: состояние внутрисуставных структур, стадия заболевания, угловая деформация, поражение пателлофеморального сочленения. Исходя из разработанного алгоритма, консервативная терапия показана при I стадии деформирующего остеоартроза коленного сустава (при условии отсутствия угловой деформации, деформирующего остеоартроза пател-лофеморального сочленения и клиники повреждения внутрисуставных структур). Во всех остальных случаях показано оперативное лечение.
При наличии клиники повреждения внутрисуставных структур, II и III стадиях заболевания, мы выполняли артроскопию коленного сустава, так как полученная информация позволяет выбрать тактику дальнейшего лечения, характер и объем оперативного вмешательства. Артроскопия коленного сустава была проведена 266 пациентам (75,8 %), 147 (41,9 %) — в качестве самостоятельного метода лечения, а 119 (33,9 %) — в сочетании с другими операциями. С использованием артроскопии выполнена резекция поврежденных менисков, измененных тел Гоффа, восстановление связок, удаление свободных тел, вмешательства на суставном хряще.
При наличии дефектов суставного хряща 15 пациентам выполнена костно-хрящевая мозаичная пластика, что составило 4,3 % от всех оперированных больных и 16,1 % среди пациентов, имеющих дефекты суставного хряща. Показаниями для выполнения операции служили: наличие ограниченных дефектов суставного хряща в нагружаемой зоне мыщелка бедра; хорошее качество суставного хряща на участках, окружающих дефект (изменения хряща не более II степени по Outerbridge); наличие в необходимом количестве донорского материала хорошего качества (изменения хряща не более I степени по Outerbridge). Мы не выделяли возраст как критерий отбора пациентов для выполнения кос-тно-хрящевой мозаичной пластики, так как отбор базируется на данных артроскопического исследования коленного сустава и оценке качества суставного хряща. Средняя площадь дефекта хряща сос-
18 № 3 2005 ^УПвощина
1 и в Кузбассе
О^Аедици
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
тавила 2,03 ± 0,18 см2, для заполнения дефекта использовали от 1 до 9 трансплантатов диаметром 5 мм. При выполнении операции использовали разработанное нами устройство для взятия цилиндрических костно-хрящевых трансплантатов (патент РФ № 2218113, от 10.12.2003).
Абразивная хондропластика и туннелизация субхондральной кости у больных с гонартрозом выполнялась в случаях: наличия хондропатии III степени (по Outerbridge); наличия подвижных, раз-волокненных, связанных с основанием фрагментов суставного хряща; сглаживания краев обширных дефектов хряща, с целью стабилизации их размера; наличия дефектов хряща, при которых противопоказана мозаичная пластика. Указанные методы применены 97 пациентам (27,6 %), выполнено 114 операций (17 пациентам на обоих коленных суставах). Абразивная хондропластика выполнена в 86 случаях, туннелизация — в 28, вмешательства выполнялись во время артроскопии коленного сустава.
Хирургическое лечение деформирующего остео-артроза пателлофеморального сочленения проведено 142 пациентам (40,5 %). Операция Банди выполнена 3 больным (0,9 %). Латерорелиз надколенника выполнен 139 пациентам (39,6 %), 36 (10,3 %) — в качестве самостоятельного метода лечения, 103 (29,3 %) — в сочетании с другими операциями, произведено 148 операций (у 9 пациентов на обоих коленных суставах). Показанием для выполнения ла-терорелиза надколенника служила клиника поражения пателлофеморального сочленения деформирующим остеоартрозом, подтвержденная данными рентгенографии коленного сустава, при наличии стойкого болевого синдрома. При выполнении операции мы отдавали предпочтение внесуставной технике.
В ходе выполнения работы, показанием к выполнению корригирующей остеотомии большебер-цовой кости служило отклонение оси конечности при соблюдении следующих условий: отклонение оси конечности сопровождается прогрессированием боли; эффект от консервативного лечения отсутствует или минимальный; величина отклонения от нормальной оси конечности должна составлять не менее 3°. Корригирующая остеотомия выполнена 57 пациентам (16,2 %), 25 (7,1 %) — в качестве самостоятельного метода лечения, 32 (9,1 %) — в сочетании с другими операциями. У 51 пациента имелась варусная деформация, у 6 — вальгусная. Величина отклонения от нормальной оси конечности составляла от 5° до 24°. При выполнении остеосин-теза мы отдавали предпочтение аппаратам внешней фиксации.
Сочетание оперативных вмешательств было использовано у 130 пациентов (37,0 %). У 104 пациентов (29,6 %) хирургические вмешательства выполнены одномоментно во время одной операции. Этапное выполнение операций использовано у 26 пациентов (7,4 %), которые по каким-либо причинам предпочитали разделить лечение на этапы. При выборе операций использован предложенный нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Ве-
дение пациентов в послеоперационном периоде не отличалось от стандартных методик. Комплекс лечебных мероприятий и режим нагрузки на оперированную конечность определялся индивидуально в зависимости от комбинации выполненных операций.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При оценке исходов лечения мы использовали следующие критерии: сроки стационарного лечения, функциональные результаты, данные рентгенографии. В нашем исследовании мы не выделяли сроки нетрудоспособности пациентов и инвалидность как критерий оценки.
Средние сроки стационарного лечения составили 15,5 ± 0,4 дней. Мы провели анализ сроков пребывания больных в стационаре в зависимости от проводившегося способа лечения. Результаты сравнивали с использованием критерия Крускала-Уол-лиса и критерия Данна. Проведенный анализ показал, что одномоментное выполнение операций не увеличивает сроки пребывания пациентов в стационаре.
С целью оценки функциональных результатов, был использован альгофункциональный индекс Ле-кена для гонартроза [3]. Отдаленные результаты были изучены у 192 пациентов (54,7 %) в сроки от 1 года до 7 лет и 3 месяцев после окончания лечения. Средний срок наблюдения составил 3 года и 4 месяца. Среднее значение альгофункционального индекса Лекена (в баллах) до начала лечения составило 14,37 ± 0,28, через 1 год и более после завершения лечения — 7,78 ± 0,29. Снижение значения индекса Лекена зафиксировано у 95,6 % больных. При сопоставлении полученных значений с использованием парного критерия Стьюдента были установлены достоверные различия (Р < 0,005). Мы провели сравнительный анализ функциональных результатов в зависимости от проводившегося способа лечения. При сравнении полученных данных при помощи критерия Крускала-Уоллиса установлено, что статистически значимые различия между изучаемыми группами отсутствуют (Р < 0,005), то есть методы лечения, каждый из которых применялся в отдельной группе, оказали одинаковое действие, что так же подтверждает целесообразность выбранной тактики дифференцированного подхода в лечении, основанной на предложенном нами алгоритме лечебно-диагностических мероприятий.
С целью внесения в оценку результатов лечения объективных критериев, мы использовали рентгенологическое обследование пациентов в динамике. Проведено сравнение рентгенограмм, выполненных до начала лечения, и рентгенограмм, выполненных через 1 год и более после завершения лечения. Рентгенологическое обследование в динамике проведено 95 пациентам (27,1 %). Прогрессирование патологического процесса зафиксировано у 5 человек (5,3 %), у 90 пациентов (94,7 %) признаки прогрес-сирования заболевания по стадиям отсутствовали.
ОЛ^ищт
. и № 3 2005 19
в Кузбассе 1
ВЫВОДЫ:
1. Основным критерием выбора тактики лечения деформирующего остеоартроза коленного сустава является состояние суставного хряща, наиболее информативным методом обследования которого является артроскопия. При выборе тактики лечения целесообразно использовать разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий.
2. Клиника повреждения внутрисуставных структур, II и III стадии заболевания, являются основанием для артроскопии коленного сустава; при хондропатии III-IV степени показаны вмешательства на суставном хряще; поражение деформирующим остеоартрозом пателлофеморального сочленения, наличие стойкого болевого синдрома являются показанием для латерорелиза надколенника; при наличии угловой деформации коленного сустава, сопровождаемой прогресси-рованием болевого синдрома и отсутствием эффекта от консервативного лечения, показана корригирующая остеотомия.
3. При отграниченных дефектах суставного хряща (до 4 см2) оптимальным методом лечения больных с деформирующим остеоартрозом коленного сустава является костно-хрящевая мозаичная пластика. Для получения трансплантатов рекомендуется использовать разработанное устройство для взятия цилиндрических костно-хряще-вых трансплантатов.
4. Одномоментное выполнение операций не увеличивает сроки пребывания больных в стационаре и позволяет сократить количество госпитализаций пациентам, которым требуется несколько хирургических вмешательств.
5. Разработанный комплекс лечебных мероприятий улучшает функциональное состояние пораженного коленного сустава у 95,6 % пациентов, останавливает прогрессирование заболевания по стадиям у 94,7 % обследованных.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Cole, B.J. Degenerative arthritis of the knee in active patients: evaluation and management /Cole B.J., Harner C.D. //J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1999. - V.7, N 6. - P. 389-402.
2. Коваленко, В.Н. Остеоартроз: Практ. руков. /Коваленко В.Н., Бор-ткевич О.П. - К., 2003. - 488 с.
3. The effect of bracing on varus gonarthrosis /Kirklby A., Webster-Bogaert S., Litchfield R. et al. //J. of Bone and Joint Surg. - 1999. -V. 81-А. - P. 539-547.
4. Ветрилэ, В. Артроскопическое лечение гонартрозов /Ветри-лэ В., Кроитору И. //Скор. мед. помощь: Спец. вып. - 2003. -С. 27.
5. Рейнберг, С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов: Т. 2. /Рейнберг С.А. - М., 1964. - С. 498-501.
6. Fulkerson, J.P. Patellofemoral Pain Disorders: evaluation and management /Fulkerson J.P. //J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1994. - V. 2, N 2. - P. 124-132.
7. Гланц, С. Медико-биологическая статистика /Гланц С. - М., 1999. -459 с.
Глумова И.В., Числова М.А.
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
Муниципальный многопрофильный лицей № 84,
г. Новокузнецк
АГРЕССИЯ КАК ОДНА ИЗ ФОРМ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА ШКОЛ ГОРОДА НОВОКУЗНЕЦКА
Важнейшим компонентом общественного здоровья россиян становится состояние психической деятельности подрастающего поколения, именно оно должно определять вектор и основные приоритеты государственной политики в стране и в отдельных ее регионах. Проблемы индивидуального и семейного благополучия в последние годы приобретают первостепенное значение, поскольку общество продолжает пребывать в зоне демографического кризиса, в состоянии пугающей бездуховности, надвигающейся волны наркомании, алкоголизма и токсикомании, растущей преступности и криминального беспредела, этнической разобщенности, изолированности человека в социуме, что приводит к экспансии психических и поведенческих расстройств, прежде всего в детско-подростковой популяции [1]. Это диктует необходимость создания на государственном, региональном и муници-
пальном уровнях действенных программ, обеспечивающих эффективное использование и усиление роли научной и практической мысли в области формирования психического здоровья и нравственного, интеллектуального потенциала нации.
Проблема агрессивного поведения детей актуальна в современном обществе, что обусловлено распространенностью этого явления. Важность изучения агрессивного поведения определяется также тем, что оно, в силу своего своеобразия и отличия от общепринятых норм, часто бывает первым обращающим на себя внимание симптомом болезни, своевременность и правильность оценки которого имеет отношение к ранней диагностике психических нарушений и предупреждению социально опасных действий.
Современный подросток живет в мире, сложном по своему содержанию и тенденциям социализа-
20 № 3 2005 ^УПвощина
в Кузбассе
О^Абдици
