CC BY
114
Епифанов С.А., Апостолиди К.Г., Балин В.Н., Скуредин В.Д.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЕДИАЛЬНОЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЕДИАЛЬНОЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ
Епифанов С.А., Апостолиди К.Г., Балин В.Н., Скуредин В.Д. УДК: 617.524:616-001.5-089
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
Резюме
Представлена методика лечения больных с переломом медиальной стенки орбиты с использованием интраоперационной навигационной станции и эндоскопической видеотехники, позволяющая эффективно проводить хирургические манипуляции в области решетчатого лабиринта.
Разработанный способ эндохирургического лечения больных с переломом медиальной стенки орбиты с применением интраоперационной навигации позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сократить период реабилитации.
Ключевые слова: Переломы стенок орбиты, повреждения скулоносо-орбитального комплекса, эндоскопические технологии, интраоперационная навигация.
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH FRACTURES OF THE MEDIAL WALL OF THE ORBIT
Epifanov S.A., Apostolidi K.G., Balin V.N., Skuredin V.D.
A method of treatment of patients with a fracture of the medial wall of the orbit using intraoperative navigation station and endoscopic video equipment that allows effective surgical procedures in the ethmoid labyrinth.
The developed method of endosurgical treatment of patients with a fracture of the medial wall of the orbit with the use of intraoperative navigation can reduce surgical trauma, reduce the number of postoperative complications, and shorten the period of rehabilitation.
Keywords: fractures of the orbit, injuries to zygomatic nasal and orbital complex, endoscopic technologies, intraoperative navigation.
Актуальность
Изолированные переломы орбиты встречаются в 16,1% случаев переломов с вовлечением глазницы (А.С. Караян, 2007). Диагностика и лечение подобных травм в остром периоде затруднены, а возникновение стойких посттравматических деформаций зачастую является поводом для многоэтапного реконструктивного лечения.
Основные клинические признаки переломов в области медиальной стенки орбиты - диплопия и ограничение движений глазного яблока. Диплопия чаще ассоциирована со значительным смещением костных фрагментов и мягкотканных компонентов орбиты в область околоносовых пазух. Ограничение движений глазного яблока наблюдается в 86% случаев переломов медиальной стенки глазницы и в 12% - при переломах нижней стенки глазницы (Park M.S., Kim Y.J., 2012).
Появление компьютерных и магнитно-резонансных томографов высокого разрешения с толщиной срезов менее 1 мм позволяет поставить точный диагноз подобным пациентам в ранние сроки и приступить к планированию оперативного лечения (рис. 1).
По-прежнему остается актуальным вопрос о выборе оптимального и менее травматичного доступа для осуществления операции и, что наиболее важно, способа проведения реконструкции.
Параорбитальные доступы, хоть и позволяют адекватно осмотреть поврежденный участок, связаны с риском повреждения крупных нервных и сосудистых стволов, что ограничивает проведение восстановительных операций в области медиальной стенки орбиты. Использование модернизированного трансконъюнкти-вального и транскарункулярного доступа вместо классического подглазничного доступа по Killian и Lynch позволяют уменьшить интраоперационную травму, однако
и эти доступы не лишены недостатков. Одной из причин низких эстетических результатов при них является руб-цовое укорочение нижнего века с появлением «зияющей склеры» (scleral show) (Lee K., Snape L., 2010). Альтернативой классическим доступам при повреждениях медиальной стенки орбиты может быть трансназальный, широко распостранненный в практике ЛОР-хирурга. Еще в 1900 г. G.Killian при операциях на клиновидной пазухе удалял часть клеток решетчатого лабиринта с обнажением «бумажной пластинки». Подробно описаны методики проведения оперативных вмешательств в области решетчатого лабиринта у Ф.С. Бокштейна (1956) при этмоидитах. Начало эндоскопической ринохирургии было положено работами W. Messerklingen в 70-е годы, а повсеместное внедрение данного метода началось после появления публикации D.W. Kennedy и H. Stammberger в середине 80-х годов прошлого века.
Первые сообщения о проведении трансназальной эндоскопической репозиции медиальной стенки орбиты при её переломах датированы 2000г. (Jin H.R., Shin S.O., Choo M.J., Choi Y.S. 2000). Авторы в своей статье также описывают трудности позиционирования инструментов в измененных в следствие травмы тканях, что, безусловно, подчеркивает актуальность нашего исследования.
Очевидно, что методики эндоскопической хирургии на околоносовых пазухах выгодно отличаются от классических вариантов хирургического лечения, однако, проведя анализ специальной литературы, мы не встретили данных, посвященных лечению переломов медиальной стенки орбиты трансэтмоидальным доступом с применением интраоперационной навигации.
Материал и методы клинического исследования
Под наблюдением находились 28 пациентов с односторонним переломом медиальной стенки орбиты с дав-
Рис. 1. КТ, МРТ - сканограммы пациента с перелом медиальной стенки правой орбиты
ностью травмы от 2 до 14 суток. Среди всех пострадавших мужчин было 17 человек (60%), женщин - 11 (40%) в возрасте от 19 до 74 лет. Средний возраст составил 35 лет (мужчины 34 года, женщины 32,5 года),
По данным компьютерной томографии у 5 пациентов (18%) диагностирован изолированный перелом медиальной стенки орбиты с смещением костных фрагментов и пароорбитальной клетчатки в область решетчатого лабиринта, у 13 человек (46%) наблюдалось сочетанное повреждение медиальной и нижней стенки орбиты. У 10 (36%) пациентов диагностированы крупнооскольча-тый перелом скуловой кости с повреждением нижней и медиальной стенок орбиты и перелом костей носа.
У 24 (86%) пациентов определялись рентгенологические признаки посттравматического этмоидита .
Все пациенты предъявляли жалобы на парестезии различной степени выраженности в зонах иннервации второй ветви тройничного нерва на стороне повреждения.
По характеру выполненных оперативных вмешательств больные распределены на две группы: основная группа 15 человек (54%), которым выполнены оперативные вмешательства с использованием средств ин-траоперационного контроля (эндоскопической техники и интраоперационной навигации), группа сравнения 13 человек (46%), оперированные без использования средств интраоперационного контроля.
Проводя хирургическое лечение, мы ставили перед собой две основные задачи. Первая - щадяще произвести репозицию медиальной стенки орбиты. Вторая - создать
Табл. 1. Распределение больных по группам
Характеристика групп Основная группа Группа сравнения
Перелом медиальной стенки орбиты 3 (11%) 2 (7%)
Перелом медиальной и нижней стенки орбиты 8 (28%) 5 (18%)
Сочетанное повреждение скулоносоорбиталь-ного комплекса 4 (14%) 6 (21%)
адекватную временную иммобилизацию. Необходимо отметить, что применение эндовидеохирургической техники в комбинации с интраоперационной навигацией позволяет правильно оценить положение инструментария в тех участках, которые были бы недоступны для осмотра без применения средств интраоперационного контроля.
В качестве интраоперационного сопровождения хирургических вмешательств использовали навигационную станцию Vector Vision2 (Brain LAB, Германия) и ригидные эндоскопы - фирмы «Karl Storz» (Германия), длинной 18 см с диаметром рабочей части 4 мм, углом обзора 30 или 0 градусов.
Все операции выполнены под общим обезболиванием. Обязательным условием проведения оперативного вмешательства является жесткая фиксация головы пациента в скобе Мейфилда и «регистрация» в навигационной станции (рис. 2). Жесткая фиксация исключает возможность интраоперационного смещения головы пациента и обеспечивает стабильную координацию действий хирурга.
В качестве традиционного метода лечения больных с травмой орбиты в острый период использовали комбинированный доступ к стенкам орбиты : по верхнему веку, субцилиарный (с целью высвобождения ущемленной пароорбитальной клетчатки) и внутриротовой (через который осуществляли репозицию костных структур орбиты с их синтезом титановыми минипластинами). Выполняли санацию верхнечелюстной пазухи с ревизией естественного соустья и при необходимости наложением соустья в нижний носовой ход, а в качестве временной опоры нижней стенки орбиты использовали балонный катетер. У больных основной группы применяли аналогичные доступы к поврежденным структурам, выполняли репозицию внутренней стенки орбиты трансназальным способом и ревизию подглазничного отверстия и одноименного канала под контролем эндовидеотехники с использованием интраоперационной навигации.
Епифанов С.А., Апостолиди К.Г., Балин В.Н., Скуредин В.Д.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЕДИАЛЬНОЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ
Рис. 2. Интраоперационная навигационная станция Vector Vision2 (Brain LAB, Германия)
Более подробно необходимо остановиться на методике проведения трансназальной репозиции медиальной стенки орбиты. Полипозные изменения слизистой оболочки в передних отделах полости носа и среднего носового хода - первое препятствие на пути идентификации необходимых для начала операции анатомических ориентиров. Поспешное удаление полипозной ткани вызывает кровоточивость слизистой оболочки, которая существенно мешает началу и ходу всей операции, поэтому фрагментарное удаление измененной слизистой оболочки проводили микродебридером. Неотъемлемой частью вмешательства является медиализация средней носовой раковины. Скальпелем выполняли разрез кпереди от крючковидного отростка (2-3 мм) от места прикрепления средней носовой раковины, продолжающийся к низу. Крючковидный отросток и стенки решетчатого пузырька удаляли микрощипцами. В этой зоне опасными считаются самые верхние её отделы (из-за близости расположения канала передней решетчатой артерии и верхней границы основания черепа). На этом этапе наиболее ответственный момент - убедиться в хорошей визуализации границ передних решетчатых клеток: верхняя (крыша, граница с передней черепной ямкой), латеральная (бумажная пластинка, граница с орбитой) и задняя (базилярная пластинка средней носовой раковины, граница с задними клетками решетчатого лабиринта). Использование нави-гируемых эндоскопических инструментов позволяет избежать травмы указанных образований и проникновения в область передней черепной ямки, значительно упрощая ориентирование в зонах низкой визуализации. Костные фрагменты в области lamina papyracea легко поддаются инструментальному вправлению при помощи «нави-гируемого» элеватора. Степень репозиции медиальной стенки орбиты определяли исходя из индивидуальных анатомических особенностей строения орбиты неповрежденной стороны, при этом возможности компьютерного планирования позволяют создавать проекцию костных
структур неповрежденной орбиты на зону оперативного вмешательства - эффект «зеркального отражения». Для фиксации костных фрагментов мы использовали синтетические тампоны или баллонные катетеры, которые удаляли через 7 дней после операции.
Клинически значимых осложнений в ходе выполнения всех операций нами не отмечено. В одном случае интраоперационно отмечено нарушение «сетки координат» навигационной станции в результате смешения «антенны», что потребовало проведения «перерегистрации» данных. Также в одном случае на 3-е сутки после оперативного вмешательства мы наблюдали нестабильность синтетического тампона, что потребовало его удаления.
Результаты клинических исследований
В ближайший послеоперационный период (1-3 сутки после оперативного лечения) оценивали клинические признаки активности местной реакции тканей на оперативное вмешательство по степени выраженности хемоза и отека век в баллах (модифицированный тест Draize). Таблица 2, 3.
Распределение пострадавших по степени хемоза в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствуют о преобладании более выраженной степени активности местной реакции тканей на оперативное вмешательство в группе сравнения: 2 и 3 степень у пострадавших с травмой глазничного комплекса отмечена у 10 (77%), тогда как у больных основной группы - у 5 (33%).
Показатели по степени отека век также свидетельствуют о преобладании активности местной реакции тканей на оперативное вмешательство у больных с травмой медиальной стенки орбиты в группе сравнения: 2 и 3 степень были отмечены у 12 (92%), а у больных основной группы - у 3 (20%).
В ближайший послеоперационный период постоянная диплопия при взгляде прямо диагностирована у 21 (75%, п = 28), в отдаленном периоде наблюдения (6 мес. - 2 года) постоянной диплопии мы не наблюдали,
Табл. 2. Распределение больных по степени хемоза
Степеньхемоза (баллы) Основная группа (n = 15) Группа сравнения (n = 13)
0 1 (7%) 0 (-)
1 9 (60%) 3 (23 %)
2 5 (33%) 7 (54%)
3 0 (-) 3 (23%)
Табл. 3. Распределение больных по степени выраженности отека век
Степень отека век (баллы) Основная группа (n = 15) Группа сравнения (n = 13)
0 3 (20%) 0 (-)
1 9 (60%) 1 (8%)
2 3 (20%) 7 (54%)
3 0 (-) 5 (38%)
однако у 7 (54%, п = 13) пациентов группы сравнения отмечали диплопию при «взгляде вверх».
Ограничение подвижности глазного яблока в ближайшем послеоперационном периоде определили у 11 (85%, п = 13) пациентов группы сравнения и у 3 больных (20%, п = 15) основной группы. В отдаленном периоде (6 мес - 2 года) мы наблюдали симптомоком-плекс, включающий в себя: ограничение подвижности «при взгляде вверх» и диплопию «при взгляде вверх» у 7 (54%, п = 13) больных группы сравнения, тогда как пациенты основной группы указанных жалоб не предъявляли. Основной причиной симптомокомплекса, на наш взгляд, является грубое рубцевание пароорбитальной клетчатки и атрофия мышц глаза, что подтверждается данными компьютерной томографии (рис. 3).
Как показали наши наблюдения, частота различных осложнений при лечении травм орбиты традиционными методами составила среди всех больных 90,6%. Среди них преобладали неврит подглазничного нерва, нарушение зрения, проявляющееся в виде диплопии, нарушение подвижности глазного яблока. Реже встречалось такое осложнение, как посттравматический синусит.
Клинический пример
Больной Л., 33 года, поступил в клинику по поводу: «Закрытой черепно-мозговой травмы, сотрясения головного мозга, перелома нижней и медиальной стенки левой орбиты». Из анамнеза известно, что травму получил в быту.
Офтальмологический статус: гемофтальм слева, гипофтальм слева - 6 мм, энофтальм слева - 4 мм, постоянная диплопия при взгляде прямо, острота зрения OD = OS = 1.0, данных за повреждение глазного яблока не обнаружено, ограничение подвижности левого глазного яблока при взгляде влево и вверх. Хемоз - 2 ст., отек век - 1 ст.
На серии компьютерных сканограмм определяется перелом нижней и медиальной стенки левой орбиты со смещением костных фрагментов.
Пациент консультирован неврологом, назначена симптоматическая терапия по поводу закрытой черепно-мозговой травмы, сотрясения головного мозга. Выполнено предоперационное лабораторное обследование, данных за отклонение от нормальных величин нет.
С целью предоперационного планирования данные компьютерной томографии пациента в формате DICOM загрузили в станцию планирования BramLAB iPlan. Создана папка пациента, включающая: имя пациента, идентификационный номер, дату создания. Спланировали горизонтальную плоскость Франкфурта.
Для точного определения положения рабочего инструмента во время оперативного вмешательства регистрировали жесткий эндоскоп длинной 18 см с диаметром рабочей части 4 мм, углом обзора 0 градусов в навигационной системе.
Рис. 3. Рентгенологические признаки постоперационной атрофии параор-битальной клетчатки и мышц глаза
Под эндоскопическим контролем через средний носовой ход с использованием навигационной станции выполнена репозиция внутренней стенки левой орбиты (рис. 4).
С целью фиксации репонированных костных фрагментов медиальной стенки орбиты после вскрытия решетчатых клеток выполнена тампонада полости марлевым тампоном (рис. 5).
Интраоперационно положение эндоскопа сверяли с данными монитора навигационной станции, что позволяло точно ориентироваться в травматически измененных тканях (рис. 6).
Дополнительно произведен внутриротовой разрез по переходной складке слева, обнажена деформированная передняя стенка верхнечелюстной пазухи, сформировано трепанационное окно диаметром до 1,0 см (рис. 7).
Используя эндоскопическую технику, произведена инспекция левой верхнечелюстной пазухи - определяется травматически измененная нижняя стенка орбиты. Под эндоскопическим контролем, ориентируясь на показания монитора навигационной станции, произведена репози-
Епифанов С.А., Апостолиди К.Г., Балин В.Н., Скуредин В.Д.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЕДИАЛЬНОЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ
>
Рис. 4. Эндоназальная репозиция медиальной стенки левой орбиты под эндоскопическим контролем
Рис. 5. Иммобилизация медиальной стенки орбиты тампонадой
ция нижней стеки левой орбиты, и ревизия подглазничного канала. Полость пазухи санирована (рис. 8 а, б, в).
С целью создания временной опоры нижней стенки орбиты в полость пазухи введён балонный катетер, конец которого выведен в нижний носовой ход. Раны ушиты отдельными узловыми швами. Гемостаз выполняли по ходу операции. На 14-е сутки произведено удаление балонного катетера из левой верхнечелюстной пазухи.
Офтальмологический статус на 14-е сутки после оперативного лечения: гемофтальм слева, гипофтальма и энофтальма не определялось, диплопии нет, ограничения подвижности глазного яблока нет, острота зрения OD = OS = 1.0, хемоз - 1 ст., отек век - 0 ст. Восстановление
Рис. 6. Отображение положения «навигируемого» инструмента на мониторе навигационной станции
Рис. 7. Этап операции. Хирургический доступ к нижней стенке орбиты
' <*' V г- ~ У'? • • 1
* . „ ГЬД Л/А
ш
Ш ■.
^кГ I
к'' .. 1 в щ
Шк :: р
Рис. 8. Этапы репозиции нижней стенки орбиты под эндоскопическим контролем. А - зона перелома нижней стенки орбиты (указана стрелкой). Б - Инструментальная репозиция костных фрагментов нижней стенки орбиты. В - эндоскопическая картина верхнечелюстной пазухи после репозиция костных фрагментов нижней стенки орбиты
чувствительности последовало через 1 неделю после операции. Пациент выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии.
Через 6 месяцев после оперативного лечения при контрольном томографическом исследовании признаков деформации костных структур левой орбиты не определяется (рис. 9). Был достигнут предполагаемый эстетический и функциональный результат лечения.
Рис. 9. КТ пациента Л. через 6 месяцев после оперативного лечения (пояснение в тексте)
Епифанов С.А., Апостолиди К.Г., Балин В.Н., Скуредин В.Д.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ МЕДИАЛЬНОЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ
Заключение
Предложенная методика хирургического лечения больных с травмой медиальной стенки орбиты с применением эндоскопической техники и интраоперационной навигации позволила разработать технологию устранения посттравматической нейропатии ветвей тройничного нерва и энофтальма, дала возможность сократить период реабилитации пациентов, что имеет существенное социальное и экономическое значение.
Эндоскопические технологии в комбинации с интра-операционной навигацией позволяют при минимальной операционной травме добиться полного функционального восстановление офтальмостатуса.
Литература
1. Гончаров И.Ю. Применение спиральной компьютерной томографии, трехмерного компьютерного моделирования, быстрого прототипирования в имплантологической практике.
2. Караян А.С. Клинико-анатомическое обоснование безопасности использования коронарного доступа при лечении посттравматических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса / А.С. Караян, В.М. Безруков, Е.С. Кудинова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - №4. - С. 29-30.
3. Виганд М.Э. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа. Москва, 2010.
4. Набиев Ф.Х. Современные инновационные методы диагностики и лечения пациентов с эстетическими диспропорциями лица / Ф.Х. Набиев [и др.] // Материалы XI Ежегодного научного форума «Стоматология 2009». - М., 2009.
- С. 275.
5. Неробеев А.И. Опыт лечения дефектов скуло-носо-лобно- орбитального комплекса, сопровождающихся посттравматической субатрофией или утратой глазного яблока / А.И. Неробеев, Н.Е. Сельский, С.Б. Буцан, С.Б. Хохлачев, Ш.Н. Йигиталиев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2011. - № 2. - С. 8-18.
6. Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии / П.Г. Сысолянтин, М.Н. Мельников, С.П. Сысолятин // Стоматология. - 2000.
- № 1. - С. 46-50.
7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер.с англ. - М.Медиа Сфера, 3-е изд., 2004.
- 352 с., илл.
8. Alex M. Greenberg Craniomaxillofacial Reconstructive and Corrective Bone Surgery: Principles of Internal Fixation Using AO/ASIF Technique / Edition 1 by Alex M. Gree-nberg, Joachim Prein, - 2002. - Springer-Verlag New York, LLC.
9. Chiasson G, Matic DB. Muscle shape as a predictor of traumatic enophthal-mos. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2010 Sep; 3(3): 125-30. doi: 10.1055 / s-0030-1262954.
10. Fernandes R, Fattahi T, Steinberg B, Schare H. Endoscopic repair of isolated orbital floor fracture with implant placement. J Oral Maxillofac Surg. 2007.
11. Hassfeld S. Computer-assisted oral, maxillary and facial surgery/ S.Hassfeld [et al.] // J.Radiologe, 2000.
12. Jin H.R., Shin S.O., Choo M.J., Choi Y.S. Endonasal endoscopic reduction of blowout fractures of the medial orbital wall/ J Oral Maxillofac Surg. 2000 Aug, 58(8-): 847-517.
13. Krenkel C, Hachleitner J, Thaller-Antlanger H. Experience with evacuable maxillary sinus endothesis for orbital and maxillary trauma. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir. 1989.
14. Lee K, Snape L. Efficacy of Transcaruncular approach to reconstruct isolated medial orbital fracture. J Maxillofac Oral Surg. 2010.
15. Park MS, Kim YJ, Kim H, Nam SH, Choi YW. Prevalence of Diplopia and Extraocular Movement Limitation according to the Location of Isolated Pure Blowout Fractures. Arch Plast Surg. 2012.
16. Park MS, Kim YJ, Kim H, Nam SH, Choi YW. Prevalence of Diplopia and Extraocular Movement Limitation according to the Location of Isolated Pure Blowout Fractures. Arch Plast Surg. 2012.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
