CC BY
120
м:
КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
УДК 616.37-002-003.7-006.2-007.23-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ*
Заслуженный врач РФ и РТ, профессор Дмитрий Михайлович Красильников Казанский государственный медицинский университет
Реферат
Показана актуальность проблемы хирургического лечения больных с различными формами хронического панкреатита в абдоминальной хирургии, объясняемая тяжестью течения заболевания и трудностями при выборе оптимального варианта операции. Выбор метода и объема оперативного вмешательства при хроническом панкреатите и его осложнениях зависит от общего состояния и возраста больного, длительности заболевания, клинического течения, функциональных и патоморфологических изменений поджелудочной железы и должен быть строго индивидуальным. Подчеркнуто, что в связи со значительной частотой послеоперационных осложнений, высокой послеоперационной летальностью и инвалидизацией прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе являются одними из самых сложных в абдоминальной хирургии.
Ключевые слова: хронический панкреатит, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, операция Пьюстау, панкреатодуоденальная резекция.
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS. D.M. Krasil'nikov. Kazan State Medical University. Shown was the actuality of the problem of surgical treatment of patients with various forms of chronic pancreatitis in abdominal surgery, explained by the severity of the course of the disease and the difficulty in selecting the optimal variant of surgery. The choice of method and extent of surgical intervention in chronic pancreatitis and its complications depends on the general status and patient age, duration of the disease, clinical course, functional and pathological changes of the pancreas and must be strictly individual. It was stressed that due to significant incidence of postoperative complications and high postoperative mortality and disability, direct surgical interventions on the pancreas are some of the most difficult ones in abdominal surgery. Key words: chronic pancreatitis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, Pyustau operation, pancreatoduodenal resection.
Июль — август 2011
4
ТОМ
ХСІІ
ОАО "ТАТМЕДИА"
Актуальность проблемы хирургического лечения больных с различными формами хронического панкреатита в абдоминальной хирургии объясняется тяжестью течения заболевания и трудностями при выборе оптимального варианта операции [4]. Являясь чаще всего исходом острого панкреатита, желчнокаменной болезни, патологии большого дуоденального соска (БДС) и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит характеризуется диффузным и очаговым фиброзом, образованием кальцинатов, псевдокист, стриктур панкреатического протока,
*Актовая речь, произнесенная на заседании ученого совета Казанского государственного медицинского университета13 мая 2011 г.
Автор для переписки: dmkras131@gmail.com
© 30. «Казанский мед. ж.», № 4.
что приводит к нарушению функции железы, атрофии и индурации ткани железы или, наоборот, к её увеличению [6, 7, 19]. Причины развития хронического панкреатита весьма разнообразны. Различают первичный и вторичный хронический панкреатит [15, 24]. При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется только в поджелудочной железе. Заболевание возникает в связи с травмой железы, иммунопатологическими процессами, стриктурой вирсунгова протока, местными нарушениями кровообращения, но чаще всего по причине алкоголизма. Вторичный хронический панкреатит развивается при заболеваниях БДС, дуоденостазе, дивертикулах двенадцатиперстной кишки. Кроме того, различают следующие виды панкреатита: хронический
465
индуративный, хронический псевдотумороз-ный и хронический калькулезный. Значительную часть больных представляют лица мужского пола и трудоспособного возраста. В анамнезе практически у всех пациентов отмечаются неоднократные приступы острого панкреатита, ремиттирующая желтуха, при которых больных госпитализируют [6, 15].
Наряду с клинико-объективными и лабораторными данными, важное значение придается ультразвуковому исследованию (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), релаксационной дуоденографии и по показаниям эндоскопической ретроградной пан-креатохолангиографии (ЭРПХГ). У больных с псевдотуморозным панкреатитом при преимущественном поражении головки поджелудочной железы и наличии механической желтухи выполняется чрескожная чреспече-ночная холангиография [6, 10, 13, 18].
В клинической картине у больных, особенно с индуративным панкреатитом, преобладает выраженный болевой синдром, диспептические расстройства, похудание, потеря трудоспособности. При УЗИ и КТ у пациентов с индуративным панкреатитом визуализируются неровность контуров, атрофия и уплотнение ткани поджелудочной железы, порой участки обызвествления, конкременты в протоке с его деформацией и расширением на протяжении или в виде кистозных полостей [12, 25, 26]. При псевдо-туморозном панкреатите выявляются увеличение и неравномерное уплотнение железы, чаще в области головки с неровными контурами, признаки билиарной гипертензии. При релаксационной дуоденографии определяется сдавление двенадцатиперстной кишки с задержкой эвакуации, развернутость её подковы. При ЭРПХГ имеют место сужение интрапанкреатической части холедоха, выраженная билиарная гипертензия, гипертензия в главном панкреатическом протоке, обусловленная стенозирующим папиллитом [2, 9, 20].
Выбор метода и объема оперативного вмешательства при хроническом панкреатите и его осложнениях зависит от общего состояния и возраста больного, длительности заболевания, клинического течения, функциональных и патоморфологических изменений поджелудочной железы и должен быть строго индивидуальным. При хроническом панкреатите операция показана при осложненных его формах, неэффективности консервативной терапии, длительной потере трудоспособности, индуративном и псевдоту-морозном панкреатите, сопровождающихся желтухой, упорным болевым синдромом [3, 6, 8, 21]. Прямые вмешательства на подже-
466
лудочной железе показаны при нарушении оттока панкреатического сока в двенадцатиперстной кишке вследствие сужений и камней в вирсунговом протоке, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях и атрофии паренхимы железы, кальцинозе, псевдокистах. Основными вмешательствами на поджелудочной железе являются резекции и операции внутреннего дренирования. В зависимости от патологии смежных органов прямые вмешательства на поджелудочной железе сочетают с операциями на желчных путях или желудочно-кишечном тракте [7, 10, 28].
У больных с индуративным панкреатитом при наличии выраженных инфильтра-тивных изменений парапанкреатической клетчатки, конкрементов в вирсунговом протоке и кистозных полостях, неустраненном блоке панкреатического протока в области головки и свищах поджелудочной железы производится продольная панкреатоеюно-стомия по Пьюстау или выполняется дистальная резекция поджелудочной железы с формированием панкреатоеюноанастомо-за на выключенной петле тощей кишки. В тех случаях, когда отсутствуют патологические изменения в области головки поджелудочной железы, анастомоз не формируют. У больных с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом и стриктурой интрапанкреатической части холедоха, создают билиодигестивный анастомоз [12, 22].
При псевдотуморозном панкреатите существенное значение приобретает интраопе-рационное подтверждение доброкачественности процесса. Обязательно проведение экспресс-гисто(цито)логического исследования поджелудочной железы и лимфатических узлов. Панкреатодуоденальная резекция выполняется при наличии признаков сдавления нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В остальных случаях прибегают по показаниям к холецистэктомии, ревизии внепеченочных желчных протоков и накладывают билиодигестивный анастомоз. Предпочтение отдают формированию холедохоеюноанастомоза на выключенной петле тонкой кишки [7, 9, 23].
Одной из важных задач, стоящих перед хирургом, является профилактика ранних послеоперационных осложнений. Для предотвращения гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде при выполнении хирургического пособия мы используем раневое покрытие «ТахоКомб», внутривенно вводим растворы антибиотиков. Необходимо обеспечить бактерицидную концентрацию антибиотика в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации
во время операции, — от наркоза до закрытия раны, так называемую антисептику изнутри [9, 10, 28]. При операциях по поводу хронического панкреатита мы считаем эффективным использование цефалоспоринов 2-3-го поколения (цефобид). Нам удалось уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений до 11,5%, в то время как их частота, по данным литературы, достигает 30% [4, 14, 17, 23, 29].
ХП является наиболее часто встречаемым и сложным заболеванием в абдоминальной хирургии. В крупнейших городах Европы заболеваемость ХП на 100 тысяч населения возросла с 8 случаев до 27,5. В России в течение года регистрируется от 6 до 7 новых случаев ХП, а его общая распространенность среди взрослых составляет 27 — 50 случаев на 100 тысяч населения [4, 25]. В связи со значительной частотой послеоперационных осложнений (до 32,9%), высокой послеоперационной летальностью (до 10%), инвалидиза-цией (до 15%) прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе являются одними из самых сложных в абдоминальной хирургии [14, 16, 27].
ЛИТЕРАТУРА
1. Буриев И.М., Вишневский В.А., Щеголев А.И. и др. Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ// Анн. хир. гепатол. — 2003. — Т. 8. — №2. — С. 188 — 189.
2. Буриев И.М., Цвиркун В.В., Глабай В.П., Кочат-ков А.В. Классификация хронического панкреатита // Анн. хир. гепатол. — 2005. — Т. 10, №3. — С. 67 — 79.
3. Габоян А.С., Климов А.Е, Черепанова О.Н., Федорова А.Г. Дифференциальная диагностика рака ПЖ и хронического панкреатита //Анн. хир. гепатол. — 2006. — Т. 11, №3 — С. 41.
4. Губергриц Н.Б.. Лукашевич Г.М.. Голубева ОА. и др. Панкреатический сахарный диабет //Росс. ж. га-строэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2007. — №6. — С. 11 — 16.
5. Данилов М.В. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите // Росс. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — №2. — С. 75 — 80.
6. Доценко Б.М. Патогенез и клинико-морфологическое содержание двух форм хронического панкреатита головки поджелудочной железы //Анн. хир. гепатол. — 2003. — Т. 8, №2. — С. 195 — 196.
7. Добров С.Д., Полякович А.С., Благитко Е.М. и др. Органосохраняющие технологии при ХП головки ПЖ //Анн. хир. гепатол. — 2007. — Т. 12, №2. — С. 96 — 102.
8. Зурабиани В.Г.Гаврилин А.В., Говоров С.А. и др. Возможности минимально инвазивных вмешательств в лечении больных хроническим рецидивирующим панкреатитом //Анн. хир. гепатол. — 2007. — Т. 12, №2. — С. 103 — 111.
9. Козлов ИА., Кубышкин ВА., Шевченко Т.В. и др. // Анн. хир. гепатол. — 2005. — Т. 10. — №3. — С. 80 — 88.
10. Красильников Д.М., Маврин М.И., Фаррахов АЗ, Салимзянов Ш.С. Хирургическая тактика у больных пер-
вичным хроническим панкреатитом // Анн. хир. гепатол. —2003. - Т.8, №2. - С. 202 - 203.
11. Кубышкин ВА, Буриев И.М., Цвиркун В.В. и др. Результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки // Анн. хир. гепатол. - 2003. - Т.8, №2. -С. 203 - 204.
12. Лазаренко В.А, Григорьев С.Н., Охотников О.И. и др. Цистодуоденальное стентирование при псевдокистах ПЖ с внутрипротоковой гипертензией // Анн. хир. гепатол. - 2007. - Т. 12, №4. - С. 80 - 83.
13. Лебедева А.Н., Демидова В.С, Кубышкин В.А. и др. Изучение углеводного обмена после дистальной резекции ПЖ при хроническом панкреатите // Анн. хир. гепатол. - 2007. - Т.12, №3. - С. 18 - 21.
14. Лопаткина Т.Н. Хронический панкреатит // Нов. мед. ж. - 1997. - №2 - С. 7 - 11.
15. Малярчук В.И., Иванов ВА, Климов А.Е. и др. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита // Анн. хир. гепатол. - 2005. - Т.10, №2. -С. 39 - 44.
16. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Consilium med. - 2002. - Т.4, №1. - С. 97 - 100.
17. Нестеренко Ю.А, Глабай В.П., Джалалов Ю.В. Хронический панкреатит. - М., 2000. - 181 с.
18. Нартайлаков М.А, Пешков Н.В., Мурманский Н.А. и др. Хирургическое лечение хронического панкреатита и кист поджелудочной железы //Казанский мед. ж. -2007. - Т. 88, №5. - С. 472 - 476.
19. Шалимов А.А., Копчак В.М, Тодуров И.М., Дро-нов А.И. Диагностика и хирургическое лечение хронического панкреатита //Анн. хир. гепатол. - 1998. - Т. 10, №3. - С. 67 - 79.
20. Хазанов А.И. Хронический панкреатит. Новое в этиологии, патогенезе, диагностике. Современная классификация // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктологии. - 1997. - №1. - С. 56 - 62.
21. Яшина Н.И., Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А. и др. Псевдотуморозный панкреатит и рак поджелудочной железы: визуализация при КТ и МРТ //Анн. хир. гепатол. - 2007. - Т. 12, №3. - С. 126.
22. Buechler M, Friess H, Muller M. Duodenum -preserving resection of the pancreas: a new standart operation in chronic pancreatitis // Lagenbecks Arch. Chir. Suppl. Kogressbd. - 1997. - Vol. 114. - P. 1081 - 1083.
23. Broome A.H., Eisen G.M, Harland R.C. et al. Guality of life after treatment for pancreatitis // Ann. Surg. - 1996. -Vol. 143, №1. - P. 41- 46.
24. Cuschieri A. Laparoscopic surgery of the pancreas // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1994. - Vol.39. - P. 178 - 184.
25. Fernandez-Cruz L, Saenz A., Pantoja J. et al. Laparoscopic pancreatic surgery in patients with chronic pancreatitis: In Chronic pancreatitis: Ed. By. M.Buechler H.Friess, W.Uhl et al. Heidelberg: Blackwell pub. - 2002. -P. 540 - 551.
26. Hokey, Debroux S, Delhaye M. Endoscopic drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients: a comparison of etiologies, drainage technigues and outcomes // Gastrointest. Endosc. - 2006. - Vol. 63. - P. 635 - 643.
27. Gullo L. Pancreatic cysts: somatostatin and drainage : In Chronic pancreatitis. Ed. By M.Buechler, H.Friess, W.Uhl et al. Heidelberg: Blackwell pub. - 2002. - P. 467 - 470.
28. Russell C. Indications for surgery: In: The pancreas. 1998. Ed. By H.Beger, A.Warshaw, M.Buechler et al. - Berlin : Blackwell. - Vol. 1. - P. 815 - 823.
29. Singer M, Chari S. Classification of chronic pancreatitis // Pancreas. - 1998. - Vol. 6. - P. 665 - 670.
