CC BY
58
Хирургическое лечение больных с хроническим гнойным средним отитом: возможности компьютерной навигации
^ А.Ю. Овчинников1' 2' 3, Е.М. Хон1' 2 3, А.Ю. Щербаков2' 3
1ГБУЗ "Городская клиническая больница им. С.П. Боткина " Департамента здравоохранения города Москвы 2 Клинический медицинский центр ФГБОУВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова "МЗ РФ 3Кафедра оториноларингологии Стоматологического факультета ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова "МЗ РФ
Хронический гнойный средний отит — серьезная проблема, интерес к которой во всем мире не снижается, а лишь возрастает. Современные способы санирующих хирургических вмешательств на ухе отражают тенденции развития отохирургии по пути максимально щадящих операций с сохранением нормальных анатомических структур среднего уха. Использование современных навигационных систем позволяет в наибольшей степени приблизиться к успешному решению этой проблемы. Навигационная поддержка — это, во-первых, сравнение в реальном времени интраоперационной анатомии с предоперационной информацией, полученной с помощью компьютерной томографии; во-вторых, отображение точного расположения хирургического инструмента внутри операционного поля.
Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, компьютерная навигация, навигационная поддержка.
Введение
Хронический гнойный средний отит
(ХГСО) — серьезная проблема, интерес к которой во всем мире не снижается, а лишь возрастает. Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 случая на 1000 населения, из них от 24 до 63% приходится на холестеатомные и деструктивные формы [1]. В настоящее время хирургическое лечение остается основным способом реабилитации пациентов с ХГСО и его последствиями.
Несмотря на успешное решение многих вопросов хирургического лечения больных ХГСО, продолжаются дискуссии относительно выбора того или иного метода санирующей операции. В настоящее время существует два основных метода хирургии
Контактная информация: Щербаков Андрей Юрьевич, [email protected]
ХГСО: закрытая техника (wall up) с сохранением задней стенки наружного слухового прохода и открытая техника (wall down) с удалением задней стенки, основная цель которых — ликвидация очага инфекции в среднем ухе с целью предупреждения развития внутричерепных осложнений [2, 3]. Сложная и вариабельная анатомия всех отделов среднего уха, особенности топографии, близость внутричерепных структур, создающие особые трудности при оперативных вмешательствах, — с одной стороны, и современное ужесточение требований к лечебному процессу, а именно оптимизация экономических затрат и времени нахождения больных в стационаре без уменьшения эффективности хирургической помощи — с другой стороны, заставляют изменять алгоритм оказания этой помощи, побуждают изыскивать новые и совершенствовать известные методы лечения пациентов с ХГСО.
Методы исследований
Современные способы санирующих хирургических вмешательств на ухе отражают тенденции развития отохирургии по пути максимально щадящих операций с сохранением нормальных анатомических структур среднего уха. Использование современных навигационных систем позволяет в наибольшей степени приблизиться к успешному решению этой проблемы. Система хирургической навигации дает хирургу возможность комфортно ориентироваться во время операции в сложных анатомических отношениях среднего уха, выбирать наиболее щадящий вариант оперативного вмешательства с достижением максимальной радикальности операции, исключает повреждение важных анатомических структур, благодаря чему уменьшается объем операции, повышаются безопасность и эффективность проведенного лечения.
Navigation Panel Unit (NPU) (Karl Storz, Германия) относится к пассивным оптоэлектрическим хирургическим навигационным системам, которые оцифровывают информацию, полученную с предоперацион ных снимков, и сопоставляют ее с пространственной информацией, получаемой от отражающих сфер — инфракрасных светоизлучающих диодов. Диоды подсоединены к хирургическому инструментарию и к устройству отслеживания пациента. Система NPU состоит из рабочей станции с сенсорным монитором, оптической камеры с двумя объективами, устройства передачи данных, дисковода, устройства с фиксирующей лентой для отслеживания положения головы пациента, навигируемого щупа. Система использует опти ческую информацию, чтобы соотнести трехмерное (3D) компьютерное изображение, построенное из предоперационной компьютерной или магнитно-резонансной томограммы пациента, с хирургическим пространством в текущий момент.
Целью исследования явилась оценка эффективности применения навигационных
систем в хирургическом лечении пациентов с ХГСО.
Материал и методы
Пролечено 19 пациентов (9 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 47 лет), операции выполнены на 21 ухе. У 12 больных была проведена первичная операция, у 7 — реоперация. У всех пациентов использовались закрытые методики санирующих операций на среднем ухе: заушный подход к полостям среднего уха, позволяющий удалить всю патологически измененную костную ткань сосцевидного отростка с одномоментной пластикой мастоидальной полости, восстановлением задней стенки наружного слухового прохода, слухоулучшающим компонентом или без них, под контролем навигационной системы Karl Storz. С целью диагностики заболевания проводились отомикро-скопия, тональная пороговая аудиометрия, эндоскопическое исследование носа и носоглотки и другие стандартные методы исследования. В обязательном порядке перед операцией выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (КТ) височных костей.
Перед операцией данные пациента, полученные при помощи визуализирующих методов, импортировались в навигационную систему с компакт-диска/DVD, USB-носителя или извлекались из внутренней памяти. Навигационное программное обеспечение реконструировало данные изображений и генерировало требуемые проекции (аксиальная, фронтальная, сагиттальная) и SD-модель пациента. Выведенные на экран визуальные данные проверялись на правильность ориентации и полное включение операционного поля.
Затем проводилось позиционирование ориентиров на виртуальные данные пациента в SD-режиме с последующей корректировкой в двухмерном режиме. Ориентиры должны быть установлены на КТ-срезах так, чтобы они могли быть
правильно локализованы при совмещении с пациентом. Мы располагали ориентиры в местах нахождения координатных маркеров, установленных перед началом проведения КТ и хорошо отображенных в 3D-режиме (рис. 1). В качестве альтернативы координатных маркеров использовались анатомические ориентиры, такие как козелок, противозавиток, назион, латеральные углы обоих глаз, паз между резцами, место соединения перегородки носа и верхней губы, а в некоторых случаях — латеральный отросток молоточка.
Следующим шагом на этапе планирования является подготовка и установка трекера — устройства отслеживания пациента. У 17 пациентов трекер был зафиксирован на голове при помощи специальной ленты, у 2 — при помощи костного анкера. Затем регистрировался щуп: кончик щупа помещали на точку регистрации, расположенную на трекере, после чего проводилась регистрация пациента — совмещение виртуальной модели с реальным пациентом. Для этого щупом отмечались установленные в режиме планирования 4 анатомических ориентира и проводилась проверка и подтверждение регистрации пациента путем удержания хирургом щупа в хорошо опознаваемой анатомической структуре пациента в неподвижном состоянии в течение некоторого времени. При успешно выполненной регистрации система переходит в режим хирургии: щуп выводится на экран во всех проекциях КТ-срезов. В ортогональных проекциях происходит отображение кончика щупа с помощью группы перекрестий.
Результаты и обсуждение
За период с 2014 по 2016 г. под контролем хирургической навигационной системы NPU по поводу ХГСО были выполнены операции 19 пациентам. Интраоперацион-но наличие холестеатомы выявлено во всех случаях, кариозно-грануляционный процесс костных стенок полостей среднего
Рис. 1. Расположение координатных маркеров на голове у пациента в заушной области и отображение на КТ-срезах в 3Б-режиме в навигационной системе.
уха — у 12 пациентов, участки обнаженной патологическим процессом твердой мозговой оболочки различных размеров и локализаций — у 11 пациентов, бессимптомная фистула лабиринта в области горизонтального полукружного канала — у 2 пациентов, отсутствие костной стенки, отграничивающей внутреннюю сонную артерию и луковицу яремной вены, — у 2 пациентов.
Основная цель оперативного лечения больных ХГСО, по-нашему мнению, заключается в полной элиминации патологического процесса в полостях среднего уха. Именно полное удаление патологически измененной костной ткани и слизистой оболочки, выстилающей пораженные по-Лечебное дело 4.2016
Методы исследований
Рис. 2. Выделение опасных зон на этапе предоперационного планирования (оранжевым цветом отмечены границы крыши барабанной полости).
лости среднего уха, является надежным залогом профилактики рецидивов заболевания. Во всех случаях навигация способствовала проведению хирургического вмешательства, отображая остаточные пораженные воздушные ячейки сосцевидного отростка. Особенно полезной она была при работе с полостями ранее оперированных сосцевидных отростков; осложнений не наблюдалось.
Навигационная поддержка позволяет в режиме реального времени сравнить интра-операционную анатомию с предоперационной информацией и точно отобразить расположение хирургического инструмента внутри операционного поля. Средняя погрешность навигационной системы при определении анатомических структур на начальных этапах освоения методики составляла 2,4 мм при использовании анатомических ориентиров и 0,9 мм при использовании координатных маркеров. Использование длинного отростка молоточка в качестве ориентира способствовало уменьшению средней погрешности до 0,7 мм.
С учетом вышеуказанных изменений в височной кости у оперированных больных интраоперационное использование навигационной системы обеспечило существенное улучшение обзора и ориентации во всех отделах среднего уха, что позволило добиться полной санации и избежать воз-
можных послеоперационных осложнений, уменьшив стрессовую нагрузку на хирурга. Кроме того, нам удалось беспрепятственно выполнить реконструктивный слухоулуч-шающий этап.
Любое новшество требует "адаптации": определенного количества времени, чтобы стать обыденным и привычным делом; подготовки тех, кто будет его использовать, т.е. дополнительного обучения и дополнительных вложений. Необходимо решить многие вопросы целенаправленного применения новой технологии, устранить недостатки, прежде чем она получит широкое распространение. Хирургические навигационные системы, особенно в отохирур-гии, не исключение. С начала проведения топографо-анатомических исследований хирурги использовали анатомические ориентиры для манипуляций. С появлением и совершенствованием этой технологии хирургические навигационные системы открыли возможность использования устройства, которое будет указывать точное местоположение инструмента хирурга в организме пациента во время любого этапа манипуляции.
Обсуждаемая тема дополнительных вложений, времени и усилий, связанных с использованием навигации, подчеркивает важность правильного пути ее исследования [4—7]. В нескольких источниках отечественной и зарубежной литературы, в которых изучался вопрос экономической составляющей применения хирургических навигационных систем, указано, что при их использовании уменьшалась длительность пребывания пациента в стационаре, снижались расходы больницы, а также сокращалось время операции. Согласно проведенным исследованиям, использование навигационной поддержки целесообразно при повторных операциях, но не при первичных. Представленные данные иллюстрируют важность надлежащего отбора кандидатов с ХГСО для оперативных вмешательств с использованием навигации. Некоторые хирурги считают, что при-
менение этой технологии наиболее целесообразно при наличии у пациента анатомических изменений или при повторных операциях [4, 5, 8-12].
В современных навигационных системах имеется система компенсации движений головы, особенно при использовании костного анкера, жестко прикрепленного к черепу. Навигационные системы совместимы с отсосом, диссектором и системой мониторинга нерва, что повышает удобство хирургии. Что касается эксплуатации навигационных систем, то интерфейс и меню настолько просты, что любой, кто умеет обращаться с современными гаджетами, может с легкостью использовать систему, буквально после первоначального представления специалистами. Навигационная станция обладает стерильным интерфейсом сенсорного экрана, что позволяет хирургам полностью контролировать систему во время операции.
Также в современных навигационных системах на этапе предоперационного планирования можно выделить опасные зоны, при приближении к которым будет звучать предупредительный сигнал (рис. 2).
Основной проблемой применения навигационных систем в хирургии височной кости является их ограниченная точность. Височная кость - область, которая требует очень высокой точности. По данным некоторых исследований, точность навигационных систем находится в пределах 3 мм [4, 5, 9, 10]. Субмиллиметровая точность достигалась в трупных моделях, но не во время реальных операций [13, 14]. Полученные нами уровни точности колебались от 2,4 до 0,9 мм в зависимости от используемых настроек. Тем не менее при использовании костного анкера и реперных ориентиров точность составила менее 1 мм.
Навигационные системы помогают хирургам, ориентируя их во время операции в идентификации структур, но являются лишь дополнением к многолетнему опыту работы и обучения и ни в коем случае не служат альтернативой доскональ-
ного знания анатомии. Использование навигационных систем справедливо при повторных операциях для выявления и направленной ревизии пораженных патологическим процессом клеток сосцевидного отростка, участков обнажения твердой мозговой оболочки различных размеров и локализаций, ревизии канала лицевого нерва, костной стенки лабиринта, внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены.
Во время проведенных нами операций система позволила полностью вскрыть пораженные патологическим процессом клетки сосцевидного отростка, включая тегментальные и синодуральные клетки. Кроме того, это дало нам возможность при обнаружении фистулы лабиринта и обнаженной твердой мозговой оболочки одномоментно выполнить пластику дефекта, избегая при этом повреждения окружающих структур.
В одном из исследований были продемонстрированы следующие преимущества использования навигационных систем: снижение количества осложнений за счет избегания травм нейроваскулярных структур, уменьшение кровопотери, снижение затрат за счет уменьшения количества осложнений и сокращения продолжительности пребывания в стационаре, снижение количества рецидивов и необходимости повторных операций, а также увеличение функциональной выживаемости [15]. Повышение уровня безопасности гарантирует дальнейшее применение и исследование навигационных систем в хирургии височной кости [9, 10, 13, 16, 17]. Указанные системы также помогают хирургам повысить квалификацию и ускорить обучение различным манипуляциям.
Таким образом, поиск новых способов хирургического лечения больных ХГСО в эпоху управляемой медицинской помощи является востребованным. Использование навигационных систем при хирургическом лечении пациентов с ХГСО может улучшить результаты, ускорить морфологиче-
-Лечебное дело 4.201б|1
Методы исследований
скую и функциональную реабилитацию, повысить качество жизни. Применение навигационных систем во время большинства манипуляций на височной кости приносит пользу за счет повышения их безопасности и подтверждения месторасположения жизненно важных структур. Улучшение ориентации среди важнейших анатомических образований среднего уха при использовании
навигационного оборудования позволяет более точно управлять операционным инструментарием в измененных анатомических пространствах и более тщательно воздействовать на патологию.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Surgery for Chronic Suppurative Otitis Media Using Computerized Navigation A.Yu. Ovchinnikov, E.M. Khon, and A.Yu. Scherbakov
Chronic suppurative otitis media is a serious problem of growing interest all over the world. Modern ear surgery techniques using navigation systems are sparing and allow preservation of middle ear anatomy. Navigation support provides a real-time comparison of intraoperative anatomy and preoperative imaging and shows precise location of surgical instruments.
Key words: chronic suppurative otitis media, computerized navigation, navigation support.
Книги издательства "Атмосфера"
Ультразвуковая диагностика в неонатологии и педиатрии: дифференциально-диагностические критерии: Практическое руководство / Под ред. И.В. Дворяковского, Г.М. Дворяковской. 3-е изд., перераб. и доп.
В переработанном и дополненном издании популярного практического руководства раскрываются широкие возможности ультразвукового исследования отдельных органов и систем у здоровых детей и у детей с различной патологией. Структура издания способствует точной оценке эхо графического изображения органа и установлению признаков патологии. В каждой главе сначала перечисляются эхографические признаки, характерные для той или иной патологии, а затем эти признаки систематизируются по виду патологии. На компакт-диске, сопровождающем руководство, представлены иллюстрации, отражающие наиболее сложные диагностические случаи. 192 с. + CD-ROM (170 ил.). Для врачей ультразвуковой диагностики, педиатров, неонатологов.
Приобрести любую книгу, журнал или диск издательства "Атмосфера" можно на сайте atm-press.ru или по тел. (495) 730 63 51
