CC BY
152
© В.В. Иванов, 2014
УДК 617.576-006.33:616-006.33-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХОНДРОМАМИ КОСТЕЙ
В.В. Иванов12
1 ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Самара
2 ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
THE SURGICAL TREATMENT OF PATIONS WITH BONES CHONDROMAS
V.V. Ivanov1,2
1 Samara State Medical University, Samara
2 Samara Regional Clinical Oncologic Dispensary, Samara
Иванов Виктор Вячеславович — ассистент кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ, врач травматолог-ортопед отделения травматологии-ортопедии № 1 Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ, врач травматолог-ортопед ГБУЗ СОКОД 443074, г. Самара, ул. М. Тореза, д. 131, кв. 35, e-mail: Viktor_travm@bk.ru
Ivanov V.V. — Assistant of the Department of Traumatology, Orthopedics and Extreme Surgery of Samara State Medical University, traumatology-orthopedics of the Department of Traumatology, Orthopedics № 1 of Hospital of Samara State Medical University, traumatology-orthopedics of Samara Regional Clinical Oncologic Dispensary 131 M. Torez St., fl. 35, Samara, Russian Federation, 443074, e-mail: Viktor_travm@bk.ru
Реферат. Целью работы является улучшение результатов лечения больных с хондромами костей за счет применения новой техники оперативного пособия, включающей в себя способ обработки костной ткани потоком низкотемпературной аргоноплазменной коагуляции и использования оригинального устройства для забора костного аутотрансплантата. На кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ впервые был разработан и применен способ обработки костной ткани при хирургическом лечении доброкачественных опухолей скелета (Патент РФ на изобретение № 2416367 от 09.12.2008 г.). Впервые разработано и применено в клинической практике оригинальное устройство для забора костной ткани (Патент РФ на полезную модель № 125835 от 17.07.2012 г.). Высокая эффективность предложенной техники оперативного лечения 84 пациентов с хондромами костей различной локализации доказана с позиций доказательной медицины.
Ключевые слова: хондрома, кость, обработка границ резекции, новое устройство, плазменная коагуляция.
Abstract. The aim of our work is to improve the treatment results of patients with chondromas, due to use of new operations manual, which includes a processing method of bone with flow of low-temperature argon plasma coagulation and use the original device for fence a bone autograft. At the Traumatology, orthopedics and extreme surgery chair of Samara State Medical University, was first developed and applied a method of treating bone tissue in the surgical treatment of benign bone-tumors (The patent Russian Federation for the invention № 2416367 from 09.12.2008). First developed and applied in clinical practice, the original device for fence bone material (The patent Russian Federation for useful model № 125835 from 17.07.2012 in clinical practice). High efficiency of the proposed technique of surgical treatment of 84 patients with various localization chondromas is proved from positions with evidential medicine.
Key words: chondroma, bone, treatment of the boundaries of the resection, a new device, plasma coagulation.
Актуальность
Доброкачественные опухоли скелета составляют 1-2% от всех новообразований [1]. Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с доброкачественными опухолями скелета является
предметом споров и научного поиска. При этом решается единая задача: проведение операции согласно принципам радикальности и сохранение максимального объема костной ткани, необходимой для последующего восстановления пораженной кости как органа [2]. Хондрома — это доброкачественная
Рис. 1. Изменение температурного поля в стенке кости по толщине и во времени (А — толщина 2 мм, Б — толщина 5 мм)
опухоль, характеризующаяся образованием хорошо дифференцированной хрящевой ткани, нередко с очагами обызвествления и окостенения [3, 4]. Частота распространения хондром костей составляет от 10 до 27% среди доброкачественных опухолей костей и до 12% среди всех новообразований костной системы [5]. Есть основания полагать, что истинная частота встречаемости хондром гораздо выше, так как небольшие по размеру хондромы зачастую протекают бессимптомно и никак не проявляются клинически на протяжении длительного времени. Классическое обнаружение хондром приходится на второе (80%), реже на третье десятилетие жизни, что указывает на высокую социально-экономическую значимость этой проблемы. Расположение хондром достаточно разнообразно: в подавляющем большинстве случаев опухоль локализуется в коротких трубчатых костях кистей и стоп (80%), значительно реже она определяется в ребрах и длинных трубчатых костях. Основным методом лечения данных заболеваний остается хирургический [6, 7]. При этом удельное число рецидивов достигает до 19% [8]. Это и послужило стимулом для выполнения настоящей работы.
Цель работы — улучшение результатов лечения больных с хондромами костей за счет применения новой техники оперативного пособия, включающей в себя способ обработки костной ткани потоком низкотемпературной аргоноплазменной коагуляции и использования оригинального устройства для забора костного аутотрансплантата
Материалы и методы
На кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ разработана техника оперативного пособия лечения больных с хондромами костей, включающая в себя: экономную резекцию пораженной кости, обработку границ резекции костной ткани разработанным способом (Патент РФ на изобретение № 2416367 от 09.12.2008 г.), аутопластику пострезекционного дефекта с использованием нового устройства для забора костной ткани (Патент РФ на полезную модель № 125835 от 17.07.2012 г.), остеосинтез с целью профилактики патологического перелома.
Для обоснования эффективности разработанного способа обработки костной ткани потоком низкотемпературной аргоноплазменной коагуляции создана математическая модель динамики прогревания костной ткани при поверхностном воздействии потока плазмы, рассмотрены физические аспекты и изучены морфологические изменения костной ткани при ее применении.
При помощи расчетных данных мы достоверно выявили, что время прогревания костной пластинки пропорционал ьно квадрату ее толщины и обратно пропорционально квадрату коэффициента температуропроводности костной ткани. Так, время прогревания костной пластинки, при котором температура всего ее объема будет отличаться от температуры плазмы не более чем на 5%, для пластинки толщиной
Рис. 2. Микропрепарат. Мощность воздействия 120 Вт. (Стрелкой указана гомогенизированная ткань кортикальной пластинки в пограничной зоне дефекта). Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х200
2 мм составляет 27 сек., а для пластинки толщиной 5 мм — 166,4 сек. (рис. 1).
При изучении морфологических изменений, происходящих в костной ткани при обработке последней аргонно-плазменной коагуляцией, использовали фрагменты костной ткани, резецируемые при травма-толого-ортопедических операциях. Участки костной ткани обрабатывали потоком плазмы мощностью от 20 Вт для мелких трубчатых костей и губчатых костей, до 120 Вт для длинных трубчатых костей с интервалом в 20 Вт (рис. 2).
Проведенные морфометрические исследования выявили прямую зависимость между мощностью плазменного потока и глубиной зоны деструкции костной ткани (рис. 3).
Авторами совместно с сотрудниками научно-исследовательского института Самарского государственного аэрокосмического университета
6000
5000
4000
£
"¡3 3000
3000
1000
20 Вт ДО Вт 60Вт 80 Вт 100Вт 120 Вт Мощность (Вт)
губчатая кость кортикальная кость
Рис. 3. Глубина некроза костной ткани в зависимости от мощности потока плазмы
им. С.П. Королева была разработана модель нового устройство для забора костной ткани (рис. 4).
Предложенное устройство состоит из трубчатого корпуса 1 с режущей частью 2, выполненной в виде заточенной под углом 65 градусов кромки. Внутренняя поверхность трубчатого корпуса (рис. 5) имеет зубья по типу «рыбьей чешуи» 3, направленные под острым углом от режущей части к верхушке. Эта особенность позволяет удерживать забираемый материал в полости устройства.
На корпусе выполнена линейная шкала 5 для оценки его погружения в костную ткань. Также имеется цилиндр — толкатель с площадкой в виде «оливы» 6 для беспрепятственного извлечения взятого материала из полости устройства диаметром равным внутреннему диаметру трубчатого корпуса. Площадка в виде «оливы» 7 на основании цилиндра — толкателя 6 служит упором при извлечении трансплантата из корпу-
Рис. 4. Устройство для забора костной ткани (общий вид)
Рис. 5. Внутренний диаметр рабочего корпуса (зубья по типу «рыбьей чешуи»)
Рис. 6. Рентгенограмма левой кисти (стрелкой указана эн-хондрома V пястной кости)
са 1, который позволяет извлекать костную ткань из корпуса устройства, не деформируя трансплантат.
Клинический пример
Больной Т., 1990 г.р., находился на стационарном лечении в отделении общей онкологии СОКОД в 2011 г. с жалобами на боли и деформацию в области V пястной кости левой кисти. При обследовании была выполнена компьютерная томография и рентгенография левой кисти (рис. 6). Поставлен клинический диагноз: Энхондрома V пястной кости левой кисти.
Рис. 8. Забор аутокостного трансплантата с применением оригинального устройства
Рис. 7. Обработка границ резекции (стрелкой указан поток аргонноплазменной коагуляции)
Оперативное вмешательство выполняли соответственно топографо-анатомическим особенностям расположения патологического очага. Осуществляли доступ к пораженной кости. Сухожилие разгибателя пальца отводили в медиальном направлении. Послойно обнажали пястную кость на необходимом протяжении. Аккуратно отодвигали надкостницу, стараясь не нарушить ее целостность. Выполняли экономную (внутриочаговую) резекцию кортикального слоя кости. После чего кортикальную «крышку» удаляли при этом визуализировали непосредственно патологическую хрящевую ткань внутри костно-мозгового канала. Тщательно механическим путем при помощи ложки Фолькмана удаляли новообразование в пределах здоровой костной ткани и производили щадящее выскабливание стенок костной полости, стараясь максимально сохранить здоровую костную ткань. После просушивания полости границы резекции обрабатывали при помощи аргонноплазменной установки в режиме коагуляции мощностью 80 Вт (рис. 7).
Забор аутокостного трансплантата выполняли при помощи предложенного устройства. Производили линейный разрез кожи в проекции гребня крыла подвздошной кости длиной 1 см. Размещали устройство и, нанося удары молотком под контролем линейной шкалы, погружали устройство на необходимую глубину (рис. 8).
/ ш'
W: 166И
Рис. 9. Рентгенограмма левой кисти (стрелкой указана минипластина и винты)
Результаты и обсуждения
Получение зоны некроза, при обработке границ резекции потоком аргоноплазменной коагуляции, приводило к потере всех клеточных элементов, в том числе и элементов опухоли, которые служат источниками рецидивов. Сохраненная минеральная неорганическая структура костной ткани служила основой для последующей регенерации.
В большинстве случаев при замещении дефектов костной ткани дополнительное моделирование забранного материала не требовалось. Диаметр трансплантата соответствовал костно-мозговому каналу (пострезекционному дефекту), а длину можно было регулировать при заборе благодаря линейной шкале.
Все пациенты находились на диспансерном наблюдении в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере. Данных за прогрессию процесса выявлено не было.
Вывод
Использование предложенной техники оперативного пособия позволяет улучшить результаты лечения больных с хондромами костей различной локализации.
Литература
1. Нейштадт Э.Л. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей: руководство для врачей / Э.Л. Нейштадт, А.Б. Маркочев. — СПб: Фолиант, 2007. — 378 с.
2. Айвазян В.В. Замещение пострезекционных дефектов при лечении доброкачественных опухолей кисти / В.П. Айвазян, А.В. Айвазян, В.Г. Амбарцумян и др. // Травма. — 2002. — Т. 3, № 2. — С. 185—188.
3. Котельников Г.П. Травматология и ортопедия: учебник / Г.П. Котельников, С.П. Миронов, В.Ф. Мирошниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 400 с.
4. Bickels J. Clinic Orthopedic / J. Bickels, J. Witting, Y. Kollender et al. — 2002. — № 400. — P. 225-235.
5. Арустамян Э.Э. Криохирургия и костная пластика при лечении хондром: дис. ... канд. мед. наук / Э.Э. Арустамян. — Астрахань, 2008. — 160 с.
6. Белый С.И. Современные аспекты лечения эн-хондром кисти / С.И. Белый, Р.И. Дыраган, В.Н. Товстограй // Современные технологии в травматологии и ортопедии: 3-й междунар. конгр.: В 2-х ч. — М., 2006. — Ч. 2. — С. 307.
7. Белов С.В. Технология высокочастотной холодно-плазменной абляции для минимально инвазивной хирургии / С.В. Белов. — М.: Мед. техника, 2003. — № 1. — С. 21—23.
8. Chandy J. Malignant transformation of a solitary enchondroma / J. Chandy, P.J. Wade, K. Chen // Hosp. Med. — 2001. — Vol. 62, № 3. — P. 180—181.
