CC BY
24
УДК 616.441-006-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ФОЛЛИКУЛЯРНОЙ ОПУХОЛЬЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С.А. Симбирцев, В.В. Татаркин, Е.М. Трунин, А.А. Смирнов, Д.В. Давыдов, Ф.М. Султанова Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH FOLLICULAR TUMOR OF THYROID GLAND
S.A. Simbirtsev, V.V. Tatarkin, E.M.Trunin, A.A. Smirnov, D.V. Davidov, F.M. Sultanova North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
©Коллектив авторов, 2014
В данной работе, на основании исследования результатов лечения 646 пациентов, прооперированных в эндокринологическом центре Городской больницы святой преподобномученницы Елизаветы, в период с 1997 по 2013 гг. по поводу узлового и многоузлового нетоксического зоба, проведен анализ частоты встречаемости злокачественных образований среди больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы, подвергшихся оперативному лечению по поводу узлового зоба, определены гендерные и возрастные характеристики больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы, а также оценена безопасность хирургического метода лечения больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы.
Ключевые слова: фолликулярная опухоль щитовидной железы, папиллярный рак щитовидной железы, тонкоигольная аспирационная биопсия, гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия.
In this work, based on the research of treatment results of 646 patients that were operated for nodular and multinodular nontoxic goiter in Hospital St. Elizabeth endocrinology center, in the period from 1997 to 2013, an analysis of the malignant tumor frequency in patients with follicular thyroid tumors who underwent surgical treatment for the nodular goiter was performed. In this group gender and age characteristics of patients with follicular thyroid tumors were identified, and also an evaluation of surgical treatment safety in patients operated for follicular thyroid tumors was performed.
Keywords: follicular tumor of the thyroid gland, papillary cancer of the thyroid gland, fine needle aspiration biopsy, hemithyroidectomy, thyroidectomy.
Актуальность:
На сегодняшний день, одним из абсолютных показаний к хирургическому лечению больных с узловым зобом является злокачественный характер узла. Наиболее точным и малоинвазив-ным методом дооперационной верификации строения узла является цитологическое исследование клеток, полученных при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) щитовидной железы под контролем УЗИ. [1] Чувствительность метода, по данным литературы, составляет 70 - 98%, а специфичность 70 - 100% [3,4]. В настоящее время цитологическое исследование не может дифференцировать фолликулярную аденому и высокодифферен-цированные формы рака щитовидной железы. Для обеих форм патологии цитологи используют заключение «фолликулярная опухоль» или «фолликулярная неоплазия» щитовидной железы.
Цель исследования:
Выявить частоту встречаемости и вид злокачественных образований среди больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы, подвергшихся оперативному лечению по поводу узлового зоба.
Определить гендерные и возрастные характеристики больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы, среди которых чаще всего встречаются злокачественные новообразования.
Оценить безопасность хирургического метода лечения больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы.
Материалы и методы:
В эндокринологическом центре Городской больницы святой преподобномученницы Елизаветы, в период с 1997 по 2013 гг. по поводу узлового и многоузлового нетоксического зоба было оперировано 646 пациентов. Из них мужчин 68,
женщин 578. Резекция ЩЖ была произведена у 187 (28,95%) пациентов, гемитиреоидэктомия (ГТЭ) - у 325 (50,31%), тиреоидэктомия (ТЭ) - у 134 (20,74%) больных. У больных с доброкачественными узловыми образованиями, показанием к хирургическому лечению являлось наличие компрессионного синдрома. В этих случаях выполняли тиреоидэктомию или различные виды резекции щитовидной железы. Объем оперативного вмешательства определялся в основном количеством, размерами узлов и их локализацией. При установленном до операции злокачественном поражении щитовидной железы операцией выбора являлась ти-реоидэктомия. Если во время предоперационного обследования выявляли фолликулярную неоплазию, то при локализации ее в одной из долей производили гемитиреоидэктомию (303), при расположении в обеих долях - выполняли тиреоидэктомию (84). При многоузловом зобе с фолликулярной опухолью в одной доле и наличием значительных по размерам узлов в другой доле щитовидной железы (86) удаляли долю с фолликулярной опухолью и резекцировали вторую долю с доброкачественным по результатам ТАБ узлом.
Полученные в процессе исследования результаты обрабатывались c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 10 Лиц. BXXR310F964808FA-V). Сравнение частотных характеристик проводилось с помощью непараметрических методов с2, критерия Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05. Устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных различий мы формулировали тогда, когда мы имели одинаковые по сути результаты по всем применявшимся критериям.
Результаты исследования:
Всего с цитологическим заключением «фолликулярная опухоль» было оперировано 473 больных (мужчин - 48; женщин 425). Результаты хирургического лечения этих больных рассмотрены в 3-х возрастных группах: до 30 лет; от 31-50 лет и старше 51 года. В группе лиц до 30 лет по поводу фолликулярной неоплазии щитовидной железы был оперирован 31 больной (женщин - 28, мужчин - 3). В группе пациентов, оперированных в возрасте 31-50 лет, фолликулярная неоплазия встретилась у 207 пациентов (186 женщин и 21 мужчина). У лиц, оперированных в возрасте старше 51 года, фол-
ликулярная неоплазия имела место у 235 больных (211 женщин и 24 мужчин). Абсолютное большинство пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, с цитологическим заключением «фолликулярная опухоль» во всех возрастных группах, составили женщины. Чаще всего «фолликулярная неоплазия» встречалась среди пациентов в возрастной группе старше 51 года, причем, подавляющее большинство больных были женщины (89,8%). В 1999 г. по поводу фолликулярной опухоли щитовидной железы было оперировано 48 пациентов (7,5% от всех больных, оперированных по поводу узлового зоба). Фолликулярная опухоль щитовидной железы достоверно чаще (Р<0,05 по критериям хи-квадрат и Фишера) встречается в старшей возрастной группе.
С различными формами рака щитовидной железы, выявленными цитологическим методом оперировано 5 больных. Это составило 0,8% от всех лиц, которые подверглись оперативному вмешательству по поводу узлового зоба. В последующие годы, на фоне общего повышения количества оперативных вмешательств по поводу узлового зоба, связанных с развитием хирургической помощи этой категории больных в условиях эндокринологического центра, отмечен рост числа пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству по поводу фолликулярной неоплазии и рака щитовидной железы (рис. 1). Это связано, прежде всего, с улучшением качества предоперационного обследования больных с узловой трансформацией щитовидной железы и отказом от хирургического лечения неосложненных форм коллоидного зоба.
1999 г. 2002 г. 2005 г. 2008 г. 2011г. 2013 г.
Рис. 1. Количество оперативных вмешательств, выполненных по поводу узлового зоба с цитологическим заключением «фолликулярная опухоль» и с предварительным цитологическим диагнозом рак щитовидной железы.
Злокачественные новообразования в виде высокодиф-ференцированного рака щитовидной железы по данным гистологических заключений выявлены у 28,5% (135) пациентов (6 мужчин и 129 женщин), которым перед операцией при цитологическом исследовании было установлено наличие фолликулярной не-оплазии щитовидной железы. В этой группе по поводу папиллярного рака оперировано - 111 больных (мужчин 4; женщин 107), по поводу фолликулярного рака - 22 (мужчин 2; женщин 20), медуллярного рака - 2 (женщины).
При анализе гистологических заключений пациентов с цитологическим заключением «фолликулярная неоплазия щитовидной железы» в группе лиц до 30 лет выявлено, что злокачественные новообразования встретились у 7 пациентов (все женщины). Папиллярный рак у этих больных был обнаружен в 6 случаях. У них объем операции в виде гемитиреоидэктомии произведен у 2 пациентов, тиреоидэктомии - в 2 наблюдениях, резекции щитовидной железы разного объема также у 2 больных. Размеры злокачественных опухолей составили от 3 мм до 35 мм. Фолликулярный рак обнаружен у 1 пациента. Размер опухоли 10 мм. Прорастания капсулы щитовидной железы выявлено не было.
В возрастной группе от 31 года до 50 лет злокачественные новообразования выявлены у 44 пациентов (мужчин - 3, женщин - 41). Папиллярный рак обнаружен у 34 больных. Объем операции: гемитиреоидэктомии - 4, тиреоидэк-томии - 23, резекции щитовидной железы разного объема - 7. Размеры опухолей - от 6 мм до 47 мм. Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы обнаружены в 3 наблюдениях. Фолликулярный рак установлен в 9 наблюдениях. В этих наблюдениях выполнен следующий объем оперативного вмешательства: гемитиреоидэктомии - 4, тиреоидэктомии - 3, резекции щитовидной железы разного объема - 2. Размер новообразований составил от 12 мм до 25 мм. Медуллярный рак диагностирован у 1 пациента, которому первично была выполнена резекция щитовидной железы. Опухоль, размерами до 11 мм не распространялась за пределы собственной капсулы. После уточнения диагноза пациент был оперирован повторно в объеме тиреоидэктомии.
В возрастной группе старше 51 года, злокачественные новообразования встретились у 84 пациентов (мужчин - 3, женщин - 81). Папиллярный рак обнаружен у 71 пациента. В этих наблюдениях объем оперативного вмешательства
составил: гемитиреоидэктомии - 15, тиреоидэк-томии - 45, различные виды резекций щитовидной железы - 11. Размеры опухолей - от 7 до 40 мм. Опухоль распространялась за пределы капсулы щитовидной железы в 9 наблюдениях. Фолликулярный рак обнаружен у 12 пациентов. Оперативное вмешательство в объеме гемити-реоидэктомий произведено у 5 пациентов, тире-оидэктомий - у 3, резекции щитовидной железы разного объема - у 4 больных. Тиреоидэктомия выполнена 1 пациенту с медуллярным раком щитовидной железы. Размер опухоли составил 12 мм, без прорастания капсулы узла и органа.
Таким образом, больные с фолликулярной неоплазией щитовидной железы, в большинстве случаев представлены средней и старшей возрастными группами. Кроме того, максимальное количество злокачественных новообразований у больных с фолликулярной неоплазией щитовидной железы отмечается среди пациентов старше 51 года - 84 наблюдения (17,8% от всего количества пациентов с фолликулярной не-оплазией - 473 случаев и 62,2% от всех злокачественных образований - 135 случаев). Частота выявления злокачественных новообразований по возрастным группам составила: 5,2% - среди больных до 31 года; 32,6% - в группе от 31 до
50 лет; 62,2% - в группе старше 51 года, что достоверно (Р<0,01) чаще, чем в двух других возрастных группах.
Необходимо отметить, что с увеличением возраста пациентов чаще выявляются признаки экстратиреоидного распространения опухоли в виде прорастания капсулы доли щитовидной железы. В группе лиц до 30 лет такого распространения выявлено не было, среди оперированных больных в возрасте от 31 до 50 лет прорастание капсулы узла обнаружено в 1,4% наблюдений; а в группе оперированных старше
51 года такое распространение имело место в 3,8 % случаев, что достоверно (Р<0,05) чаще, чем в других возрастных группах. Всего опухоль распространялась за пределы органа в 1,8% наблюдений.
В группе больных до 30 лет с установленным после операции по данным гистологического исследования злокачественным характером узла повторные операции не выполнялись. В группе лиц от 31- 50 лет повторное оперативное вмешательство по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, установленного при гистологическом исследовании препарата, произведено у 8 пациентов (мужчин - 2; женщин - 6). У пациентов старше 51 года повторные
операции выполнены у 14 пациентов (мужчин - 1; женщин -13). Показаниями к повторному оперативному вмешательству послужили - медуллярный рак щитовидной железы при объеме первичной операции менее тиреоидэктомии (2 пациента); мультицентричность опухоли и вну-триорганные метастазы в оставшуюся долю - 22 пациента; размеры опухоли более 1 см и (или) распространение ее за пределы органа (12 пациентов); а также поражение региональных лимфатических узлов (9 пациентов).
В группе лиц до 30 лет радиойодтерапии подверглись 3 человека (все женщины); в возрастной группе от 31 до 50 лет - 23 человека (1 мужчина, 22 женщины); в возрастной группе старше 51 года - 34 человека (5 мужчин, 29 женщин). Остальные пациенты отказались от продолжения лечения по этой методике.
В поздние сроки наблюдения прогрессирова-ние рака в виде метастазирования в регионарные лимфатические узлы шеи в группе до 30 лет не выявлено; в группе пациентов от 31- 50 лет выявлено в 8 случаях (мужчин 2; женщин 6); у лиц старше 51 года в 14 случаях (мужчин 1; женщин 13).
Среди всех оперированных больных с фолликулярной неоплазией щитовидной железы хирургические осложнения возникли у 27 человек (6%). Одно- или двухсторонний парез гортани имел место у 13 (3%), транзиторный гипо-паратиреоз - у 9 (2%). Кровотечения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 5 (1%) больных. Летальных исходов отмечено не было.
Таким образом, в настоящее время пациенты с фолликулярной неоплазией выходят на первое место среди всех лиц, оперированных на щитовидной железе в условиях эндокринологического центра. Частота встречаемости этого вида цитологических заключений до операции составляет 73,2% от всего количества оперированных пациентов. Наиболее часто такое заключение имело место в группе лиц старше 51 года 36,4% (235 больных). Среди оперированных в
этой группе количество больных с распространенным раком щитовидной железы не превышает 3,8 %.
Выводы:
1. Среди больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы, по данным послеоперационных гистологических заключений, злокачественные новообразования наблюдались у 28,5 % пациентов. Папиллярный рак диагностирован у - 82,2% больных, фолликулярный рак - у 16,3%, медуллярный рак - у 1,5%.
2. У пациентов с фолликулярной опухолью щитовидной железы злокачественные новообразования чаще выявлялись у женщин старше 51 года - 38,4%, что составило 62,2% от всех злокачественных образований (P<0,001). Распространение опухоли за пределы щитовидной железы и метастатическое поражение лимфатических узлов шеи в этой возрастной группе отмечено в 3,8 % наблюдений.
3. Оперативное вмешательство является относительно безопасным методом лечения пациентов с фолликулярной опухолью щитовидной железы. Одно- или двухсторонний парез гортани наблюдался у 3%, транзиторный гипопарати-реоз - у 2%, кровотечения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 1% больного.
Литература:
1. Слепцов И.В., Черников Р.А., Воробьев С.Л., Федотов Ю.Н., Бубнов А.Н. и соавторы. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (диагностические возможности, технические аспекты и анализ результатов применения метода) // КЭТ. -2013. - №4. - С. 31-38.
2. Boelaert K., Horacek J., Holder R.L. et al. Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006. - V. 91. - P. 4295-43013. Gharib H. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules // Mayo Clin. Proc. - 1994. - V. 69. - P. 44-52.
В.В. Татаркин Тел.: 8-911-980-87-16, e-mail: vlad1k2@ya.ru
