CC BY
23
Хирургическое лечение больных раком предстательной железы с высоким риском прогрессирования: отдаленные онкологические результаты и факторы прогноза
DOI: 10.17650/1726-9776-2020-16-4-99-111
Surgical treatment of patients with high-risk prostate cancer: long-term outcomes and prognostic factors B.Ya. Alekseev1,2, A.A. Krasheninnikov3, K.M. Nyushko4, N.V. Vorobyev3,5, A.D. Kaprin1
National Medical Research Radiological Center, Ministry of Health of Russia; 3 2nd Botkinskiy Proezd, Moscow 125284, Russia; Medical Institute of Continuing Education, Moscow State University of Food Production; 11 Volokolamskoe Shosse, Moscow 125080, Russia;
3P.A. Hertzen Moscow Oncology Research Institute — branch of the National Medical Research Radiological Center, Ministry of Health
of Russia; 3 2nd Botkinskiy Proezd, Moscow 125284, Russia;
CS
и
Б.Я. Алексеев1' 2, А.А. Крашенинников3, К.М. Нюшко4, Н.В. Воробьев3' 5, А.Д. Каприн1
1ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России; Россия, 125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, 3; 2Медицинский институт непрерывного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств»;
Россия, 125080 Москва, Волоколамское шоссе, 11; 3Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России; Россия, 125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, 3; 4Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский *" центр радиологии» Минздрава России; Россия, 249031 Обнинск, ул. Королева, 4; о
5ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)
Минздрава России; Россия, 119991 Москва, ул. Трубецкая, 8 см
Контакты: Алексей Артурович Крашенинников krush07@yandex.ru
Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) на сегодняшний день остается одним из наиболее актуальных вопросов онкологии. В России ежегодно увеличиваются заболеваемость и смертность от РПЖ. Темп ежегодного прироста числа заболевших РПЖ мужчин является самым высоким среди всех злокачественных новообразований в России и составляет 87,7 % за 10 лет (с 2008 по 2018 г.). Около трети больных с впервые выявленным РПЖ относятся к группе высокого риска прогрессирования. В данной статье приведены результаты хирургического лечения больных РПЖ высокого риска прогрессирования.
Цель исследования — оценка показателей выживаемости больных РПЖ высокого риска прогрессирования после хирургического лечения. Анализ факторов прогноза, влияющих на показатели выживаемости больных данной категории.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ базы данных, включающей 1507больных РПЖ высокого риска прогрессирования, которым выполняли хирургическое лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена. Для определения степени влияния предоперационных факторов прогноза на показатели выживаемости после хирургического лечения больных распределили по группам (наличие одного или нескольких факторов: уровень простатического специфического антигена >20 нг/мл, дифференцировка опухоли по шкале Глисона 8—10 и клиническая стадия сТ3—4).
Результаты. Медиана периода наблюдения составила 58мес. Показатели 5-летней биохимической безрецидивной выживаемости в общей группе больных составили 57,4 %, 5-летней общей и опухолевоспецифической выживаемости — 94,4 и 97,7 % соответственно. В зависимости от наличия и количества неблагоприятных факторов прогноза в группах больных РПЖ биохимический рецидив регистрировали с различной частотой, также выявлены различия показателей выживаемости (р <0,0001). В зависимости от числа неблагоприятных факторов прогноза в группах больных РПЖ частота выявления местного рецидива и прогресси-рования также различалась: по мере увеличения количества неблагоприятных факторов прогноза показатели выживаемости снижались.
Заключение. Для определения рациональной лечебной тактики после хирургического лечения больных РПЖ высокого риска рекомендовано использовать расширенную классификацию (в зависимости от количества неблагоприятных факторов), поскольку количество факторов прогноза оказывает влияние на показатели выживаемости.
Ключевые слова: рак предстательной железы, высокий риск, хирургическое лечение, онкологические результаты, фактор прогноза
Для цитирования: Алексеев Б.Я., Крашенинников А.А., Нюшко К.М. и др. Хирургическое лечение больных раком предстательной железы с высоким риском прогрессирования: отдаленные онкологические результаты и факторы прогноза. Онкоурология 2020;16(4):99-111.
N it
BY 4.0
ев
u et
U
N а N it
4A.F. Tsyb Medical Radiological Research Center — branch of the National Medical Research Radiological Center, Ministry of Health
of Russia; 4Koroleva St., Obninsk 249031, Russia; 5I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Ministry of Health of Russia;
8 Trubetskaya St., Moscow 119991, Russia
Background. Prostate cancer (PCa) remains one of the most relevant problems in oncology. The incidence and mortality of PCa is constantly rising in Russia. The rate of annual increase in the number of new PCa cases is the highest among all malignancies in Russia and reaches 87.7 % over 10 years (from 2008 to 2018). Approximately one-third of patients have high-risk PCa. This article analyzes the outcomes of surgical treatment in high-risk PCa patients.
Objective: to evaluate survival of patients with high-risk PCa after surgical treatment and analyze prognostic factors affecting survival. Materials and methods. This retrospective study included 1507high-risk PCa patients who have undergone surgical treatment at P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute. Study participants were divided into groups to assess the effect of preoperative prognostic factors on patient survival after surgery. The following factors were analyzed: level of prostate specific antigen >20 ng/mL, Gleason score 8—10, and cT3—4 clinical stage.
Results. Median follow-up time was 58 months. The five-year biochemical relapse-free survival rate in the general group was 57.4 %; five-year overall and cancer-specific survival rates were 94.4 % and 97.7 %, respectively. The incidence of biochemical relapses and survival rates depended on the presence and number of risk factors in the groups studied (p <0.0001). The frequency of local relapses and disease progression also depended on the number of risk factors: the more poor prognostic factors the patient had, the lower was the survival. Conclusion. To find an optimal treatment strategy for high-risk PCa patients after surgery, we recommend using an extended classification (depending on the number of risk factors), since the number of prognostic factors affects survival rates.
Key words: prostate cancer, high risk, surgical treatment, cancer outcomes, prognostic factor
For citation: Alekseev B.Ya., Krasheninnikov A.A., Nyushko K.M. et al. Surgical treatment of patients with high-risk prostate cancer: long-term outcomes and prognostic factors. Onkourologiya = Cancer Urology 2020;16(4):99—111. (In Russ.).
Введение
Рак предстательной железы (РПЖ) на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных проблем онкологии. Ежегодно в мире впервые выявляют более миллиона случаев РПЖ, при этом регистрируют около 366 случаев смерти по причине прогрессирования заболевания [1]. В России также ежегодно увеличиваются заболеваемость и смертность от РПЖ. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России РПЖ занимает 2-е место, что соответствует 14,9 % от всех диагностированных злокачественных новообразований у мужчин, а в группе мужчин старше 60 лет данный показатель увеличивается до 18,4 % [2, 3]. Темп ежегодного прироста числа заболевших РПЖ мужчин является самым высоким среди всех злокачественных новообразований в России и составляет 87,7 % за 10 лет (с 2008 по 2018 г.). В 2019 г. в России показатель заболеваемости РПЖ составил 176,3 на 100 тыс. мужчин [4]. Среди впервые выявленного РПЖ в 2019 г. у 20,7 % больных диагностированы местно-распространенные опухоли, у 59,7 % — локализованный РПЖ, у 18,7 % — метастатический.
Необходимо отметить, что у части больных локализованным РПЖ верифицируют низкодифференци-рованный рак (сумма баллов по шкале Глисона (индекс Глисона) 8—10) или выявляют значительное повышение уровня простатического специфического антигена (ПСА) (>20 нг/мл). Поскольку каждый из вышеперечисленных факторов в отдельности позволяет классифицировать заболевание как РПЖ высокого риска прогрессирования, следует предположить,
что около трети больных с впервые диагностированным неметастатическим РПЖ относятся к группе высокого риска прогрессирования.
Показатель смертности мужского населения от РПЖ занимает 3-е место после злокачественных новообразований трахеи, бронхов, легкого (25,9 %), рака желудка (10,4 %) и составляет 8,2 %. Тактика лечения больных РПЖ определяется на мультидисци-плинарном консилиуме с участием онколога-хирурга, лучевого терапевта, химиотерапевта в присутствии пациента, где разъясняются все преимущества и недостатки каждого из методов лечения [5]. Возможными вариантами терапии у данной категории пациентов являются хирургическое лечение [6—8] на 1-м этапе или гормонолучевая терапия [9—11].
В данной статье приведены результаты хирургического лечения больных РПЖ высокого риска прогрес-сирования.
Цель исследования — оценить показатели выживаемости больных РПЖ высокого риска прогрессирова-ния после хирургического лечения, проанализировать факторы прогноза, оказывающие влияние на показатели выживаемости больных данной категории.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ базы данных, включающей 2255 больных РПЖ. В настоящее исследование были включены 1507 больных локализованным или местно-распространенным РПЖ с высоким риском прогрессирования. К группе высокого риска относили больных с наличием 1, 2 или нескольких
неблагоприятных предоперационных факторов: начальный уровень ПСА >20 нг/мл, клиническая стадия >Т2с или наличие низкодифференцированной опухоли (индекс Глисона >7; ISUP 4—5). Всем больным проводили хирургическое лечение в период с 1998 по 2019 г. Радикальную простатэктомию (РПЭ) выполняли позадилонным доступом, всем больным проводили тазовую лимфаденэктомию (ТЛАЭ). Характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики больных раком предстательной железы до хирургического лечения
Table 1. Characteristics ofprostate cancer patients before surgical treatment
Показатель Parameter Значение Value
Средний индекс массы тела (диапазон), кг/м2 Mean body mass index (range), kg/m2 27,8 ± 4 (17,9-45,9)
Средний возраст (диапазон), лет Mean age (range), years 63,3 ± 6,3 (41-80)
Средний начальный уровень простатического специфического антигена (диапазон), нг/мл Mean baseline level of prostate-specific antigen (range), ng/mL 20,6 (0,2-394)
Клиническая стадия, n (%): Clinical stage, n (%): сТ1а—с cT2a—b cT2c cT3a cT3b сТ4 26 (1,7) 78 (5,2) 867 (57,5) 311 (20,7) 220 (14,6) 5 (0,3)
Сумма баллов по шкале Глисона, n (%): Gleason score, n (%): <6 (ISUP 1) 7 (3 + 4) (ISUP 2) 7 (4 + 3) (ISUP 3) 8 (4 + 4, или 5 + 3, или 3 + 5) (ISUP 4) 8 (4 + 4, or 5 + 3, or 3 + 5) (ISUP 4) 9-10 (ISUP 5) дифференцировка не определена unknown 606 (40,2) 368 (24,4) 204 (13,5) 179 (11,9) 105 (7,0) 45 (3,0)
Процент биоптатов, в которых выявлен рак (процент положительных биоптатов), определен у 994 (66,0 %) больных. Медиана числа положительных биоптатов составила 52,3 %, среднее значение — 59,3 ± 30,2 (5,6-100) %. У 232 (15,4 %) больных при биопсии предстательной железы во всех 100 % биоптатов выявили рак, у 263 (17,5 %) пациентов доля биоптатов, в которых верифицировали рак, составила 50,1-99 %. У 135 (9,0 %) больных данный показатель составил ровно 50 %, у 361 (24,0 %) - менее 50 %.
Для определения степени влияния предоперационных факторов прогноза на показатели выживаемости после хирургического лечения больные РПЖ высокого
риска были распределены по группам с использованием следующих критериев: уровень ПСА >20 нг/мл или <20 нг/мл; дифференцировка опухоли по шкале Глисона после биопсии 8-10 баллов или <7 баллов (^иР 4-5 или 1-3); клиническая стадия сТ3-4 или сТ1-2.
В группе условно «благоприятного прогноза» у больных выявляли только 1 фактор (ПСА >20 нг/мл, или дифференцировка опухоли по шкале Глисона после биопсии 8-10 баллов, или клиническая стадия сТ3-4). В группе условно «промежуточного прогноза» у больных диагностировали 2 из 3 факторов прогноза, в группе условно «неблагоприятного» - комбинацию всех 3 факторов. Отдельно выделена группа больных, у которых по данным предоперационного обследования выявляли локализованную опухоль предстательной железы с поражением обеих долей (клиническая стадия сТ2с), но без наличия других неблагоприятных факторов (табл. 2).
Распределение больных в группах в зависимости от клинической стадии и дифференцировки опухоли представлено в табл. 3.
Таким образом, мы подразделили больных РПЖ высокого риска прогрессирования в зависимости от наличия 1, 2 или 3 неблагоприятных факторов прогноза (или отсутствия неблагоприятных факторов в группе больных локализованным РПЖ сТ2с). Предполагается, что показатели выживаемости без рецидива или прогрессирования РПЖ у этих больных будут различаться, а комплексный анализ факторов прогноза позволит более рационально подходить к выбору тактики лечения у каждого пациента.
Результаты
В результате планового морфологического исследования у 3 больных не выявлено очагов злокачественной опухоли в ткани предстательной железы, у 585 (38,8 %) больного верифицирован локализованный, у 919 (61,0 %) - местно-распространенный РПЖ. Метастазы в лимфатических узлах (ЛУ) диагностированы при плановом исследовании операционного материала у 431 (28,6 %) пациента, причем в этой группе только у 26 (6,0 %) больных РПЖ оказался локализованным, а у остальных 405 (94,0 %) - местно-распро-страненным (табл. 4).
По данным предоперационного стадирования локализованный РПЖ выявлен у 971 (64,4 %) больного. Однако при гистологическом исследовании операционного материала практически у половины из этих больных верифицирован местно-распространенный РПЖ - у 478 (49,2 %), а локализованный рак подтвержден лишь у 493 (50,8 %) больных. У 174 (18,7 %) больных из этой группы при плановом гистологическом исследовании выявлены метастазы в регионарных ЛУ. Таким образом, недооценка распространенности
CS
U
е*
U
N а N it
GS
U
■st и
N а N it
Таблица 2. Группы больных раком предстательной железы в зависимости от комбинации предоперационных факторов прогноза Table 2. Groups of prostate cancer patients depending on the combination of preoperative prognostic factors
Фактор Factor
Уровень простатического специфического антигена ПСА >20 нг/мл сТ3—4 Сумма баллов по шкале Глисона 8—10 n %
Prostate-specific antigen >20 ng/mL Total Gleason score 8-10
Только сТ2с Only сТ2с - - - 608 40,4
1 фактор 1 factor ± ± ± 528 35,0
2 фактора 2 factors ± ± ± 282 18,7
3 фактора 3 factors + + + 89 5,9
Таблица 3. Характеристики больных раком предстательной железы высокого риска в группах, n (%) Table 3. Characteristics of high-risk prostate cancer patients in the groups studied, n (%)
Характеристика Только сТ2с (n = 608) 1 фактор (n = 528) 2 фактора (n = 282) 3 фактора (n = 89)
Characteristic Only сТ2с (n = 608) 1 factor (n = 528) 2 factors (n = 282) 3 factors (n = 89)
Клиническая стадия: Clinical stage: сТ1а—с cT2a—b cT2c cT3a cT3b сТ4 608 (100) 26 (4,9) 72 (13,7) 229 (43,3) 145 (27,5) 55 (10,4) 1 (0,2) 6 (2,1) 30 (10,6) 134 (47,5) 109 (38,7) 3 (1,1) 32 (36) 55 (61,8) 2 (2,2)
Сумма баллов по шкале Глисона: Gleason score: <6 7 (3 + 4) 7(4 + 3) 8 (4 + 4, или 5 + 3, или 3 + 5) 8 (4 + 4, or 5 + 3, or 3 + 5) 9-10 дифференцировка не определена unknown 343 (56,4) 166 (27,3) 72 (11,9) 27 (4,4) 205 (38,8) 128 (24,2) 77 (14,6) 72 (13,7) 29 (5,5) 17 (3,2) 59 (20,9) 71 (25,3) 50 (17,7) 52 (18,4) 42 (14,8) 8(2,9) 55 (61,8) 34 (38,2)
опухолевого процесса имела место у 49,2 % больных. По данным предоперационного обследования местно-распространенные формы РПЖ диагностированы у 536 (35,6 %) больных. При анализе результатов планового гистологического исследования операционного материала у 95 (17,7 %) больных диагностирован локализованный РПЖ, при этом в 16 (3 %) случаях имела место инвазия опухоли в капсулу железы без инвазии парапростатической клетчатки. В данной группе при гистологическом исследовании инвазия опухоли за пределы капсулы железы (рТ3а) выявлена
в 133 (24,8 %) случаях, инвазия в строму семенных пузырьков (рТ3Ь) — в 279 (52,1 %), инвазия скелетных мышц или шейки мочевого пузыря (рТ4) — в 29 (5,4 %). У 257 (47,9 %) больных из данной группы диагностированы метастазы в регионарных ЛУ. Таким образом, степень гиперстадирования РПЖ при предоперационном обследовании составила 17,7 %.
Результаты послеоперационного патоморфологического исследования ЛУ. Среднее количество удаленных ЛУ в общей группе составило 23 ± 10,4 (2—71), медиана — 23; метастазы в ЛУ диагностированы у 431 (28,6 %) больного.
Таблица 4. Распределение больных раком предстательной железы в зависимости от патоморфологической стадии Table 4. Distribution ofprostate cancer patients depending on their pathomorphological stage
n %
Стадия рака предстательной железы рТ
Локализованная:
Localized:
рТ0 3 0,2
рТ2а 16 1,1
pT2b 35 2,3
pT2c 534 35,4
Местно-распространенная:
Locally advanced:
pT3a 361 24
pT3b 520 34,5
pT4 38 2,5
pN1 431 28,6
Среднее количество лимфогенных метастазов у 1 пациента составило 4,14 ± 4,9 (1—28), медиана — 2. Средняя плотность метастатического поражения, т. е. соотношение числа метастазов к общему количеству удаленных ЛУ у 1 больного, умноженное на 100 %, составила 17,0 ± 18,5 (1,8—100) %, медиана — 10 %. Инвазия метастаза за капсулу ЛУ верифицирована в 248 (57,5 %) из 431 случая. Положительный хирургический край (ПХК) выявлен у 219 (14,5 %) больных (табл. 5).
При анализе количества удаленных ЛУ в зависимости от объема ТЛАЭ выявлены следующие различия. При выполнении стандартной ТЛАЭ среднее количество удаленных ЛУ составило 13 ± 6,1 (2—38), медиана — 13; метастазы в ЛУ диагностированы у 73 (17,5 %) больных. Среднее количество лимфогенных метастазов у 1 пациента составило 2,9 ± 2,9 (1—17), медиана — 2. Средняя плотность метастатического поражения ЛУ у 1 больного составила 22,6 ± 21 (3,2—100) %, медиана — 15 %. Инвазия метастаза за капсулу ЛУ верифицирована в 32 (43,8 %) из 73 случаев (см. табл. 5).
После выполнения расширенной ТЛАЭ среднее количество удаленных ЛУ составило 27 ± 9,2 (5—71), медиана — 26; метастазы в ЛУ диагностированы у 358 (32,9 %) больных. Среднее количество лимфогенных метастазов у 1 пациента составило 4,4 ± 5,2 (1—28), медиана — 2. Средняя плотность метастатического поражения ЛУ у 1 больного составила 15,9 ± 17,7 (1,8—100) %, медиана — 8,9 %. Инвазия метастаза за капсулу ЛУ верифици -рована в 216 (60,3 %) из 358 случаев (см. табл. 5).
По данным проведенного анализа (и-критерий Манна—Уитни) подтверждено, что при выполнении расширенной ТЛАЭ удаляется больше ЛУ, что позволяет практически в 2 раза увеличить частоту выявления лимфогенных метастазов (р <0,001). Тем не менее не достигнуты статистически значимые различия количества выявленных метастазов у 1 больного в зависимости от объема ТЛАЭ. Наиболее часто (31,7 %) лимфогенные метастазы выявляли в наружных
ев
u et
U
N а N it
Таблица 5. Количество удаленных ЛУ, частота выявления метастазов и другие характеристики в зависимости от объема ТЛАЭ
Table 5. Number of lymph nodes removed, frequency of metastasis detection, and other characteristics depending on the volume ofpelvic lymphadenectomy
Характеристика СЬаГаС1еГ'81'С Общая группа Сганд.рги^ЛАЭ РаС7=г9ГЭ р
General group (n = 1507) Standard PTAE (n = 418) 1 E vk'iiilcil pLAE (n = Ш9) |
Среднее число удаленных ЛУ Mean number of LNs removed 23 13 27 <0,001
Медиана удаленных ЛУ Median number of LNs removed 23 13 26 <0,001
Частота выявления метастазов, % Frequency of metastasis detection, % 28,6 17,5 32,9 <0,001
Среднее число выявленных метастазов у 1 больного Mean number of detected metastases in 1 patient 4,14 2,9 4,4 0,07
Медиана выявленных метастазов у 1 больного Median number of detected metastases in 1 patient 2 2 2 0,07
Плотность метастатического поражения ЛУ, % Density of metastatic LN lesions, % 17,0 22,6 15,9 <0,001
Частота выявления инвазии за капсулу ЛУ, % Frequency of invasion beyond the LN capsule, % 57,5 43,8 60,3 0,009
Примечание. ЛУ — лимфатический узел; ТЛАЭ — тазовая лимфаденэктомия. Note. LN — lymph node; PLAE — pelvic lymphadenectomy.
™ подвздошных ЛУ. В обтураторных и внутренних подо вздошных — в 29,8 и 23,5 % случаев соответственно. в Реже всего метастазы локализовались в общих подо вздошных (12,8 %) и пресакральных (2,2 %) ЛУ.
Результаты послеоперационного патоморфологиче-^ ского исследования в группах. Далее представлены ре-£§ зультаты планового гистологического исследования о операционного материала в группах больных РПЖ в зависимости от количества неблагоприятных клини-ос ческих факторов или их отсутствия у пациентов с кли-« нически локализованным РПЖ сТ2с. Распределение 2 больных различных групп в зависимости от клиниче-— ской стадии и дифференцировки опухоли представле-™ но в табл. 6.
Ц В группе больных РПЖ со стадией сТ2с у 264 (43,4 %) пациентов после планового гистологического иссле-сЗ дования верифицированы местно-распространенные «м опухоли, у 19 (3,1 %) больных выявлено поражение ^ только одной доли предстательной железы. В 43 (7,1 %) случаях отмечен ПХК. Наиболее часто в данной группе о больных верифицировали высокодифференцирован-о ные опухоли — у 232 (38,2 %) больных, умеренно-дифференцированные — у 260 (49,2 %). Низкодифферен-ас цированный рак (ISUP 4—5) выявляли значительно о реже - только у 34 (6,4 %) больных. В 82 (13,5 %)
случаях дифференцировку опухоли по шкале Глисона определить не представлялось возможным по причине проведения неоадъювантной гормонотерапии, у данных пациентов определяли степень патоморфоза опухолевой ткани.
В группе больных с 1 неблагоприятным фактором прогноза местно-распространенные опухоли диагностированы при плановом гистологическом исследовании в 323 (61,2 %) случаях, локализованный РПЖ — в 204 (38,6 %). ПХК выявлен у 66 (12,5 %) больных. Высокодифференцированный рак в данной группе верифицировали у 110 (20,8 %) больных, умеренно-дифференцированный — у 205 (38,8 %), низкодифференци-рованный рак — у 93 (17,6 %). В 119 (22,6 %) случаях определяли степень патоморфоза опухолевой ткани.
В группе больных с 2 неблагоприятными факторами местно-распространенные опухоли выявлены у 250 (88,7 %) пациентов, локализованный рак — лишь у 31 (11 %). ПХК определялся у 80 (28,4 %) больных. Высокодифференцированный рак диагностирован у 25 (8,9 %) больных, умеренно-дифференцированный — у 81 (28,7 %). Низкодифференциро-ванный рак в данной группе верифицировали практически у трети пациентов — в 88 (31,2 %) случаях. У 88 (31,2 %) пациентов дифференцировка опухоли
Таблица 6. Характеристики больных раком предстательной железы высокого риска в группах (данные планового гистологического исследования операционного материала), n (%)
Table 6. Characteristics of high-risk prostate cancer patients in the groups studied (results of histological examination of surgical specimens), n (%)
Характеристика Только сТ2с (n = 608) 1 фактор (n = 528) 2 фактора (n = 282) 3 фактора (n = 89)
Characteristic Only сТ2с (n = 608)
Патоморфологическая стадия:
Pathomorphological stage:
рТ0 1 (0,2) 1 (0,2) 1 (0,4) -
рT2a 3 (0,5) 13 (2,5) - -
рТ2Ь 16 (2,6) 14 (2,7) 5 (1,8) -
рT2c 324 (53,3) 177 (33,5) 26 (9,2) 7 (7,9)
рТ3a 135 (22,2) 133 (25,1) 78 (27,7) 15 (16,8)
рТ3Ь 126 (20,7) 177 (33,5) 158 (56,0) 59 (66,3)
рТ4 3 (0,5) 13 (2,5) 14 (4,9) 8 (9,0)
Сумма баллов по шкале Глисона:
Gleason score:
<6 232 (38,2) 110 (20,8) 25 (8,9) -
7 (3 + 4) 176 (28,9) 118 (22,3) 30 (10,6) 3(3,4)
7 (4 + 3) 84 (13,8) 87 (16,5) 51 (18,0) 7 (7,9)
8 (4 + 4, или 5 + 3, или 3 + 5) 20 (3,3) 44 (8,3) 39 (13,9) 9 (10,1)
8 (4 + 4, or 5 + 3, or 3 + 5)
9-10 14 (2,3) 50 (9,5) 49 (17,5) 35 (39,3)
дифференцировка не определена 82 (13,5) 119 (22,6) 88 (31,1) 35 (39,3)
unknown
Степень патоморфоза:
Grade of pathomorphosis:
I 36 (5,9) 59 (11,2) 48 (17,0) 14 (15,7)
II 37 (6,1) 47 (8,9) 30 (10,6) 17 (19,1)
III 9 (1,5) 13 (2,5) 10 (3,5) 4 (4,5)
не определена по причине проведенной неоадъювант-ной гормонотерапии.
В группе больных со всеми 3 неблагоприятными факторами прогноза в подавляющем большинстве случаев выявлен местно-распространенный РПЖ — у 82 (92,1 %) больных. Только у 7 больных данной группы верифицированы локализованные опухоли, что составило 7,9 %. ПХК определяли значительно чаще — у 30 (33,7 %) больных. В этой группе наиболее часто (практически у половины пациентов) верифицировали низкодифференцированные опухоли — в 44 (49,4 %) случаях. Умеренно-дифференцированные опухоли выявлены у 10 (11,2 %) больных, высокодифференцированные
опухоли в этой группе вообще не обнаружены. Неоадъ-ювантную гормонотерапию проводили 35 (39,3 %) больным, вследствие чего определяли не дифференцировку опухоли по шкале Глисона, а степень патоморфоза.
Результаты послеоперационного патоморфологиче-ского исследования ЛУ в группах. Среднее количество удаленных ЛУ, частота выявления лимфогенных метастазов, среднее количество и медиана количества метастазов у 1 больного, а также плотность метастатического поражения, частота экстракапсулярной инвазии лимфогенных метастазов, частота выявления ПХК и его протяженность в группах представлены в табл. 7.
Таблица 7. Количество удаленных ЛУ, частота выявления метастазов и другие характеристики в группах Table 7. Number of lymph nodes removed, frequency of metastases, and other characteristics ofpatients in the groups studied
Характеристика Только сТ2с (n = 608) Only сТ2с (n = 608) 1 фактор (n = 528) 1 factor (n = 528) 2 фактора 2 factors 3 фактора 1 3 factors P
Среднее число удаленных ЛУ Mean number of LNs removed 21,6 23,5 25,4 29,2 <0,001
Медиана удаленных ЛУ Median number of LNs removed 21 22 24 28 -
Частота выявления метастазов, n (%) Frequency of metastasis detection, n (%) 90 (14,8) 132 (25,0) 148 (52,5) 61 (68,5) <0,001
Среднее число выявленных метастазов у 1 больного Mean number of detected metastases in 1 patient 2,8 3,5 4,3 7,1 <0,001
Медиана выявленных метастазов у 1 больного Median number of detected metastases in 1 patient 2 2 3 4 -
Метастазы, n: Metastases, n: в 1 ЛУ to 1 LN в 2 ЛУ to 2 LNs в >3 ЛУ to >3 LNs 40 23 27 50 28 54 54 17 77 10 8 43 -
Средняя плотность метастатического поражения ЛУ, % Density of metastatic LN lesions, % 12,4 17,0 16,4 25,4 0,0017
Частота выявления инвазии за капсулу ЛУ, % Frequency of invasion beyond the LN capsule, % 16,5 47,0 63,5 78,7 0,0001
Частота выявления положительного края резекции, n (%) Frequency of positive resection margin, n (%) 43 (7,1) 66 (12,5) 80 (28,4) 30 (33,7) <0,001
Средняя протяженность положительного края резекции, мм Mean length of positive resection margin, mm 3,5 4,5 6,0 6,2 0,21
ев
u <
u
N a сч it
Примечание. ЛУ — лимфатический узел. Note. LN — lymph node.
GS
U
■st и
Как видно из данных табл. 7, по мере увеличения количества неблагоприятных факторов прогноза, увеличивается количество выявленных метастазов в регионарных тазовых ЛУ, возрастает плотность метастатического поражения, а также частота экстракапсулярной инвазии метастазов.
Частота выявления лимфогенных метастазов также различалась в зависимости от анатомической области в группах. Так, при наличии у пациента только 1 неблагоприятного фактора частота выявления метастазов в наружных подвздошных, обтураторных, внутренних подвздошных, общих подвздошных и пресакральных
ЛУ составила соответственно 59,1; 43,2; 54,5; 22,7 и 3,0 %. В случае наличия 2 неблагоприятных предоперационных факторов — 62,8; 48,0; 56,1; 27,7 и 3,4 % соответственно. Однако в группе больных РПЖ с наличием всех неблагоприятных предоперационных факторов (уровень ПСА >20 нг/мл, индекс Глисона 8—10, сТ3а—Т3Ь) метастазы в общих подвздошных и пресакральных ЛУ выявляли у 41,0 и 9,8 % больных, в наружных подвздошных, обтураторных и внутренних подвздошных — у 75,4; 62,3 и 55,7 % соответственно. При этом у 1 пациента зачастую выявляли метастазы в нескольких ЛУ различных локализаций (табл. 8).
Таблица 8. Частота выявления метастазов в лимфатических узлах в зависимости от анатомической области в группах больных с N1 Table 8. Frequency of lymph node metastases depending on their location in patients with stage N1 cancer
N a N it
Параметр Только сТ2с (n = 90) 1 фактор (n = 132) 2 фактора (n = 148) р
Only сТ2с (n = 90) 1 factor (n = 132) 2 factors (n = 148)
Наружные подвздошные
External iliac lymph nodes
Всего метастазов Total number of metastases 73 136 223 110 -
Пациенты, у которых выявлены метастазы, n (%) Patients with metastases, n (%) 49 (54,4) 78 (59,1) 93 (62,8) 46 (75,4) 0,024
Внутренние подвздошные лимфатические узлы
Internal iliac lymph nodes
Всего метастазов Total number of metastases 74 111 134 83 -
Пациенты, у которых выявлены метастазы, n (%) Patients with metastases, n (%) 42 (46,7) 57 (43,2) 71 (48,0) 38 (62,3) 0,0004
Обтураторные лимфатические узлы
Obturator lymph nodes
Всего метастазов Total number of metastases 86 127 175 121 -
Пациенты, у которых выявлены метастазы, n (%) Patients with metastases, n (%) 53 (58,9) 72 (54,5) 83 (56,1) 34 (55,7) 0,11
Общие подвздошные лимфатические узлы
Всего метастазов Total number of metastases 9 56 87 67 -
Пациенты, у которых выявлены метастазы, n (%) Patients with metastases, n (%) 9 (10,0) 30 (22,7) 41 (27,7) 25 (41,0) 0,099
Пресакральные лимфатические узлы
Всего метастазов Total number of metastases 1 6 12 18 -
Пациенты, у которых выявлены метастазы, n (%) Patients with metastases, n (%) 1 (1,1) 4 (3,0) 5 (3,4) 6 (9,8) 0,56
Таблица 9. Показатели выживаемости больных раком предстательной железы высокого риска после хирургического лечения Table 9. Survival ofpatients with high-risk prostate cancer after surgical treatment
Период наблюдения, лет Безрецидивная выживаемость, мес Общая выживаемость, мес Опухолевоспецифическая выживаемость, мес
Follow-up time, years Overall survival, months
| Relapse-free survival, months | | Cancer-specific survival, months
5 57,4 ± 1,8 94,7 ± 0,8 97,9 ± 0,5
10 39,6 ± 2,7 82,7 ± 2,6 91,5 ± 2,0
15 - 57,0 ± 8,9 67,7 ± 15,6
ев
u <
u
Отдаленные онкологические результаты в общей группе больных. Отдаленные показатели выживаемости оценивали по методу множительных оценок Кап-лана—Майера. Критерием биохимического рецидива являлось трехкратное последовательное повышение уровня ПСА >0,2 нг/мл после операции. Отдаленные результаты хирургического лечения оценены у 1047 (69,5 %) больных. Медиана периода наблюдения составила 58 мес, средний период наблюдения — 63,5 ± 36,6 (1—196) мес. За этот период в общей группе больных биохимический рецидив диагностирован у 440 (29,2 %) пациентов. Показатели 5-летней биохимической безрецидивной выживаемости (БРВ) в общей группе больных составили 57,4 ± 1,8 %, 5-летней общей (ОВ) и опухолевоспецифической выживаемости (ОСВ) — 94,4 ± 0,9 и 97,7 ± 0,6 % соответственно. Показатели биохимической БРВ, ОВ и ОСВ за различные периоды наблюдения отображены в табл. 9.
Отдаленные онкологические результаты в группах. В зависимости от наличия и количества неблагоприятных факторов прогноза в группах больных РПЖ биохимический рецидив регистрировали с различной частотой, также выявлены различия в показателях выживаемости. При стратификации больных на группы показатели БРВ статистически значимо различались (р <0,0001) (см. рисунок). Необходимо отметить, что по результатам анализа достигнуты статистически значимые различия частоты возникновения биохимического рецидива и показателей БРВ в группах, также получена тенденция различий в показателях ОВ и ОСВ в группах (табл. 10). Показатели выживаемости больных РПЖ сТ2с с отсутствием неблагоприятных прогностических факторов оказались сопоставимы с показателями выживаемости больных РПЖ промежуточного риска.
Анализ типа прогрессирования РПЖ. При анализе типа рецидива или прогрессирования РПЖ у больных в общей группе установлено, что локальный рецидив диагностирован у 72 (6,9 %) больных, а прогрессиро-вание зарегистрировано у 115 (11 %). В зависимости от количества неблагоприятных факторов прогноза в группах больных РПЖ частота выявления местного рецидива и прогрессирования различалась, данные
Кумулятивная выживаемость/Cumulative survival ° Завершенные/fompleferf - Цензурированные/fensorerf
— Только сТ2с/ 0п1усТ2с
— 1 фактор/1 factor
— 2 фактора/2 factors
— 3 фактора/3 factors
N о сч it
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 Время, мес/Time, months
Показатели биохимической безрецидивной выживаемости больных раком предстательной железы в группах
Biochemical relapse-free survival ofprostate cancer patients in groups
представлены в табл. 11. Необходимо отметить, что результаты анализа продемонстрировали статистически значимые различия частоты возникновения местного рецидива и прогрессирования заболевания в группах.
Анализ факторов прогноза. По данным многофакторного регрессионного анализа Кокса, наиболее значимыми клиническими предикторами возникновения биохимического рецидива явились наличие ожирения (р = 0,02; отношение рисков (ОР) 1,28; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,04-1,58), уровень ПСА >20 нг/мл (р <0,001; ОР 1,84; 95 % ДИ 1,51-2,23), стадия сТ3а-Ь (р <0,001; ОР 1,61; 95 % ДИ 1,32-1,97), >50 % биоп-татов с наличием опухолевой ткани (р <0,001; ОР 1,78; 95 % ДИ 1,43-2,22) и низкодифференцированный РПЖ по данным биопсии (^иР 4-5) (р <0,001; ОР 1,67; 95 % ДИ 1,3-2,15). По данным многофакторного
Таблица 10. Показатели выживаемости больных раком предстательной железы в группах, % Table 10. Survival of prostate cancer patients in groups, %
Выживаемость Survral Только сТ2с (n = 608) 1 фактор (n = 528) 2 фактора (n = 282) 3 фактора (n = 89) Р
Only сТ2с (n = 608) 1 1 factor (n = 528) 2 factors (n = 282) 1 3 factors (n = 89)
Безрецидивная: Relapse-free: 5 лет 5-year 10 лет 10-year 15 лет 15-year 72,4 ± 2,5 52,2 ± 4,6 52,2 ± 1,6 57.1 ± 3,0 40,5 ± 4,3 36.2 ± 1,8 3,7 ± 4,3 21.8 ± 3,9 10.9 ± 2,3 8,0 ± 4,9 <0,0001
Общая: Overall: 5 лет 5-year 10 лет 10-year 15 лет 15-year 94,9 ± 1,3 82,3 ± 4,1 72,7 ± 3,5 94,6 ± 1,5 79,9 ± 4,9 62,0 ± 5,3 91.5 ± 2,8 72,1 ± 8,8 48.6 ± 1,6 93,8 ± 3,8 0,72
Опухолевоспецифическая: Cancer-specific: 5 лет 5-year 10 лет 10-year 15 лет 15-year 98,9 ± 1,1 91,3 ± 3,5 89,5 ± 3,8 98,6 ± 1,2 88,6 ± 3,2 81,6 ± 3,4 93,7 ± 2,4 84,0 ± 9,2 61,6 ± 9,9 95,8 ± 4,6 0,21
cv a JN it
CS
U
u
N a N it
Таблица 11. Частота встречаемости выявления местного рецидива и прогрессирования у больных раком предстательной железы в группах, n (%) Table 11. Frequency of local recurrence and disease progression in prostate cancer patients in groups, n (%)
Показатель выживаемости Only сТ2с 2 фактора 2 factors 3 фактора 3 factors Р
Местный рецидив Local recurrence 15 (3,4) 28 (7,1) 23 (12,0) 6 (10,5) 0,006
Прогрессирование Progression 27 (6,0) 36 (9,2) 31 (16,1) 21 (36,8) < 0,001
Смерть от рака предстательной железы Death due to prostate cancer 14 (3,1) 14 (3,6) 10 (5,2) 2 (3,5) 0,7
регрессионного анализа Кокса, наиболее значимыми послеоперационными предикторами возникновения биохимического рецидива явились стадия рТ3а—Ь, дифференцировка опухоли и наличие метастазов в тазовых ЛУ. Таким образом, наличие инвазии опухоли за пределы капсулы и инвазии в семенные пузырьки (рТ3а—Ь) снижало показатели биохимической БРВ в 1,97 раза (р <0,001; ОР 1,97; 95 % ДИ 1,74-2,23). В случае наличия низкодифференцированной опухоли (^иР 4-5) показатели БРВ снижались в 1,92 раза (р <0,001; ОР 1,92; 95 % ДИ 1,51-2,43). Наличие лим-фогенных метастазов при плановом гистологическом
исследовании также значительно уменьшало показатели биохимической БРВ в 3,85 раза (р <0,001; ОР 3,85; 95 % ДИ 3,17-4,68). Выявление >2 метастазов снижало показатели ПСА-БРВ на 52 % (р = 0,039; ОР 1,52; 95 % ДИ 1,02-2,26).
Выявлена тенденция влияния локализации лим-фогенных метастазов на показатель биохимической БРВ. В случае выявления метастазов в общих подвздошных и/или пресакральных ЛУ показатель 5-летней биохимической выживаемости составил 12,9 %, а в случае локализации лимфогенных метастазов более дистально, т. е. во внутренних подвздошных, наружных
подвздошных или обтураторных ЛУ, данный показатель составил 24,8 % (р = 0,0011). Так, в случае выявления метастазов в общих подвздошных ЛУ и/или преса-кральных ЛУ показатели БРВ снижались на 40 % (р = 0,05; ОР 1,4; 95 ДИ 0,99-1,98).
Наиболее значимыми предоперационными факторами, ассоциированными с прогрессированием РПЖ, явились процент положительных биоптатов >50 % (р <0,001; ОР 2,53; 95 % ДИ 1,6-3,99) и стратификация больных в зависимости от количества неблагоприятных факторов прогноза (р <0,001; ОР 2,99; 95 % ДИ 1,97-4,54). Среди послеоперационных факторов статистически значимое влияние на выживаемость до прогрессирования имели дифференцировка опухоли 8-10 баллов по шкале Глисона (р = 0,001; ОР 1,32; 95 % ДИ 1,12-1,57), наличие инвазии опухоли в строму семенных пузырьков (р <0,001; ОР 2,6; 95 % ДИ 1,6-4,22), наличие лимфогенных метастазов (р <0,001; ОР 2,47; 95 % ДИ 1,55-3,94) и плотность метастатического поражения ЛУ >9 % (р = 0,02; ОР 2,48; 95 % ДИ 1,16-5,3). Показатели 5-летней выживаемости до выявления метастазов в группе больных с метастазами в ЛУ дистальной локализации (наружные подвздошные ЛУ и/или внутренние подвздошные ЛУ и/или обтураторные ЛУ) составили 78,0 % против 61,4 % в группе больных с метастазами в общих подвздошных и/или пресакральных ЛУ (р = 0,0235).
Среди предоперационных факторов только процент положительных биоптатов статистически значимо ассоциирован с показателями ОСВ. Таким образом, при наличии менее 50 % положительных биоптатов риск смерти по причине прогрессирования РПЖ снижался в 4,23 раза (р <0,001; ОР 4,23; 95 % ДИ 1,84-9,7). Среди послеоперационных факторов статистически значимое влияние на показатели ОСВ оказывали наличие инвазии опухоли за капсулу РПЖ (р <0,001; ОР 1,81; 95 % ДИ 1,34-2,44), низкодифферен-цированной опухоли (р = 0,016; ОР 2,74; 95 % ДИ 1,21-6,23), метастазов в ЛУ (р <0,001; ОР 2,77; 95 % ДИ 1,74-4,42), а также плотность метастатического поражения ЛУ >9 % (р = 0,015; ОР 2,58; 95 % ДИ 1,2-5,52).
На показатели ОВ статистически значимое влияние, по данным регрессионного анализа Кокса, оказывали наличие метастазов в ЛУ (р = 0,01; ОР 1,91; 95 % ДИ 1,16-3,14) и плотность метастатического поражения ЛУ >9 % (р = 0,0018; ОР 6,16; 95 % ДИ 1,97-19,29).
Обсуждение
Рак предстательной железы остается одним из наиболее актуальных вопросов онкологии. Приблизительно треть мужчин с впервые выявленным РПЖ относятся к группе высокого риска прогрессирования по причине наличия одного или нескольких неблагоприятных
факторов (высокий уровень ПСА >20 нг/мл, верификация низкодифференцированной опухоли 8—10 баллов по шкале Глисона, наличие местно-распространенной опухоли). По данным литературы, хирургическое лечение этой категории пациентов позволяет добиться удовлетворительных онкологических результатов.
Так, C.R. Mitchell и соавт. опубликовали результаты наблюдения за больными РПЖ высокого риска после хирургического лечения. У всех больных диагностировали местно-распространенный РПЖ. Срок наблюдения после хирургического лечения составил 20 лет, при этом 42 % пациентов не получали никакой адъювантной терапии. Показатели ОСВ за время наблюдения составили 81 % [12].
A. Briganti и соавт. также опубликовали результаты лечения 2065 больных РПЖ, которым была выполнена РПЭ. Критерием исключения из исследования являлось проведение адъювантной гормональной и/или лучевой терапии. За период наблюдения 70 мес показатели 5-летней ПСА-БРВ составили 55,2 %, 10-летней опухолевоспецифической смертности — 14,8 %. При анализе показателей выживаемости отмечено, что при выявлении биохимического рецидива ранее чем через 3 года после операции показатели опухолевоспецифической смертности были выше по сравнению с таковыми у больных, у которых рецидив возникал позднее 3 лет после хирургического лечения (19,1 и 4,4 % соответственно; p <0,001) [13].
Важно подчеркнуть, что группа больных РПЖ высокого риска является достаточно гетерогенной. Это связано с тем, что в данную группу могут быть включены пациенты как с одним неблагоприятным фактором прогноза, так и с 2—3. Следовательно, показатели выживаемости больных в зависимости от количества неблагоприятных факторов прогноза также будут различными. Данный тезис подтверждают результаты опубликованных исследований.
Так, S. Joniau и соавт. провели ретроспективное многоцентровое исследование, целью которого была оценка результатов хирургического лечения больных РПЖ высокого риска. Также авторы оценили степень влияния предоперационных факторов прогноза на показатели выживаемости [14]. В анализ были включены 1360 больных РПЖ высокого риска, которым выполняли РПЭ с ТЛАЭ. Для определения степени влияния факторов прогноза на показатели выживаемости больных пациентов разделили на группы в зависимости от уровня ПСА (<20 нг/мл или >20 нг/мл), дифферен-цировки опухоли (индекс Глисона 2—7 или >8) и клинической стадии (сТ1—2 или Т3—4). К группе «хорошего» прогноза (наличие 1 из 3 факторов) были отнесены 887 больных, к группе «промежуточного» прогноза (уровень ПСА >20 нг/мл и сТ3—4) — 217, к группе «неблагоприятного» прогноза (индекс Глисона 8—10 в комбинации как минимум с одним
CS
U
et
U
N а
N et
из факторов) - 256. За период наблюдения 60 мес о умерли 60 больных по причине прогрессирования в РПЖ. Показатели 5- и 10-летней ОСВ составили со-о ответственно 96,4 и 91,3 %. В группах больных с различным количеством факторов прогноза достигнуты ^ различия в показателях 5- и 10-летней ОСВ: 98,7 § и 95,4 %; 96,5 и 88,3 %; 88,8 и 79,7 % в группах «хоро-о шего», «промежуточного» и «неблагоприятного» прогноза соответственно (р <0,05). Статистически значите мые различия продемонстрировал анализ показателей « выживаемости без прогрессирования и ОВ: больные 2 с наличием 1 неблагоприятного фактора имели боль— шие показатели выживаемости по сравнению с боль™ ными, у которых выявляли 2-3 неблагоприятных фак-Ц тора. Предиктором развития рецидива и смерти от РПЖ явилась низкая дифференцировка опухоли сЗ 8-10 баллов по шкале Глисона (ОР 3,12), высокий «ч уровень ПСА >20 нг/мл (ОР 2,26) и наличие местно-распространенного РПЖ (ОР 1,98) [14].
Проанализировав результаты исследования, мож-о но сделать вывод о том, что стандартная классифика-о ция РПЖ возможно требует модификации с подразделением пациентов на группы с «умеренным» и крайне ас высоким риском прогрессирования РПЖ, что позво-о лит выработать рациональную тактику лечения после хирургического лечения.
J.B. Веаота1 и соавт. провели схожее по дизайну исследование. Всего были включены 615 больных РПЖ высокого риска, всем выполняли хирургическое лечение. Больных распределили в группы в зависимости от количества неблагоприятных прогностических факторов (сТ2 - Т3, уровень ПСА >20 нг/мл, дифференцировка опухоли >7 баллов по шкале Глисона). У 411 (79,5 %) больных выявлен 1 неблагоприятный фактор, у 93 (18 %) - 2 фактора, у 13 (2,5 %) - все 3 фактора. В зависимости от количества неблагоприятных факторов показатели выживаемости без рецидива различались и составили 56,4 % в группе больных с 1 фактором, 27,06 % в группе пациентов с 2 факторами и только 18,46 % у пациентов с наличием всех 3 факторов. Авторы сделали вывод о том, что показатели выживаемости больных РПЖ высокого риска после РПЭ во многом
зависят от количества неблагоприятных факторов прогноза, что влияет на агрессивность опухоли и характер течения опухолевого процесса [15].
В нашем исследовании также продемонстрированы различия показателей выживаемости больных РПЖ высокого риска в зависимости от факторов прогноза. Возможно, внесение корректировки в классификацию больных РПЖ позволит в дальнейшем более рационально определять лечебную тактику у больных данной категории.
Заключение
Больным РПЖ высокого риска прогрессирования возможно выполнение РПЭ с расширенной ТЛАЭ по причине относительной безопасности и эффективности. Для определения рациональной лечебной тактики рекомендовано использовать расширенную классификацию больных внутри группы (в зависимости от количества неблагоприятных факторов), поскольку количество факторов прогноза оказывает влияние на показатели выживаемости. Необходимо выполнять расширенную ТЛАЭ, поскольку при проведении стандартной лимфодиссекции частота выявления лимфо-генных метастазов снижается практически вдвое. У больных РПЖ с наличием 3 неблагоприятных факторов прогноза (уровень ПСА >20 нг/мл, индекс Глисона 8-10, сТ3а-Т3Ь) при выполнении ТЛАЭ рекомендовано дополнительно удалять пресакральную клетчатку с ЛУ, поскольку частота выявления лимфо-генных метастазов в данной анатомической области достигает 9,8 %. Выявление лимфогенных метастазов в общих подвздошных и пресакральных ЛУ является неблагоприятным прогностическим фактором. При выявлении неблагоприятных факторов прогноза по результатам планового гистологического исследования операционного материала (наличие местно-распространенной опухоли при плановом гистологическом исследовании, наличие лимфогенных метастазов, число метастазов в ЛУ >2, а также плотность метастатического поражения >9 %) по данным прижизненного морфологического исследования операционного материала необходимо рассмотреть вопрос о назначении адъювантной терапии.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Pernar C., Ebot E., Wilson K. et al. The Epidemiology of prostate cancer. Cold Spring Harb Perspect
Med 2018;8(12):a030361.
DOI: 10.1101/cshperspect.a030361.
2. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.
М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал
ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. 250 с. [Malignant tumors in Russia in 2018 (morbidity and mortality). Eds.: A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena -filial FGBU "NMITS radiologii" Minzdrava Rossii, 2019. 250 p. (In Russ.)]. 3. Крашенинников А.А., Алексеев Б.Я., Нюшко К.М. и др. Лечение больных
раком предстательной железы высокого риска прогрессирования. Онкология. Журнал им. ПА. Герцена 2019;8(6):460-5. [Krasheninnikov AA., Alekseev B.Ya., Nyushko K.M. et al. Treatment of patients with prostate cancer at high risk of its progression. Onkologiya. Zhurnal imeni PA. Gertsena = P.A. Herzen Journal of Oncology 2019;8(6):460-5. (In Russ.)]. DOI: 10.17116/onkolog20198061460.
4. Состояние онкологической помощи населению России в 2019 году.
Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Саринского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2020. 236 с. [State of oncological care in Russia in 2019. Eds.: A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow: MNIOI im. PA. Gert-sena - filial FGBU "NMITS radiologii" Minzdrava Rossii, 2020. 236 p. (In Russ.)].
5. Mottet N., Cornford P., van den Bergh R.C.N. et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines
on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Relapsing, Metastatic, and Castration-Resistant Prostate Cancer. Eur Urol 2020. DOI: 10.1016/j.eururo.2020.09.046.
6. Yaxley J., Geoffrey D., Suzanne K. et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from
a randomised controlled phase 3 study.
Lancet 2016;388:1057.
DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30592-X.
7. Joniau S., Hsu C., Gontero P. et al. Radical prostatectomy in very high-risk localized prostate cancer: long-term outcomes and outcome predictors. Scand J Urol Nephrol 2012;46:164. DOI: 10.3109/00365599.2011.637956.
8. Ward J.F., Jeffrey M.S., Michael L.B. et al. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since
the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome. BJU Int 2005;95:751. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2005.05394.x.
9. Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Алексеев Б.Я. и др. Методика и результаты лучевой терапии рака предстательной железы. Российский онкологический журнал 2006;(6):9-13. [Daryalova S.L., Boyko A.V., Alekseev B.Ya. et al. Methods and results ofradiation therapy for prostate cancer. Rossiyskiy onkologicheskiy zhurnal = Russian Oncology Journal 2006;(6):9-13. (In Russ.)].
10. Moris L., Cumberbatch M.,
van den Broeck T. et al. Benefits and risks of primary treatments for high-risk localized and locally advanced prostate cancer: an international multidisciplinary systematic review. Eur Urol 2020;77(5):614-27. DOI: 10.1016/j.eururo.2020.01.033.
11. Stranne J., Brasso K., Brennhovd B. et al. SPCG-15: a prospective randomized study comparing primary radical prostatectomy and primary radiotherapy plus androgen deprivation therapy
for locally advanced prostate cancer.
Scand J Urol 2018;52(5-6):313-20. DOI: 10.1080/21681805.2018.1520295.
12. Mitchell C.R., Boorjian S.A., Umbreit E.C. et al. 20-Year survival after radical prostatectomy as initial treatment for cT3 prostate cancer. BJU Int 2012;110(11):1709—13.
DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11372.x.
13. Briganti A., Karnes R.J., Gandaglia G. et al. European Multicenter Prostate Cancer Clinical and Translational Research Group (EMPaCT). Natural history of surgically treated high-risk prostate cancer.
Urol Oncol 2015;33(4):163.e7-13. DOI: 10.1016/j.urolonc.2014.11.018.
14. Joniau S., Briganti A., Gontero P. et al. European Multicenter Prostate Cancer Clinical and Translational Research Group (EMPaCT). Stratification of high-risk prostate cancer into prognostic categories:
a European multi-institutional study. Eur Urol 2015;67(1):157-64. DOI: 10.1016/j.eururo.2014.01.020.
15. Beauval J.B., Roumiguié M., Filleron T. et al. Biochemical recurrence-free survival and pathological outcomes after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer. BMC Urol 2016;16(1):26.
DOI: 10.1186/s12894-016-0146-6.
CS
u <
u
N a N it
Вклад авторов
Б.Я. Алексеев, Н.В. Воробьев: разработка дизайна исследования;
АА Крашенинников: обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи, получение данных для анализа, анализ полученных данных; К.М. Нюшко: разработка дизайна исследования, анализ полученных данных;
A.Д. Каприн: научное редактирование. Authors' contributions
B.Ya. Alekseev, N.V. Vorobyev: study design development;
A.A. Krasheninnikov: reviewing of publications of the article's theme, article writing, obtaining data for analysis, analysis of the obtained data; K.M. Nyushko: study design development, analysis of the obtained data; A.D. Kaprin: scientific editing.
ORCID авторов / ORCID of authors
Б.Я. Алексеев / B.Ya. Alekseev: https://orcid.org/0000-0002-3398-4128
А.А. Крашенинников / A.A. Krasheninnikov: https://orcid.org/0000-0002-9854-7375
К.М. Нюшко / K.M. Nyushko: https://orcid.org/0000-0002-4171-6211
Н.В. Воробьев / N.V. Vorobyev: https://orcid.org/0000-0001-5597-9533
А.Д. Каприн / A.D. Kaprin: https://orcid.org/0000-0001-8784-8415
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Financing. The study was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики
Протокол исследования одобрен комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России. Compliance with patient rights and principles of bioethics
The study protocol was approved by the biomedical ethics committee of National Medical Research Radiological Center, Ministry of Health of Russia.
Статья поступила: 10.08.2020. Принята к публикации: 28.11.2020. Article submitted: 10.08.2020. Accepted for publication: 28.11.2020.
