CC BY
19
УДК 616.711-089.166-06-053.2
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-12-97-101
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH MALIGNANT TUMOR LESIONS OF THE SPINE
Fadeev E.M., Usikov V. V., Khaydarov V.M., Filippov K.V., Kuparadze I.M.
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russian Federation
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
Фадеев Е.М., Усиков В.В., Хайдаров В.М., Филиппов К.В., Купарадзе И.М.
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.ИМечникова, Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация. Проблема диагностики и лечения онкологических заболеваний являются одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Несмотря на очевидные успехи, за последние годы, в лечении пациентов с онкологическими заболеваниями хирургическое лечение при злокачественных, опухолевых поражениях позвоночника становится еще более актуальной, вследствие возрастающего числа пациентов, сложностью и длительностью их лечения. Исследования показывают у 10% больных с метастатическим поражением позвоночника развитие клиники компрессии спинного мозга и болевого синдрома приводит к резкому ухудшению качества жизни. Пациенты с опухолевыми поражениями позвоночника по-прежнему относятся к группе с высокой смертностью.
Цель исследования: проанализировать результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными опухолевыми поражениями позвоночника, получивших специализированную ортопедическую помощь. Материалы и методы. В клинике травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова с 2014 по 2019 гг на лечении находились 240 больных с новообразованиями позвоночника, которым выполнялось оперативное пособие. Оценивали распределение пациентов по полу, возрасту, гистологическому типу и локализации опухоли, а так же степени выраженности болевого синдрома (ВАШ), неврологическому статусу (шкала Frankel), время продолжительности жизни (от момента операции до летального исхода или последнего контрольного осмотра).
Результаты. Выбор метода лечения зависел от характера патологического процесса и протяжённости поражения позвоночного столба. При анализе материала отмечено: поражение позвоночника вызвано преимущественно опухолями вторичного характера, при распределении метастатического поражения в
Abstract. Introduction: The problem of diagnostics and treatment of oncological diseases is one of the most urgent challenges of the public health system. Despite successful achievements over the past years, surgical treatment of spinal tumors is becoming more demanded due to the increasing number of cases with complexities and long duration of the disease. The research found out developing compression of the spinal cord at 10% ofpatients with spinal spread. Still, the patients suffering spinal tumors are associated with high mortality rates. Aim: To analyze the results of clinical treatment of spinal tumors at patients who have received specialized orthopedic aid.
Methods and materials: From 2014 to 2019, patients with spinal neoformations (N=240) received surgical treatment at Traumatology Unit of North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov. We assessed categories of sex, age, histologic type and location of tumors, pain severity (BAIII), neurologic status (Frankel scale), life span (from operation to death or the latest check-up).
Results: The choice of the treatment method depended on the pathology of the spinal tumor. Analysis of the material found: spinal lesion is caused by secondary tumors, mainly; spinal spread results in chest lesions. Positive dynamics of the neurologic status was observed atpatients of B,C,D,Egroups (Frankel scale) after the surgery. All the patients, having received puncture ver-tebroplasty, experienced the regression of pain severity. Conclusion: Vertebroplasty is an efficient treatment of pain severity at patients with symptomatic and aggressive haemangeoma and pathologic fractures of vertebral bodies during the neoplastic process. We should apply surgical treatment for patients with spinal cord compression as earlier as possible to prevent from the development of sever neurologic disorders and pain
позвоночнике чаще всего был поражен грудной отдел. Положительная динамика в неврологическом статусе, после оперативного лечения отмечена у пациентов в группах Frankel B, C, D, E. У всех больных, которым выполнялась пункционная вертебропластика после операции отмечен регресс болевого синдрома. Выводы: Вертебропластика является эффективным методом лечения болевого синдрома симптоматических, агрессивных гемангиом и патологических переломов тел позвонков при распространенном опухолевом процессе. Оперативное лечение пациентов с опухолевыми поражениями позвоночника, у которых имеются признаки сдавления спинного мозга, должно проводиться как можно раньше для предотвращения развития грубых неврологических нарушений и купировании болевого синдрома. Основным методом выбора является декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства из заднего доступа.
Ключевые слова: метастатические опухоли позвоночника, болевой синдром, хирургическое лечение, сдавле-ние спинного мозга, декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство
management. The main method of treatment is decompressing and stabilizing interventions from the posterior approach.
Keywords: metastatic spinal tumor, pain severity, surgical treatment, spinal cord compression, decompressing and stabilizing interventions.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Гуща А.О., Коновалов Н.А., Арестов С.О., Кащеев А.А., Древаль М.Д. Тактика и результаты хирургического лечения пациентов с первичными опухолями позвоночника // Хирургия позвоночника. -2015. - Т. 12, № 3. - С. 72-82.
[2] Заборовский Н.С., Пташников Д.А., Топузов Э.Э., Левченко Е.В., Михайлов Д.А., Наталенко К.Е. Эпидемиология опухолей позвоночника у пациентов, получивших специализированную ортопедическую помощь // Травматология и ортопедия России. - 2019. - Т.25, №1. - С. 104-112. DOI: 10.21823/2311-2905-2019-25-1-104-112.
[3] Михайлов Д.А., Пташников Д.А., Усиков В.Д., Магомедов Ш.Ш., Масевнин С.В., Смекаленков О.А., Заборовский Н.С., Засульский Ф.Ю., Григорьев П.В., Микайлов И.М. 15-летний опыт рекон-структивно-стабилизирующих операций в комплексном лечении опухолей позвоночника // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. 2014. - № 2. - С. 69-74.
[4] Пташников Д.А., Усиков В.Д., Корытова Л.И., Магомедов Ш.Ш., Карагодин Д.Ф., Роминский С.П., Дулаев А.К., Аликов З.Ю., Дулаева Н.М. Алгоритм хирургического лечения больных с опухолями позвоночника. // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 2. - С. 132-135.
[5] Kim H.J., Buchowski J.M., Moussallem C.D., Rose P.S. Modern techniques in the treatment of patients with metastatic spine disease // J Bone Joint Surg Am. - 2012. - Vol. 94. - №10. - P. 943-951. doi: 10.2106/JBJS.L00192.
REFERENCES
1. Gushcha A.O., Konovalov N.A., Arestov S.O., Kashcheev A.A., Dreval M.D. Tactics and results of surgical treatment of patients with primary spinal tumors / / Spine Surgery. - 2015. - Vol. 12, № 3. - P. 72-82.
2. Zaborovsky N.S., Ptashnikov D.A., Topuzov E.E., Levchenko E.V., Mikhailov D.A., Natalenko K.E. Epidemiology of spinal tumors in patients who received specialized orthopedic care // Traumatology and orthopedics of Russia. - 2019. - Vol. 25, №1.
- P. 104-112. DOI: 10.21823/2311-2905-2019-251-104-112.
3. Mikhaylov D.A., Ptashnikov D.A., Usikov V.D., Magomedov Sh.Sh., Masevnin S.V., Smekalenkov O.A., Zaborovskii N.S., Zasul'skiy F.Y., Gri-gor'yev P.V., Mikaylov I.M. A 15-year experience of reconstructive and stabilizing surgery in the complex management of spinal tumors // Sarkomy kostey, myagkikh tkaney i opukholi kozhi. - 2014.
- Vol. 23, №2. - P.69-74.
4. Ptashnikov D.A., Usikov V.D., Korytova L.I., Magomedov Sh.Sh., Karagodin D.F., Rominskiy S.P., Dulaev A.K., Alikov Z.Yu., Dulaeva N.M. Algorithm of the surgical treatment for spinal tumors // Traumatology and Orthopedics of Russia. - 2010.
- №2. - P.132-135.
5. Kim H.J., Buchowski J.M., Moussallem C.D., Rose P.S. Modern techniques in the treatment of patients with metastatic spine disease // J Bone Joint Surg Am. - 2012. - Vol. 94. - №10. - P. 943951. doi: 10.2106/JBJS.L00192..
Author Contributions. Fadeev E.M. - research concept and design, review, writing a text; Usikov V.V. - collection and processing of materials, Khaidarov V.M. - statistical data processing; Filippov K. V. - collection and processing of materials; Kuparadze I.M. - statistical data processing
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest
Fadeev E.M. ORCID ID: 0000-0002-8428-0876
Usikov V.V. ORCID ID: 0000-0002-7642-4665
Khaydarov V.M. SPIN ID 7083-3254; ORCID ID: 0000-0002-0754-4348
Filippov K.V. ORCID ID: ORCID ID: 0000-0002-2110-5093
Kuparadze IM. ORCID ID: 0000-0001-6058-6582
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Усиков В.В. - сбор и обработка материалов; Фадеев Е.М. - идеологическая концепция работы, написание текста; Хайдаров В.М., статистическая обработка данных; Филиппов К.В. - сбор и обработка материалов; Купарадзе И.М., статистическая обработка данных;
Усиков В.В. - SPIN ID нет; ORCID ID: 0000-0002-8428-0876
Фадеев ЕМ. - ORCID ID: 0000-0002-8428-0876
Хайдаров В.М. SPIN ID 7083-3254; ORCID ID: 0000-0002-0754-4348
Филиппов К.В.- ORCID ID: 0000-0002-2110-5093
Купарадзе И.М. - ORCID ID: 0000-0001-6058-6582
Проблема диагностики и лечения онкологической патологии позвоночника является на сегодняшний день одной из самых трудных вопросов современной онковертебрологии вследствие возрастающего числа пациентов, сложностью и длительностью их лечения. По данным литературы метастатическое поражение позвоночника определяется почти у 70% пациентов с наиболее распространенными злокачественными образованиями. Продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника, получивших современную химию и лучевую терапию, составляет от 3 месяцев до 7 лет (в среднем 17, 6 месяца). Развитие у пациентов с метастатическим поражением позвоночника клиники компрессии спинного мозга и болевого синдрома приводит к резкому ухудшению качества жизни Главными клиническими симптомами метастатического поражения позвоночника являются боль и неврологический дефицит. Пациенты из-за выраженного болевого синдрома вынуждены постоянно принимать анальгетики. Единственным решением данной проблемы может быть хирургическое вмешательство. Знание патоморфологической природы опухоли позволяет подобрать оптимальный объём лечения и прогнозировать исход лечения в целом.
Цель исследования: проанализировать результаты хирургического лечения пациентов со злокачественными опухолевыми поражениями позвоночника, получивших специализированную ортопедическую помощь.
Материалы и методы: В основу взят материал историй болезней пациентов, проходивших лечение в ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России клинике травматологии и ортопедии за период с 2014 по 2019 года. Оценивали распределение пациентов по полу, возрасту, гистологическому типу и локализации опухоли, а так же болевой синдром (ВА III), неврологический статус (шкала Frankel), время продолжительности жизни (от момента операции до летального исхода или последнего контрольного осмотра).
Результаты: В исследование включены результаты лечения 240 больных с новообразованиями позвоночника, которым выполнялось оперативное пособие.
Мужчин было - 98 (%), женщин - 142 (%) в возрасте от 22 до 89 лет. Критическим, ввиду наиболее частого возникновения новообразований позвоночника, является возраст от 50 до 70 лет 171 (%) случаев. Неврологические осложнения с явлениями остро возникших неврологических расстройств имели место у 34,2 (%) пациентов по типу частичного 17,1 (%) или полного 17,2(%) нарушения проводимости спинного мозга, вследствие патологического перелома позвонка и/или наличия интраканального мягкотка-ного компонента. Клиническими проявлениями новообразований почти всегда был болевой синдром в месте поражения позвоночника. Локальный болевой синдром без неврологического дефицита имел место у 25,8 (%) больных. Боли в спине в сочетании с сегментарными
расстройствами или проводниковыми расстройствами отмечены в 40 (%) случаев.
Исследование неврологического статуса, по выраженности двигательных нарушений проводилось с использованием шкалы Ргапке1/Л81Л.
120 100 80 60 40 20 0
12 11
29
22
41
111
62
66
До операции После операции
A
B
C
D
Е
Рис. 1 Распределение пациентов с двигательными ции
Пациентов, относящихся к группе Frankel. А было 12 (5%); Frankel B - 29 (12,1%); Frankel C - 41 (17,1%); Frankel D - 96 (40%); Frankel E - 62 (25,8%). Из рисунка видно, что превалировали больные с отсутствием или минимальными двигательными нарушениями.
Опухоли позвоночника были разделены на три группы: 1) первичные, 2) вторичные (метастатические), 3) новообразования неясной этиологии. Внутри групп опухоли разделялись в соответствии с гистологическим типом. В соответствии с международной классификацией онкологических заболеваний (ICD-O-3) среди первичных опухолей были выделены доброкачественные, промежуточные (с локально-агрессивным ростом) и злокачественные. Метастатические опухоли были разделены в соответствии с локализацией первичного очага. В группе новообразований неясной этиологии гистологическая верификация опухолей проводилась в послеоперационном периоде.
Метастатические поражение позвоночника встречалось у 189 (78,8%) пациентов. Основными источниками неопластического процесса являлись: молочной железы, почки, предстательная железа. Первичные злокачественные опухоли позвоночника представлены главным образом: множественной миеломой, плазмоцитомой и хор-домой - 18 (7,5%) случаев. В 19 (7,9%) точная локализация первичной опухоли и её морфологическая структура не были выяснены при первичном обращении. Высокую распространенность имеют добракачественные гемангиомы - 11,2%.
По локализации метастатического поражения в позвоночнике чаще всего был поражен грудной отдел 108 (59,3%), поясничный и
рушениями по шкале Frankel до и после опера-
крестцовый отделы 47 (25,8%), реже шейный отдел позвоночника 27 (14,8%). Из всех позвонков данных отделов, чаще всего поражались позвонки, расположенные на вершине физиологических дуг: Th5-TH6 - 44 (24,1%) случая, L2-L4 - 21 (11,5%), а так же на уровне перехода отделов Th12-L1- 18 (9,8%), L5-S1 - 12 (10,1%) случаев.
Выбор метода лечения зависел от характера патологического процесса и протяжённости поражения позвоночного столба, а также отвечал принципам циторедуктивности для каждого конкретного вида опухоли. Основными задачами хирургического лечения пациентов с метастазами в позвоночник являются: купировании болевого синдрома, декомпрессия спинного мозга и стабилизация пораженного сегмента(ов) позвоночника.
Пациентам выполняли следующие виды оперативного пособия из заднего доступа на уровне верхне-шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника:
1) пункционную вертебропластику,
2) условно радикальные операции (метастазэкто-мию), а) включающую удаление только пораженных задних структур позвонка и мягкотканного компонента опухоли компремирующие нервные структуры. б) расширенную декомпрессивную ламинэктомию, удаление мягкотканного компонента опухоли с последующей стабилизацией позвоночного столба транспедикулярной системой.
3) радикальное удаление опухоли (спондилэкто-мия по возможности единым блоком), с эндопро-тезированием и задней стабилизацией.
Структура выполненных оперативных вмешательств: 1. Вертебропластика применялась у 31 (17%) больного. 2. Декомпрессивная ля-минэктомия - у 9 (4,9%) пациентов и
декомпрессивно-стабилизирующая операция - у 110 (70,3%). 3. Спондилэктомия выполнена у 32 (17,5%) пациентов.
Хирургическое лечение привело к уменьшению выраженности болевого синдрома у всех пациентов, а анализ динамики неврологического статуса показал положительную динамику. Полный регресс неврологических нарушений отмечено у 11 (6%) пациентов, частичный регресс - 67 (36,8%), ухудшение - 6 (3,2%), динамика отсутствовала у 62 (34%) больных. После операции вертебропла-стики 19 (61,2%) пациентов отметили полное купирование болевого синдрома, остальные его уменьшение.
Осложнения в послеоперационном периоде развились у 9 (4,9%) пациентов, среди них преобладали осложнения воспалительного характера связанные с не заживлением послеоперационной раны. К факторам, влияющим на развитие инфекционного процесса в послеоперационной ране, считали: длительность оперативного пособия, травматизация тканей, большая остаточная полость после расширенной ламинэктомии или спондилэктомиии одного или нескольких позвонков, ликворея, местный распад опухоли.
Соматические осложнения в виде ТЭЛА и острой сердечной недостаточности, приведшие к летальному исходу, в ближайшем послеоперационном периоде были отмечены у 5 (2,7%) больных.
Выводы:
1. Вертебропластика является эффективным методом купирования болевого синдрома и предупреждения патологического перелома при метастатических поражениях тел позвонков, а также является методом выбора в лечения гемангиом.
2. Оперативное лечение пациентов с при-знакими сдавления спинного мозга, должно проводиться как можно раньше для предотвращения развития неврологических нарушений и купировании болевого синдрома.
3. При достаточно большом выборе оперативных вмешательств при опухолевом поражении позвоночника, основным методом является де-компрессивно-стабилизирующие вмешательства, что позволяет уменьшить оперативный риск, улучшить качество жизни больного и продолжить проводить комплексное лечение основного заболевания.
Ответственный за переписку Фадеев Евгений Михайлович - к.м.н., доцент каф. травматологии, ортопедии и воен.-полевой хирургии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И.Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.
47,); e-mail emfadeev@mail.ru.
Corresponding Author: Fadeev Evgenii - PhD, Assistant Department of Traumatology and Orthopedic, Military Field Surgery, North-Western State Medical University named after I.I.Mechnikov, Russia, 191015, St. Petersburg, Piskarevsky st, 47.
e-mail emfadeev@mail.ru..
