CC BY
726 I Эндокринная хирургия I Endocrine Surgery
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО С СОЧЕТАНИЕМ АМИОДАРОН-ИНДУЦИРОВАННОГО ТИРЕОТОКСИКОЗА И РАКА ПИЩЕВОДА
© А.С. Кузьмичев1*, К.В. Павелец1, А.Л. Акинчев1, М.А. Протченков2, В.И. Ломакин2, М.К. Павелец2, С.А. Калюжный2, Е.В. Шепичев2
1Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург, Россия 2СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница», Санкт-Петербург, Россия
В статье представлен успешный опыт хирургического лечения больного со злокачественной опухолью пищевода, которая была выявлена на фоне амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Тиреоидэктомия позволила быстро устранить тиреотоксикоз и своевременно выполнить радикальную операцию по поводу рака пищевода.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз; щитовидная железа; тиреоидэктомия; рак пищевода; одномоментная резекция пищевода.
SURGICAL TREATMENT OF PATIENT WITH COMBINATION OF AMIODARON-INDUCED THYROTOXIC AND ESOPHAGESL CANCER
© Alexander S. Kuzmichev1*, Konstantin V. Pavelets1, Alexey L. Akinchev1, Mikhail A. Protchenkov2, Vasiliy I. Lomakin2, Mikhail K. Pavelets2, Sergey A. Kalyuzhny2, Evgeniy V. Shepichev2
1St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia 2Mariinsky City Hospital, St. Petersburg, Russia
The article presents the successful experience of surgical treatment of a patient with a malignant tumor of the esophagus, which was detected in a patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis. Thyroidectomy made it possible to quickly eliminate thyrotoxicosis and timely perform radical surgery for esophageal cancer.
KEYWORDS: amiodarone-induced thyrotoxicosis; thyroid gland; thyroidectomy; cancer of the esophagus; simultaneous resection of the esophagus.
ВВЕДЕНИЕ
Амиодарон (Ам) используется для лечения опасных для жизни аритмий при отсутствии эффекта от других антиаритмических препаратов [1]. Он положительно влияет на сердечно-сосудистую систему, но способен оказывать отрицательное воздействие на функцию щитовидной железы (ЩЖ), что ограничивает его применение [2]. Известно, что при метаболизме амиодарона высвобождается 6-9 мг йода в сутки, что превышает суточную потребность в десятки раз. В случае длительного применения создается тканевое депо. Нарушение тиреоидного статуса, в частности тиреотоксикоз, способно оказывать проаритмоген-ное влияние, ухудшить течение аритмии и быть опасным для жизни пациента [3]. Патогенез амиодарон-индуциро-ванного тиреотоксикоза (АИТ) до сих пор до конца не выяснен. Выделяют АИТ 1-го и 2-го типов, а также смешанную форму, сочетающую два различных процесса в клетках ЩЖ [4]. При исходной патологии ЩЖ йод, высвобождаемый из препарата, увеличивает синтез тиреоидных гормонов в зонах автономии или запускает аутоиммунный процесс, вследствие чего развивается АИТ 1-го типа. У пациентов с интактной ЩЖ Ам, обладающий цитотоксиче-ским влиянием, вызывает деструкцию ЩЖ, что приводит к развитию АИТ 2-го типа и выходу ранее синтезированных тиреоидных гормонов в кровоток. При наличии двух процессов развивается тиреотоксикоз смешанного типа.
При длительном назначении Ам дисфункция ЩЖ развивается у 15-20% пациентов. Развитие дисфункции может наступить во время лечения и после отмены терапии Ам. Поэтому мониторинг функции ЩЖ необходимо проводить до лечения, каждые 6 мес во время лечения и через 6-12 мес после отмены препарата. АИТ 1-го типа развивается в среднем через 2-6 мес после назначения Ам, АИТ 2-го типа — через 27-32 мес, что требует более длительного наблюдения после отмены препарата [5]. При жизненно угрожающих аритмиях быстрое восстановление эутиреоза может быть достигнуто сеансами плазмафере-за с последующей тиреоидэктомией [6]. Однако тиреоидэктомия как метод лечения АИТ используется редко. Так, по данным клиники Mayo, с 2002 по 2016 гг. из 350 больных с данной патологией хирургическое лечение было проведено 17 больным. Авторы отмечают высокий процент послеоперационных осложнений. На 17 тиреоидэктомий зарегистрировано 7 осложнений, потребовавших повторной госпитализации с одним летальным исходом [7].
В России стандартом хирургического лечения рака пищевода (РП) является расширенная операция из комбинированного доступа с выполнением двухзональной лимфо-диссекции в средостении до верхней апертуры грудной клетки, в брюшной полости — в объеме D2 как при раке желудка с наложением внутриплеврального анастомоза [8, 9]. Цель работы — продемонстрировать возможность успешного хирургического лечения РП у больного с АИТ.
© Endocrinology Research Centre, 2020
Received: 22.01.2021. Accepted: 18.05.2021.
IQ-®-®0.
Пациент П., 48 лет, поступил в хирургическое отделение Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга 17.11.18 г. с жалобами на слабость, недомогание, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку. Из анамнеза: в 2016 г. перенес острое нарушение мозгового кровообращение по ишеми-ческому типу. В связи с выявленными пароксизмами мерцательной аритмии больному, наряду с базовой терапией, назначен кордарон, который он принимал с сентября 2017 г. по февраль 2018 г. В январе 2018 г. больной обнаружил увеличение шейных лимфатических узлов слева. В течение нескольких месяцев проходил обследование по поводу неспецифической лимфаденопатии с вовлечением шейных, подмышечных, средостенных, забрюшинных, паховых лимфоузлов. В сентябре больной госпитализирован в отделение онкогематологии Ленинградской областной клинической больницы. В процессе обследования при фи-брогастродуоденоскопии выявлен рак средней трети пищевода. Гистологическая картина дифференцированного инвазивного плоскоклеточного рака. В связи с пароксизмами фибрилляции предсердий (тахисистолическая форма) больному проведено исследование тиреоидного статуса (табл. 1). Диагностирован АИТ смешанного типа, по поводу которого назначена комбинированная терапия тиреоста-тиком и глюкокортикоидами (ГК).
На момент поступления в хирургическое отделение пациент получал тирозол 40 мг/сут, преднизолон 30 мг/сут, конкор 5 мг, амлодипин 10 мг, эликвис 5 мг. Из-за отсутствия на момент госпитализации результатов лабораторно-инструментальных исследований тип тиреотоксикоза определен не был. Несмотря на проводимую терапию, у пациента сохранялись пароксизмы фибрилляции предсердий.
При ультразвуковом исследовании ЖЩ выявлено узловое образование левой доли 10 мм. Выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия: цитологическая картина фолликулярной опухоли.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и слизистые физиологической окраски, повышенной влажности на ощупь. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные. Частота сердечных сокращений — до 90 в минуту. ЩЖ при пальпации безболезненная, узловые образования не выявлены. Лабораторное исследование антител к рецепторам ти-реотропного гормона (проведено впервые) — уровень антител 0,30 МЕ/л (Ы 0,00-1,75). Сцинтиграфия ЩЖ с Тс99т — изображение очень низкой контрастности из-за выраженного снижения уровня накопления радиофармпрепарата (РФП), возможно, обусловленного приемом тиреостатиков.
На основании анализа полученных данных (нормальный уровень антител, снижение накопления РФП) был сделан вывод о наличии у пациента АИТ 2-го типа. Несмо-
тря на проводимую комбинированную терапию тирео-статиками и ГК, в течение 4 мес явления тиреотоксикоза не купировались, пароксизмы мерцательной аритмии участились, перейдя в постоянную форму. Учитывая неэффективность проводимой терапии и необходимость хирургического лечения РП, было решено для устранения тиреотоксикоза выполнить больному тиреоидэктомию. Предоперационная подготовка заключалась в проведении двух сеансов плазмафереза, отмене антикоагулянтов, внутривенном введении препаратов калия и гликозидов. В плановом порядке под эндотрахеальным наркозом 06.12.2018 больному выполнена тиреоидэктомия. Через 2 ч после операции у больного восстановился синусовый ритм. Течение послеоперационного периода без особенностей. Выписан на 5-е сутки после операции на заместительной терапии ^тироксином. Гистологическое заключение: диффузно-узловой фолликулярный зоб.
В дальнейшем пациент поступил в плановом порядке в 6-е хирургическое отделение Мариинской больницы для проведения хирургического лечения злокачественного новообразования средней трети грудного отдела пищевода. 10.01.2019 г. выполнена операция в объеме одномоментной резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом, лимфодиссекцией в объеме Р2 и внутривенной фотодинамической терапией с облучением зон лимфодиссекции. На 14-е сутки отмечена отрицательная динамика в виде нарастания подкожной эмфиземы лица, шеи. Проведена гибкая бронхоскопия, в ходе которой выявлен дефект мембранозной части трахеи размерами 0,6x0,3 см над бифуркацией трахеи. В связи с полученными данными больному в экстренном порядке выполнена медиастинотомия с последующим использованием аппарата активной аспирации. Отмечена положительная динамика в виде регресса признаков эмфиземы и стабилизации состояния пациента. На фоне проводимого лечения клинико-инструментальные проявления спонтанного разрыва мембранозной части трахеи полностью купированы.
Гистологическое заключение: аденокарцинома. Гистологический тип клеток — плоскоклеточный, умеренной дифференцировки.
Выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 1 год, состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Таким образом, у данного больного была определена тактика лечения с учетом имеющихся заболеваний и осложнений. Наличие тяжелого тиреотоксикоза, осложненного фибрилляцией предсердий, исключало возможность хирургического лечения РП. В то же время операции по поводу АИТ в мировой практике обычно не являются методом выбора [7]. Однако необходимость быстрого устранения тиреотоксикоза для уменьшения
Таблица 1. Результаты исследования тиреоидного статуса пациента
Гормоны 31.08.18 11.09.18 19.11.18
Т3, ммоль/л (Ы 1,0-3,0) 10,80 11,07 9,33
Т4, ммоль/л (Ы 12,30-22,80) 32,50 33,39 35,87
ТТГ, мкМЕ/мл (Ы 0,3-4,2) <0,004 <0,005 <0,005 Примечание. Т3 — трийодтиронин; Т4 — тироксин; ТТГ — тиреотропный гормон.
28 | Эндокринная хирургия / Endocrine Surgery
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
риска прогрессирования опухоли пищевода обосновала необходимость начать лечение с тиреоидэктомии. Для подготовки больного к операции был использован плаз-маферез [6]. Указанная последовательность действий позволила быстро устранить тиреотоксикоз и в кратчайшие сроки выполнить больному хирургическое вмешательство по поводу РП в соответствии с действующими стандартами [8].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Тиреоидэктомия в сложной клинической ситуации позволила быстро ликвидировать тиреотоксикоз, вызванный назначением амиодарона.
2. Вторым этапом была выполнена радикальная операция по поводу РП с хорошим отдаленным результатом лечения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Согласие пациента. Информированное согласие пациента на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме было получено.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES
1. Сердюк С.Е., Бакалов С.А., Соболева В.А., и др. Амиодарон-ассоциированная дисфункция щитовидной железы: частота развития, возможности коррекции // Кардиология. — 2004. — Т. 44. — №10. — С. 32-37. [Serdyuk SYe, Bakalov SA, Soboleva VA, et al. Amiodar-associated thyroid dysfunction: developmental frequency, correction possibilities. Cardiology. 2004;44(10):32-37. (In Russ.)].
2. Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю., Молашенко Н.В., и др. Индуцированная амиодароном дисфункция щитовидной железы (патогенез, диагностика, лечение) // Терапевтический архив. — 2003. — Т. 75. — №8. — С. 92-96. [Melnichenko GA, Sviridenko NYu, Molashenko NV, et al. Amyodarone-induced thyroid dysfunction (pathogenesis, diagnosis, treatment). Therapeutic archive. 2003;75(8):92-96. (In Russ.)].
3. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В, Егшатян Л.В., и др. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1-го типа: особенности ведения пациентов // Эффективная фармакотерапия. — 2019. — Т. 15. — №25. — С. 8-12. [Mkrtumyan AM, Biryukova YV, Yegshatyan LV, et al. Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis Type 1: Features of Patient Management. Effective farmacotherapy. 2019;15(25):8-12. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.33978/2307-3586-2019-15-25-8-1 1
4. Лебедева Е.А., Яблонская Ю.А., Булгакова С.В. Амидарон-индуцированный тиреотоксикоз. Современный взгляд на проблему // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2017. — Т. 13. — №2. — С. 31-38. [Lebedeva EA, lablonskaia IA, Bulgakova SV. Amiodarone-
induced thyrotoxicosis: state of the art. Clinical and experimental thyroidology. 2017;13(2):31-38. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/ket2017231-38
5. Tomisti L, Rossi G, Bartalena L, et al. The onset time of amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT) depends on AIT type. Eur J Endocrinol. 2014;171(3):363-368. doi: https://doi.org/10.1530/EJE-14-0267
6. Jabrocka-Hybel A, Bednarczuk T, Bartalena L, et al. Amiodaron i tarczyca. Endokrynol Pol. 2015;66(2):176-196. doi: https://doi.org/10.5603/EP.2015.0025
7. Kotwal A, Clark J, Lyden M, et al. Thyroidectomy for Amiodarone-Induced Thyrotoxicosis: Mayo Clinic Experience. J Endocr Soc. 2018;2(11):1226-1235. doi: https://doi.org/10.1210/js.2018-00259
8. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества медицинской онкологии (ESMO) / Под ред. Тюляндина С.А., Носова Д.А., Переводчикова Н.И. М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН; 2010. 436 с. [Minimum clinical recommendations of the European Society of Medical Oncology (ESMO). Ed by Tyulyandin SA, Nosov DA, Perevodchikova NI. Moscow: Publishing group RONC n.a. N.N. Blokhin RAMS; 2010. 436 p.
(In Russ.)].
9. Кавайкин Д., Чичеватов Д. Профилактика бронхолегочных осложнений после внутриплевральной эзофагопластики при раке пищевода // Врач. — 2012. — №10. — С. 78-80. [Kavaykin D, Chichevatov D. Prevention of bronchopulmonary complications after intrapleural esophagoplasty with cancer of the esophagus. Vrach. 2012;10:78-80. (In Russ.)].
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]
*Кузьмичев Александр Сергеевич, д.м.н, профессор, врач-хирург [Alexander S. Kuzmichev, MD, PhD, professor]; адрес: Россия, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2 [address: Russia, 194100, St. Petersburg, ul. Litovskaya, 2]; ORCID: 0000-0002-6983-368Х; eLibrary SPIN: 8012-3448; e-mail: alkuz02@mail.ru
Акинчев Алексей Львович, к.м.н., доцент, врач-хирург [Alexey L. Akinchev, MD, PhD]; ORCID: 0000-0002-7170-0202; eLibrary SPIN: 7334-0768; e-mail: alakinchev@mail.ru
Павелец Константин Вадимович, д.м.н., профессор, врач-хирург [Konstantin V. Pavelets, MD, PhD, professor]; ORCID: 0000-0002-1921-8427; e-mail: prof.kvp@icloud.com
Протченков Михаил Александрович, к.м.н., врач-хирург [Mikhail А. Protchenkov, MD, PhD]; ORCID: 0000-0002-9733-0377; eLibrary SPIN: 4036-6911; e-mail: cooperit62@gmail.com Ломакин Василий Иванович, врач-хирург [Vasiliy I. Lomakin, MD]; ORCID: 0000-0001-7197-2024; e-mail: Lomakin.vasilii@yandex.ru
Павелец Михаил Константинович, врач-хирург [Mikhail K. Pavelets, MD]; ORCID: 0000-0001-9120-1593; e-mail: paveletsmk@icloud.com
Калюжный Сергей Алексеевич, врач-хирург [Sergey А. Kalyuzhny, MD]; ORCID: 0000-0002-3507-6123; e-mail: sergey_kalyuzhnyy@rambler.ru
Шепичев Евгений Викторович, врач торакальный хирург [Evgeniy V. Shepichev, MD]; ORCID: 0000-0003-3332-715X; e-mail: dr.shepichev@gmail.com
ИНФОРМАЦИЯ
Рукопись получена: 22.01.2021. Одобрена к публикации: 18.05.2021. ЦИТИРОВАТЬ:
Кузьмичев А.С., Акинчев А.Л., Павелец К.В., Протченков М.А., Ломакин В.И., Павелец М.К., Калюжный С.А., Шепичев Е.В. Хирургическое лечение больного с сочетанием амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза и рака пищевода // Эндокринная хирургия. — 2020. — Т. 14. — №4. — С. 26-29. doi: https://doi.org/10.14341/serg12695
TO CITE THIS ARTICLE:
Kuzmichev AS, Akinchev AL, Pavelets KV, Protchenkov MA, Lomakin VI, Pavelets MK, Kalyuzhny SA, Shepichev EV. Surgical treatment of patient with combination of amiodaron-induced thyrotoxic and esophagesl cancer. Endocrine surgery. 2020;14(4):26-29. doi: https://doi.org/10.14341/serg12695
