Хирургическое и комбинированное лечение мезенхимальных неорганных забрюшинных опухолей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Онкология

Хирургическое и комбинированное лечение мезенхимальных неорганных забрюшинных опухолей.

Харченко В.П.1, Чхиквадзе В.Д.1, Сдвижков А.М. 2, Чазова Н.Л.1, Абдуллаева А.А.1 1ФГУ «РНЦРР Росздравсоцразвития»

2ОКД № 1ДЗ г. Москвы

Адрес документа для сылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/abdul_v11.htm Статья опубликована 7 февраля 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Контактная информация:

Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГУ «РНЦРР»

• Харченко В.П.: академик РАМН, д.м.н., профессор, научный руководитель РНЦРР; тел. +7 (495) 502-62-94, e-mail: [email protected]

• Чхиквадзе В.Д.: д.м.н., профессор, главный научный сотрудник хирургического отдела РНЦРР; тел. +7 (499) 333-32-30, e-mail: [email protected]

• Абдуллаева А.А.: очный аспирант; тел. +7 (926) 479-79-28, e-mail: [email protected] Рабочий адрес: 105005, Россия,г. Москва, ул.Бауманская, д.17/1, корп.З,, ОКД № 1 ДЗ

г. Москвы

• Сдвижков А.М. - д.м.н., профессор, главный врач ОКД № 1 ДЗ г. Москвы; тел. +7 (499) 261-92-60; 267-57-73, e-mail: [email protected]

Резюме

Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) являются редкими опухолями и составляют 0,01-0,3% всех новообразований человека. В клинической практике наиболее часто встречаются НЗО мезенхимального происхождения. В работе представлен анализ лечения 63 больных с первичными мехенхимальными неорганными забрюшинными опухолями и 29 больных - с рецидивными опухолями. У 42 больных были выполнены радикальные операции. У 18 больных радикальные операции были дополнены проведением послеоперационной ЛТ. 5-летняя выживаемость в группе

больных с первичными и рецидивными мезенхимальными неорганными забрюшинными опухолями после радикальных операций составила 67,8±7% и 55,7±7% соответственно. 5-летняя выживаемость в группе больных с первичными и рецидивными мезенхимальными неорганными забрюшинными опухолями, которым проводилось комбинированное лечение, составила 77,5±6,3% и 66,9±5,7% соответственно.

Ключевые слова: забрюшинная саркома, мезенхимальная забрюшинная опухоль,

послеоперационная лучевая терапия забрюшинных опухолей.

Surgical and combined treatment of mesenchymal retroperitoneal tumours

1V.P. Harchenko, 1V.D. Chikvadze, 2A.M. Sdvijkov, 1N.L. Chazova, 1A.A. Abdullaeva

1Federal State Establishment “Russian Scientific Center of Roentgeno - Radiology” of Ministry of Health and Social Development, Moscow, Russia,

Oncological dispensary №1 Moscow, Russia

Summary

Retroperitoneal tumours are rare and compose 0,01-0,3% of all tumours. Mesenchymal retroperitoneal tumours occur more frequently in clinical practice. In this study we present 63 cases of primary mesenchymal retroperitoneal tumours and 29 cases of recurrences. 42 tumours were resected with no residual tumours. 18 tumours were resected with no residual tumours and patients were treated by adjuvant radiation therapy. 5-years rate of patients with primary mesenchymal retroperitoneal tumours and recurrences after surgical exision with no residual tumours were 67,8±7% и 55,7±7% respectively. 5-years rate of patients with primary mesenchymal retroperitoneal tumours and recurrences after surgical exision with no residual tumours treated by adjuvant radiation therapy were 77,5±6,3% и 66,9±5,7% respectively.

Key words: retroperitoneal sarcomas, mesenchymal retroperitoneal tumour, adjuvant radiation treatment of retroperitoneal tumouts.

Оглавление:

Введение

Материалы и методы

Результаты

Обсуждение

Список литературы

Введение

Неорганные забрюшинные опухоли являются редко встречающимися в клинической практике новообразованиями и составляют 0,01 - 0,3% всех

новообразований человека [1,2,7,13]. В клинической практике наиболее часто регистрируются НЗО мезенхимального происхождения (до 70%) [1,5]. Согласно

«Гистологической классификации опухолей мягких тканей и костей (ВОЗ, 2002г)», они включают опухоли из жировой ткани (липомы и липосаркомы), из гладкомышечной ткани (лейомиомы и лейомиосаркомы), реже из поперечнополосатой мышечной ткани (рабдомиомы и рабдомиосаркомы), из лимфатических и кровеносных сосудов, из фиброзной ткани (фибромы и фибросаркомы), а также недифференцированные опухоли [9]. Среди мезенхимальных НЗО в отдельную нозологическую группу выделены опухоли фиброзно-гистиоцитарного ряда - злокачественные фиброзные гистиоцитомы, которые характеризуются высокой степенью злокачественности и быстрым прогрессированием болезни [5,12].

На сегодняшний день хирургическое лечение неорганных забрюшинных опухолей выполняется у 43-95% больных [3,4,8].

Послеоперационная лучевая терапия после радикального хирургического лечения применяется лишь в 11 - 18% наблюдений, что обусловлено особенностями строения забрюшинного пространства и высокой резистентностью НЗО к лучевому воздействию [6,8].

В настоящее время показаниями для проведения послеоперационной лучевой терапии являются: агрессивный гистологический тип опухоли (плеоморфные

липосаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, злокачественные неорганные забрюшинные опухоли смешанного гистологического типа), низкая степень клеточной дифференцировки опухоли, отсутствие полной уверенности в радикальности

хирургического лечения. Противопоказаниями для проведения послеоперационной лучевой терапии являются большие размеры опухоли, занимающие несколько зон забрюшинного пространства [6,10].

Несмотря на достигнутый прогресс в хирургии неорганных забрюшинных опухолей, в клинической онкологии лечение их остается трудной задачей, что диктует необходимость поиска новых путей решения.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

За 15 лет в РНЦРР и ОКД № 1 ДЗ г. Москвы находились на лечении 92 пациента с мезенхимальными неорганными опухолями забрюшинного пространства.

Злокачественные опухоли были у 84(91,3%) больных, из них липосаркомы - 44(52,4%) больных, лейомиосаркомы - у 27(32,1%), злокачественные фиброзные гистиоцитомы - у 11(13,1%). Крайне редко встречались рабдомиосаркомы - в 2(2,4%) наблюдениях. Доброкачественные мезенхимальные НЗО были у 8(8,7%) больных. Из них: у 5(62,5%) были липомы и у 3(37,5%) - лейомиомы забрюшинного пространства.

В представленных наблюдениях первичные мезенхимальные НЗО отмечались у 63(68,5%) больных, рецидивные - у 29(31,5%).

Возраст больных варьировал от 17 до 78 лет. Женщины составили 54,3% (50), мужчины - 45,7% (42).

В наших наблюдениях опухоли преимущественно располагались в проекциях правого и левого латеральных каналов (2-я и 4-я зоны) (согласно схеме зонального деления забрюшинного пространства, предложенной В.В. Цвиркуном) [4].

Рис. 1. Схема зонального деления забрюшинного пространства по В.В.Цвиркуну.

Цвиркун В.В. выделил 5 анатомических зон забрюшинного пространства:

1 - между левым куполом диафрагмы сверху, супраренальным сегментом аорты справа, левой почечной артерией снизу и левой боковой брюшной стенкой.

2 - между левой почечной артерией сверху, инфраренальным сегментом аорты справа, левой общей подвздошной артерией снизу и левой боковой стенкой.

3 - тазовая - ниже подвздошных аретерий и безымянной линии.

4 - между правой общей подвздошной артерией снизу, инфраренальным сегментом аорты слева, правой почечной артерией сверху и правой боковой брюшной стенкой.

5 - между правой почечной артерией снизу, супраренальным сегментом аорты слева, правым куполом диафрагмы и правой боковой брюшной стенкой.

В нашем исследовании у 32 больных опухоль занимала 1 анатомическую зону забрюшинного пространства. У остальных 60 больных опухоль занимала 2 и более анатомических зон забрюшинного пространства.

Из 92 больных с мезенхимальными НЗО хирургическое лечение было проведено 83(90,2%) больным, 9(9,8%) больным из-за выраженной распространенности опухолей была проведена только симптоматическая терапия и попытка химиотерапии. 75(90,4%) больных (из 83) были оперированы по поводу злокачественных мезенхимальных НЗО; по поводу доброкачественных опухолей - 8(9,6%). Из 75 больных со злокачественными

мезенхимальными НЗО у 63(84%) было выполнено полное удаление забрюшинной опухоли; частичное удаление опухолей - 6(8%) больным и в 6(8%) наблюдениях были выполнены симптоматические операции и эксплоративные лапаротомии.

При хирургическом лечении доброкачественных мезенхимальных НЗО почти всегда удавалось полностью удалить определяемую опухоль (у 7 из 8) больных. Только у

1 больного с гигантской липомой забрюшинного пространства была удалена часть опухоли, так как имелись множественные отдельные узлы опухоли различных размеров в размеров в различных отделах брыжейки тонкой и толстой кишки.

Табл. № 1. Хирургическое лечение злокачественных мезенхимальных неорганных забрюшинных опухолей

Объем операции Первичные мезенхимальные НЗО Рецидивные мезенхимальные НЗО

Полное удаление забрюшинной опухоли и комбинированные операции 41(83,7%) 22(84,2%)

Циторедуктивные и паллиативные операции 3(6,1%) 3(11,5%)

Симптоматические операции и пробные лапаротомии. 5(10,2%) 1(3,8%)

Всего 49(100%) 26(100%)

Только хирургическое лечение с полным удалением опухоли было выполнено 42(66,7%) больным (из 63). Комбинированное лечение, сочетающее на 1 этапе радикальную операцию и на 2 этапе послеоперационную лучевую терапию было проведено 18(28,6%) больным. Послеоперационная лучевая терапия проводилась с трех

тангенциальных полей на ложе удаленной опухоли. Применялся расщепленный курс лучевой терапии в режиме классического фракционирования: РОД 2Гр.; СОД 60Гр.

Во время выполнения хирургических вмешательств по поводу мезенхимальных НЗО наиболее опасным осложнением было интраоперационное кровотечение. Оно наблюдалось у 13(15,7%) из 83 оперированных больных. Во время операции и в послеоперационном периоде им проводилась массивная трансфузионно-инфузионная терапия с положительным эффектом. Летальности из-за развития интраоперационного кровотечения не было.

Послеоперационные осложнения развились в 5(6,0%) наблюдениях: острый панкреатит, панкреонекроз, абсцесс сальниковой сумки и подпеченочного пространства, диффузный гнойно-фибринозный перитонит - у 1 больной, острая почечная недостаточность - у 1 больной с сопутствующей почечной патологией, забрюшинная гематома - у 2 и разлитой гнойный перитонит - у 1 больного.

От развившихся осложнений в послеоперационном периоде умерли 3(3,6%) больных: от почечной недостаточности - 1, от панкреонекроза, септических осложнений и полиорганной недостаточности - 1 и от разлитого гнойного перитонита - 1 больной. Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты

Отдаленные результаты лечения изучены у 31 (из 42) больного со

злокачественными мезенхимальными НЗО, которым проводилось удаление опухоли и у

11 (из 18) больных, которым проводилось комбинированное лечение (операция + ЛТ). 37 пациентов в настоящее время находятся под динамическим наблюдением без признаков прогрессирования заболевания, из них: 17 с липосаркомами в сроки от 3 месяцев до 3,5 лет; 12 больных с лейомиосаркомами в сроки от 14 до 17 месяцев; 3 - с первичными злокачественными фиброзными гистиоцитомами в сроки от 6 до 10 месяцев; и 1 пациент с ангиосаркомой забрюшинного пространства. 22 больных умерли от прогрессирования

опухоли, 3 - от конкурирующих заболеваний: 2 больных вследствие прогрессирования рака молочной железы и 1 больной вследствие сердечно-легочной недостаточности.

Табл. № 2. Сравнительный анализ показателей 3-х и 5-тилетней выживаемости у больных со злокачественными мезенхимальными неорганными забрюшинными опухолями

3-х летняя выживаемость 5-летняя выживаемость

Полное удаление первичной НЗО 78,9±4%* 67,8±7%*

Полное удаление первичной опухоли + ЛТ 86,7±8%* 77,5±6,3%*

Полное удаление рецидивной НЗО 76,7±4,2%* 55,7±7%*

Полное удаление рецидивной опухоли + ЛТ 79,7±1,3%* 66,9±5,7%*

*-р >0,05

Из табл. № 2 следует, 5-летняя выживаемость после радикальных операций в группе больных с первичными мезенхимальными НЗО выше, чем в группе больных с рецидивными опухолями 67,8±7% и 55,7±7% соответственно. При полном удалении первичных мезенхимальных НЗО 5-летняя выживаемость составила 67,8±7%, при проведении комбинированного лечения (полное удаление опухоли + ЛТ) - 77,5±6,3%. При полном удалении рецидивных мезенхимальных НЗО 5-летняя выживаемость составила 55,7±7%, при проведении комбинированного лечения - 66,9±5,7%. Полученные результаты не достоверны (р >0,05) в связи с малым количеством наблюдений.

Перейти в оглавление статьи >>>

Обсуждение

Лечение неорганных забрюшинных опухолей представляет сложную задачу. Хирургическое лечение до настоящего времени является основным методом,

позволяющим продлить жизнь этим больным. Мнения различных авторов о применении послеоперационной ЛТ противоречивы [6,10,11]. А.М. Цуркан и соавт. [6]

проанализировали результаты лечения 39(18,1%) больных, которым было проведено комбинированное лечение, сочетающее радикальную операцию и послеоперационную лучевую терапию. У 13 больных применение послеоперационной лучевой терапии позволило добиться увеличения сроков ремиссии. По данным авторов частота рецидивирования снизилась на 30%. Однако, по мнению авторов, применение послеоперационной ЛТ не улучшает показатели общей выживаемости больных с НЗО.

Наиболее оптимистичные отдаленные результаты улучшения выживаемости приведены в исследованиях, проведенных в клинике Мейо [11]. Комбинированное лечение, сочетающее операцию и послеоперационную ЛТ (СОД 45-60Гр) было выполнено 19 больным с НЗО, у которых в краях резецированных органов были обнаружены опухолевые клетки. 2,5- и 5-летняя выживаемость составили 83% и 48,5% соответственно. Рецидивы возникли у 4(20%) больных.

Наши результаты основаны на ретроспективном анализе 60 больных с первичными и рецидивными мезенхимальными забрюшинными опухолями, получивших хирургическое и комбинированное лечение в РНЦРР и ОКД №1 ДЗ г. Москвы. У 18(30%) больных было проведено комбинированное лечение, которым после удаления забрюшинной опухоли на 2 этапе лечения проводилась послеоперационная лучевая терапия (СОД 60Гр). Отдаленные результаты были отслежены у 11 больных, из которых -3(27,2%) пережили 5-летний рубеж, 4(36,3%) - прожили в сроки от 36 до 55 месяцев и 4(36,3%) - умерли от прогрессирования заболевания в сроки от 12 до 18 месяцев. 5-летняя выживаемость больных с первичными и рецидивными злокачественными мезенхимальными НЗО, получивших комбинированное лечение, была выше, чем в группе больных, которым выполнялись только клинически радикальные операции. Несмотря на недостоверность различий результатов в группах сравнения, что может быть связано с

малым числом наблюдений, изучение эффективности комбинированного лечения представляется перспективным направлением исследования путей оптимизации лечения первичных и рецидивных злокачественных НЗО.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. Вашакмадзе Л.А., Черемисов В.В., Бутенко А.В. Неорганные забрюшинные опухоли, //Онкология: национальное руководство, под редакцией Чиссова В.И., Давыдова М.И. - ГЭОТАР-Медиа - 2008.- Гл. 21. - С. 739-748

2. Лущицкий М.А., Савич В.Л. Опыт диагностики и хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей// Вестн. хирургии. - 1988. - № 8. - С.125-128

3. Наврузов С.Н., Юсупбеков А. А., Джураев М. Д. Хирургическое лечение первичных неорганных забрюшинных опухолей.// Российский онкологический журнал. - 2006. - № 2. - С.38 - 41

4. Федоров В.Д., Цвиркун В.В. Хирургическое лечение больных с неорганными забрюшинными опухолями//В книге « Актуальные вопросы хирургии» (Сб. научных трудов к 50 летию Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН). -Москва, 1995. - С. 207 - 214

5. Черемисов В.В., Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М. Результаты хирургического лечения первичных и рецидивных неорганных опухолей забрюшинного пространства // XII Российский онкологический конгресс. Сборник материалов. -Москва.- 2008. - С. 187-188

6. Цуркан А.М., Столяров В.И., Колосов А.Е. Первичные и рецидивные неорганные опухоли забрюшинного пространства и малого таза.// Кишинев. - Штиннца. -1992. - С. 101 - 105

7. Саіо P.G., Congiu A., Ferelli C., Nicolosi A., Tarquini A. I tumori retroperitoneali primitivi. Nostra esperienza. Minerva Chir. - 1994. - №49. - Р. 43-49, 117-120

8. Erzen D., Sencar M., Novak J. Retroperitoneal sarcoma: 25 years of experience with aggressive surgical treatment at Institute of Oncology, Ljubljiana.// J. Surg. Oncol. -2005. - Jul 1. - 91(1). - Р.1 - 9

9. Fletcher C.D.M., Unni K.K., Mertens F. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone// IARS Press: Lyon 2002.

10.Gronchi A., Casali P.G., Fiore M., Mariani L., Vullo S.Lo, Bertulli R., Colecchia M., Lozza L., Olmi P., et al. Retroperitoneal Soft Tissue Sarcomas. Patterns of Recurrence in 167 Patients Treated at a Single Institution. Cancer. June 1. - 2004. - Volume 100. -№ 11. - P.2448 - 2455

11.Gunderson L., Nagorney P., McI Irath D. et al. External beam and intraoperative electron irradiation for locally advanced soft tissue sarcomas//Int J. Radiat Oncol Biol. Phys. - 1993. - 25. - P.647 - 656

12.Roggo A, Weder W, Mauch JY. et. al. Helf Chir Acta 1993. - №60. - Р. 117-120; Shon Ch. N., Baev S.// Khirurgiia (Sofiia). - 2000. - Vol. 56. - №3 - 4. - P. 43 - 50

13.Russo P., Kim Y., Ravindran S., Huang W., Brennan M. Nephrectomy during operative management of retroperitoneal sarcoma// Ann. Surg. Oncol. - 1997. - №4-5. - Р.421 -424

Перейти в оглавление статьи >>>

ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России