CC BY
66
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.711-089-06:616.89]:617-089.5-032.611.829
Ежевская А.А.1, Прусакова Ж.Б.1, Гостенко А.М.2, Белова А.Н.1
ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТРЕСС-ОТВЕТ И КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ: РОЛЬ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ
ФГБУ ПФМИЦ Минздрава России, 603155, Нижний Новгород; 2ФГБОУ ВО НижГМА Минздрава России, 603005, Нижний Новгород
Цель - оценка влияния продленной эпидуральной анальгезии на послеоперационную боль, эндокринно-метабо-лические и иммунные изменения, а также когнитивные функции пациентов при ортопедических операциях на позвоночнике.
Методы. В проспективное рандомизированное исследование включили 42 пациента в возрасте от 45 до 60, которые были распределены на две группы: в 1-й группе (n = 24) пациентам проводили сочетанную анестезию -эпидуральную и эндотрахеальный наркоз севофлураном и далее продленную эпидуральную анальгезию ропивака-ином и фентанилом после операции; во 2-й группе (n = 18) проводили общий наркоз севофлураном и фентанилом, затем системное введение опиоидов после операции. Оценивали боль в покое и при активизации (шкала ВАШ), плазменные уровни кортизола, цитокинов, мембранные маркеры клеток на поверхности лимфоцитов в ходе операции и в послеоперационном периоде. Оценивали когнитивные функции с помощью стандартизированных шкал: MMSE, MoCA, FAB.
Результаты. Группа с эпидуральной анальгезией показала лучшие результаты в плане обезболивания, болевой синдром был значительно менее выражен в 1-й группе. По сравнению со 2-й группой в 1-й группе отмечены значительно меньшие плазменные уровни кортизола, С-реактивного белка, цитокинов: ИЛ-1@, ИЛ-6, ИЛ-10 на этапах. Во 2-й группе у 33,3% пациентов отмечены преходящие умеренные когнитивные нарушения в первый п/о день по сравнению с 1-й группой (16,7%), которые купировались к пятому дню после операции. Заключение. Эпидуральная анальгезия при ортопедических вмешательствах на позвоночнике лимитирует воспаление и стресс-ответ, обеспечивает наиболее адекватное обезболивание и больший суммарный балл при когнитивном тестировании в первый день после операции по сравнению с общей анестезией и опиоидной анальгезией.
Ключевые слова: послеоперационная когнитивная дисфункция; эпидуральная анальгезия; хирургический стресс-ответ, хирургия позвоночника.
Для цитирования: Ежевская А.А., Прусакова Ж.Б., Гостенко А.М., Белова А.Н. Хирургический стресс-ответ и когнитивная дисфункция при операциях на позвоночнике: роль эпидуральной анальгезии. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 185-190. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-185-190
Ezhevskaya A.A.1, Prusakova Z.B.1, Gostenko A.M.2, Belova A.N.1
SURGICAL STRESS RESPONSE AND COGNITIIVE DYSFUNCTION IN SPINAL SURGERY: THE ROLE OF EPIDURAL ANALGESIA
1Federal State Budgetary Institution "Privolzhsky Federal Research Medical Centre" of the Ministry of Health of the Russian Federation; 2Nizhny Novgorod State Medical University of Public Health Ministry of Russian Federation Study Design. A prospective, randomized study.
Objective. To evaluate the effect of epidural analgesia on postoperative pain, metabolic and immune changes, as well as the cognitive function of patients during the spine surgery.
Methods. The study included 42 patients aged 45-60 underwent posterior pedicle fixation. They were divided into two groups: in group 1 (n = 24) patients were performed epidural and endotracheal anesthesia with sevoflurane, and then prolonged epidural analgesia with ropivacaine and fentanyl after surgery. In group 2 (n = 18) patients were performed general anesthesia with sevoflurane and fentanyl, followed by systemic administration of opioids after surgery. All patients were assessed with pain VAS at rest and during activation. Plasma levels of cortisol, cytokine, membrane markers on the surface of lymphocytes cells were evaluated during surgery and in the postoperative period. All patients were assessed four times with cognitive function standardized scales: MMSE, MoCA, and FAB.
Results. The group 1 with epidural analgesia has shown the best results in pain relief. In comparison with the 2nd group patients in group 1 have had significantly lower plasma levels of cortisol, CRP, cytokines: IL 1ft, IL-6, IL-10. In group 2 there were 33.3% of patients with transient temporary mild cognitive dysfunction on the POD 1, compared with group 1 (16,7%). All manifestations of POCD have been stopped by the fifth day after surgery.
Conclusion. Epidural analgesia during the spine surgery can limit the inflammation and stress response, and provide the most adequate pain control and higher total score during the cognitive testing on the POD 1, compared with general anesthesia and opioids.
Keywords: postoperative cognitive dysfunction; epidural analgesia; surgical stress response; spinal surgery.
For citation: Ezhevskaya A.A., Prusakova Z.B. , Gostenko A.M., Belova A.N. Surgical stress response and cognitive dysfunction in spinal
surgery: the role of epidural analgesia. Anesteziologia i Reanimatologia (Anesteziol Reanimatol, Russian journal). 2017; 62(3): 185-190.
(In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-185-190
Information about authors: Ezhevskaya A.A.: http://orcid.org/0000-0002-9286-4679
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 26 March 2017
Accepted 13 April 2017
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
185
Введение. Современные принципы периоперационного обезболивания в ортопедии находятся в тесной связи не только с проблемами купирования и профилактики болевого синдрома, но и предупреждения возможных осложнений и неблагоприятных эффектов послеоперационного периода. Ортопедические вмешательства, в том числе и на позвоночнике, как правило, сопровождаются массивным повреждением тканей, кровопотерей, выраженным хирургическим стресс-ответом и послеоперационным болевым синдромом, что может вызвать иммунную реакцию [1-3]. Многие исследования показали, что воспалительный ответ является одним из ключевых факторов развития послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) [4-9]. Доклинические исследования показывают, что воспаление - возможный патогенный механизм для развития ПОКД [10, 11]. Высокие уровни периферических воспалительных маркеров ассоциировались с послеоперационными когнитивными нарушениями [12, 13]. Считается, что увеличение маркеров хирургического стресс-ответа может свидетельствовать о повышенном риске развития ПОКД, нежелательного явления, связанного с использованием общей анестезии [9, 12, 13]. Выявление факторов, способствующих его развитию, понимание патогенеза когнитивных расстройств и определение оптимального варианта их периоперационной профилактики и коррекции относятся к наиболее важным мультидис-циплинарным проблемам современной медицины [14]. Медико-социальная значимость данной проблемы обусловлена тем, что послеоперационные когнитивные нарушения приводят к повышению количества осложнений и отсроченной летальности, удлинению срока госпитализации и увеличению стоимости лечения, ухудшают качество жизни оперированных пациентов, большинство которых составляют пожилые люди с серьезной ортопедической патологией [15, 16]. Использующиеся методы общей анестезии, в том числе активно применяющаяся ингаляционная анестезия, лишь в незначительной степени способны корректировать эндокринно-метаболиче-ские нарушения в интраоперационном периоде, в то время как нарушения гомеостаза сохраняются в течение нескольких дней и даже недель после операции [17]. В настоящее время факторы риска развития ПОКД достаточно точно определены с помощью доказательной медицины: пожилой возраст пациента, тяжесть, продолжительность и характер оперативных вмешательств, предшествующий операции хронический болевой синдром, уровень образованности пациента, наличие эпизодов интранаркозного пробуждения или критического снижения АД [18, 19]. Однако нет убедительных данных о влиянии того или иного метода анестезии на развитие ПОКД. По-прежнему мало исследований, посвященных изучению роли регионарной анестезии в предупреждении развития ПОКД.
Нельзя не отметить тот факт, что большинство исследований проведены с целью определения факторов риска развития когнитивных нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста как наиболее уязвимого контингента людей в плане развития послеоперационного делирия и ПОКД [18, 19]. В то же время пациенты среднего, трудоспособного возраста подвергаются не меньшей опасности, связанной с травматично-стью вмешательств, риском возникновения когнитивных нарушений и развитием социальной и психологической дезадаптации, замедленным послеоперационным восстановлением и возвращением к полноценной жизни и социальным функциям [20]. Таким образом, перед анестезиологами стоит задача поиска современных подходов и средств для периоперационного обезболивания, направленных на снижение нейрогуморально-
Для корреспонденции:
Ежевская Анна Александровна, д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. анестезиологии-реанимации ФГБУ ПФМИЦ Минздрава России, 603155, Нижний Новгород. E-mail: annaezhe@yandex.ru
For correspondence:
Anna A. Ezhevskaya, Doctor of Medical Sciences, leading researcher of anesthesiology and resuscitation department, Federal State Budgetary Institution "Privolzhsky Federal Research Medical Centre" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, 603155, Russian Federation. E-mail: annaezhe@yandex.ru
го и иммуно-воспалительного стресс-ответа и, возможно, проявлений когнитивной дисфункции.
Мы предположили, что ортопедическое вмешательство на позвоночнике способствует развитию системного воспаления, а также воспалению ЦНС, проявлениями которого могут быть повышение воспалительных маркеров, сопровождающееся когнитивными нарушениями.
Цель работы - оценить влияние продленной эпидуральной анальгезии на эндокринно-воспалительные изменения и когнитивные функции у пациентов при ортопедических операциях на позвоночнике.
Материал и методы. После одобрения локальным этическим комитетом и взятия письменного информированного согласия в проспективное рандомизированное исследование вошли 42 пациента в возрасте от 45 до 60 лет (27 (64%) женщин и 15 (36%) мужчин), ASA I-III с дегенеративными заболеваниями (остеохондроз, многоуровневый спинальный стеноз, спондилолизный спон-дилолистез) или травмами позвоночника. В плановом порядке с сентября 2014 по июнь 2016 г. пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства: транспедикулярная фиксация различными видами металлоконструкций с декомпрессией спинного мозга и корешков конского хвоста, передний грудной или поясничный спондилодез. Критериями исключения из настоящего исследования явились пациенты с исходными показателями общего и биохимического анализа крови, выходящими за пределы референоных значений, демиелинизирующие заболевания нервной системы, быстро прогрессирующее ухудшение неврологического статуса в связи с основным заболеванием, ишемический инсульт в течение последних 12 мес, а также наличие синдрома выраженных когнитивных нарушений и деменция любого происхождения - оценка по Mini-Mental State Examination (MMSE) < 23; стойкий неврологический дефицит в результате инсульта; наличие клинически выраженной тревоги и/или депрессии по результатам госпитальной шкалы тревоги и депрессии (> 11 баллов); ASA > 3; образование менее 9 классов; психические заболевания; глухота; нарушение зрения; острая или хроническая почечная недостаточность, длительность анестезии > 3 ч.
Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, антропометрическим характеристикам, вмешательствам. В 1-й группе (24 пациента) проводили сочетанную анестезию - эпидуральную анестезию (ропивакаин и фентанил) и эндотрахеальный наркоз севофлураном. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли на 3-4 сегмента выше предполагаемого доступа, на уровне грудных позвонков, в том числе при вмешательствах на поясничном отделе. После тест-дозы (2 мл 2% раствора лидокаина) вводили болюс 0,3-0,75% раствора ропивакаина от 3 до 10 мл дробно и фентанила (50-100 мкг), затем начинали инфузию смеси 0,2% раствора ропи-вакаина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) со скоростью 2-14 мл/ч. Поддерживали анестезию ингаляцией севофлу-рана (0,8-1 MAC) с оценкой глубины анестезии по BIS-индексу. В послеоперационном периоде после неврологической оценки пациентам 1-й группы продолжали эпидуральную анальгезию (ЭА) 0,2% раствором ропивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) через дозатор. После перевода в хирургическое отделение продленную ЭА проводили с помощью одноразовых эластомерных инфузионных помп с регулируемой скоростью введения от 2 до 8 мл/ч в течение 3 сут. Во 2-й группе (18 пациентов) проводили ингаляционный наркоз севофлураном (2-3 MAC) и постоянной инфузией фента-нила со скоростью 0,002-0,003 мг/кг/ч. Послеоперационное обезболивание проводили системным введением опиоидов (морфин по 10 мг внутримышечно 2-4 раза в день) (табл 1, 2).
Всем пациентам проводился стандартный периоперацион-ный мониторинг. Для оценки интенсивности послеоперационного болевого синдрома в покое и при активизации использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), измерялись уровни глюкозы и кортизола сыворотки крови, С-реактивный белок, клеточные маркеры оценивали с помощью набора моноклональных антител, уровни цитокинов (IL-ф, IL-6, IL-8, IL-10). Плазменные уровни интерлейкинов (IL-ф, IL-6, IL-10) измеряли до и в конце операции, а также на 3-й и 7-й дни после операции с помощью наборов для иммуноферментного анализа. Пределы чувствительности были следующими: 0,125 пг/мл - для человеческого IL-1 в, 0,15 пг/мл для IL-6 и 0,5 мкг/мл для IL-10. Для определения концентрации кортизола использовали иммуноферментный набор CORTISOL, чувствительность метода составила 0,4 мкг/дл (Diagnostics Biochem, Канада).
186
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-185-190 Оригинальная статья
Т а б л и ц а 1 Общая характеристика исследуемых групп
Параметр 1-я группа (n = 24) 2-я группа (n = 18)
Мужчины 8 (33,3%) 7 (38,9%)
Женщины 15 (62,5%) 12 (66,7%)
Возраст, годы 49,8±4,5 48,1±3,8
ТПФ 6 винтов, 2 TLIF 5 (20,8%) 3 (16,7%)
ТПФ 4 винта, 1 TLIF 19 (79,2%) 15 (83,3%)
Кровопотеря периоперационная, мл 356,3±30,4 385,5±45,7
Продолжительность вмешательства, мин 165,3±11,6 158,2±15,4
BIS, % 53,6±3,7 52,3±2,6
АДср, мм рт. ст. 72,5±6,5 88,7±4,8
Т а б л и ц а 2 Потребность в наркотических анальгетиках во время и после операции
Для оценки выраженности когнитивных нарушений в послеоперационном периоде были использованы стандартизированные опросники и шкалы: монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA) и набор тестов лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB). Для проведения тестирования и оценки выраженности когнитивных нарушений в исследовании участвовали врачи-неврологи, имеющие опыт в определении когнитивного статуса. Несмотря на низкую чувствительность теста MMSE и возраст пациентов до 60 лет (59 включительно), всем без исключения пациентам проводили анализ когнитивной функциональности с применением шкал быстрой оценки MoCA и MMSE.
MoCA - The Montreal Cognitive Assessment - батарея тестов, разработанная для быстрой оценки умеренных когнитивных нарушений. Тест оценивает память, «лобные» функции (зрительно-конструктивные навыки, беглость речи, абстракция и др.), номинативную функцию речи, зрительно-пространственный праксис. Длительность оценки в среднем составляла 15-20 мин. Для увеличения чувствительности методики перед операцией использовали один из возможных вариантов теста (выбирался случайно), а в послеоперационном периоде использовали альтернативный. В качестве критерия ПОКД по шкале MoCA использовалось снижение балльной оценки в послеоперационном периоде на 1 стандартное отклонение по отношению к предоперационному тестированию, т. е. Z оценка > 1).
Набор тестов для оценки лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB) был предложен с целью скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур. Тест оценивает речевые функции - концептуализацию и словарный запас, праксис (в том числе простую и усложненную реакцию выбора), исследует хватательный рефлекс, наличие которого у взрослых указывает на поражение лобных долей. Результат оценивается по суммарному количеству набранных баллов: 16-18 баллов - нормальная лобная функция, 12-15 баллов - умеренное ее снижение, менее 12 баллов -выраженная лобная дисфункция. Длительность тестирования одного пациента составляет от 10 до 20 мин. Для увеличения чувствительности методики у каждого исследуемого использовались 3 варианта теста, не повторяющие друг друга, - один в предоперационном и два в послеоперационном периоде. В качестве критерия ПОКД по FAB использовалось снижение балльной оценки в послеоперационном периоде на 1 стандартное отклонение по отношению к предоперационному тестированию (т. е. Z оценка > 1). В диагностике деменций с преимущественным поражением лобных долей имеет значение сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 балла и более). При деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности, напротив, снижается показатель MMSE (20-24 балла), а показатель FAB остается нормальным или снижается незначительно (более 11 баллов). При умеренной и тяжелой деменции альцгейме-ровского типа снижается и показатель MMSE, и показатель FAB.
Исследования проводились на следующих этапах: 1-й этап -исходный перед операцией, 2-й этап - разрез, 3-й этап - травматичный этап, 4-й этап - конец операции, 5-й этап - 1-й день после операции, 6-й этап - 3-й день после операции, 7-й этап - 5-й день после операции, 8-й этап - 7-й день после операции. Оценку когнитивных функций проводили на 1-м этапе (исходный - накануне
Группа Фентанил, мг Морфин, мг
во время операции после операции после операции
1-я 0,2±0,05* 0,1±0,001 4,1±0,02*
2-я 1,7±0,05 0 29,2±5,6
Примечание. * -p < 0,05 - между группами.
оперативного вмешательства), 5-м этапе - 1-й день после операции, 7-м этапе - 5-й день после операции и 8-м этапе - 7-й день после операции.
Статистический анализ проводили, используя программу Statistica 10.0, применяли непараметрические статистические методы и линейную регрессию. Множественное сравнение групп по одному признаку проводили, применяя критерий Краскела-Уол-лиса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку проводили с использованием критерия Вилкоксона. Статистическая значимость была принята для p < 0,05.
Результаты. Все 42 пациента полностью завершили исследование, без досрочного выведения. Обе группы были однородны по демографическим параметрам (пол, масса тела, рост, ASA, вид и длительность вмешательства, периопераци-онная кровопотеря) (табл. 1).
Гемодинамический мониторинг показал, что эпидуральная анальгезия не приводила к жизненно опасным нарушениям работы сердечно-сосудистой системы, несмотря на то, что в 1-й группе отмечались статистически значимо более низкие показатели среднего АД. В обеих группах не отмечено эпизодов значимого и длительного снижения АД и АД , что могло
^сист ^ср'
бы серьезно повлиять на результаты оценки нейропсихологи-ческого тестирования. Кроме того, мы не наблюдали критического снижения АД, которое потребовало бы введения вазо-прессоров. Кроме того, в обеих группах не отмечено ни одного эпизода интранаркозного пробуждения, ни одному пациенту не проводили тест Стагнара. Сравнение уровня BIS-индекса во время операции показало однонаправленные его изменения в обеих группах, без значимых различий между ними на этапах исследования. На этапах разреза и наиболее травматичном этапе BIS-индекс находился в диапазоне от 50 до 55%.
Болевой синдром. Сравнительное изучение послеоперационного болевого синдрома показало, что в 1-й группе интенсивность боли была статистически значимо меньше как в покое, так и при активизации, и в дополнительном введении опиоидов пациенты практически не нуждались. Пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на умеренные и иногда сильные боли, суточная потребность в морфине у них составила 29,2±5,6 мг.
Стресс-ответ. По сравнению со 2-й группой в 1-й группе отмечены значительно меньшие плазменные уровни С-реактивного белка, кортизола, интерлейкинов (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10). Плазменные уровни воспалительных цитокинов IL-1 ß, IL-6 и IL-10 повышались к концу операции, а также в
1-й и на 3-й дни после операции в обеих группах (р < 0,05). Средние значения во 2-й группе были существенно выше для IL-1 ß на 5-м и 6-м этапах. Те же изменения отмечены для IL-6 в конце операции и на 3-й день после операции (рис. 1). Во
2-й группе наблюдалось значительное преобладание уровня IL-10 в конце операции, в 1-й и на 3-й дни по сравнению с 1-й группой. Оценивая воспалительный ответ, можно отметить наличие выраженной воспалительной реакции у 79% пациентов 2-й группы, в виде лейкоцитоза (до 19,1 • 109/л), нарастания уровня белков острой фазы воспаления (фибриноген до 9,1 г/л; С-реактивного белка (С-РБ) до 180 мг/л) в сочетании с проявлениями диспротеинемии по данным измерения СОЭ.
Недостаточное обезболивание во время и после операции может привести к широкому ряду нарушений обмена веществ, что негативно сказывается на восстановлении после серьезной операции. Боль непосредственно стимулирует повышение симпатической активности, что проявляется увеличением плазменных уровней адреналина и норадреналина, что также
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
187
12-i 10 8 642-
У У У
V ^ V V ^ V V ^ V V ^ V
I Галоперидол
] Дексмедетомидин
Рис. 1. Плазменные концентрации цитокинов: ^-1р, IL-6 и ^-10 соответственно на 1-м, 4-м*, 5-м*и 6-м* этапах исследования в группах (* - р < 0,05 - по сравнению с 1-й группой - светлые столбцы, 2-я группа - темные столбики).
31 30 29 28 27 26 25 24 23
26-35
MMSE1 MMSE2 MMSE3 MMSE4
1-я группа
I 2-я группа
Рис. 3. Динамика быстрой оценки когнитивных функций по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE), где MMSE1, MMSE2, MMSE3 и MMSE4 соответствуют 1-му, 5-му*,#, 6-му и 7-му этапам (* -р < 0,05 - по сравнению с 1-й группой, # -р < 0,05 по сравнению с исходными значениями в обеих группах).
стимулирует нарушения метаболизма глюкозы и кортизола и иммунную дисфункцию.
Исследование показало значительное снижение натуральных клеток-киллеров (ЫК-клетки) в 1-й группе, CD3-клетки снижались статистически значимо в обеих группах пациентов, однако они были значительно ниже у пациентов 2-й группы, получающих опиоиды, по сравнению с 1-й группой. После операции у пациентов 1-й группы, получающих продленную ЭА, статистически значимо повышалось соотношение CD4/ CD8 (соотношение Т-хелперов и цитотоксических клеток), а также В-клеток (В-лимфоцитов), а ЫК-клетки (CD16/56+) уменьшались к 3-му дню после операции. Во 2-й группе изменения соотношения CD4/CD8 характеризовались резким и значимым снижением. Можно говорить о том, что ЭА имеет положительное влияние на реакцию иммунной системы, предотвращая выраженную послеоперационную иммуносупрес-сию и повышая соотношение CD4/CD8.
Таким образом, эпидуральная анестезия имеет важное влияние на модуляцию реакции иммунной системы у данных пациентов. Изменения кортизола, С-РБ и 1Ь имели сильную корреляцию с болевым синдромом, выраженным в баллах после операции (рис. 2). Проведенное исследование демонстрирует, что сочетанная общая и эпидуральная анестезия во время и после реконструктивных операций на позвоночнике обеспечивала лучшее обезболивание, раннюю активизацию пациентов.
Когнитивные функции. Результаты когнитивных оценочных тестов показали снижение общего балла по итогам тестирования в послеоперационном периоде по сравнению с исходными показателями, что наблюдалось в обеих группах исследования (рис. 3). Однако значимым оно было только у пациентов 2-й группы и только в 1-й день после операции, при
КортизолЗ | 0,95 Conf.lnt
Рис. 2. Ранговая корреляция Спирмена - ИЛ-6 после операции и кортизола в группах исследования (r = 0,48; p = 0,001).
этом в обеих группах показатели тестирования по всем шкалам восстанавливались к 5-му послеоперационному дню и сохранялись вплоть до выписки. Исходные показатели когнитивной функциональности в обеих группах соответствовали нормальным значениям, так же как и все остальные биохимические и иммунологические параметры. Ни в одной группе не отмечено развития делирия в послеоперационном периоде, а также когнитивной дисфункции в послеоперационном периоде.
Суммарная оценка когнитивных тестов имела сильную обратную корреляцию с уровнями периферических маркеров воспаления в 1-й день после операции (тест MMSE во 2-й группе в 1-й день после операции имел умеренную обратную зависимость от уровня IL-6: ранговая корреляция Спирмена R = -0,4; p = 0,0011, 0.95 Conf. Int.).
Таким образом, суммарные баллы тестов MoCA, MMSE были снижены незначительно в 1-й группе, более значимо во 2-й группе и носили характер умеренных и быстропроходя-щих когнитивных нарушений (рис. 4). Умеренные обратные корреляционные связи балльной оценки по итогам тестов MoCA и MMSE были отмечены с уровнем С-РБ, а также потребности в опиоидах в день операции и 1-й послеоперационный день.
Сравнительная оценка теста FAB не выявила значимых отклонений в исходных показателях в обеих группах. Однако в 1-й послеоперационный день наблюдалось значимое снижение балльной оценки во 2-й группе, особенно «страдал» динамический праксис (рис. 5). В обеих группах в послеоперационном периоде отмечалось увеличение времени выполнения тестов, а также числа допущенных ошибок.
Надо отметить, что результаты всех 3 тестов на 5-й и тем более на 7-й день после операции в обеих группах приближались к дооперационному уровню и значимо не различались между группами.
Таким образом, по результатам проведения данных методик оценки когнитивной функциональности у пациентов средней возрастной группы были отмечены умеренные нарушения динамического праксиса, что проявлялось в трудностях усвоения программы действий, снижении речевой продуктивности и мнестических функций, которые являются закономерным следствием инертности и истощаемости в 1-е сутки после хирургических вмешательств на позвоночнике. Так, во 2-й группе у 6 (33,3%) пациентов были отмечены умеренные когнитивные нарушения в 1-й послеоперационный день, что статистически значимо отличалось у 4 (16,6%) пациентов1-й группы (для сравнения применяли критерий Фишера, p < 0,05), которые в свою очередь купировались к 5-му дню после операции.
Данное исследование показывает, что у пациентов среднего возраста при ортопедических операциях на позвоночнике хирургический стресс-ответ проявляется значимым повышением воспалительных маркеров, особенно IL-6, С-РБ белка, и иммунной дисфункцией. В то же время выраженность послеоперационных когнитивных нарушений, оцениваемая
188
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-185-190 Оригинальная статья
291 28272625242322-
i 25-18
M0CA1 M0CA2 МОСАЗ MOCA4
1 -я группа
I 2-я группа
Рис. 4. Динамика быстрой оценки когнитивных функций по монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA), где MoCA 1, MoCA2*#, MoCA 3 и MoCA 4 соответствуют 1-му, 5-му*#, 6-му и 7-му этапам (* - р < 0,05 - по сравнению с 1-й группой; # - р < 0,05 по сравнению с исходными значениями в обеих группах).
19 18 17 16 15 14 13
15,5
FAB1
FAB2 1-я группа
FAB3
FAB4
I 2-я группа
Рис. 5. Динамика оценки когнитивной функциональности с помощью батареи лобной дисфункции ^АВ), где FAB1, FAB2*#, FAB3 и FAB4 соответствуют 1-му, 5-му, 6-му и 7-му этапам (* -р < 0,05 - по сравнению с 1-й группой; # - р < 0,05 по сравнению с исходными значениями в обеих группах).
стандартными шкалами и опросниками, значимо коррелирует с уровнем периферических маркеров воспаления в 1-й послеоперационный день, особенно с уровнем провоспалительного IL-6. С уровнем IL-6 имеют сильные корреляционные связи уровень кортизола, С-РБ, а также выраженность болевого синдрома. Пациенты 1-й группы (общая анестезия с ЭА) показали отсутствие какого-либо значимого когнитивного дефицита по сравнению с исходными данными в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на позвоночнике. Пациенты 2-й группы (общая анестезия) показали статистически значимое снижение суммы баллов нейропсихологического тестирования по сравнению с 1-й группой и исходными данными, при этом особенно страдали краткосрочная память, речь и концентрация внимания, однако эти проявления не носили выраженного характера и отражали умеренную и кратковременную когнитивную дисфункцию в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, в проведенном исследовании мы представили для сравнения две однородные группы в среднем возрастном диапазоне с минимальными факторами риска развития ПОКД (травматичность не более 3 поясничных сегментов, длительность вмешательств не более 3 ч, кровопоте-ря не более 500 мл) в сравнимых границах BIS-индекса и системной гемодинамики. Оба варианта анестезиологического обеспечения представленных хирургических вмешательств на позвоночнике являются адекватными и допустимыми в современной нейрохирургии. Однако мы все же не можем заключить о прямом влиянии ЭА на развитие ПОКД, а только как о факторе, сдерживающем хирургический стресс-ответ, предупреждающем иммунную супрессию на системном уровне и опосредованно минимизирующем риск развития ПОКД.
Заключение
Мультимодальная защита, в основе которой лежит эпиду-ральная анальгезия, является основным фактором, лимитирующим хирургический стресс-ответ, обеспечивающим адекватное предупреждающее обезболивание, модуляцию адаптивного иммунитета путем влияния на распределение белых клеток крови. Эпидуральная анальгезия при ортопедических вмешательствах на позвоночнике обеспечивает наиболее адекватное обезболивание, раннюю мобильность пациентов, больший суммарный балл при когнитивном тестировании в 1-й день после операции по сравнению с общей анестезией и послеоперационной системной анальгезией наркотическими анальгетиками. Отсутствие данных о наблюдении за пациентами в течение более длительного времени не позволяет узнать о наличии либо отсутствии отдаленного когнитивного дефицита, а также их иммунного статуса. В связи с небольшим количеством клинического материала, ограниченным рамками раннего послеоперационного периода, необходимо проведение дальнейших исследований для получения более полной картины патогенеза послеоперационных когнитивных нарушений при больших
ортопедических вмешательствах на позвоночнике, а также их непосредственной связи с травматичностью и длительностью вмешательств, развитием воспалительных и иммунных изменений, в том числе на уровне ЦНС, а также установление роли регионарной анестезии в цепи саногенеза.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-13, 15, 17, 20 см. REFERENCES)
14. Овезов А.М., Князев А.В., Пантелеева М.В., Лобов М.А., Борисова М.Н., Луговой А.В. Послеоперационная энцефалопатия: патофизиологические и морфологические основы профилактики при общем обезболивании. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015; 7 (2): 61-6. DOI: http://dx.doi. org/10.14412/2074-2711-2015-2-61-66. 16. Политов М.Е., Овечкин А. М., Бастрикин С.Ю., Буланова Е.Л. Влияние анестезиологической тактики на развитие когнитивных расстройств после операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Рег. анест. и лечение острой боли. 2015. (4): 25-31.
18. Соленкова А.В., Бондаренко А.А., Дзюбанова Н.А., Лубнин А.Ю. Оценка состояния когнитивных функций при операциях на позвоночнике и спинном мозге. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (4): 38-42.
19. Соленкова А.В., Бондаренко А.А., Лубнин А.Ю., Дзюбанова Н.А. Послеоперационные когнитивные изменения у больных пожилого и старческого возраста. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (4): 13-9.
REFERENCES
1. Volk T, Schenk M, Voight K. Postoperative epidural anesthesia preserves lymphocyte, but not monocyte, immune function after major spine surgery. Anesth. Analg. 2004; 98 (4): 1086-92.
2. Hirsch J., Vacas S., Terrando N., Yuan M., Sands L.P., Kramer J. et al. Perioperative cerebrospinal fluid and plasma inflammatory markers after orthopedic surgery. J. Neuroinflammation. 2016; 13 (1): 2-11. doi: 10.1186/s12974-016-0681-9.
3. Choi S., Rampersaud Y.R., Chan V. W. et al. The addition of epidural local anesthetic to systemic multimodal analgesia following lumbar spinal fusion: a randomized controlled trial. Can. J. Anaesth. 2014; 61 (4): 330-9.
4. Vacas S., Degos V., Feng X., Maze M. The neuroinflammatory response of postoperative cognitive decline. Br. Med. Bull. 2013; 106: 161-78. doi: 10.1093/bmb/ldt006.
5. Shi L.Y., Xu L., Wan Y.J. Relationship between postoperative cognitive dysfunction and the expression of inflammatory cytokines of plasma. Shanghai Med. 2013; 35: 115-7. doi:10.1371/journal.pone.0079624.
6. Harten A.E., Scheeren T.W.L., Absalom A.R. A review of postoperative cognitive dysfunction and neuroinflammation associated with cardiac surgery and anaesthesia. Anaesthesia. 2012; 66: 280-93. DOI: 10.1111/j.1365-2044.2011.07008.x.
7. Li Y.-C., Xi, An Y.-F., Dong W.-H., Zhou M. Perioperative inflammatory response and protein S-100p concentrations - relationship with postoperative cognitive dysfunction in elderly patients. Acta Anaesthesiol. Scand. 2012. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02616.x
8. Hudetz J.A., Gandhi S.D., Iqbal Z., Patterson K.M., Pagel P.S. Elevated postoperative inflammatory biomarkers are associated with short- and medium-term cognitive dysfunction after coronary artery surgery. J. Anesth. 2011; 25 (1): 1-9. doi: 10.1007/s00540-010-1042-y.
9. Riedel B., Browne K., Silbert B. Cerebral protection: inflammation, endothelial dysfunction, and postoperative cognitive dysfunc-
189
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
15. Rasmussen L.S., Christiansen M., Rasmussen H. Do blood concentrations of neuron specific enolase and S-100 beta protein reflect cognitive dysfunction after abdominal surgery? ISPOCD Group. Br. J. Anaesth. 2000; 84: 242-4.
16. Politov M.E., Ovechkin A.M., Bastrikin S.Yu., Bulanova E.L. Reg. anest. i lechenie ostroy boli. 2015; (4): 25-31. (in Russian)
17. White P.F., Kehlet H., Neal J.M. et al. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth. Analg. 2007; 104: 1380-96.
18. Solenkova A.V., Bondarenko A.A., Dzyubanova N.A., Lubnin A.Yu. Anesteziol. i reanimatol 2012; (4): 38-42. (in Russian)
19. Solenkova A.V., Bondarenko A.A., Lubnin A.Yu., Dzyubanova N.A. Anesteziol. i reanimatol. 2012; (4): 13-9. (in Russian)
20. Zywiel M.G., Prabhu A., Perruccio A.V., Gandhi R. The influence of anesthesia and pain management on cognitive dysfunction after joint arthroplasty: a systematic review. Clin. Orthop. Relat. Res. 2014; 472 (5): 1453-66. doi: 10.1007/s11999-013-3363-2.
Поступила 26.03.17 Принята к печати 13.04.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 615.225.2.03:616.12-008.331.1-02:616.83-089
Полупан А.А., Бирг Т.М., Ошоров А.В., Савин И.А.
КОРРЕКЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, 125047, Москва, Россия
Введение. Артериальная гипертензия является одним из ведущих факторов риска в раннем послеоперационном периоде у пациентов нейрохирургического профиля. Она предрасполагает к развитию отека головного мозга, а так же интракраниальных геморрагических осложнений, поэтому коррекция и стабилизация артериального давления является одним из важнейших аспектов терапии пациентов после краниотомии. Целью исследования сравнительный анализ эффективности различных гипотензивных препаратов для коррекции артериальной ги-пертензии в раннем послеоперационном периоде у нейрохирургических больных.
Материал и методы. В исследование были включены 60 больных с артериальной гипертензией в раннем послеоперационном периоде после удаления опухолей головного мозга. Сравнивалась эффективность трех гипотензивных препаратов: урапидила, клонидина и эналаприла.
Результаты. Среднее время снижения систолического АД ниже 160 мм рт. ст. в группе урапидила составило 9,25±5,68 мин, в группе эналаприла 15,5±11,1 мин, в группе клонидина 13,5±14,5 мин (р = 0,013). Процент неэффективности терапии в группе урапидила составил 5%, 10% при терапии клонидином и 40% в группе эналаприла. Заключение. Урапидил показал себя наиболее эффективным из изученных препаратов для коррекции артериальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде после удаления опухолей головного мозга.
Ключевые слова: артериальная гипертензия; опухоль мозга; урапидил; клонидин; эналаприл.
Для цитирования: Полупан А.А., Бирг Т.М., Ошоров А.В., Савин И.А. Коррекция артериальной гипертензии в послеоперационном периоде у нейрохирургических пациентов. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 190-194. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-190-194
Polupan А.А., Birg Т.М., OshorovA.V., Savin I.A. CORRECTION OF ARTERIAL HYPERTENSION DURING THE POSTOPERATIVE PERIOD
IN NEUROSURGICAL PATIENTS
National Scientific and Practical Center of Neurosurgery N.N. Burdenko of the Russian Federation Ministry of Health, Moscow, 125047, Russian Federation Introduction. Arterial hypertension is one of the leading causes of intracranial complications during the early postoperative period after neurosurgical interventions. It predisposes to development of brain oedema or even intracranial hematomas. This is why correction and stabilization of arterial pressure during the early postoperative period after neurosurgery remains one of the major aims in the management of this patient population.
The goal: in this open-label study, we compared the monotherapeutic efficacy of different antihypertensive drugs in neurosurgical patients.
Material and methods. Sixty patients with arterial hypertension in the early postoperative period after craniotomy were prospectively randomized to receive different antihypertensive medications. The effectiveness of three drugs: urapidil, klonidin enalapril was compared.
Results. Mean time for bringing the arterial pressure below the 160 mm Hg thresholdfor urapidil was 9,25 minutes, 13,5 minutes for klonidin and 15,5 minutes for enalapril groups. The incidence of therapeutic failure was 5% for urapidil, 10% for klonidin and 40% for enalapril.
Conclusion. Urapidil showed the best results for controlling arterial hypertension in early postoperative patients undergoing neurosurgery.
Keywords: arterial hypertension; brain tumor; urapidil; clonidine; enalapril.
For citation: Polupan А.А., Birg Т.М., Oshorov A.V., Savin I.A. Correction of arterial hypertension during the postoperative period in neurosurgical patients. Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology, Russian journal). 2017; 62(3): 190-194. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-190-194
Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 28 March 2017 Accepted 13 April 2017
tion. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2014; 27 (1): 89-97. doi: 10.1097/ ACO.0000000000000032.
10. Terrando N., Yang T., Ryu J.K. et al. Stimulation of the alpha7 nicotinic acetylcholine receptor protects against neuroinflammation after tibia fracture and endotoxemia in mice. Mol. Med. 2014; 20: 667-75.
11. Cibelli M., Fidalgo A.R., Terrando N. et al. Role of interleukin-1beta in postoperative cognitive dysfunction. Ann. Neurol. 2010; 68: 360-8.
12. Silbert B., Evered L., Scott D.A. Cognitive decline in the elderly: is anaesthesia implicated? BestPract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2011; 25: 379-93.
13. Peng L., Xu L., Ouyang W. Role of peripheral inflammatory markers in postoperative cognitive dysfunction (POCD): a meta-analysis. PLoS One. 2013; 8 (11): e79624. doi: 10.1371/journal.pone.0079624.
14. Ovezov A.M., Knyazev A.V., Panteleeva M.V., Lobov M.A., Borisova M.N., Lugovoy A.V. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2015; 7 (2): 61-6. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2015-2-61-66. (in Russian)
190
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-190-194 Оригинальная статья
