CC BY
13
щих бесплодием, наступила желанная беременность. Увеличение размеров матки, возобновление болевого синдрома и меноррагий зарегистрировано у 6 (13,2%) больных с преимущественно субмукозным расположением узлов спустя 6-7 мес. после проведенной терапии, что обусловило необходимость оперативного вмешательства.
В ходе исследования наиболее отчетливый эффект терапии а-ГнРГ наблюдался к 3-4 мес. лечения с последующим снижением к 6 мес. применения агонистов гонадолиберина.
Для частичного восстановления эстроген-ного статуса назначались микродозированный комбинированный эстроген и гестагенный препарат «Линдинет» в дополнение к агонистам (add-Ьаск-режим). Препараты хорошо переносились
пациентами. Изменений плотности костной ткани не регистрировалось.
Таким образом, исследования показали, что а-ГнРГ могут применяться как первичное медикаментозное лечение у пациенток позднего репродуктивного возраста, что в ряде случаев позволяет избежать оперативного вмешательства. Следует отметить эффективность терапии у пациенток с меноррагией и анемией, что позволяет восстановить основные показатели крови.
Клиническая эффективность и хорошая переносимость диферелина позволяет успешно использовать его при лечении гормонозависимых заболеваний у женщин, в частности, при миоме матки.
Поступила 10.11.10
A. Balmaganbetova
MODERN ASPECTS OF THE HYSTEROMYOMA TREATMENT
The implement author's researches testify that the agonists of gonadotrophin-release hormones may be used as the first medical treatment in patients' of late reproductive age, that in some cases allow avoiding the operation. The clinical effectiveness and good portability of Diferelin allow to successfully using in treatment of the hormone-dependent diseases in women, particularly at the hysteromyoma.
А. БалмаFанбетова
ЖАТЫР МИОМАСЫН ЕМДЕУДЩ ЦАЗ1РГ1 ЗАМАНРЫ АСПЕКТ1ЛЕР1
Автор жYргiзген зерттеулер гонадотропин-рилизинг-гормондар агонистерi кеш eнiмдi жастары эйелдерге бастапкы медикаментоздык ем ре™де колданыла алатындырын айрактайды, ал муныч e3i бiркатар жардайларда жедел араласура жол бермеуге мYмкiндiк бередг Диферелиннщ клиникалык тиiмдiлiгi жэне жаксы кабылдануы оны гормонра тэуелдi эйелдердщ сыркаттарын, соныч iшiнде жатыр миомасын емдеуде табысты тYPде колданура мYмкiндiк бередi.
А. Балмаганбетова
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
ЭНДОФИТНЫХ КОНДИЛОМ
ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
КГКП №5 (Караганда)
В последние годы в Казахстане, как и во многих странах мира, увеличивается заболеваемость папилломавирусной инфекцией. Проблема ее диагностики и лечения привлекает внимание врачей различных специальностей: дерматологов, гинекологов, урологов, онкологов, патомор-фологов, иммунологов, вирусологов и др. Это объясняется высокой контагиозностью и тенденцией к росту частоты данного заболевания, а также способностью некоторых разновидностей вируса папилломы человека (ВПЧ) инициировать злокачественные процессы, что особенно касается генитальных проявлений.
Папилломавирусы - эта одна из наиболее гетерогенных групп вирусов, критерием дифференциации которой является степень генетического родства вирусов по данным молекулярной гибридизации - от 10 до 85%. Диаметр вирусных частиц составляет 55 нм. Вирус не имеет внешней оболочки. Капсид вируса состоит из 72 кап-
сомеров. Детальный анализ молекулы ДНК ВПЧ стал возможен после разработки методики расщепления ДНК с использованием эндонуклеаз и анализа фрагментов с помощью гель-электрофореза. Специфической клеткой для этой инфекции является койлоцит, представляющий собой оксифилитноокрашенную клетку эпителия с четкими границами и ясно выраженной перинукле-арной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме.
ВПЧ является инфекционным агентом, около 35 типов которого вызывает поражения покровного эпителия и слизистых оболочек половых органов. Остроконечные кондиломы так распространены и настолько часто бессимптомны, что риск заражения одним и более типами ВПЧ очень велик. Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев вирусные частицы лишь персисти-руют. Проникая через микротравмы, ВПЧ инфицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя, отличается высоким тропизмом именно к этому типу клеток, возникает постоянный источник инфицирования эпителиальных клеток, нарушается нормальный процесс диффе-ренцировки эпидермиса.
Кондиломатозные разрастания формируются в роговом слое в локусах максимальной
репродукции вируса. Поэтому при физиохирурги-ческих методах лечения удаляется поверхностный слой эпидермиса без санации клеток базаль-ного слоя, что часто неэффективно и сопровождается рецидивом заболевания.
Наиболее частыми клиническими проявлениями ВПЧ-инфекции у женщин являются остроконечные кондиломы (ОК), которые обычно возникают в местах трения и травматизации при половом контакте.
ОК представляют собой фиброэпителиаль-ное образование на поверхности кожи и слизистых с тонкой ножкой или широким основанием в виде единичного узелка или множественных эпителиальных выростов, напоминающих по своему виду петушиные гребни или цветную капусту. Диагностика крупных кондилом затруднений не вызывает. Инкубационный период составляет от 1 до 12 мес. (в среднем 3-6 мес.).
Цель работы - изучение эффективности криодеструкции у больных с эндофитной кондиломой шейки матки, вызванной вирусом папилломы человека.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 10 женщин в возрасте 21-34 лет, у которых при осмотре обнаружены элементы эндофитных кондилом. 8 (80%) женщин не предьявляли жалоб и ОК были обнаружены при профилактическом осмотре. Количество кондилом варьировало от 3 до 5. Пациентки были обследованы на наличие сопутствующих ИППП. При кольпоскопическом осмотре шейки матки обнаружен пораженный участок, который белел при обработке уксусной кислотой, не окрашивался раствором Люголя, имел четкую границу с эпителием, часто с географическими контурами. Кольпоскопическая картина эндофит-ной кондиломы - атипическая зона трансформации, на которой отмечены элементы кондилом, мозаики, пунктации, открытые железы.
Диагноз выставляли на основании жалоб, цитологического исследования, гистологического исследования биоптатов.
Цитологическое исследование, РАР мазка показали изменения в клетках, соответствующие вирусной инфекции - дискариозу (неправильная форма, размеры ядер).
Эндофитные кондиломы в 85% случаев ассоциировались с другими урогенитальными инфекциями. Всем женщинам осуществлена расширенная кольпоскопия и обработка 3% уксусной кислотой и 3% ратвором Люголя. Данные гистологического исследования генитальных бородавок - умеренное утолщение с папилломатозом, паракератозом и акантозом. Использован метод ПЦР для диагностики идентификации ДНК-типи-рование вирусов ВПЧ, т.е. взяты соскобы на наличие ВПЧ высокого (типы 16, 18, 31, 45) и низкого (типы 6, 11, 43, 44) онкогенного риска.
При выборе метода лечения учитывали индивидуальный подход для каждого больного. При этом обращали внимание на множество фак-
торов (тип эндофитных и экзофитных кондилом, их количество, локализацию и т. д.). Окончательное решение принимали после согласования и пожеланий больной, учитывали возраст, иммунный статус, сопутствующие урогенитальные инфекции, локализацию патологического процесса и количество кондилом.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У всех больных осуществлялось удаление остроконечных кондилом путем воздействия кристалликов льда (криоагента) на опухолевидные клетки, приводящего к аноксии и некрозу тканей. Путем криодеструкции удалось достичь некроза кондилом.
Современный метод криодеструкции для лечения остроконечных кондилом был выбран в связи с ограниченным количеством мелких элементов (3-5) и площадью поражения не более 5 см2. В качестве охлаждающего агента использовали жидкие газы: азот (температура кипения 196°С), закись азота (89°С) и СО (78°С). Степень, быстроту и глубину охлаждения регулировали, подавая разное количество паров газа и изменяя длительность криовоздействия. Для удаления кондилом с поверхности влагалищной части шейки матки применяли криозонды различных форм, которые подбирали в соответствии с размерами патологического участка. Криозонд подбирали таким образом, чтобы он перекрыл весь патологический участок на шейке матки. Замораживали до тех пор, пока вокруг наконечника не появлялся ободок из инея на расстоянии 2-2,5 мм с экспозицией 10-15 с. Процедура применялась однократно без обезболивания.
После криодеструкции эндофитных кон-дилломатозных разрастаний во избежание рецидива проводили профилактическую терапию, но системной терапии противовирусными и иммуно-модулирующими препаратами не осуществляли. Для предотвращения рецидива с целью профилактики заболевания использовался препарат «Индол-3-карбинол» с антипролиферативным, антиангиогенным и проапоптическим действием, мощной противоопухолевой активностью, патогенетическим воздействием на основные звенья развития патологии, способствуя тем самым полной элиминации ВПЧ. Индинол способен избирательно подавлять синтез онкобелка (обнаружение онкобелка является прямым указателем на интеграцию вирусной ДНК в хромосомы инфицированных клеток и начало процесса малигниза-ции), вызывающего апаптоз клеток ВПЧ.
Полная эпителизация шейки матки у 10 (100%) женщин отмечена через 1 мес. после криовоздействия, т.е. быстрее по сравнению с традиционным методом диатермокоагуляции, что, по-видимому, обусловлено ограниченным некрозом и значительно меньшим повреждением окружающих подлежащих тканей. По истечении 6-12 мес. рецидива ОК у всех пациенток не отмечено.
Таким образом, криодеструкция в лечении и профилактике рецидива наряду с традицион-
Медицина и экология, 2010, 4
203
ными электрохирургическими методами показала хорошую клиническую эффективность при лечении остроконечных кондилом, вызванных вирусом папилломы человека. Результаты наблюдений определяют новые возможности криотер-
апии ВПЧ-ассоцированных заболеваний и профилактики рецидивов, в частности, профилактики развития неопластических процессов.
Поступила 10.11.10
A. Balmaganbetova
SURGICAL METHOD OF TREATMENT OF ENDOPHYTIC CONDYLOMA AT THE PAPILLOMA-VIRAL INFECTION
In present there are a great number of methods of removal of endo- and periosteoma condyloma in the practical doctors' arsenal. The effectiveness of nitric acid use is nearly 70-80%. The treatment was strictly individual: it was chosen the most optimal decision in the every concrete case, at times taking into account the patient wishes. The cryodestruction use is the simple, accessible and sufficiently safe treatment method in the outpatients' clinic conditions.
А. БалмаFанбетова
ПАПИЛЛОМАВИРУСТЬЩ ИНФЕКЦИЯ КЕЗ1НДЕ ЭНДОФИТТ1К КОНДИЛОМДАРДЫ ЕМДЕУДЩ ХИРУРГИЯЛЬЩ ЭД1С1
БYгiнгi ^нде тэжiрибедеп дэр^ерлердщ кеб1сшщ арсеналында жэне экзофитп кондиломдарды алып тастаудыч кептеген тэсiлдерi бар. Азот кышкылын колданудыч тиiмдiлiгi жобамен 70-80% курайды. Емдеу катач тYPде жеке жYргiзiлдi: эрбiр накты жардайда, кейде пациентпч тiлегiн ескере отырып, барынша очтайлы шешiм тачдалып алынды. Криодеструкцияны колдану амбулаториялык жардайларда емдеудiч карапайым, колжетiмдi жэне кауiпсiз тэсiлi болып танылды.
И.Е. Воробьева
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТА «ФУЦИС-200» ПРИ ЛЕЧЕНИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО КАНДИДОЗА
КГКП№2 (Караганда)
Урогенитальный кандидоз представляет собой известную проблему в гинекологии, поскольку это заболевание широко распространено и оказывает существенное влияние на качество жизни женщины всех возрастов. В проблеме нарушений вагинальной флоры у женщин особую значимость имеет нарушение микробиоценоза влагалища, которое ведет к снижению неспецифического иммунитета и возникновению воспалительных заболевании влагалища. Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища создает условия для восходящей инфекции и на 3-4 раза увеличивает риск развития воспалительных заболеваний матки и придатков матки.
Широкое распространение грибковых заболеваний связывают с воздействием различных факторов внешней среды на организм человека, с изменением экологической ситуации, с применением антибиотиков, что приводит к снижению иммунологической защиты организма. Наиболее важными на сегодняшний день считают факторы местного иммунитета, причем ведущая роль принадлежит врожденному, а не гуморальному или клеточному звену иммунитета
За последнее десятилетие возросла частота заболеваемости урогенитальным кандидозом от 15 до 30%. В настоящее время пересмотрены взгляды на это заболевание, как на сугубо мест-
ный патологический процесс, протекающий изолированно и не приводящий к нарушению репродуктивной функции женщины. Получены достоверные данные, что урогенитальный кандидоз приводит к осложнениям как в гинекологии, так и в акушерстве (преждевременные роды, хорио-амнионит, самопроизвольный выкидыш и т.д.).
Следует отметить, что в качестве сапро-фитов С. albicans могут находиться во влагалище здоровых женщин (кандидоносительство) и при опреленных условиях под действием экзо- и/или эндогенных факторов становятся патогенными, вызывая заболевание. В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазия) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенная дис-семинация с поражением различных органов и систем.
Несмотря на большой арсенал медикаментозных препаратов, применяемых в лечении уро-генитального кандидоза у женщин, некоторые специалисты отдают предпочтение антисептическим средствам, в частности, флюконазолу. По мнению многих зарубежных и отечественных исследователей, в число препаратов первого ряда при лечении кандидаинфекции входит флу-коназол, относящийся к классу триазольных соединений, механизм действия которого связан с угнетением биосинтеза стеронов мембраны грибов [3]. В отличие от других антимикотических препаратов флуконазол избирательно действует
