CC BY
111
повторное оперативное вмешательство. Полная потеря только кожной порции лоскута также произошла однажды (8,3 %). В данном случае мышечная часть лоскута удачно выполнила задачу закрытия дефекта дна полости рта, без формирования слюнного свища. У одного пациента (8,3 %) произошел некроз 50 % кожной площадки. Слюнной свищ в данном случае также отсутствовал. Частичный отрыв лоскута от слизистой отмечен у 4 пациентов (33,3 %). У двух из них это привело к формированию слюнного свища, который закрылся самостоятельно с использованием консервативного лечения. Средний срок деканюляции - 9 дней (5 - 30 дней). Удаление назогастрального зонда и восстановление перорального питания происходили в среднем через 19,6 дня (5-90 дней). В 7 случаях восстановление перорального приема пищи произошло в срок до 10 дней после операции. Несмотря на достаточно высокий процент осложнений в этой серии, конечная цель
операции была достигнута у 11 из 12 пациентов (91,7 %). Основными противопоказаниями к применению подподъязычного лоскута являются предшествующая лучевая терапия и значительное поражение лимфоузлов шеи.
Заключение. В последнее время основной упор в реконструкции дефектов орофарингеальной зоны делается на свободные реваскуля-ризированные лоскуты. С нашей точки зрения, подподъязычный лоскут является достойной альтернативой этой трудоемкой методике при пластике небольших дефектов ротовой полости и ротоглотки. Тяжелое соматическое состояние пациентов, отсутствие надежных донорских сосудов на шее, а также отсутствие соответствующего оборудования и опыта иногда заставляют сделать выбор в пользу этого варианта реконструкции. Первые результаты, полученные нами, свидетельствуют о достаточно высокой надежности подподъязычного лоскута.
хирургические вмешательства на нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта
м.А. Кропотов
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва
Несмотря на так называемую визуальную локализацию 60-70 % больных раком слизистой оболочки полости рта начинают специальное лечение в Ш-ГУ стадии заболевания, при этом частота поражения нижней челюсти достигает 17-38 %. Основным видом лечения местнораспространенных опухолей полости рта является комбинированное. В 13 % операций при новообразованиях языка и в 38 % - при новообразованиях дна полости рта необходимо выполнение различных видов резекций нижней челюсти. Выделяются 2 основных вида вмешательств на нижней челюсти, выполняемых при злокачественных опухолях слизистой оболочки полости рта: краевая резекция нижней челюсти и сегментарная резекция нижней челюсти. Для принятия решения о выполнении резекции нижней челюсти необходимо учитывать множество факторов: размеры опухоли, близость края
опухоли к нижней челюсти, предшествующее лечение, форму роста опухоли, наличие костной инвазии и ее вид, а также глубину.
Показания для выполнения краевой резекции:
- распространение опухолевой инфильтрации по слизистой оболочке дна полости рта и реже щеки ближе 1 см к альвеолярному отростку нижней челюсти, оцениваемое при клиническом осмотре. В данном случае выполнение краевой резекции целесообразно не только с онкологической точки зрения, но и облегчает фиксацию используемого пластического материала;
- распространение опухоли на альвеолярный отросток нижней челюсти с костной деструкцией, выявляемой при ортопантомографии, но при этом имеет большое значение протяженность костной деструкции и ее вид, а также состояние самой нижней челюсти
Образовавшийся дефект укрывается окружающими тканями после их мобилизации либо применяются различные варианты перемещенных или свободных лоскутов. Цели пластического этапа операции: возмещение дефекта тканей, предупреждение ограничения подвижности языка, укрытие опила нижней челюсти за счет хорошо васкуляризированных тканей используемого лоскута, особенно в случае, если операции предшествовала лучевая терапия. Такой подход способствует профилактике остеомиелита нижней челюсти.
Сегментарная резекция. Лечение местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки часто сопровождается распространением опухоли на ткани, окружающие нижнюю челюсть. Это может сопровождаться макро- или микроскопической инвазией опухоли в кость. Вероятность излечения при использовании лучевой терапии в случае инвазии опухоли в кость низка и составляет около 16 %. Поэтому использование агрессивной хирургии, направленной на удаление первичной опухоли, окружающих мягких тканей и пораженной кости в едином блоке является методом выбора. Показания для выполнения сегментарной резекции нижней челюсти:
- при раке языка и слизистой оболочки дна полости рта - наличие глубокой инфильтрации мягких тканей и мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости с фиксацией инфильтрата или его плотным прилежанием к телу нижней челюсти;
- при раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти, щеки, ретромоляр-ной области - распространение опухоли на кость нижней челюсти с глубокой деструкцией губчатой костной ткани без четких границ;
- в случае адентии нижней челюсти, атрофии альвеолярного отростка, снижения высоты тела нижней челюсти даже при наличии краевой деструкции верхнего края нижней челюсти выполнение краевой резекции невозможно и показана сегментарная резекция нижней челюсти;
- первичные опухоли нижней челюсти;
- рецидивы опухоли после ранее выполненной краевой резекции нижней челюсти.
Цель оперативного вмешательства на нижней челюсти не только в радикальном удалении
опухоли, но и одномоментном восстановлении непрерывности нижнечелюстной дуги для предупреждения возможных функциональных и косметических нарушений. Для этой цели применяются следующие методики: реконструктивные пластины в комбинации с кожно-мышечными лоскутами; сложные кожно-мышечно-костные лоскуты на питающей сосудистой ножке, реваскуляризированные костные трансплантаты.
Применение реконструктивных пластин возможно при дефекте ветви, бокового отдела тела нижней челюсти, если доза лучевой терапии, проведенной на первом этапе лечения, не превышает 40 Гр, при сохранении наружной надкостницы нижней челюсти. Этот способ чаще применяется у больных с неблагоприятным онкологическим прогнозом вследствие распространенности первичной опухоли либо при двустороннем поражении лимфатических узлов шеи или у пациентов с серьезной сопутствующей патологией.
Для замещения дефекта нижней челюсти применяются следующие виды перемещенных лоскутов либо в виде костно-мышечных, либо костно-мышечно-кожных лоскутов: с включением трапециевидной мышцы и ости лопатки или включением большой грудной мышцы и V ребра. Данные лоскуты могут применяться только для замещения дефекта латерального отдела тела нижней челюсти. Преимуществом лоскутов является то, что возможно одномоментно заместить как костный, так и мягкотканный дефект у больных после радикального курса лучевой терапии.
Особенности использования свободных рева-скуляризированных трансплантатов следующие: возможность заместить практически любые по форме, протяженности и составу дефекты; большой выбор различного по форме и составу пластического материала из различных областей человеческого тела, возможность включения в состав лоскутов кожной и мышечной порции; необходимость наличия специального оборудования, подготовленных специалистов; необходимость учитывать длительность и сложность оперативного вмешательства. Показания для применения реваскуляризированных аутотрансплантатов при замещении дефектов нижней
челюсти: дефекты подбородочного отдела и тела нижней челюсти, а также протяженные дефекты нижней челюсти, состоящие из суставной головки, ветви, тела и подбородочного отдела. Возможно применение данного вида пластики в случае ранее проведенного лучевого лечения по радикальной программе, а также для замещения комбинированных, различных по составу и протяженности как костного, так и мягкотканного дефектов. Существуют клинический ситуации, когда альтернативы данному способу пластики нет.
Наиболее часто для замещения дефекта нижней челюсти применяются следующие аутотрансплантаты:
- лопаточный трансплантат с использованием латерального края лопатки и кожи лопаточной области;
- подвздошный комбинированный трансплантат с включением гребня подвздошной кости и кожно-мышечного фрагмента подвздошной области, питание которого осуществляется от артерии и вены, огибающей подвздошную кость;
- малоберцовый трансплантат (возможно включение в лоскут с кожно-фасциального фрагмента голени).
Таким образом, у больных раком слизистой оболочки полости рта выполняются 2 вида оперативных вмешательств на нижней челюсти. В случае выполнения сегментарной резекции существует широкий выбор пластического материала для замещения дефекта челюсти с полной функциональной и косметической реабилитацией больного.
современная стратегия лечения местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта
в.л. любаев, в.ж. Бржезовский
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва
Число больных с указанной распространенностью опухоли составляет в России 65-70 % раков слизистой оболочки полости рта. Результаты лечения малоутешительны и не превышают 30-35 % пятилетнего излечения. В связи с этим актуальным является поиск наиболее рационального использования известных методов лечения при этой патологии. Анализ частоты и локализации рецидивов позволил разработать принцип комбинированных операций с учетом распространения опухолей в различных анатомических отделах ротовой полости. Внедрение этих операций уменьшило число рецидивов рака языка и дна полости рта в 4-5 раз, рака корня языка - на 40 %. В то же время при наличии остаточной опухоли после консервативного лечения не более 2,0 см возможны органосохранные вмешательства или криодеструкция.
В клинике в течение 40 лет разрабатываются принципы дифференцированного подхода к выбору тактики лечения с использованием прогно-
стического значения различных клинических и морфологических факторов. На основе индивидуального прогнозирования выявлены больные, которым не показаны лучевая и химиотерапия (Бржезовский В.Ж., 1988). Использование в этих случаях комбинированных операций в качестве самостоятельного лечения привело к излечению в течение 2 лет 65 % больных. Разработана и доказана перспективность химиолучевого лечения с неоадъювантной химиотерапией препаратами платины и фторурацилом на 1 этапе (Рыспае-ва Г., 1992). Двухлетняя выживаемость составила 55 %, пятилетняя - 43 %. При этом установлено, что отсутствие эффекта от первого курса химиотерапии делает бесперспективным проведение последующих курсов лекарственного и лучевого лечения и является показанием к хирургическому вмешательству. Уменьшение же опухоли более чем на 50 % позволяет рассчитывать, при дальнейшем нарастании эффекта, на полное излечение.
