CC BY
3
Журндл ГрПИУ 2005 № 4
ПРЛКТИКУК»Щ6Л\У ВРАЧУ
\ГМ1Г.С 1 С. т*> I ЛА 1 С А "7 АОП
J + К IV.U 1 VJ. / • 1 1 I "UU X
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ НИЖНЕГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
С. Л. Чеши к Кафедра травматологии, ортопедии и ВПX УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Отсутствие единого подхода в лечении оскольчатых переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника ставит данную проблему в разряд актуальных Целью работы явилась оценка хирургических приемов у пациентов с оскольчатыми переломами грудного и поясничного отделов позвоночника. Материал исследования основан на данных наблюдений за пациентами с оскольчатыми переломами тел позвонков, оперированных в клинике травматологии и ортопедии на базе УЗ «ГКО» «СМП» г. Гродно. В лечении применены декомпрессивно-стабилизирующие операции с использованием транспедикулярных фиксаторов При анализе результатов лечения достоверно выявлено преобладание хороших результатов.
Ключевые слова: позвоночник, корпородез, транспедикулярная фиксация.
The absence of the universal approach in treatment of comminuted fracture of the lower thoracic and lumbar parts of a spinal column makes the given problem urgent. The purpose of work was to evaluate the surgical methods for the patients with comminuted fracture of the lower thoracic and lumbar parts of a spinal column. The material of research is based on the data receivedfrom observing the patients with the given pathology, operated on in the Clinic of Traumatology and Orthopedics at the medical institutions : Municipal Clinic Association and Emergency Hospital in Grodno. The decompressive-stabilizing operations with the use of transpeduncular fixators were applied in treatment. The analysis of the findings proves the prevalence of good results
Key words: sp nal column, corporodezis, transpeduncular fixation.
Введение
Ha протяжении последних лет травматические повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника остаются на стабильно высоком уровне с тенденцией к постоянному росту. Одно из первых мест занимают оскольчатые переломы тел позвонков. Отсутствие единого подхода к вопросам оценки состояния поврежденного сегмента, выбору методов консервативного и оперативного лечения ставят данную проблему в разряд актуальных [4, 7].
Целью работы явилась оценка хирургических приемов у пациентов с оскольчатыми переломами грудного и поясничного отделов позвоночника.
Материал и методы исследования
За период с 2004 по 2005 гг. в клинике травматологии, ортопедии на базе УЗ «ГКО» «СМП» г. Г родно прооперировано 10 пациентов с оскольчатыми переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Сроки поступления больных составили от нескольких часов до двух суток. В одном случае пациент поступил в плановом порядке через 9 месяцев после передней декомпрессии спинного мозга, переднего межтелового корпоро-деза на уровне Thll- LI аутотрансплантатом для в торого этапа стабилизации. При поступлении всем пациентам в приемном покое применялся клинико-Iневрологический метод обследования, а также рентгенография позвоночника в стандартных 2 проекциях. При установлении диагноза пользовались международной классификацией по F. Denis, Frankel (1983), основанной на трехстолбовой биомеханической концепции повреждений переднего, средне-
го и заднего позвоночных столбов [5]. После поступления пациентов в стационар проводили дополнительные исследования: КТ (компьютерная томография), MP Г (магнитно- резонансная томография). В зависимости от диагностических данных больным выставлялись показания к тому или ино-riy виду оперативного лечения. Во всех случаях выполнялись декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего доступа. При проведенном анализе распределение повреждений позвоночника по сегментам произошло в следующем порядке: Th 12-3 случая, L1 - 4 случая, L2 - 2 случая, сочетанное повреждение L2, L5 - 1 случай. Неврологические нарушения имели место в 6 случаях и проявлялись: в двух случаях по типу нижних, односторонних парезов конечностей с нарушением функции тазовых органов, в одном случае имел место парез стопы, в трех случаях имели место парастезии в нижних конечностях. При МРТ обследовании данных пациентов до оперативного лечения в трех случаях выявлено и подтверждено нарушение целостности задней продольной связки. Оперативное лечение применено у всех 10 пациентов. У двух выполнялась заднебоковая декомпрессия спинного мозга с удалением костных фрагментов тела поврежденного позвонка, интраопера-ционной репозицией с одновременной фиксацией поврежденного сегмента ТПФ (транспедикуляр-ным фиксатором). У трех пациентов выполнялась задняя декомпрессия спинного мозга в виде геми-ламинэктомии, интраоперационной репозиции с одновременной фиксацией ТПФ. У четырех выполя-лась репозиционная декомпрессия спинного мозга
практикую ц,ему врачу
Журнал ГрГМУ 2005 № 4
С последующей ТраНС^едикулирнии фикеациеи. у одного пациента через 9 месяцев после передней декомпрессии спинного мозга на уровне Thl2, переднего корпородеза аутотрансплантатом развилась нестабильность и кифотическая деформация. Данному пациенту выполнен второй этап стабилизирующего лечения из заднего доступа в виде одномоментной репозиции и транспедикулярной фиксации. Во всех оперативных лечениях применялся универсальный фиксатор ТПФ, разработанный БелНИИТО совместно с НПФ «Медбиотех». Репозиция осуществлялась за счет лигаментотакси-са. Первоначально при укладке больного на операционном столе выполнялась гиперэкстензия с тракцией по оси. Второй этап репозиции осуществлялся за счет транспедикулярных репозиционных устройств. Этапы введения винтов ТПФ и репозиции инграоперационно контролировались рентгенологически.
Результаты и обсуждение
Результаты лечения оценивались по трем категориям: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные в сроки от 2-х месяцев до одного года.
Хорошие результаты лечения сопровождались полным регрессом неврологических расстройств, отсутствием болевого синдрома, восстановлением оси позвоночника.
Удовлетворительные результаты характеризовались положительной динамикой неврологических расстройств с частичным восстановлением утраченных функ ,ии, остаточной кифотической деформацией позвоночника до 15", умеренным болевым синдромом.
I ¡'¿удовлетворительные - характеризовались отсутствием ре. ресса невролог ической симптоматики или ее углублением, кифотической деформацией более 15°, нестабильностью в оперированном отделе позвоночника и постоянным болевым синдромом.
Анализ результатов лечения достоверно выявил преобладание хороших исходов в 8 случаях. Удовлетворительные результаты получены в двух случаях, неудовлетворительных нет.
Клинический пример: пациентка Ц. 34 лет получила в ДТП компрессионный оскольчатый перелом тела L1 - 3 ст., L2 - 1 ст. с передним сдавле-нием дурального мешка. Поступила в отделение травматологии №1 УЗ «ГКО» «СМП» ч/з 1час после травмы. При Р-графическом исследовании н/ грудного, поясничного отдела позвоночника в стандартных проекциях имел место компрессионный оскольчатый перелом тела L1 - 3 ст. и компрессионный перелом тела L2 - 1 ст., а также имела место кифотическая деформация на этом уровне. Неврологически имели место парастезии н/конечно-стей. При поступлении в стационар пациентка уложена на щит с реклинирующим валиком в поясничную область, назначена консервативная терапия. При МРТ исследовании у пациентки отмечалось переднее сдавление дурального мешка осколком тела L1 позвонка до 0,6 см. Через 10 дней,
- 11
учтыьам нее1аоильныи характер перелома вольной выполнено оперативное лечение-репозицион-ная декомпрессия спинного мозга, транспедикуляр-ная фиксация на уровне Th 12-L2 с введением промежуточного винта в тело L1. П/операционный период без особенностей, больная вертикализипро-вана на 10 сутки, швы сняты на 14 сутки, рана зажила первично. Парастезии исчезли. В послеоперационном периоде иммобилизация осуществлялась съемным жестким тораколюмбальным ортопедическим корсетом. Результаты эффективности оперативного лечения подтверждены МРТ исследованием: сдавления дурального мешка на уровне L1 и кифотической деформации позвоночника не наблюдается, винты ТПФ стоят корректно (рис. 1, 2), а также Р-графически: до операции размеры позвонков по переднему контуру составляли: Thl2 -30 мм, L1 - 10 мм, L2 - 28 мм, L3 -35 мм, после операции: ТЫ 2 - 30 мм, L1 - 30 мм, L2 - 29 мм, L3 - 35 мм (рис. 3-5).
Рис.1. МРТ пациентки Ц. до операции
Рис.2. МРТ пациентки Ц. после операции
¡НШШР1 Рис. 5
Рис. 3-5. Рентгенограммы пациентки Ц. до и после оперативного лечения
2
Журнал ГрГМУ 2005 № 4
практикующему ЙРлЧУ
В определении способа хирург ического печения оскольчатых переломов тел позвонков нижнегрудного и поясничного отдела должна входить необходимая, максимально полная методика обследования пациента. Хирургическое лечение, в свою очередь, должно быть направлено на устранение стеноза позвоночного канала, исправление деформации позвоночника при достаточно прочной фиксации.
Заключение
Проведенный анализ хирургического лечения больных с оскольчатыми переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника позволил сформулировавть следующие выводы:
1. Использование современных, высокоинформативных методов исследования (клинико-невро-логического, рентгенологического, КТ, МРТ) позволяет выявить повреждение позвоночника, установить степень п."жести и характер, что дает основание для определения тактики и объема оперативного вмешательства.
2. Выполнение задне-боковой декомпрессии спинного мозга с удалением костных фрагментов тела не опрартан так как технически сложна и имеет высокий риск вторичного повреждения спинного мозга.
3. Объем задней декомпрессии спинного мозга должен соот етст ойать характеру повреждения и сдавления содержимого позвоночного канала.
4. Для прочной фиксации и разгрузки стабилизированных cei ментов целесообразно применение гранспедикмдяриых фиксаторов. Этот фиксатор позволяет вып 1нить интраоперационную многоплоскостную репозицию с устранением травматического стеноза позвоночного канала и восстановлением опороспоссбности позвоночника.
lumepamypa
1. Дмитриев АЕ Компьютерная миелотомография при поражениях позвоночника и спинного мозга // Визуализация в клинике - 1992 - №8 - с 9-12
2. Лавруков А.М . Точило А Б . Плахин Е.В., Бердюгин К.А., Моргапьи М Алгоритм диагностики и лечния больных с переломами трудно!», и поясничного отделов позвоночника // Материалы Республиканской научно-практической конференции. - Минск. 2004. - с 64-67
3 Макаревич С В Внутренняя ГИФ грудного и поясничного отделов позвоночника при его повреждении Автореф Дисс. Докт. мед. нау к 14 ОС 22 / БелНИИТО. - Минск, 2002. - 40 с.
4 Макаревич С В Во^онович И.Р., Петренко A.M., Зарецкий С Е Бабкин А В К*нлыбо А А., Жолнерович И.Н., Бобрик П А Сацкевич Д Г Одно- и двухэтапные хирургические вмешательства при оск^.ьчатых переломах грудных и поясничных позвонков с использованием ТПФ // Материалы Республиканской научно-практической конференции. Минск, 2004. - с. 77-80.
5 Макаревич С В. Спондилодез универсальным фиксатором (рудного и поясничного отделов позвоночника пособие для врачей. - Минск Юнитекс, 2001.
6. Мовшович И А. О нарушении стабильности позвоночника после расширенной ляминэктомии // Ортопедия, травматологии и протезирование - 1970. - №6 - с 44-49
7. Продан А.И Прогнозирование результатов и выбор оптимального способа лечения неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков // Ортопедия, травматологии и протезирование. - 1990 - №6 - с 47-52
8. Цивьян ЯЛ. Некоторые доводы в пользу оперативного лечения переломов позвоночника /' Хирургия - М 1986 - с. 3-7.
Resume
THE EVALUATION OF SURGICAL METHODS FOR THE PATIENTS WITH COMMINUTED FRACTURE OF THE LOWER THORACIC AND LUMBAR PARTS OF A SPINAL COLUMN S.L. Cheshik The purpose of study was to evaluate the surgical methods for the patients with comminuted fracture of the lower thoracic and lumbar parts of a spinal column. The analysis of treatment of the patients with the given pathology has allowed to come to the following conclusion:
The methods of research should include: clinic-neurologic, rentgenologic, including KT, magneto-resonant tomography, electhricneuromyography, contrast methods. While choosing a method of operative treatment comminuted fracture of the vertebra bodies the integrity of the posterior longitudinal ligament should be taken into account. If the posterior longitudinal ligament is integral, repositional decompression of a back brain is possible to be done during the operation with the use of extension - distraction. The performance back - lateral decompression of a back brain with the removal of bone fragments of a vertebra body is not justified, as it is technically difficult to do and has high risk of secondary damage of a back brain. The volume of back decompression of a back brain should be according to the damage and the compression of a spinal columns content.lt is better to use transpeduncular fixators for strong fixing and unloading the stabilized segments. These fixators allow to perform intraoperating multiplanar reposition with elimination of traumatic stenosis of a spinal column channel and restoration of supportive function of a spinal column. If the decompression of a back brain is not effective, and there is stenosis of the spinal column channel, and also penetrating comminuted fracture of vertebra bodies takes place, it is necessary to apply two-stage surgical treatment. The second stage is anterior-lateral decompression.
