CC BY
142
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПАТОЛОГИИ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КОШЕК И СОБАК________________________
О.О. Смирнова
доктор ветеринарной медицины
Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии Сотникова В.В. Санкт-Петербург
Ряд патологий щитовидной железы требуют хирургического лечения. При этом спектр так называемых «хирургических патологий» будет различаться в зависимости от вида животного. Самые частые патологии щитовидной железы, требующие хирургического лечения у собак - это различные новообразования паренхимы. Они могут приводить или нет к изменению тиреоидного статуса пациента. Самая частая патология щитовидной железы, требующая хирургического лечения у кошек -это доброкачественная гиперплазия паренхимы, достаточно часто приводящая к гипертиреозу.
У собак и у кошек щитовидная железа расположена вдоль и медиаль-нее сонной артерии, каудальнее гортани в области краниальной трети трахеи. Зона исследования этого органа проходит, соответственно, вдоль ярёмной борозды или в области новообразования паренхимы железы.
Гипертиреоз - это одно из часто встречаемых эндокринных заболеваний кошек. При этом у собак гиперфункция щитовидной железы встречается крайне редко и, в таких ситуациях, связана в основном с неоплазией.
Причиной развития симптомо-комплекса при гипертиреозе у кошек являются чрезмерно завышенные уровни тиреоидных гормонов
в сыворотке крови. Породная и половая принадлежности к заболеванию отсутствуют, но считается, что к болезни предрасположены кошки старших возрастных групп. Кошка, больная гипертиреозом, обычно имеет достаточно выраженную и характерную клиническую картину. Симптомы при этом могут варьировать от еле заметных до тяжёлых и ярко выраженных, в зависимости от продолжительности и интенсивности заболевания. Клинические признаки болезни обычно развиваются месяцами, а то и годами, в связи с чем «не бросаются в глаза» владельцу кошки и воспринимаются как естественные изменения в процессе старения питомца.
Наиболее распространёнными клиническими признаками являются: гиперактивность, потеря массы тела, полифагия, полидипсия, по-лиурия, перемежающиеся рвота и диарея. Постепенное снижение массы тела на фоне полифагии и полидипсии при сохранении достаточно высокой активности и бодрости пациента является лишь «классической» картиной заболевания. С таким «набором» симптомов владельцы кошек редко обращаются в клинику. Чаще причиной для обращения становятся совершенно другие, сопутствующие длительному протеканию болезни симптомы.
Реже проявляются, но, тем не менее, возможны нижеперечисленные симптомы: периоды анорексии, гематурия, непереносимость тепла, перемежающаяся слабо выраженная лихорадка, апатия, угнетение (что встречается не так уж и редко -примерно у 10% пациентов), судороги, респираторные патологии. Поскольку существует множество других болезней, способных вызвать подобную клиническую картину, то важно правильно верифицировать диагноз. По некоторым протоколам дифференциальной диагностики определение уровня Т4 общего в сыворотке крови рекомендовано всем кошкам старшей возрастной категории. Обусловлен
Рис. 1. Топография щитовидной железы в норме. (Собака, вентральная поверхность шеи)
такой подход, в первую очередь, разнообразием клинических проявлений и осложнений длительно протекающего гипертиреоза.
Данные физикального осмотра могут быть как достаточно характерными, так и не особенно примечательными. Чаще всего при первичном осмотре кошки отмечают:
• Мышечную слабость, гипотрофию мышц;
• Пальпируемый зоб (одно- или двустороннее увеличение щитовидной железы);
• Дерматологические нарушения (могут быть характерны очаговая или региональная алопеция, спутывание и сухость шерсти, тонкость кожи);
• Патологическое отрастание когтей: достаточно распространённый симптом, на который стоит обратить особенное внимание, так как мало какие другие болезни сопровождаются подобными изменениями;
• Тахикардию, шумы на проекции клапанов;
• Вентрофлексию при развитии гипокалиемии как осложнения болезни.
Обе доли щитовидной железы увеличены примерно у 70% кошек, больных гипертиреозом. Патоморфологическое исследование щитовидной железы показало, что основной причиной гипертиреоза является идиопатическая доброкачественная аденоматозная гиперплазия (в большинстве случаев болезни - обеих долей). Гораздо реже (менее 2% случаев заболевания гипертиреозом) причиной становится карцинома щитовидной железы. До сих пор обсуждаются причины этих патологических изменений. На сегодняшний день нет данных, говорящих в пользу аутоиммунных механизмов развития патологии, в отличие от подобного заболевания у людей. В последнее время высказываются мнения об участии в патогенезе токсических (бытовые полиб-ромированные дифенил-эфиры) и диетических (кормление консервами) факторов.
Рис. 2. Внешний вид собаки с новообразованием щитовидной железы. Ультрасонограмма новообразования щитовидной железы. Гистологический диагноз - паппилярно-фолликулярный рак
Подготовка пациента к хирургическому лечению
Обязательное условие предоперационной подготовки и хирургического лечения - определение концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке крови до и после тире-оидэктомии. Концентрация общего тироксина в сыворотке увеличивается примерно в 95% случаев заболевания кошек гипертиреозом. В некоторых редких случаях уровень Т4 общего остаётся в рамках референтных значений даже при заболевании гипериреозом. Это может быть связано со случайными колебаниями гормона в сыворотке крови при слабой степени поражения или на ранних стадиях болезни. Также к лож-
ному занижению концентрации общего тироксина способны привести нетиреоидные заболевания. В таких ситуациях, при наличии подозрения на клинический гипертиреоз у кошки, необходимо осуществление дальнейшей дифференциации: определение содержания общего тироксина либо после выздоровления от нети-реоидного заболевания, либо через определённый интервал времени (мы обычно рекомендуем по истечении 2-3 недель от первичного забора крови). В сомнительных случаях, когда симптомы достаточно выражены, а концентрация гормона не позволяет подтвердить предполагаемый диагноз, полезно проведение супрессивной пробы с три-йодтиронином.
Рис. 3. Внешний вид собаки с новообразованием щитовидной железы; ультрасонограмма новообразования щитовидной железы с признаками неоднородности паренхимы. Гистологический диагноз - аденокарцинома
- ЛПЯвН»
£ ■
* I t
Следует также тщательно оценить возможность наличия регионарных и отдалённых метастаз при подозрении на злокачественное новообразование щитовидной железы. С этой целью стоит провести рентгенографию грудной полости, ульстрасоно-графию брюшной полости, при необходимости - магнитно-резонансную томографию области поражения. Для выяснения характера поражения ткани щитовидной железы необходимо гистологическое исследование в специализированных ветеринарных лабораториях, полученного при тиреоидэктомии материала.
В некоторых ситуациях предварительно следует провести ультра-сонографию щитовидной железы. Подобное исследование далеко не является обязательным, но может быть рекомендовано с целью оценки состояния и однородности как паренхимы самой железы, так и окружающих тканей - лимфоузлов, крупных сосудов. Также при проведении ультразвуковой оценки состояния щитовидной железы полезным будет определить её размеры и границы.
Ядерная сцинтиграфия более информативна с целью получения данной диагностической информации, но изменение объёма щитовидной железы обнаруживается в большинстве случаев заболеваний и с помощью УЗ-исследования. Кроме того, сцинтиграфия считается малодоступным и дорогостоящим методом диагностики в ветеринарии.
Рис. 4. Г иперплазия обеих долей щитовидной железы у кошки
Тиреоидэктомия у кошек, больных гипертиреозом. Особенности
Хирургическое лечение больной гипертиреозом кошки желательно после проведения предварительной терапевтической подготовки. Целью предоперационной подготовки является устранение симптомов сердечно-сосудистой недостаточности и снижение метаболических нарушений, которые развиваются в результате гипертиреоза. Кроме того, при развитии тиреотоксикоза перед операцией требуется полная стабилизация пациента.
Обязательно проведение рутинных исследований, к которым относятся ОКА, биохимическое иссле-
дование сыворотки крови, УЗИ брюшной полости. В клиническом анализе крови часто отмечают умеренный эритроцитоз, повышение гематокрита и гемоглобина. Также нередко возможно появление «стрессовой» лейкограммы (с лимфо-пенией, эозинопенией, увеличением количества нейтрофилов). Редко, но, тем не менее, возможно развитие анемии на фоне гипертиреоза.
В качестве изменения биохимического профиля сыворотки крови характерно повышение содержания ЛДГ, АЛТ, АСТ, ЩФ. Также возможно слабое повышение маркеров уремии и незначительное (стрессовое) повышение уровня глюкозы. В качестве осложнения при длительном течении заболевания иногда развивается гипокалиемия.
Нормы тиреоидных гормонов
Гормон Собаки Кошки
Т4 общий (нмоль/л) - широкодоступное исследование, проводится методом ИФА; видоНЕспецифичный гормон! 15-50 15-60
Т4 свободный (пмоль/л) - малодоступное исследование,должно проводиться только методом равновесного диализа 10-45 10-45
ТТГ (нг/мл) - доступное исследование, проводится методом иФа; видоспецифичный гормон! <0,6
Кардиологическое обследование кошки, больной гипертиреозом, является обязательным условием. При проведении ЭХО-КГ нередко выявляется ГКМП, дилатация полостей левых отделов сердца. Также и при аускультации можно выявить наличие шума в проекции митрального клапана или так называемый «ритм галопа». Подобные патологические изменения встречаются у порядка 50% больных кошек. Для электрокардиографических изменений характерны тахикардия (до 240 и более ударов в минуту), увеличение зубца R во втором отведении больше 0,9 мВ, удлинение QRS (но подобное отклонение встречается редко). Осложнением гипертиреоза также могут стать клинически значимые предсердно-желудочковые аритмии.
В качестве терапевтической подготовки к хирургическому лечению кошек используются следующие медикаментозные средства.
Производные тиомочевины (с целью достижения эутиреоза): препараты на основе тиомочевины угнетают продукцию тиреоидных гормонов щитовидной железой и, таким образом, снижают метаболические и сердечно-сосудистые нарушения перед операцией.
С этой целью используются мети-мазол по 3 мг 1 раз в 8 часов или карбимазол по 5 мг 1 раз в 8 часов. При применении этих препаратов эутиреоз развивается через 5-7 (иногда 3-15) дней. В этом случае кратность приёма препарата необходимо сократить до 1 раза в 12 часов. Клинические признаки эу-тиреоза при этом обычно запаздывают и появляются в среднем через 14 дней от начала лечения.
В - адреноблокаторы (с целью контроля ЧСС, АД): препаратами выбора стали пропранолол 2,5-5 мг
3 раза в день или атенолол 6,25 мг-
12,5 мг 1 раз в день
Обычно подготовка и стабилизация состояния больной кошки занимает интервал в 1-3 месяцев. По нашим данным, в среднем на подготовку кошки к тиреоидэктомии по
Рис. 5. Гормононеактивная аденома щитовидной железы кошки: МРТ и ультрасонограмма
причине гипертиреоза требуется не менее 2-х месяцев.
Альтернативное лечение
Одним из наиболее эффективных способов лечения гипертиреоза кошек (даже по сравнению с тиреои-дэктомией) считается лечение радиоактивным йодом. К сожалению, для нас этот метод пока что является недоступным, поэтому мы не прибегаем к его подробному рассмотрению.
В последнее время, в том числе и на российском рынке появилась и достаточно неплохо зарекомендовала себя диета с ограниченным содержанием йода. Данный способ лечения весьма интересен, безопасен, но пока что требует дополнительного изучения и составления определённых рекомендаций.
Возможные осложнения гипертиреоза в случае отсутствия полноценного лечения
К возможным осложнениям длительного течения заболевания относится гипокалиемия. Это метаболическое нарушение диагностируется комплексно, имеет характерное клиническое нарушение в виде миопатии и, следственно, вентрофлексии. Безусловно, требуется лабораторное подтверждение сниженной концентрации ионов калия в сыворотке крови.
Также на фоне гипертиреоза может усугубляться течение хронической почечной недостаточности,
так как в почечных канальцах увеличивается артериальное давление. Развитие подобных осложнений требует терапевтической коррекции и изменения подхода к хирургическому лечению.
Мониторинг пациента после проведения тиреоидэктомии (первые дни послеоперационного периода)
Контроль животного после операции в условиях стационара может быть необходим в связи с возможностью развития гипокальциемии при удалении или травматизации ткани паращитовидной железы. Безусловно, сохранение паращито-видной железы является очень важным и крайне желательным условием при проведении тиреоидэкто-мии. Но, к сожалению, это не всегда является возможным, особенно если речь идёт об удалении новообразования щитовидной железы опухолевого характера. Удаление паращитовидной железы приводит к нарушению кальциевого обмена и, как следствие, клинически значимой гипокальциемии. Контроль уровня ионизированного кальция в сыворотке крови при подозрении на гипокальциемию следует проводить в течение минимум трех суток после тиреоидэктомии. Если симптомы гипокальциемии не разовьются в течение этого времени, то измерение этого параметра можно приостановить.
Рис. 6. Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы
Гипотиреоз в результате тиреои-дэктомии развивается крайне редко. В этом случае симптомы появляются через несколько недель или даже месяцев. С этой точки зрения может быть рекомендован регулярный контроль содержания в сыворотке крови тиреоидных гормонов.
Мониторинг пациента после проведения тиреоидэктомии
Контроль животного после операции в условиях стационара необходим в связи с возможностью развития ги-покальциемии при удалении, девас-куляризации или травматизации ткани паращитовидной железы. Симптомы ятрогенного гипопарати-реоза могут начаться по истечении от 12 часов до 6 суток после повреждения или удаления паращитовидных желез. Безусловно, сохранение паращитовидных желез является очень важным и крайне желательным условием при проведении тиреоидэкто-мии. Но, к сожалению, это не всегда является возможным, особенно если речь идёт об удалении новообразования щитовидной железы опухолевого характера. Одной паращито-видной железы достаточно для контроля обмена кальция, что также следует учесть при проведении тиреоидэктомии. Удаление обеих желез приводит к нарушению кальциевого обмена и, как следствие, к развитию клинически значимого либо субкли-
нического гипопаратиреоза. Частота встречаемости этого осложнения составляет от 20 до 30% среди проведённых по причине гипертиреоза билатеральных тиреоидэктомий у кошек. Контроль уровня ионизированного кальция в сыворотке крови при подозрении на гипокальциемию следует проводить в течение минимум трех суток после тиреоидэктомии (подобный контроль может потребоваться до 5 суток при неудовлетворительном состоянии пациента). Если симптомы гипокальциемии не разовьются в течение этого времени, то измерение сывороточного ионизированного кальция можно приостановить.
При необходимости удаления ткани обеих паращитовидных желез вместе с тканью щитовидных, возможно проведение аутотрансплантации. При этом показано, что нормо-кальциемия может восстановиться в течение 14 дней после операции.
Клинические симптомы даже при наличии гипокальциемии развиваются не всегда. Статистически только порядка 60% кошек с тяжелой гипокальцемией (<6.5 мг/дл) имеют какие-либо симптомы. Только биохимически определённая ги-покальциемия не требует коррекции. Но лечение должно быть незамедлительным при развитии симптомов!
Кроме острой формы течения возможна также хроническая гипо-кальциемия. Иногда кошки и со-
баки, которым была проведена билатеральная паратиреоидэктомия, способны поддерживать нормальные концентрации кальция в сыворотки крови в течение длительного времени. Гипокальциемия может развиться у таких пациентов даже через 2-3 и более месяцев после операции в условиях стресса или анорексии. Таким образом,гипопа-ратиреоз некоторое время может протекать субклинически.
Способствуют появлению симптомов тетании метаболический алкалоз, гиперкалиемия, гиперфосфате-мия, гипомагниемия. В любом случае, большая часть симптомов будет связана с повышенной возбудимостью ЦНС, нервно-мышечного аппарата или судорожной готовностью. Центральные нарушения характеризуются тоническими судорогами, беспокойством, пугливостью, атаксией, агрессивностью, непроизвольным мочеиспусканием. При развитии клинически значимого снижения концентрации ионов кальция в сыворотке крови также возможны слабость, анорексия, одышка, выраженный зуд области морды, полидипсия и полиурия.
С целью контроля концентрации кальция в крови и симптомов гипокальциемии рекомендовано использование препаратов кальция и витамина D. Препараты паратгормона для этиологического лечения недоступны.
При использовании кальцитри-ола и дигидротахистерола необхо-
дим тщательный мониторинг пациентов, так как введение витамина О может в скором времени привести к гиперкальциемии и гиперфосфа-темии с необратимым повреждением почек. В этом случае выбор кальцитриола и дигидротахистеро-ла гарантирует устранение гипер-кальциемии в течение нескольких (3-4) дней после отмены препарата. Подобное восстановление невозможно при использовании эрго-кальферола и связано со стойкой гиперкальциемией в результате его применения. Дигидротахистерол наиболее предпочтителен из всех представленных и доступных препаратов. Его начальная доза - 0,030,06 мг/кг/день в течение первых 2-3 дней лечения. Затем доза должна быть уменьшена до 0,020,03 мг/кг/день в течение следующих 2-3 дней лечения. Конечная доза препарата должна составлять 0,01 мг/кг/день и корректируется только в случае необходимости в меньшую или большую сторону.
Кальцитриол имеет ряд преимуществ по механизму действия по сравнению с остальными формами витамина О. Самое значимое преимущество - короткий период полураспада (менее 1-го дня) и время начала действия (через 1-4 дня), что короче, чем у эргокальциферола и дигидротахистерола. Недостаток, который мешает использовать препарат в повседневной практике -это его форма выпуска: капсулы 250 нг или 500 нг, которые недопустимо делить. Рекомендованная начальная дозировка при этом составляет 2,5-6 нг/кг/день, которая должна быть уменьшена в первые дни-недели назначения препарата.
При развитии острых и угрожающих жизни симптомов гипокальцие-мии, а также в случае неадекватного контроля при использовании перорально препаратов кальция необходимо внутривенное введение глюконата кальция (0.25-
1.5 мл/кг 10%-ого глюконата кальция на одну инъекцию в общей сложности 2-3 раза в день). Раствор
вводят медленно, внутривенно, в изотонических растворах: в течение не менее 10 минут. Мы обычно стараемся вводить такую дозу растворов кальция не менее получаса. В некоторых ситуациях необходима круглосуточная инфузионная терапия с использованием препаратов кальция. Также рекомендован кардиомониторинг пациента, которому вводятся растворы кальция с целью контроля ЧСС и ритма.
Пероральные препараты кальция для длительного лечения дозируются из расчёта 25-100 мг Са на кг веса в день. Дневная доза должна быть поделена на 3-4 приёма. Внутрь можно использовать карбонат кальция (в среднем 0.25-0.5 г на кошку). На 10-20 кг массы тела эта дозировка соответствует 1 г карбоната кальция, 5,5 г глюконата кальция,
4 г лактата кальция.
Продолжительность энтерального лечения зависит от степени повреждения паращитовидной железы и должна быть основана на результатах еженедельных измерений ионизированного кальция в сыворотке крови. Биохимически гипо-кальцемия даже в отсутствие симптомов может сохраниться 2-3 месяца, несмотря на пероральное введение препаратов кальция. В случае травматизации или аутотрансплантации ткани паращитовидной железы прекращение введения препаратов возможно через 1-2 месяца лечения. Иногда для достижения ремиссии достаточно содержащегося в качественном сбалансированном корме кальция.
Длительное лечение препаратами кальция и витамина О способно привести к развитию гиперкальциемии, что будет проявляться, в первую очередь, полидипсией. При превышении концентрации ионов кальция в сыворотке крови референтных значений лечение стоит приостановить. После восстановления нормо-кальциемии рекомендовано возобновить приём препаратов витамина О в минимальных поддерживающих дозах. Но так следует поступать
только в случае рецидива симптомов гипокальциемии!Если клинических признаков болезни, несмотря на уровень ионов кальция, нет, то возобновление лечения не требуется.
Таким образом, постоперацион-ный гипопаратиреоз является самым серьёзным и нежелательным осложнением. В отличие от него гипотиреоз в результате тиреоидэкто-мии развивается крайне редко. В этом случае симптомы появляются через несколько недель или даже месяцев. При этом, концентрация тиреоидных гормонов может быть снижена по отношению к референтным значениям.
Рецидив хирургической патологии
При проведении тиреоидэктомии у больных гипертиреозом кошек рецидив симптомов замечен примерно у 10% пациентов по истечении 1,5-2 лет после операции. Рецидив может быть связан с неполным удалением железы в случае, когда сохраняется капсула щитовидной железы. Также причиной рецидива может стать патология в контралатеральной щитовидной железе или наличие эктопической ткани. ■
Рис. 7. Кошка с симптомами гипокалиемической миопатии
