Научная статья на тему 'Хирургические осложнения вакцинации БЦЖ'

Хирургические осложнения вакцинации БЦЖ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
2207
89
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ВАКЦИНАЦИЯ / БЦЖ / ОСЛОЖНЕНИЯ
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Абаев Ю. К.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Хирургические осложнения вакцинации БЦЖ»

© Ю.КАбаев, 2006

УДК [616-002.5-084:615.371БЦЖ]-06-089

Ю.К.Абаев

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ

Кафедра детской хирургии (зав.—доц. В.И.Аверин) Белорусского государственного медицинского университета, г. Минск

Ключевые слова: вакцинация, БЦЖ, осложнения.

Вакцинопрофилакгика туберкулеза является одним из значительных достижений медицины и применяется повсеместно. Достаточно сказать, что с 1945 г. во всем мире вакцинированы более 3 млрд человек [8]. В последние годы отмечается значительное повышение уровня заболеваемости туберкулезом среди взрослых и детей [2, 10]. Наряду с этим, возросла частота осложнений после вакцинопрофилактики туберкулеза. Осложнения при вакцинации БЦЖ (бацилла Кальметта—Герена) известны давно и по существу сопутствуют ей с начала массовой вакцинопрофилактики туберкулеза [3, 5]. Локализация и характер вакцинальных осложнений зависят от: 1) метода введения вакцины БЦЖ; 2) возраста вакцинированных детей; 3) состояния их иммунитета; 4) техники вакцинации; 5) реактогенности вакцины. Общее число осложнений после вакцинации БЦЖ составляет 0,02—1,2%, после ревакцинации — 0,003% [8]. В структуре осложнений, возникших после ревакцинации, наблюдаются лишь местные воспалительные реакции и келоидные рубцы [1].

Вакцина БЦЖ представляет собой живую культуру микобактерий бычьего типа. После многократных пассажей такая культура утрачивает патогенные свойства, оставаясь, однако, иммуногенной. Будучи введенной в организм новорожденного (на 3—5-е сутки жизни), вакцина БЦЖ ведет себя подобно вирулентным микобактериям туберкулеза и способствует развитию специфического иммунитета. Однако при определенных условиях микобактерии могут вызывать клинически выраженный процесс, несущий все черты туберкулезного воспаления [2, 5].

Для развития осложнений важную роль играет состояние иммунной системы привитого ребенка. При этом новорожденные и дети грудного возраста являются наиболее уязвимыми, так как для данного периода жизни характерно состояние транзиторного иммунодефицита [3, 7]. Несмотря на хорошую переносимость и ареактогенность вакцины БЦЖ, все же регистрируются следующие хирургические осложнения вакцинации: 1) региональные лимфоадениты;

2) «холодный» абсцесс на месте вакцинации; 3) келоидный рубец на месте вакцинации; 4) остеомиелит.

Региональные лимфоадениты. К наиболее частым осложнениям вакцинации БЦЖ относятся региональные лимфодениты («бецежиты»). Воспалительный процесс локализуется в левой подмышечной области, региональной по отношению к месту введения вакцины. Начало осложнения обычно бессимптомное. Спустя 4—8 нед и позже после прививки постепенно увеличивается лимфатический узел, иногда спаиваясь с кожей, длительное время оставаясь безболезненным. Могут наблюдаться умеренные признаки интоксикации. Иногда лимфатический узел (ЛУ) нагнаивается с образованием свища и выделением гноя. При бактериоло-

гическом исследовании с посевом материала на среду Ле-венштейна—Йенсена примерно в половине случаев возможно выделение микобактерий БЦЖ.

Морфологическое изучение пораженный; ЛУ показывает наличие казеозного распада, аналогичное таковому при туберкулезных лимфоаденитах. Однако тщательное обследование этих детей исключает наличие туберкулезной инфекции. Иногда в ЛУ обнаруживаются кальцификаты, которые могут быггь выявлены рентгенологически [10]. Лечение заключается в хирургическом вмешательстве на ЛУ на фоне специфической химиотерапии. Наиболее целесообразно удаление пораженных ЛУ с капсулой. Вскрытие и дренирование очага, как правило, неэффективно и требует радикальной хирургической обработки. Лечение специфическими препаратами проводится в течение 2—3 мес. В последующем необходимо диспансерное наблюдение детей с периодическим обследованием.

«Холодные» абсцессы. На месте введения вакцины БЦЖ возможно образование «холодного» абсцесса, обыино через 3— 6 нед после вакцинации. Данное осложнение связано с введением вакцины не внутрикожно, а подкожно или внутримышечно. В начале заболевания формируется подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями, умеренно болезненный при пальпации. Состояние ребенка обыино не страдает, повышение температуры тела отсутствует. Заболевание характеризуется медленным, вялым течением. Инфильтрат постепенно размягчается, кожа над ним краснеет, пигментируется и истончается. Далее определяется флюктуация без выфаженных воспалительных явлений. «Холодные» абсцессы могут самопроизвольно вскрышаются с образованием свищей и выделением жидкого, крошковидного гноя. Свищи не заживают в течение нескольких месяцев. Необходимо отметить, что после вскрытия абсцессов также образуются свищи. Иногда наблюдаются ухудшение общего состояния детей, повышение температуры тела и интоксикация. При посеве гноя специфической микрофлоры из очага чаще выделить не удается. Морфологически наблюдаются признаки специфического воспалительного процесса в виде характерных грануляций и казеозных масс.

Тактика лечения, основанная на длительном выжидании, вскрытии и дренировании абсцесса, не оправдана, так при этом отмечается продолжительное гноетечение с образованием избыточных грануляций. Целесообразно раннее иссечение гнойника в пределах здоровых тканей с ушиванием раны. Эффекта можно достичь широким вскрытием абсцесса с выскабливанием его полости, разрушением капсулы и широким дренированием. Местно применяется изониазидовая мазь. Всем детям проводится специфическая терапия [3].

Келоидные рубцы. Келоидные рубцы как осложнение стали наблюдаться впервые в истории противотуберкулезных прививок только после внутрикожного введения вакцины. Как правило, келоидные рубцы начинают развиваться через 1 год после прививки. Морфологически структура рубца, возникшего после введения БЦЖ, не отличается от таковой келоидных рубцов, образовавшихся под действием других причин. Более про-

должительное наблюдение за развитием поствакцинальных ке-лоидных рубцов, несмотря на их морфологическое тождество с рубцами послеоперационными, ожоговыми и др., позволяет отметить ряд особенностей, а именно — медленный рост, повреждение ограниченного участка кожи и отсутствие нарушений функции близлежащих суставов. Последнее обстоятельство существенно отличает поствакцинальные келоиды от послеожо-говой и посттравматической келоидной ткани.

Поствакцинальные келоидные рубцы, не подвергавшиеся лечению, можно разделить на две группы — растущие и не растущие. Растущий келоидный рубец отличается напряженностью ткани, ярко-багровой окраской, неправильной формой, развитием капиллярной сети в толще келоида, медленным, но неуклонным ростом и отсутствием самостоятельного обратного развития. Клинически при этом отмечается различной интенсивности постоянный зуд, иногда возникают болевые ощущения.

Несмотря на постоянный поиск методов лечения кело-идных рубцов, пока не найдено средств для их рассасывания. Консервативными методами лечения (лучевым, физиотерапевтическим, медикаментозным) удается достичь замедления темпов роста келоида, а иногда — прекратить его рост. Наиболее эффективна консервативная терапия при рано начатом лечении в течение первых двух лет после развития келоидно-го рубца. Длительное наблюдение за келоидными образованиями свидетельствует о высоком риске развития рецидивов после хирургического лечения, причем после операции келоид достигает больших размеров, чем до операции. Особенно опасно оперативное лечение в период активного роста келоида, богатого клеточными элементами, которые продуцируют гиалуроновую кислоту — основу построения коллагена.

Сведений о лечении келоидных рубцов, появившихся после вакцинации БЦЖ, немного. Имеются единичные сообщения об успешном иссечении келоидов, развившихся после вакцинации у детей грудного возраста. Однако попытки их лечения после ревакцинации, когда образование келоидов наблюдается чаще, как правило, оказываются безуспешными. В этих ситуациях после операции отмечается интенсивное развитие келоидной ткани на участке удаленного рубца с распространением на всю поверхность плечевого сустава, а иногда и грудную клетку. Особенностью течения келоидов при этом является не только быстрота их роста, но и малая эффективность последующей консервативной терапии. При этом дети предъявляют жалобы на зуд и боли в области рубцов. Необходимо отметить, что попытки хирургического лечения осуществлялись у детей в возрасте 8—14 лет, т. е. в условиях сенсибилизированного организма [1].

БЦЖ-остеомиелит. Остеомиелит, развивающийся после вакцинации БЦЖ, является нечастым, однако наиболее тяжелым осложнением. Зарубежные авторы указывают частоту БЦЖ-остеомиелита 1:80 000—1:100 000 [8]. Имеются единичные описания данной патологии в странах СНГ [3]. Существует предположение, что истинная частота данного осложнения БЦЖ-вакцинации в 4 раза выше имеющихся сведений, что обусловлено трудностью идентификации истинного возбудителя заболевания (Mycobacterium bovis) [8]. В настоящее время отмечается тенденция роста частоты БЦЖ-остеомиелита, что обусловлено, с одной стороны, улучшением качества диагностики, а с другой — сниженной иммунологической резистентностью вакцинируемых детей.

Во многих случаях дети, заболевшие постпрививочным остеомиелитом, не отличаются ослабленным здоровьем и повышенной склонностью к заболеваниям [4]. Иногда развитию БЦЖ-остеомиелита предшествуют вирусные и инфекционные болезни (корь и др.), которые, как известно, ослабляют резистентность организма. БЦЖ-остеомиелит встречается одинаково часто у девочек и мальчиков [3, 4]. Наиболее часто у заболевших детей поражаются длинные трубчатые кости (у 80%)

в области метафизов, вероятно вследствие наличия концевых артерий в этих отделах, а также губчатые кости (позвонки, таранная, пяточная, кубовидная кости, грудина), короткие (ключица), плоские (ребра). Как и при банальном гематогенном остеомиелите, воспалительный процесс чаще всего локализуется в костях нижних конечностей. Множественные локализации БЦЖ-остеомиелита встречаются очень редко.

Симптомы заболевания появляются через 3 мес—5 лет (в среднем через год) после вакцинации БЦЖ. Общее состояние детей не страдает. Возможно незначительное повышение температуры тела, хотя чаще температурная реакция отсутствует. Клинические признаки БЦЖ-остеомиелита характеризуются медленным и постепенным началом. Локально отмечается умеренная припухлость мягких тканей, кожа обыино не изменена. Наблюдается ограничение функции в суставе, близлежащем к очагу поражения. Болевая реакция выгражена мало.

У больных уже при первичном обращении выивляется абс-цедирование, редко с функционирующим свищом. Следует отметить, что свищ может сформироваться после предшествующей биопсии [3, 9]. Среди лабораторных данных обнаруживается повышение СОЭ (17—45 мм/ч) и уровня С-реактивного белка (СРБ), хотя возможны и нормальные показатели. Изменений в лейкоцитарной формуле обыино не наблюдается, иногда имеет место повышенное содержание лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов (О, А, М) в крови чаще соответствует возрастной норме. Иногда отмечается снижение функциональной активности лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином.

Рентгенологически в начале заболевания выявляется ос-теопороз, затем через несколько недель — очаги лизиса и деструкции с минимальными реактивными изменениями в окружающей костной ткани. Очаги в метафизах длинных костей иногда распространяются через зону роста на эпифиз. Периостальная реакция встречается редко, у ряда больных обнаруживается не выраженная перифокальная зона склероза. Редко наблюдаются мелкие секвестры. Иногда возможно выявление патологического перелома [2, 8]. При поражении грудных позвонков и грудины в средостении может быть выявлено объемное образование (перифокальная воспалительная реакция), симулирующее медиастинальную опухоль. При длительном течении заболевания имеет место разрушение позвонка с развитием деформации позвоночника. Таким образом, клинически и рентгенологически БЦЖ-остеомиелит не отличается от хронического неспецифического остеомиелита, имеющего подострое и первично-хроническое течение.

Сканирование с 99шТс-метилен дифосфонатом позволяет обнаружить накопление радиофармпрепарата в зоне поражения. Чувствительными методами для выивления костных очагов и изменений в окружающих мягких тканях являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, однако специфичность их невысока. Методом выбора в диагностике БЦЖ-остеомиелита в настоящее время является молекулярный анализ нуклеотидов ДНК-возбудителя при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика) [6, 8].

Бактериологическое выделение возбудителя при БЦЖ-ос-теомиелите сопряжено со значительными трудностями и быгва-ет успешным примерно в половине случаев, когда культура дает рост микроба, который не отличается от БЦЖ по морфологическим, биохимическим тестам и вирулентности, установленной на морских свинках. При этом выделенный штамм необходимо дифференцировать от вирулентной культуры микобактерий человеческого типа, атипичных микробактерий и кислотоустойчивый сапрофитов. Принадлежность культуры к сапрофитам исключается на основании отсутствия роста на простыгх средах при 37°С и на яичной среде при комнатной температуре, а также на основании чувствительности к туберкулостатическим препаратам I, II ряда и отрицательной форма-мидазной активности. Принадлежность к атипичным микробактериям исключается на основе наличия высокой каталазной и

пероксидазной активности, медленном росте при одновременном отсутствии пигмента и отрицательной ниациновой пробе. Последнее исключает принадлежность культуры к человеческому типу микобактерий туберкулеза. Изучение выделенной культуры на свинках, кроликах и мышах с последующим исследованием органов животных не выявляет макроскопических изменений, хотя при посеве выделяется культура, аналогичная по свойствам исходной. При гистологическом исследовании органов через 6 нед после заражения животного обнаруживается картина, характерная для вакцинного штамма БЦЖ, — пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток, гистиоцитарных элементов с наличием гигантских эпителиоидных клеток. Оценивая важность бактериологического исследования в диагностике БЦЖ-остеомиелита, необходимо иметь в виду его длительность, что затрудняет своевременное начало этиологически адекватного медикаментозного лечения [2, 4].

При гистологическом изучении декальцинированных парафиновых срезов материала из очагов БЦЖ-остеомие-лита выявляется гранулематозный процесс. При этом обнаруживаются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса и поля творожистого перерождения. Воспалительные инфильтраты состоят главным образом из лимфатических и плазматических клеток. В зонах некроза содержится значительное количество гранулоцитов. Необходимо отметить, что гистологическая картина весьма напоминает пролиферативные и некротические очаги, инициированные туберкулезными бациллами человеческого типа [8].

Дифференциальную диагностику БЦЖ-остеомиелита необходимо проводить с гематогенным, туберкулезным, сифилитическим и грибковым остеомиелитом, а также опухолевым поражением, эозинофильной гранулемой, гистиоци-тозом и костной кистой [4, 7, 9].

При лечении БЦЖ-остеомиелита целесообразно выполнение оперативного вмешательства (некрэктомия) с последующим глухим швом раны, которое одновременно с санацией очага позволяет получить материал для бактериологического и гистологического исследования. В очаге поражения обнаруживается грануляционная и некротическая ткань серого цвета с участками казеозного распада. При локализации очага в длинных костях необходимо бережное отношение к метаэпи-физарной зоне роста, имея в виду возможность нарушения роста кости [3, 8]. В послеоперационном периоде применяется иммобилизация конечности гипсовой повязкой. Медикаментозное лечение заключается в длительном (до года и более) проведении курсов специфической химиотерапии (ри-фампицин, тубазид и т. д.). Следует отметить нецелесообразность использования пиразинамида, так как все штаммы Mycobacterium bovis к нему резистентны.

Прогноз при лечении БЦЖ-остеомиелита благоприятный, ортопедические осложнения, как правило, отсутствуют. У отдельных больных при распространении процесса на смежный с очагом поражения сустав возможно ограничение движений. Однако, несмотря на благоприятный прогноз, заболевание не проходит бесследно для ребенка. Как правило, это продолжительное (несколько месяцев) пребывание в стационаре, хирургическое вмешательство (иногда несколько) и длительное медикаментозное лечение (6—12 мес) [2, 4, 9].

Таким образом, при выявлении остеомиелита у детей дошкольного возраста, имеющего подострое или первично-хроническое течение, следует предполагать туберкулезную природу заболевания и в частности БЦЖ-остеомиелит, особенно при отсутствии успеха от лечения традиционными антибиотиками. Большое значение для проведения эффективного лечения имеет ранняя диагностика, так как остеомиелиты, обусловленные различными микобактериями (M. tuberculosis, M. bovis и M. bovis БЦЖ), требуют различных протоколов медикаментозного лечения [6].

Важно учесть несколько моментов, затрудняющих диагностику: 1) БЦЖ-остеомиелит не относится к часто встречаю-

щимся заболеваниям, вследствие чего редко имеется в виду при проведении дифференциальной диагностики; 2) после вакцинации и до появления симптомов БЦЖ-остеомиелита проходит длительный период времени (в среднем около 1 года), что затрудняет установление связи заболевания с БЦЖ-вакцинацией;

3) медленное, постепенное развитие БЦЖ-остеомиелита при удовлетворительном состоянии ребенка и нормальной температуре тела обусловливает позднее обращение за медицинской помощью; 4) малую информативность лабораторных данных (СОЭ, СРБ и др.); 5) отсутствие патогномоничных рентгенологических костных изменений [8].

Важность установления точного этиологического диагноза для проведения адекватной химиотерапии определяет целесообразность раннего хирургического вмешательства, преследующего две цели: 1) забор материала из очага для бактериологического, гистологического исследования, ПЦР-диагностики; 2) санацию патологического очага. В заключение необходимо отметить, что хирургические осложнения вакцинации БЦЖ чаще всего связаны с нарушением методики введения вакцины БЦЖ (превышение дозы, подкожное, внутримышечное введение), повышением ее реак-тогенности, а также вакцинацией новорожденных из групп перинатального риска со сниженной иммунологической резистентностью. Это предполагает педантичное выполнение данной медицинской манипуляции и строгий отбор детей для вакцинопрофилактики туберкулеза.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Лебедева Л.В., Николаева Н.В. Противопоказанность операций на келоидных рубцах, возникших после введения БЦЖ // Хирургия.—1981.—№ 6.-С. 73-75.

2. Рачинский С.В., Сухановский В.П., Гаврилов А.А. и др. О костных осложнениях при вакцинации БЦЖ новорожденных: причины и пути профилактики (по материалам одного судебного процесса) // Педиатрия.—1998.—№ 1.—С. 104-108.

3. Тихилова М.И., Джелиев И.Ш., Попович В.С. и др. Хирургические осложнения вакцинопрофилактики туберкулеза у новорожденных // Детск. хир.—2002.—№ 3.—С. 37-40.

4. Arias F.G., Rodrigues M., Hernandez J.G. et al. Osteomyelitis deriving from BCG-vaccination // Pediatr. Radiol.—1987.— Vol. 17.—P. 166-167.

5. Casanova J.L., Blanche S., Emile J.F. et al. Idiopathic disseminated bacillus Calmette-Guerin infection: a French national retrospective study // Pediatrics.—1996.—Vol. 98.—P. 774-778.

6. Frothingham R. Differentiation of strains Mycobacterium tuberculosis complex by DNA sequence polymorphism, including rapid identification of M. bovis BCG // J. Clin. Microbiol.— 1995.—Vol. 33.—P. 840-844.

7. Hugosson C., Harti H. Disseminated BCG-osteomyelitis in congenital immunodeficiency // Pediatr. Radiol. —1991.— Vol. 21.—P. 384-385.

8. Lin Ch.-J., Yang W.-S., Yan J.-J., Liu Ch.-Ch. Mycobacterium bovis osteomyelitis as a complication of Bacille Calmette-Guerin (BCG) vaccination: rapid diagnosis with use of DNA sequencing analysis // J. Bone Joint Surg.—1999.— Vol. 81-A, № 9.—P. 1305-1311.

9. Nishi J., Kamenosono A., Sarker K.P. et al. Bacille Calmette-Guerin osteomyelitis // Pediatr. Infect. Dis. J.—1997.— Vol. 16.—P. 332-333.

10. Yan J.J., Chen F.F., Jin Y.T. et al. Differentiation of BCG-induced lymphadenitis from tuberculosis in lymph node biopsy specimens by molecular analyses of pncA and oxyR // J. Pathol.—1998.—Vol. 184.—P. 96-102.

Поступила в редакцию 27.09.2005 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.