CC BY
84
Хирургия повреждений
© В. А. Неверов С. Н. Черняев, 2015 УДК 616.717.5/.6-001.5-089.84
В. А. Неверов1' 2, С. Н. Черняев1' 2
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА БЛОКИРУЮЩЕГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
1 Кафедра травматологии и ортопедии (зав. — проф. В. А. Неверов), ФГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова», Санкт-Петербург;
2 СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» (главврач — проф. О. В. Емельянов), Санкт-Петербург
Ключевые слова: кости предплечья, локтевая кость, лучевая кость, переломы предплечья, блокирующий остеосинтез, интрамедуллярный остеосинтез
Введение. В настоящее время внедрение блокирующего остеосинтеза (БИОС) произошло и в практику лечения переломов костей предплечья [4]. Сегмент предплечье имеет сложную биомеханику и чрезвычайно важное функциональное предназначение. Требования к точности репозиции и стабильности фиксации на костях предплечья особо высоки. Известны технические сложности выполнения операции: необходимость применения электронно-оптического преобразователя (ЭОП), трудность репозиции, сложность введения стержня в узкий канал, риск повреждения сухожилий [7]. Ротационные контрактуры предплечья после закрытого интрамедуллярного остеосинтеза возникают в 13% случаев [5]. Существует мнение, что диафизарные переломы костей предплечья следует вести как внутрисуставные, при этом предпочтение отдается накостному остеосинтезу, а роль интрамедуллярных блокирующих стержней еще нуждается в уточнении, поскольку их возможность контролировать ротацию не установлена [1]. В 11-м издании монументального руководства «Campbell's Operative Orthopaedics» (2007) рекомендуется применять интрамедуллярный остеосинтез костей предплечья только по ограниченным показаниям [6], так
как не решена проблема потери формы и ротации костей, а именно: сегментарные переломы, дефекты кожи (например ожоги), несращения или несостоятельность накостной фиксации, рефрак-туры, параимплантные переломы, политравма, диафизарные переломы у пациентов с остеопенией, обширные дефекты мягких тканей (используются штифты без рассверливания с целью восстановления длины кости на период реконструкции мягких тканей), переломы у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта. Большинство из этих ситуаций являют собой наиболее сложные клинические случаи.
Основные задачи, которые вынуждены решать специалисты при лечении диафизарных переломов костей предплечья, заключаются в восстановлении длины и оси каждой из костей, сохранение изгибов лучевой и локтевой костей, обеспечение безупречной репозиции и стабильной фиксации, которая позволила бы осуществить раннюю реабилитацию.
Преимуществами интрамедуллярной фиксации над остеосинтезом пластинами являются: отсутствие травмы надкостницы, малая операционная травма, нет опасности рефрактур, нет концентрации нагрузки под пластиной — она распределена по длине стержня, отсутствует внешняя иммобилизация, сочетание этапов сращения и реабилитации.
Сведения об авторах:
Неверов Валентин Александрович (e-mail: 5507974@mail.ru), Черняев Сергей Николаевич (e-mail: traumamariin@gmail.com), кафедра травматологии и ортопедии, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, 195427, Санкт-Петербург, ул. Байкова, 8; Городская Мариинская больница, 191104, Санкт-Петербург, Литейный пр., 56
С нашей точки зрения, БИОС удачно сочетает стабильность фиксации с функциональностью, однако техника его на предплечье не так проста, что вынуждает специалистов прибегать к другим методам фиксации.
Цель работы — улучшение результатов лечения больных с диафизарными переломами костей предплечья за счет совершенствования технологии блокирующего остеосинтеза.
Материал и методы. В клинике за период 2004— 2014 гг. пролечены 123 больных с диафизарными переломами костей предплечья, которым был выполнен интрамедулляр-Закрытые переломы были у 97 (78,9%) больных, открытые — у 26 (21,1%). Осложненные переломы в виде несращений, ложных суставов и дефектов костей были в 12 (9,8%) наблюдениях.
Переломы обеих костей предплечья констатированы у 55 (44,7%), изолированные переломы: лучевой кости — у 35 (28,46%), локтевой — у 33 (26,8%) пациентов. В число вошли переломовывихи Монтеджа — у 3 (2,4%) и Галеацци — у 4 (3,3%). Возраст больных был от 18 до 79 лет, средний возраст составил 37,7 года. Блокирующий интрамедуллярный остеосинтез выполнен у 108 (87,8%) больных, сочетание методов БИОС и накостного остеосинтеза произведено в 15 (12,2%) наблюдениях. Таким образом, общее количество операций БИОС составило 163 у 123 больных. Использовали блокирующие стержни фирмы «Chm» (Польша) диаметром 4,5 мм, в которых была возможность дистального блокирования. Это позволяет обеспечить ротационную и осевую стабильность отломков. При осложненных переломах использовали разработанный авторами способ костной пластики в сочетании с БИОС [2, 3].
При выборе сроков оперативного учитывали энергию нанесенной травмы, при высокоэнергетических переломах — не ранее 5-7 сут вследствие риска развития компартмент-синдрома. В случаях возникновения этого осложнения считаем необходимым выполнение срочного остеосинтеза с широким рассечением фасциальных футляров. При низкоэнергетических травмах оптимально производить остеосинтез в первые часы после травмы, что крайне сложно обеспечить технически. Наиболее часто операцию выполняли через 3-4 дня после травмы.
Предоперационное планирование.
I При подготовке к операции изучали морфологию переломов (простые, оскольчатые, сегментарные) для оценки риска телескопического эффекта смещения отломков на стержне. Выполняли рентгенографию здорового предплечья с Hi ^Н расстояния 150 см в прямой проекции в HI | I^H положении полной супинации и боковой HI ^Н проекции, причем укладку производили таким образом, чтобы предплечье и плечо находились на одном уровне. По этим рентгенограммам измеряли самую узкую часть костномозгового канала для оцен-r I ^Н ки возможности штифтования. Измеряли необходимую длину стержней, при этом ___И отнимали от получен, „, . ного значения 1,5 см, Рис. 1. Моделирование стержня
так как рентгенография
для БИОС локтевой кости
вмешательства
со 150 см дает увеличение, примерно, на 6-8%. Затем по этим же рентгенограммам производили моделирование стержней (рис. 1), что обеспечивало восстановление кривизны костей при имплантации стержня.
Это относилось не только к лучевой, но и локтевой кости. Критерий восстановления анатомии локтевой кости при ее изолированных переломах и при переломах обеих костей состоит в устранении всех смещений и восстановлении физиологического изгиба. Это обеспечивает восстановление ротационных движений и взаимоотношений в радиоульнарных сочленениях. Пренебрежение локтевой кривизной и установка интрамедуллярно прямого штифта приводит к образованию клиновидного дефекта с внутренней стороны с дальнейшим нарушением процессов консолидации, к удлинению локтевой кости вследствие выпрямления кривизны, что негативно сказывается на сращении лучевой кости и ведет к нарушению соотношений в радиоульнарных сочленениях. Кроме этого, локтевая кривизна, так же как и лучевая, участвует в обеспечении ротационных движений предплечья.
Следующий вопрос планирования: какую кость синтезировать первой? Принятый ранее подход: сначала локтевая, затем лучевая кость не соблюдали. Первой синтезировали ту кость, которую проще репонировать, но при этом строго следили, чтобы анатомические изгибы были восстановлены. После анатомического восстановления одной из костей она оказывала шинирующее действие на вторую, что приводило к упрощению манипуляций на более сложном переломе.
Вопрос репозиции. При поперечных и косопоперечных переломах имеется торцевой упор отломков по отношению друг к другу, поэтому у этих больных ограничивались закрытой репозицией. Первично открытую репозицию планировали при риске телескопирования и ротации отломков на стержне: при оскольчатых переломах, так как нет торцевого упора между отломками, при фрагментарных переломах, так как имеется ротация промежуточного отломка, и при «несвежих» переломах давностью более 2-3 нед.
Вопрос первичной костной аутопластики. R. R. Wright и соавт. [8] сравнили результаты остеосинтеза пластинами с первичной костной пластикой и без нее у 198 больных. Сращение было получено в 98% в первом случае и в 97% — во втором [8]. Авторы пришли к выводу: в свежих случаях первичная костная пластика не показана. Мы также придерживаемся этого мнения.
Анестезиологическое пособие — предпочтительна общая анестезия с применением миорелаксантов.
Техника оперативного вмешательства. Операцию производили в положении больного лежа на спине с отведенной и согнутой рукой в локтевом суставе (рис. 2). Точки введения стержней (рис. 3) в костномозговой канал формировали: на локтевой кости — в центре локтевого отростка, на лучевой — на крае суставной поверхности суставной фасетки дистального отдела кости напротив бугорка Листера, второй точкой возможного введения является вершина шиловидного отростка (использована у 1 больного). Для этого использовали трехгранное шило диаметром 6 мм (рис. 4), что соответствует диаметру основания стержня. Использование сверла с этой целью требует широкого обнажения кости в месте формирования входа и создает риск повреждения сухожилий, в первую очередь длинного разгибателя I пальца в области бугорка Листера. Поэтому мы отказались от использования сверла.
Рис. 2. Укладка конечности больного
Рассверливание костномозгового канала. При необходимости производили рассверливание костномозгового канала вручную или на очень низких оборотах дрели. Необходимо учесть, что рассверливание канала на костях предплечья требует особой деликатности. Использование высоких оборотов дрели может привести к некрозу кости, а грубые манипуляции — к растрескиванию. При антеградном рассверливании необходима особая точность при внедрении развертки в дис-тальный отломок локтевой и проксимальный лучевой кости, при этом необходимо создать ротационный противоупор путем проведения 2-мм спицы через эти отломки или при помощи чрескожных репозиционных щипцов.
Имплантация стержня и репозиция (открытая или закрытая). Блокирующие стержни, изогнутые по рентгенограммам здорового предплечья, вводили в костномозговой канал антеградно со стороны локтевого отростка локтевой кости и шиловидного отростка лучевой кости. Осуществляли закрытую репозицию под ЭОП-контролем путем тракции и управления отломками при помощи костных щипцов. В случае 3-5-кратной безуспешной закрытой репозиции выполняли открытую репозицию через малые доступы длиной 4-6 см. При наличии узкого костномозгового канала производили рассверливание истмальной зоны кости от места перелома в оба отломка, что облегчало внедрение стержня. Открытую репозицию, как уже говорилось ранее, осуществляли также при «несвежих» переломах давностью более 2-3 нед и при отсутствии торцевого упора в зоне перелома во избежание телескопирования отломков на стержне. После имплантации стержня обязательно выполняли ЭОП-контроль погружения, так как выстояние стержня из кости недопустимо.
Проведение блокирования. Проксимальное блокирование на локтевой кости и дистальное на лучевой производим по направителю с установкой по 2 блокирующих винта через один доступ длиной 1 см (рис. 5). При этом винты вводят с наружной поверхности кости: на локтевой кости — в области локтевого отростка, на лучевой кости — между каналом сухожилий длинной отводящей мышцы I пальца и короткого разгибателя I пальца и каналом лучевых разгибателей кисти. Дистальное блокирование на локтевой кости и проксимальное на лучевой производим методом «свободной руки» при максимальном увеличении изображения на экране.
Это достигается включением функции увеличения изображения на панели управления ЭОП и максимальным приближением руки к излучателю, а не к приемнику. Напра-витель при этом используется для манипуляций и контроля положения стержня. В качестве сверлящего элемента применяем гладкую 2-мм спицу, что предотвращает повреждение
Рис. 3. Точки входа стержней в костномозговые каналы костей
Рис. 4. Формирование входа в костномозговой канал лучевой кости шилом
мягкотканых анатомических образований. При проксимальном блокировании лучевой кости необходимо помнить о прохождении в этой области лучевого нерва. В положении полной супинации предплечья происходят натяжение нерва и подвижность его ограничена. Поэтому придание положения предплечья от среднего до полной пронации обеспечивает высокую подвижность лучевого нерва, а применение гладкой 2-мм спицы малотравматично для мягких тканей. При дистальном блокировании необходимо тщательно следить, чтобы винты не выходили в зоне радиоульнарного сочленения!!! Иногда блокирование осложняется потерей винтов в мягких тканях. Для упрощения поиска винта необходимо привязать винт за подшляпочное пространство нитью и при потере поиск и извлечение винта не составит труда.
В конце операции обязательно контролируем ротацию предплечья. При ограничении этих движений необходимо
Рис. 5.Дистальное блокирование лучевой кости по направителю
исключить значительное выстояние винтов, в первую очередь в зоне радиоульнарного сочленения.
Осложненные переломы в виде несращений, ложных суставов и дефектов костей были у 12 (9,8%) больных. При лечении этих больных использовали предложенный способ [2, 3], заключающийся в проведении костной пластики кортикально-губчатым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости в сочетании с БИОС. Функциональность метода и оригинальность костной пластики позволили получить отличные и хорошие результаты у всех 12 больных с консолидацией переломов.
Внешнюю имммобилизацию не использовали. Реабилитацию начинали с движений во всех суставах с мелкой бытовой нагрузкой сразу после операции. Особенно важно это было при лечении осложненных переломов, так как у этих больных, как правило, длительная иммобилизация способствовала развитию выраженных контрактур в смежных суставах, а также ротационных.
Результаты и обсуждение. Результаты прослежены у 121 (98,4%) из 123 больных, сращение достигнуто у 122 (99,2%). Функциональные результаты оценивали по шкале DASH. Отличные и хорошие результаты получены у 120 (99,2%) больных, удовлетворительный — у 1 (0,8%) больного с несращениями обеих костей предплечья в результате укуса собакой, консолидация переломов была достигнута, однако сохранились ротационная контрактура и контрактура в смежных суставах. Из осложнений следует отметить несращение при БИОС в 1 (0,81%) наблюдении в случае установки 1 блокирующего винта при проксимальном блокировании лучевой кости. Ротационная нестабильность отломков закончилась ложным суставом, так как при наличии 1 блокирующего винта возможность ротации отломков на стержне составляет, примерно, 10°. При наличии 2 блокирующих винтов с каждой стороны возможность ротации отломков на стержне исключается. Этой пациентке потре-
бовалась реконструктивная операция с костной аутопластикой по предложенному способу с последующим сращением перелома. Невропатия после жгута наблюдалась у 1 (0,81%) больного, которая была купирована в течение 12 мес после операции. Инфекционных осложнений не было.
В заключение следует отметить, что практически все диафизарные переломы костей предплечья можно успешно лечить при помощи блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза, который стал общепринятым при диафизарных переломах иных локализаций. Исключение составляют случаи с малым размером костномозгового канала, когда имплантация стержня крайне затруднительна.
Освоение и соблюдение вышеуказанных рекомендаций позволит успешно применять метод блокирующего остеосинтеза для лечения переломов костей предплечья.
Выводы. 1. БИОС позволяет восстановить анатомию и биомеханику предплечья, совместить период сращения с реабилитацией.
2. Сохранение физиологической кривизны костей обеспечивает адекватную репозицию, хороший функциональный результат в последующем.
3. Установка по 2 блокирующих винта проксимально и дистально позволяет получить абсолютную ротационную стабильность отломков.
4. Метод блокирующего остеосинтеза при переломах костей предплечья является оптимальным при условии освоения хирургом техники имплантации конструкции.
5. Метод имеет максимальные преимущества в лечении осложненных переломов (несращения, ложные суставы и дефекты) ввиду своей функциональности.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. АО-принципы лечения переломов // Частная травматология. 2013. Т. 2. 649 с.
2. Способ костной пластики при лечении псевдоартрозов и дефектов костей предплечья / В. А. Неверов, С. Н. Черняев. Заявка на изобретение № 2014105325 от 14.02.2014 г.
3. Способ лечения псевдоартрозов и дефектов костей предплечья / В. А. Неверов, С. Н. Черняев. Заявка на изобретение № 2006119595 от 05.06.2006. БИ. № 36 от 27.12.2007 г.
4. Челноков А. Н., Лазарев А. Ю. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении диафизарных переломов костей предплечья // Гений ортопедии. 2012. № 3. С. 54-56.
5. Calder P. R., Achan P., Barry M. et al. Diaphyseal forearm fractures in children treated with intramedullary fixation: outcome of K-wire versus elastic stable intramedullary nail // Injury. 2003. Vol. 34. P. 278-282.
6. Crenshaw А. Н., Perez Е. А. Radius and ulna // Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed.: ed. S. T. Canale, J. H. Beaty. Mosby Elsevier: Philadelphia, 2007. P. 3410-3463.
7. Fanuele J., Blazar P. Extensor pollicis longus tendon rupture in an adult after intramedullary nailing of a radius fracture case report // J. Hand Surg. 2009. Vol. 34, Is. 4. P. 627-629.
8. Wright R. R., Schmeling G. J. Schwab J. P. The necessity of acute bone graphing in diaphyseal forearm fractures // Orthop. Trauma. 1997. № 11 (4). P. 288-294.
Поступила в редакцию 17.06.2015 г.
V. A. Neverov1- 2, S. N. Chernyaev1- 2
SURGICAL TECHNIQUE OF BLOCKING INTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS OF FOREARM FRACTURES
1 I. I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint-Petersburg; 2 Municipal Mariinskiy hospital, Saint-Petersburg
An introduction of blocking osteosynthesis was recently included into practice of treatment of forearm fractures. The forearm has a very difficult biomechanics and extremely important
functional value. There are really high requirements to accuracy of reposition and stability of forearm fracture fixation. The blocking osteosynthesis successfully combines fixation stability with functionality, although its performance technique isn't so simple, that forces experts to use other methods of fixation. It is possible successfully use advantages of the method by studying and keeping variety of operation nuances of blocking osteosynthesis on forearm in order to restore anatomy, biomechanics and obtain the stable fixation. The period of rehabilitation could be combined with period of union of bones in this case without postoperative complications such as nonunion of bones, construction fractures and instability of osteosynthesis. The method would be optimal provided that a surgeon masters the technique of construction implantation. There are maximum advantages in treatment of complicated fractures (nonunion of bones, false joint and defects) due to functionality of the method.
Key words: forearm bones, ulnar bone, radial bone, forearm fractures, blocking osteosynthesis, intramedullary osteo-synthesis
