CC BY
70
№ 3 (35), 2015
Медицинские науки. Клиническая медицина
УДК 616.37-006.2-089.819
В. В. Хацко, О. К. Зенин, В. В. Потапов
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПСЕВДОКИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Аннотация.
Актуальность и цели: повышение эффективности лечения путем разработки алгоритма выбора оптимальных операций у больных с псевдокистами поджелудочной железы (ПКПЖ).
Материалы и методы. За последние семь лет в клинике лечились 132 пациента (78 мужчин, 54 женщины) в возрасте 18-72 лет с ПКПЖ диаметром 5-23 см. Выполнено 69 чрескожных пункционных вмешательств (39 аспираций, 30 дренирований) под контролем лучевых методов визуализации (60 -ультразвуковой контроль, 9 - компьютерно-томографический контроль),
21 дренирование под контролем лапароскопии, 42 лапаротомных оперативных лечений (наружное и внутреннее дренирование). При этом проводилась противопанкреатическая и антибактериальная терапия по общепринятым схемам. Пациентам применены следующие методы исследований: клинико-лабораторные, ультразвуковой методы, компьютерная или магнитно-резонансная томография, рентгенография желудочно-кишечного тракта. Для аспирации использовали полые иглы 12-18 G. Длительность стояния дренажа составила 8-92 суток.
Результаты. Оптимальным методом лечения при ПКПЖ без признаков перитонита, как правило, является УЗ- или КТ-контролируемая аспирация или дренирование, уровень успеха (отсутствие рецидива либо рецидивная псевдокиста менее 2 см в диаметре) которых составил соответственно 88,9 и 91,5 %. Эхографическая и компьютерно-томографическая картина ПКПЖ во всех случаях была наиболее информативна. Для улучшения визуализации возможно контрастирование полости псевдокисты через дренаж. При отсутствии безопасного чрескожного доступа целесообразно выполнение дренирования ПКПЖ под контролем лапароскопии. Из осложнений при пункционных вмешательствах отмечены кратковременные болевые и температурные реакции. У четырех (7,8 %) пациентов имело место выпадение дренажа; дренаж был установлен повторно. У пяти (9,8 %) наблюдалось подтекание кистозного содержимого, которое было устранено при проведении противопанкреатической терапии. У двух больных после наружного дренирования сформировался стойкий панкреатический свищ. При повторной операции выполнена продольная панкреатоеюностомия. После лапаротомных операций различные осложнения наблюдались у девяти (21,4 %) больных. Летальных исходов не было.
Выводы. Выбор тактики лечения псевдокист поджелудочной железы следует осуществлять с учетом их размеров и расположения, особенностей течения заболевания, соматического состояния и индивидуальных особенностей больного. Оптимальным методом лечения псевдокист поджелудочной железы является их чрескожная пункционная аспирация или дренирование под контролем УЗИ или КТ.
Ключевые слова: псевдокисты поджелудочной железы, лечение.
V. V. Khatsko, O. K. Zenin, V. V. Potapov
SURGICAL TACTICS IN CASES OF PANCREATIC PSEUDOCYSTS
Medical sciences. Clinical medicine
127
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Abstract.
Background. The aim of the study is to ncrease the treatment efficiency by developing an optimal selection algorithm of surgical manipulations for patients with pancreatic pseudocysts (PP).
Materials and methods. Over the past 7 years the clinic admitted and treated 132 patients (78 men, 54 women), aged 18-72 years, with a PP diameter of 5-23cm. The researchers executed 69 percutaneous needle interventions (39 aspirates,
30 drainage) under control of radial imaging techniques (60 - ultrasonic testing, 9 -computer-tomographic control), 21 under control of drainage laparoscopy, 42 -laparotomy surgery (external and internal drainage). In addition, there was performed anti-pancreatic and antibiotic therapy according to common schemes. Patients underwent the following examinations: clinical, laboratory, ultrasound, computer or magnetic resonance imaging, radiography of gastrointestinal tract. For aspiration the physicians used 12-18 G cannulas. The duration of drainage state was 8-92 days.
Results. The optimal treatment methods with no signs of PP peritonitis, as a rule, are ultrasonic- or CT-controlled aspiration or drainage, the level of success of which (no relapse or recurrent pseudocyst less than 2 cm in diameter) amounted to 88.9 % and 91,5 % respectively. Echographic and computer tomographic images of PP in all cases were most informative. In order to improve visualization it is possible to contrast pseudocyst cavity through drainage. In case of no safe percutaneous access it is reasonable to perform the PP drainage under laparoscopy control. Among complications of puncture interventions the authors marked short time-recurrent pain and temperature reactions. In 4 (7,8 %) patients there occurred drainage loss; drainage was reinstalled. In 5 (9,8 %) patients there were observed leakages of cystic content that were eliminated during anti pancreatic therapy. In 2 patients after external drainage there were formed stable pancreatic fistulas. At reoperation there was performed longitudinal pancreatojejunostomy. Various complications after lapa-rotomic operations were observed in 9 (21,4 %) patients. No fatal outcomes oc-cured.
Conclusions. Selection of pancreatic pseudocysts treatment should be made taking into account their size and location, characteristics of the disease, physical status and individual features of patients. The optimal treatment for pancreatic pseudocysts is percutaneous needle aspiration or drainage under ultrasound or CT control.
Key words: pancreatic pseudocysts, surgical tactics.
Введение
По опубликованным данным, частота кист поджелудочной железы в последние годы неуклонно возрастает. Это связывают с увеличением заболеваемости острым деструктивным панкреатитом различной этиологии. Острый панкреатит осложняется образованием кист, по данным разных авторов, в от 0,8 до 1,3 % случаев, а при тяжелых деструктивных формах заболевания образование кист поджелудочной железы наблюдается в 50 % случаев. У лиц, перенесших травмы живота, кисты в поджелудочной железе образуются примерно в 10 % случаев [1].
Кисты поджелудочной железы в процессе формирования и клинического течения в 18-68 % вызывают различные осложнения (нагноение, перфорация, кровотечения, внутренние и наружные свищи и др.), что определяет высокую летальность - 9,2-53 % [1].
Данные литературы отражают большей частью незначительный опыт отдельных хирургов лечения неосложненных форм псевдокист поджелудоч-
128
University proceedings. Volga region
№ 3 (35), 2015
Медицинские науки. Клиническая медицина
ной железы (ПКПЖ). Поэтому недостаточно освещены вопросы диагностики осложненных кист, выбора и объема оперативного вмешательства при них, плохо изучены отдаленные исходы оперативного лечения и социальнотрудовой реабилитации. Ни один из предложенных способов лечения не является универсальным, что подтверждается высоким числом осложнений и летальности [2].
В настоящее время, помимо учета клинических симптомов, диагноз кисты поджелудочной железы основывается на данных специальных методов исследования. Кроме небольшого повышения количества ферментов поджелудочной железы в крови и моче, иногда отмечают уменьшение их в содержимом двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании выявляют оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу от обычного положения. Компьютерная томография и ультразвуковое сканирование помогают обнаружить заполненное жидкостью образование, связанное с поджелудочной железой. Также на сегодняшний момент широко используют магнитно-резонансную томографию и магнитнорезонансную холангиопанкреатографию. Эти методы позволяют обеспечить четкое изображение всей структуры железы и окружающих ее тканей [2, 3].
В последние годы определилось несколько подходов к лечению псевдокист поджелудочной железы (ПКПЖ). Наиболее распространенными из них являются оперативное лечение [4], аспирация и дренирование под контролем лучевых методов визуализации (УЗИ, КТ) [5], дренирование под контролем лапароскопии [6]. Однако до настоящего времени отсутствуют четкие критерии выбора оптимальной лечебной тактики в зависимости от локализации и размеров псевдокист, соматического состояния больного.
Целью работы явилось повышение эффективности лечения путем разработки алгоритма выбора оптимальных операций у больных с ПКПЖ.
Материалы и методы исследований
За последние семь лет в клинике лечились 132 пациента (78 мужчин, 54 женщины) в возрасте 18-72 лет с ПКПЖ диаметром 5-23 см. Выполнено 69 чрескожных пункционных вмешательств (39 аспираций, 30 дренирований) под контролем лучевых методов визуализации (60 - УЗ-контроль; 9 -КТ-контроль), 21 дренирование под контролем лапароскопии, 42 лапаротом-ныхз оперативных лечений (наружное и внутреннее дренирование). При этом проводилась противопанкреатическая и антибактериальная терапия по общепринятым схемам.
Чрескожные пункционные вмешательства выполнялись с помощью УЗ-сканера и приставки цветного допплеровского картирования (ЦДК) с кон-вексным датчиком 3,5-5 МГц или компьютерного томографа. Вмешательства проводились под местной анестезией, при беспокойном поведении больного (16 пациентов) - нейролептанальгезией. Траектория доступа избиралась исходя из безопасного акустического окна с учетом данных ЦДК. При внебрюшинном доступе использовали положение больного лежа на животе; при чресбрюшинном доступе - лежа на спине или правом боку; при чресбрю-шинном транспеченочном или трансжелудочном доступе - лежа на спине.
Для аспирации использовали полые иглы 12-18 G. Дренирование по Сельдингеру выполняли катетерами диаметром 7-9 Fr типа «свиной хвостик». Длительность стояния дренажа составила 8-92 суток.
Medical sciences. Clinical medicine
129
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
Дренирование под контролем лапароскопии выполняли под эндотрахеальным наркозом. После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость вводили лапароскоп, выполняли ревизию брюшной полости. При отсутствии спаечного процесса обеспечивали доступ к поджелудочной железе, раскрывая сальниковую сумку. Псевдокисту пунктировали полой иглой 16 G, аспириро-вали жидкостный компонент и устанавливали в полость псевдокисты полихлорвиниловый дренаж, наружную часть дренажа фиксировали на коже лигатурой. Длительность стояния дренажа в зависимости от сроков опорожнения псевдокисты составляла 7-79 суток.
Оперативное лечение выполнялось 42 пациентам. Характер операций при кистах поджелудочной железы был следующим: наружное дренирование -у 24 (57,2 %), цистоэнтероанастомоз по Ру - у двух (4,7%), цистоэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом и «заглушкой» по А. А. Шалимову -у семи (16,7 %), цистэктомия - у двух (4,7 %), резекция хвостовой части поджелудочной железы, спленэктомия - у семи (16,7 %). У 23 (57,7 %) больных дренирование псевдокист сочеталось с операциями на желчных путях (холецистэктомия - 11; холедохстомия - 5; холедохдуоденостомия - 7).
Динамический контроль результатов лечения проводился эхографически на протяжении 24 месяцев.
Результаты и их обсуждение
Оптимальным методом лечения при ПКПЖ без признаков перитонита, как правило, является УЗ- или КТ-контролируемая аспирация или дренирование, уровень успеха (отсутствие рецидива либо рецидивная псевдокиста менее 2 см в диаметре) которых составил соответственно 88,9 и 91,5 %. Эхографическая (рис. 1) и компьютерно-томографическая (рис. 2) картина ПКПЖ во всех случаях была наиболее информативна.
Рис. 1. Эхограмма кисты тела поджелудочной железы больного Х. Отсутствие четкого изображения капсулы, в просвете полости наличие бесформенных эхоструктур, располагающихся на различных уровнях кисты
При наличии псевдокисты диаметром менее 7 см показана простая одномоментная аспирация иглой, дренирование - при псевдокистах больших размеров. Дренирование возможно в остром периоде панкреатита при нали-
130
University proceedings. Volga region
№ 3 (35), 2015
Медицинские науки. Клиническая медицина
чии выпота в сальниковой сумке, что существенно облегчает течение заболевания.
Рис. 2. Компьютерная томограмма при псевдокисте ПЖ больного М.
В проекции головки железы крупное округлое образование с четкими ровными контурами, плотной капсулой. Содержимое кисты однородное, его плотность соответствует плотности жидкости
Чрескожная пункция противопоказана при отсутствии безопасного доступа, выраженной коагулопатии; асците; клаустрофобии (при КТ-контроле).
При крупных псевдокистах (более 10 см) без специальных профилактических манипуляций процент рецидива достаточно высок - до 24 %. В данном случае перспективным является внедрение метода их склерозирования.
По нашему мнению, при выборе метода контроля пункционного вмешательства следует отдать предпочтение эхографии по следующим причинам: возможность контроля в реальном масштабе времени, отсутствие лучевых нагрузок, меньшая длительность и, как следствие, большая безопасность пункции, доступность и относительная дешевизна оборудования. ЦДК обеспечивает снижение уровня осложнений, связанных с нарушением целостности кровеносных сосудов по ходу пункционного канала за счет их визуализации в цвете. Также допплерографически возможно оценить адекватность аспирации и функционирования дренажа путем визуализации тока кистозного содержимого. Бесспорно преимущество КТ в контроле пункции псевдокист тела или хвоста поджелудочной железы по причине их четкой (в отличие от УЗИ) визуализации при положении больного лежа на животе, а также при крупных псевдокистах, не визуализируемых полностью при УЗИ.
Для улучшения визуализации возможно контрастирование полости псевдокисты через дренаж. При отсутствии безопасного чрескожного доступа целесообразно выполнение дренирования ПКПЖ под контролем лапароскопии. Ограничением для применения метода является наличие спаечного про-
Medical sciences. Clinical medicine
131
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
цесса в брюшной полости, затрудняющего визуализацию железы, а также тяжелое состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний.
Оперативное лечение ПКПЖ является наиболее технически сложным, требует длительной госпитализации, имеет широкий спектр противопоказаний. По нашему мнению, к нему следует прибегать только при наличии перитонита (у 22, или 16,6 % пациентов) либо невозможности малоинвазивного лечения, при отсутствии безопасного доступа для пункционных вмешательств и наличии спаечного процесса, препятствующего лапароскопическому дренированию (7,5 %).
Оперативное лечение также показано в случаях упорного рецидивиро-вания псевдокисты после малоинвазивного лечения при наличии связи псевдокисты с вирсунговым протоком (у 17, или 12,8 % пациентов) либо при гнойном содержимом ПКПЖ (у 8, или 6,1 %).
Наиболее удобным видом внутреннего дренирования мы считаем Y-образный цистоэнтероанастомоз, дающий хорошие отдаленные результаты.
Из осложнений при пункционных вмешательствах отмечены кратковременные болевые и температурные реакции. У четырех (7,8 %) пациентов имело место выпадение дренажа; дренаж был установлен повторно. У пяти (9,8 %) наблюдалось подтекание кистозного содержимого, которое было устранено при проведении противопанкреатической терапии. У двух больных после наружного дренирования сформировался стойкий панкреатический свищ. При повторной операции выполнена продольная панкреа-тоеюностомия.
После лапаротомных операций различные осложнения наблюдались у девяти (21,4 %) больных. Летальных исходов не было.
Выводы
Выбор тактики лечения псевдокист поджелудочной железы следует осуществлять с учетом их размеров и расположения, особенностей течения заболевания, соматического состояния и индивидуальных особенностей больного. Оптимальным методом лечения псевдокист поджелудочной железы является их чрескожная пункционная аспирация или дренирование под контролем УЗИ или КТ.
При отсутствии чрескожного доступа к псевдокисте поджелудочной железы предпочтительным способом ее лечения является дренирование под лапароскопическим контролем. Традиционное открытое оперативное лечение псевдокист поджелудочной железы показано при перитоните, гнойном содержимом кист, отсутствии доступа для малоинвазивного лечения, при хронически рецидивирующих кистах.
Список литературы
1. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ и КТ в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы / Я. С. Бабий, Н. В. Момот, А. Д. Зубов, Е. А. Савченко // Променева д1агностика, променева терашя : зб. наук. робгг АРУ. -Кшв, 2008. - Т. 8. - С. 120-123.
2. Курыгин А. А. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы / А. А. Курыгин, А. Д. Смирнов, С. И. Перегудов // Хирургия. - 2007. - № 3. -С. 10-13.
132
University proceedings. Volga region
№ 3 (35), 2015
Медицинские науки. Клиническая медицина
3. Ничитайло, М. Е. Диагностика, прогнозирование течения деструктивного панкреатита и лечение его осложнений путем чрескожных эхоконтролируемых вмешательств / М. Е. Ничитайло, Д. Ю. Машковский, Н. Д. Вокошенкова // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 7, № 1. - С. 217-218.
4. Мшпнвазивш технологи в л^ванш шслянекротичних ист пвдшлунково! залози / В. М. Ратчик, Б. Ф. Шевченко, А. А. Короткий [та ш.] // Матер. ХХП з’1зду хiрур-пв Украши. - Вшниця, 2010. - Т. 2. - С. 116-117.
5. Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatits / A. Aghdassi,
J. Mayerle, M. Kraft fct al.] // Pancreas. - 2008. - Vol. 36, № 2. - Р. 105-112.
6. Diagnosis and treatment of pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis / A. Aghdas-si, J. Mayerle, M. Kraft [et al.] // Pancreas. - 2008. - Vol. 36, № 2. - P. 571-576.
References
1. Babiy Ya. S., Momot N. V., Zubov A. D., Savchenko E. A. Promeneva diagnostika, promeneva terapiya: zb. nauk. robit ARU [Radiological diagnostics, radiological therapy: proceedings of AGC]. Kiev, 2008, vol. 8, pp. 120-123.
2. Kurygin A. A., Smirnov A. D., Peregudov S. I. Khirurgiya [Surgery]. 2007, no. 3, pp. 10-13.
3. Nichitaylo M. E., Mashkovskiy D. Yu., Vokoshenkova N. D. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of surgical hepatology]. 2008, vol. 7, no. 1, pp. 217-218.
4. Ratchik V. M., Shevchenko B. F., Korotkiy A. A. et al. Mater. KhKhP z’izdu khirurgiv Ukraini [Proceedings of XXII congress of surgeons of Ukraine]. Vinnitsya, 2010, vol. 2, pp. 116-117.
5. Aghdassi A., Mayerle J., Kraft M. et al. Pancreas. 2008, vol. 36, no. 2, pp. 105-112.
6. Aghdassi A., Mayerle J., Kraft M. et al. Pancreas. 2008, vol. 36, no. 2, pp. 571-576.
Хацко Владимир Власович доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургии им. К. Т. Овнатаняна, Донецкий национальный медицинский университет (Украина, г. Донецк, пр. Ильича, 16)
E-mail: [email protected]
Зенин Олег Константинович доктор медицинских наук, профессор, кафедра анатомии, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Потапов Владимир Владимирович врач-интерн, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение (Украина, г. Донецк, пр. Ильича, 14)
E-mail: [email protected]
Khatsko Vladimir Vlasovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of surgery named after
K. T. Ovnatanyan, Donetsk National Medical University (16 Ilyicha avenue, Donetsk, Ukraine)
Zenin Oleg Konstantinovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of anatomy, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Potapov Vladimir Vladimirovich
Intern, Donetsk Regional Clinical Territorial Medical Association (14 Ilyicha avenue, Donetsk, Ukraine)
Medical sciences. Clinical medicine
133
Известия высших учебных заведений. Поволжский регион
УДК 616.37-006.2-089.819 Хацко, В. В.
Хирургическая тактика при псевдокистах поджелудочной железы /
В. В. Хацко, О. К. Зенин, В. В. Потапов // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2015. - № 3 (35). - С. 127— 134.
134
University proceedings. Volga region
