CC BY
1322. Лапченко А. С. Ретроспектива и возможности применения низкоэнергетического лазерного излучения в оториноларингологии / А. С. Лапченко // Вестн. оторинолар. - 2002. - № 4. - С. 51-54.
23. Меняев Ю. А. Опыт разработки фотоматричной терапевтической аппаратуры / Ю. А. Меняев, В. П. Жаров / / Мед. физика. - 2006. - № 2. - С. 3-11.
24. Меняев Ю. А. Воздействие монохроматического низкоинтенсивного излучения красного спектра на вязкость крови в экспериментальных исследованиях «in vitro» / Ю. А. Меняев, К. И. Калинин, Д. Н. Салищев // Лазерн. медицина. - 2006. - Т. 10, № 1. - С. 46-51.
25. Оптическая когерентная томография - новая высокоразрешающая технология визуализации структуры тканей. Сообщение 1. Принцип метода. Объекты приложения ОКТ и технические решения для их исследования / Н. Д. Гладкова, Н. М. Шахова, Б. Е. Шахов и др. // Вестн. рентгенол. и радиол. - 2002. - № 2. - С. 39-47.
26. Рогаткин Д. А. Перспективы развития неинвазивной спектрофотометрической диагностики в медицине / Д. А. Рогаткин, Л. Г. Лапаева // Мед. техника. - 2003. - № 4. - С. 31-36.
27. Скоробогатый В. В. Одномоментная двусторонняя диафаноскопия в диагностике и наблюдении за динамикой воспалительного процесса у больных фронтитом / В. В. Скоробогатый // Рос. ринол. - 1998. - № 2. - С. 25.
28. Diagnostic acute maxillary sinusitis in primary care: A comparison of ultrasound, clinical examination and radiography / K. Laine, T. Maata, H. Varonen et al. // Rhinology. - 1998. - Vol. 36, № 1. - Р. 2.
29. Feldmann H. Die Geschichte der Diaphanoskopie. Bilder aus der Geschichte der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, dargestellt an instrumenten aus der Sammlungim im Deutschen Medizinhistorischen Museum in Ingolstadt / H. Feldmann // Laryngorhinootologie. - 1998. - Vol. 77, № 5. - S. 297-304.
УДК:616. 287-089. 193. 4
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА СТРЕМЕНИ Х. Диаб, О. А. Пащинина, А. Т. Гадян
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий» (Директор - засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
Одной из наиболее частых причин неблагоприятного исхода после стапедопластики является нарушение непрерывности или подвижности звукопроводящей цепи. Основное проявление подобных ситуаций заключается в постепенном или внезапном снижении слуха по кондуктивному типу. К более редким симптомам следует отнести появление ушного шума на оперированном ухе, развитие вестибулярных расстройств. В ряде случаев может наступить дегенерация улитки с необратимым поражением рецепторного аппарата [1, 5, 6, 8]. В литературе описаны случаи поздней дегенерации улитки после стапедопластики. Так, случай молниеносной глухоты, сопровождающейся явлениями раздражения вестибулярного аппарата M. L. Lewis (1962) назвал «бурей во внутреннем ухе» [2, 3, 4, 7].
Исследование слуха методом тональной пороговой аудиометрии обычно показывает повышение порогов слуха при воздушном звукопроведении с наличием костно-воздушно-го интервала в 20 и более дБ. При выполнении тимпанографии определяются признаки сохранения подвижности барабанной перепонки с некоторым снижением амплитуды (тимпа-нограмма типа As). При развитии дегенеративных процессов в улитке на аудиограмме определяется значительное повышение порогов восприятия тонов при костном звукопро-ведении, костно-воздушный интервал составляет 10-15 дБ или отсутствует. В этих случаях повторное хирургическое вмешательство признается нецелесообразным. В данной работе мы сделали попытку обобщить и систематизировать находки, полученные при повторных операциях на стремени в тех случаях, когда результат первой операции не принес стойкого результата. В работе не рассматриваются случаи развития дегенерации рецепторного аппарата улитки.
Цель. Повышение эффективности хирургического лечения отосклероза путем анализа причин неудачных исходов стапедопластики и разработки алгоритма хирургических приемов при повторных операциях на стремени.
"S82
=
Материалы 55-ой конференции молодых ученых-оториноларингологов
Материалы и методы
Обследовано 23 пациента с неудачным функциональным исходом стапедопластики, из них 21 женщина и 2 мужчин в возрасте от 20 до 58 лет. Все больные указывали на постепенное снижение слуха, причем нарастание слуховой дисфункции начиналось, обычно, через 1-2 года после операции (в ряде случаев - позже, но в пределах 5 лет со дня операции). На фоне снижения слуха (9 %) пациентов отметили появление ушного шума (интенсивность субъективного шума 10-15 дБ). 4 пациента (17 %) жаловались на головокружение различной степени. Всем пациентам производились: отоскопия, отомикроскопия, акуметрия, тональная пороговая аудиометрия и аудиометрия в расширенном звуковом диапазоне, компьютерная импедансометрия, ультразвуковое исследование слуха, шумометрия. У всех пациентов данной группы получена тимпанограмма типа - Аз (рисунок 1). Интенсивность шума на ранее оперированном ухе составляла у всех пациентов от 18-21 дБ.
Рис. 1. Тимпанограмма пациента З. до реоперации
Показанием к операции служила тугоухость (П-Ш-й степени) по кондуктивному либо смешанному типу с наличием костно-воздушного интервала в зоне речевых частот величиной не менее 20 дБ.
Во время реоперации, после диагностической тимпанотомии, устанавливалась причина отсутствия функционального эффекта от первой операции. Обнаруженные находки были следующие:
у 10 пациентов - неподвижное основание стремени, без признаков перфорационного отверстия и с сохраненными суперструктурами, что, повидимому, являлось признаком выполненной простой мобилизации стремени при предыдущей операции; у 7 больных определялось недостаточный размер перфорационного отверстия в подножной пластинке стремени (вследствие чего ножка протеза не имела контакта с перилимфатическим пространством); у 6 - выявлены рубцовые конгломераты в области тефлонового протеза и неполностью удаленных суперструктур стремени, которые блокировали колебательные движения оссикулярной цепи (рис. 2).
Рис. 2. Рубцовые конгломераты в области неполностью удаленных суперструктур стремени.
Примечание: а - тефлоновый протез, б - длинная ножка наковальни, в - частично сохраненные головка и ножки стремени, рубцовые спайки в окне преддверия.
В ходе реоперации применялась следующая тактика: тщательная ревизия всех отделов барабанной полости, удаление рубцовых сращений, полное удаление остатков основания стремени с закрытием окна преддверия аутожиром (жировой клетчатки, изъятой из мочки уха), репротезирование при необходимости. При наличии суперструктур стремени производилось их удаление, иссекались рубцы в зоне преддверия, затем расширялось отверстие в основании стремени лазером или микроиглой, и устанавливался новый, адекватно подобранный тефлоновый или титановый протез. Этапы одной из операций представлены на рисунках 3, 4.
Рис. 4. Замена тефлоного протеза. (левое ухо)
Результаты. Эффективность результатов операции оценивали, в первую очередь, по субъективному ощущению улучшения слуха, степени снижения порогов слуха при воздушном звукопроведении, (используя данные пороговой и речевой аудиометрии), с учетом изменений дооперационных показателей костно-воздушного разрыва спустя 7-10 дней после операции, а отдаленные результаты анализировались при повторных осмотрах спустя
Материалы 55-ой конференции молодых ученых-оториноларингологов
1-3 года после проведенных операций. С этой целью оценивались пороги воздушного и костного звукопроведения, КВИ в зоне речевых частот (табл.). При сравнительном анализе аудиограмм мы использовали среднюю величину значений порогов слуха и костно-воздуш-ного интервала, измеряемых в зоне речевых частот (индекс Флетчера).
Таблица
Показатели аудиологического исследования пациентов через 10 дней, 1-3 года после хирургического лечения
Показатели аудиологического исследования До операции М ± m На 10-е сутки после операции М ± m Через 1-3 года после операции М ± m P
Пороги звукопроведения по кости, дБ 26,7±3,5 23,1±3,3 25,8±3,5 >0,05
Пороги звукопроведения по воздуху, дБ 68,2±5,4 35,3±5,5 32,6±2,5 <0,05
КВИ, дБ 43,9±3,6 12,2±2,8 7,3±3,1 <0,05
P- уровень значимости различий по (t) критерию Стъюдента до, на 10-е сутки и через 1-3 года после операции.
Пороги слуха при воздушном звукопроведении уменьшились в ближайшие и отдаленные сроки после операции, в среднем, на 35-45 дБ. Сокращение КВИ до 20 дБ и менее отмечено у 20 реоперированных пациентов (81,1 %). Показатели аудиометрии через 1-3 года после реоперации существенно не отличались от полученных на 10-е сутки; можно лишь отметить, что КВИ уменьшился на 5-10 дБ за счет снижения порогов слуха при костном звукопроведении.
При оценке результатов стойкое улучшение слуха отмечено в 81,1 % случаев; ухудшение - в 7,6 % наблюдений. У 11,3 % оперированных больных слух не изменился. Выводы:
1. Появление в послеоперационном периоде после стапедопластики признаков кондуктивной тугоухости, ушного шума и/или вестибулярных расстройств свидетельствует о нарушении непрерывности или подвижности звукопроводящей цепи и служит показанием к повторному оперативному вмешательству.
2. Наиболее частыми находками при ревизии структур барабанной полости в случаях возникновения кондуктивной тугоухости в раннем или позднем послеоперационном периоде после стапедопластики являются: рубцовые сращения в области недоудаленных суперструктур стремени, неадекватный размер перфорационного отверстия в подножной пластинке стремени, что препятствует контакту ножки протеза с перилимфатическим пространством.
3. Повторное хирургическое вмешательство на стремени при соблюдении показаний и тщательной ревизии структур барабанной полости позволяет, при устранении обнаружых дефектов, получить хороший функциональный результат в 82 % случаев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Преображенский Н. А. Стапедэктомия и стапедопластика при отосклерозе / Н. А. Преображенский, О. К. Патякина. - М.: Медицина, 1973. - 272 с.
2. Birch L. Meningitis following stapedectomy: its occurrence in the immediate postoperative period / L. Birch, O. Elbrond, U. Pedersen // J Otolaryngol. - 1976. - Vol. 5, № 1. - P. 42-43.
3. Delayed vertigo after stapes surgery / R. Albera, A. Canale, M. Lacilla et al. // Laryngoscope. - 2004. - Vol. 114, № 5. - P. 860-862.
4. Dornhoffer J. L. Long-term hearing results following stapedotomy/ J. L. Dornhoffer // Am J Otol. - 1994. - Vol. 15, № 5. - P. 674-678.
5. Failure of regain full function after surgery for otosclerosis: causes, diagnosis and treatment / C. Martin, A. Messary, P. Bertholon et al. // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). - 2003. - Vol. 124, № 1. - P. 23-29.
85b,
6. Harkness P. A confidential comparative audit of stapedectomies: results of the Royal College of surgeons of England comparative audit of ENT surgery 1994 / P. Harkness, P. Brown, S. Fowler // J Laryngol Otol. - 1995. - Vol. 109, № 3. - P. 317-319.
7. Lewis M. L. Sudden Inner Ear Deafness After Stapedectomy: A Surgical Emergency/ M. L. Lewis// S. Med. Jour. 55:744-745, 1962.
8. Lippy W. H. Otosclerosis in the 1960s, 1970s, 1980s, and 1990s / W. H. Lippy // Laryngoscope. - 1999. - Vol. 109, № 8. - P. 1307-1309.
УДК 616. 284-089-091. 8
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУР СРЕДНЕГО УХА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) И. Д. Дубинец
ГОУ ВПО «Государственная медицинская академия ФА по З и СР», г. Челябинск ( Зав. каф. оториноларингологии- проф. Р. В. Кофанов, зав. каф. нормальной анатомии - проф. Е. Л. Куренков)
Воспалительные заболевания среднего уха являются одним из наиболее частых патологических состояний детского возраста [14]. В возрасте до одного года каждый второй ребенок заболевает острым средним отитом, а в возрасте до трех лет 90 % детей однажды перенесли воспаление среднего уха, у 20 % из них наблюдаются многократные рецидивы воспалительного процесса [4]. Клиническое течение острых средних отитов представляет серьезную угрозу здоровью ребенка, а еще в большей мере отягощает другие заболевания или способствует их возникновению [14]. Среди тяжелых форм патологии детского возраста воспалительные заболевания среднего уха играют не последнюю роль. Отит может протекать довольно бурно, рецидивировать, часто переходит в хроническую форму [4]. Подавляющее большинство хронических воспалительных заболеваний среднего уха взрослых берут свое начало в детском возрасте. Заболеваемость хроническим средним отитом у детей приводит к росту частоты встречаемости тугоухости у взрослых [13]. Поэтому так важно знать механизмы возникновения хронического среднего отита в зависимости от анатомо-физио-логических особенностей среднего уха в возрастном аспекте.
Орган слуха, в частности среднее ухо, не заканчивает своего развития с рождением ребенка. Особенности влияния различных факторов (гестационный период, течение беременности и родов) в период формирования системы среднего уха имеют особое значение для последующего возникновения и течения заболеваний органа слуха [3, 14]. В лечении воспалительных заболеваний среднего уха, прежде всего, должен соблюдаться возрастной принцип [4]. Знания анатомо-физиологических особенностей структур среднего уха от периода новорожденности до подросткового периода, объясняют существенные отличия клинического течения, диагностики и лечения хронического воспаления среднего уха в детском возрасте [7].
В соответствии с классификацией ВОЗ (1965) выделяют следующие возрастные периоды онтогенеза человека:
1. Период новорожденности - с рождения до 28 суток:
- ранний неонатальный период - от момента перевязки пуповины до 7 суток;
- поздний неонатальный период - с 8 до 28 суток.
2. Период грудного возраста - с 29 дня - до 1 года.
3. Раннее детство (преддошкольный период) - от 1 года до 3 лет.
4. Первое детство (дошкольный период) - 3-6 лет.
5. Второе детство (младший школьный период) - 7-11 лет.
