CC BY
6
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
Ukr Neurosurg J. 2019;25(4):57-63 doi: 10.25305/unj.182500
Xipypri4Ha тактика при багаторiвневих змiщеннях поперекових мiжхребцевих дискiв
3opiH М.О.1, Овчаренко Д.В.1, Шульга О.М.1, 3opiH М.М.2
1 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрурпT, Факультет тслядипломноТ осв^и, Днтропетровська медична академiя МОЗ УкраТни, Днiпро, УкраТна
2 Вщдшення стнальноТ нейрохiрурпT, Днiпропетровська обласна клЫчна лiкарня iменi I.I. Мечникова, Днтро, УкраТна
Над '1йшла до редакцп 01.10.2019 Прийнята до публ1кацп 15.11.2019
Адреса для листування:
Шульга Олександр Миколайович, Кафедра нервових хвороб та нейрох'рурги, Дн '/пропетровська медична академ1я, Соборна пл., 14, Днпро, 49005, УкраТна, e-mail: ashulga87@gmail.com
Мета: полтшити результати xipypri4Horo лкування поперекових больових синдромiв та радикулопатп, спричинених багаторiвневим змщенням мiжхребцевих дисюв попереково-крижового вщдту хребта. Матерiали i методи. За перюд з 2014 до 2018 рр. обстежено i пролковано 3045 па^етчв з поперековими больовими синдромами та радикулопа™ми, спричиненими змщенням поперекових мiжхребцевих дискiв: в обласнш клiнiчнiй лiкарнi iменi I.I. Мечникова - 72% хворих, у медичному центрi «Ендоскотчна нейрохiрурпя» - 21 %, у медичному центрi «Клш^а сiмейноï медицини» - 7%. Середнш вiк хворих становив (42,6±5,4) року. Чоловiкiв було 63%, жшок - 37%. Всiм хворим проводили невролопчний огляд iз функцiональними пробами, комп'ютерну та магнiтно-резонансну томографiю, спондтограф^, електронейромiографiю. Ефективнiсть методу хiрургiчного л^ування оцiнювали за вiзуальною аналоговою шкалою, статико-динамiчною функцiею хребта до операци та через 2-3 тиж, 2-3 м^ i 3-5 рокiв, кшьюстю днiв непрацездатностi. Результати. Найбiльш значущим регрес больового синдрому був у хворих, яким проводили пункцмну лазерну мкродискектом^ (ПЛМ) та ендоскопiчну м^родискектомт (ЕДЕ) (р<0,05), тодi як тсля мiкродискектомiï з iнструментацiею зменшення больового синдрому на вах етапах дослщження було найбiльш торпiдним. Показники статико-динамiчноï функцiï хребта за результатами тесту Шобера, латерофлексiï, розгинання в динам^ також були значно кращими у хворих, яким було проведено ПЛМ та ЕДЕ, порiвняно з шшими методами хiрургiчного втручання. Найменша кшьюсть днiв непрацездатностi була у хворих, яким виконали ПЛМ ((30,7±6,3) дня), найбтьша - у пацiентiв тсля мкродискектоми з iнструментацiею ((64,5±10,7) дня), в оаб пiсля ЕДЕ - (24,6±5,2) дня.
Висновки. При виборi хiрургiчноï тактики щодо двох гриж, розташованих на несумiжних рiвнях, визначальними мають бути клiнiчнi вияви та розмiри другоï грижi. При порiвняннi ефективностi хiрургiчного лiкування багаторiвневих гриж мiжхребцевих дискiв попереково-крижового вiддiлу хребта найкращi результати отримано при використанш методик ЕДЕ i ПЛМ. Ключовi слова: мiжхребцевий диск; радикулопатя; м'кродискектом'я; змiщення диска
Surgical tactics for multilevel displacements of lumbar intervertebral discs
Mykola O. Zorin1, Dmitry V. Ovcharenko1, Olexandr M. Shulga1, Mykola M. Zorin2
Purpose. To improve the results of surgical treatment of lumbar pain syndromes and radiculopathy caused by the multilevel displacement of the intervertebral discs in the lumbosacral spine.
Materials and methods. During 2014 through 2018, we examined and treated 3,045 patients with lumbar pain and radiculopathy caused by the displacement of the lumbar intervertebral discs. Seventy-two per cent of patients with the multilevel displacement of intervertebral discs were examined and treated in I.I. Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, 21% of patients — in the medical centre "Endoscopic Neurosurgery" and 7% of patients were operated in the medical centre "Clinic of Family Medicine". The mean age of the patients was 42.6±5.4 years. All patients underwent a neurological examination with functional tests, a computer and magnetic resonance imaging, spondylography, electroneuromyography. The effectiveness of the selected surgical treatment method was evaluated by VAS scale, static and dynamic spine function testing before the intervention and in 2-3 weeks, 2-3 months and in 3-5 years after surgery. The days of disability were taken into account. Results. The patients underwent puncture laser microdiscectomy (PLM) and endoscopic microdiscectomy (EDE) (p<0.05) presented with the most significant
Copyright © 2019 Mykola 0. Zorin, Dmitry V. Ovcharenko, Olexandr M. Shulga, Mykola M. Zorin li^t QJ 1 This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^^gnJ https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
1 Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine, Dnipro, Ukraine
2 Spinal Neurosurgery Department, I.I. Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine
Received: 01 October 2019 Accepted: 15 November 2019
Address for correspondence:
Olexandr M. Shulga, Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Dnipropetrovsk Medical Academy, 14 Soborna Square, Dnipro, 49005, Ukraine, e-mail: ashulga87@gmail. com
relief of pain syndrome, and the microdiscectomy with instrumentation was associated with pain syndrome reduction at all stages. The indicators of static and dynamic function of the spine using the Schober test, lateroflexion, extension in the dynamics were also significantly better in patients after PLM and EDE in comparison with other methods of surgery. The lowest number of days of disability was observed in patients who underwent PLM (30.7±6.3 days) and EDE (24.6±5.2 days). Maximum number of days of disability was in 34 patients after microdiscectomy with instrumentation — 64.5±10.7 days. Conclusions. When choosing a surgical tactic for two hernias located at non-adjacent levels, the clinical manifestations and size of the second hernia should be crucial. When comparing the effectiveness of surgical treatment of multilevel hernias of the intervertebral discs in the lumbosacral spine, the best results were obtained using the methods of EDE and PLM. Key words: intervertebral disc; radiculopathy; microdiscectomy; disc displacement
Хирургическая тактика при многоуровневых смещениях поясничных межпозвоночных дисков
Зорин Н.А.1, Овчаренко Д.В.1, Шульга А.Н.1, Зорин Н.Н.2
1 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Факультет последипломного образования, Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины, Днепр, Украина
2 Отделение спинальной нейрохирургии, Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова, Днепр, Украина
Поступила в редакцию 01.10.2019 Принята к публикации 15.11.2019
Адрес для переписки: Шульга Александр Николаевич, Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Днепропетровская медицинская академия, Соборная пл., 14, Днепр, 49005, Украина, e-mail: ashulga87@gmail.com
Цель: улучшить результаты хирургического лечения поясничных болевых синдромов и радикулопатии, вызванных многоуровневым смещением межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Материалы и методы. За период с 2014 до 2018 гг. обследовано и пролечено 3045 пациентов с поясничными болевыми синдромами и радикулопатиями, вызванными смещением поясничных межпозвонковых дисков: в областной клинической больнице имени И.И. Мечникова - 72% больных, в медицинском центре «Эндоскопическая нейрохирургия» - 21%, в медицинском центре «Клиника семейной медицины» - 7%. Средний возраст больных составил (42,6±5,4) года. Мужчин было 63%, женщин - 37%. Всем больным проводили неврологический осмотр с функциональными пробами, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, спондилографию, электронейромиографию. Эффективность метода хирургического лечения оценивали по визуальной аналоговой шкале, статико-динамической функции позвоночника до операции и через 2-3 нед, 2-3 мес и 3-5 лет, количеству дней нетрудоспособности. Результаты. Наиболее значимым регресс болевого синдрома был у больных, которым проводили пункционную лазерную микродискэктомию (ПЛМ) и эндоскопическую микродискэктомию (ЭДЭ) (р<0,05), тогда как после микродискэктомии с инструментацией уменьшение болевого синдрома на всех этапах исследования было наиболее торпидным. Показатели статико-динамической функции позвоночника по результатам теста Шобера, латерофлексии, разгибания в динамике также были значительно лучше у больных, которым было проведено ПЛМ и ЭДЭ, по сравнению с другими методами хирургического вмешательства. Наименьшее количество дней нетрудоспособности было у больных, которым выполнили ПЛМ ((30,7±6,3) дня), наибольшее - у пациентов после микродискэктомии с инструментацией ((64,5±10,7) дня), у лиц после ЭДЭ - (24,6±5,2) дня.
Выводы. При выборе хирургической тактики относительно двух грыж, расположенных на несмежных уровнях, определяющими должны быть клинические проявления и размеры второй грыжи. При сравнении эффективности хирургического лечения многоуровневых грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника лучшие результаты получены при использовании методик ЭДЭ и ПЛМ. Ключевые слова: межпозвонковый диск; радикулопатия; микродискэктомия; смещение диска.
Вступ
У хворих i3 поперековим болем та радикулопатю одночасне змщення двох i бтьше поперекових мiжхребцевих дисюв (ПМХД) явище не рщюсне [1]. За даними авторiв, багаторiвневе змщення ПМХД трапляеться в 38-56% випадюв [2,3]. Йдеться не лише про грижi дисюв, а i про симптомы протрузи,
як нерщко зумовлюють клЫчну картину, роблячи ÏÏ атиповоТ [4]. У багатьох випадках перед клшщистом виникае багато питань. Змщення якого диска е визна -чальним у клшщ^ а якого - другорядним? Як змщення дисюв на момент огляду асимптомш? Показано взагалi хiрургiчне лкування, чи багаторiвневi змщення ПМХД ефектившше л^увати нехiрургiчними методами?
Стаття м'ютить рисунки, як! вдображаються в друкован'1Й версИу в'дт'/нках ciporo, в електронн'1Й — у кольор'1.
Вщомо, що близько 50% операцш нейрохiрургiч-ного профтю проводять з приводу поперекових мiжхребцевих гриж [5]. Якщо прийнято ршення про застосування хiрургiчноí тактики, то необхщно вирiшити, який зi змщених дискiв слiд оперувати в першу чергу? Чи потрiбно оперувати шшм змiщенi ПМХД? Якщо так, то в якш послiдовностi та в один чи декшька етапiв. Чи потрiбно оперувати асимптомнi грижi та протрузи? Якщо так, то яким методом? Вибiр адекватного методу л^ування з великого арсеналу застосовуваних рiзними авторами методiв (пункцiй, ендоскопiчних, мiкрохiрургiчних, реконструктивних тощо) е однieю з найскладшших проблем [6-8]. Данi л^ератури свiдчать про те, що автори виршують цю проблему по-рiзному, тобто немае единого рацюналь-ного тдходу до и вирiшення [9-11].
Мета: полтшити результати хiрургiчного л^у-вання поперекових больових синдромiв та ради-кулопатií, спричинених багаторiвневим змiщенням мiжхребцевих дискiв попереково-крижового вiддiлу хребта.
Матерiали i методи
За перiод з 2014 до 2018 рр. нами обстежено i пролковано 3045 пацiентiв з поперековими больо-вими синдромами i радикулопатiями, спричиненими змiщенням ПМХД: в обласнш клiнiчнiй лiкарнi iменi 1.1. Мечникова - 72% хворих, у медичному центрi «Ендоскотчна нейрохiрургiя» - 21%, у медичному центрi «КлЫка сiмейноí медицини» - 7%. Середнш вiк становив (42,6±5,4) року. Чоловшв було 63%, жiнок - 37%.
Зпдно з Мiжнародною класифiкацiею хвороб 10-го перегляду до змщень мiжхребцевого диска вiдносять протрузií, грижi несеквестроваш та секве-строванi. Змiщення двох ПМХД i бiльше мало м^це у 1309 (42,9%) пацiентiв. Ураховували лише клЫчно значущi протрузií, найчастше вiд 4 до 6 мм, дифузш або з переважною латерализашею в певний бiк.
Усiм хворим проводили ретельний невролопчний огляд з функцюнальними пробами, якi визначають бюмехашчний статус хребта (тест Шобера, оцшка статико-динамiчноí функцií попереково-крижового вiддiлу хребта при розгинанш та латерофлексii). З об'ективних додаткових методiв дослiдження застосо-вували спондилографiю з функцiональними наванта-женнями, спiральну комп'ютерну томографiю, магшт-но-резонансну томографiю, електронейромiографiю. Проводили додатковi дослiдження для заперечення супутньо!' соматично!' патологií: загальний аналiз кровi, сеч^ електрокардiографiю, флюорографiю органiв грудноí кл^ки, ультразвукове дослiдження органiв черевноí порожнини та нирок. Ва жiнки консультоваш гiнекологом, чоловiки вiком понад 40 роюв - урологом.
Ефективнiсть методу хiрургiчного лiкування оцiнювали за вiзуальною аналоговою шкало (ВАШ) до операци та через 2-3 тиж, 2-3 мю (пiдгострий перiод) i 3-5 роюв (вiддалений перiод), загальною кшьюстю днiв непрацездатностi, необхiднiстю проведення повторних оперативних втручань на тому самому або шшому рiвнi.
Залежно вiд виду та етапносп оперативних втру-чань хворих розподшеш на три групи: першу - хвор^
яким, незважаючи на багаторiвневе змiщення ПМХД, операцiю виконано лише на одному рiвнi, другу - хвор^ котрим операцiю проведено в одну сеаю на двох рiвнях, третю - хворi, яким опера^ю виконано на двох або трьох рiвнях поетапно з рiзним iнтервалом мiж опера-цiями. Кожну з груп роздшили на тдгрупи за видом оперативних втручань. Першу групу - на 4 тдгрупи:
а) гункцiйна лазерна мiкродискектомiя (ПЛМ);
б) ендоскотчна мiкродискектомiя (ЕДЕ);
в) мiкрохiрургiчна мiкродискектомiя (МДЕ);
г) МДЕ, доповнена iнструментацieю.
Iншi групи - на таю тдгрупи:
а) лише ПЛМ;
б) ПЛМ у поеднанш з ЕДЕ або МДЕ, або МДЕ з шструменташею;
в) лише ЕДЕ;
г) МДЕ в поеднанш з ЕДЕ;
д) лише МДЕ;
е) МДЕ з шструменташею.
Результати обробляли статистично за допомогою Microsoft® Excel та програмного продукту Statistica for Windows 6.1 (Microsoft®). Статистично значущi вщмшност мiж показниками виявляли за допомогою t-критер^ Стьюдента.
Результати та обговорення
На частку пашенти з багаторiвневим змщенням ПМХД припадало 42,9%. Змщення ПМХД на рiвнi L1-L2 мало м^це у 3% хворих, на рiвнi L2-L3 - у 7%, на рiвнi L3-L4 - у 15%, на рiвнi L4-L5 - у 35% i на рiвнi L5-S1 - у 40%. З них у 1204 (91,9%) виявлено кл^чно значущi протрузи, у 430 (32,8%) - несеквестроваш гриж^ у 767 (58,6%) - секвестрован грижи До несеквестрованих гриж нами вщнесеш локальш випинання диска вiд 5 до 7 мм з ознаками неповного розриву фиброзного юльця. Таю грижi зазвичай виглядають як опукла лшза з рiвними контурами без ознак м^раци. Секвестрованi грижi переважно мають сагiтальний розмiр понад 7 мм, нерiвнi контури неправильно! форми, частше - з ознаками м^раци щодо мiжхребцевоí щiлини.
Хворих з багаторiвневим змiщенням ПМХД додат-ково роздшили на 6 груп залежно вщ поеднання форм змщення дисюв:
I - лише протрузií двох i бiльше дискiв (у 280 (21,4%) хворих);
II - протрузи одного диска або бшьше у поеднанш з несеквестрованою грижею (у 202 (15,4%));
III - протрузи у поеднанш iз секвестрованою грижею (у 600 (45,8%));
IV - двi несеквестроваш грижi на сумiжних або несумiжних рiвнях (у 142 (10,8%));
V - несеквестрована грижа у поеднанш iз секве -строваною на сумiжних або несумiжних рiвнях (у 26 (2%));
VI - двi секвестрованi грижi на сумiжних або несумiжних рiвнях (у 59 (4,5%)).
Тривал^ть анамнезу становила вщ 3 тиж до 1,5 року, в середньому - (1,82±0,56) м^ (р<0,05). У клiнiчнiй картин видiляли такi синдроми: люмбалгií, монорадикулярний i бiрадикулярний. Монорадикулярний синдром виявлено у 968 (73,9%) хворих, у 275 (21,0%) - у поеднанш з люмбалпею, бiрадикулярний - у 36 (2,7%), у 35 (2,7%) - у поед-
нанш з люмбалпею. Також вщзначено iншi синдроми, характеры для змщень мiжхребцевих дискiв (м'язо-во-тонiчний, порушення статико-динамiчноT функцп хребта, вегетативно-трофiчних порушень тощо).
Данi електронейромiографiчного обстеження 108 хворих дали змогу встановити, що у пацiентiв з багаторiвневим змiщенням ПМХД клiнiчна картина не завжди вщповщае даним електрофiзiологiчних методiв. Так, серед хворих з кл^чно вираженим монорадикулярним синдромом лише у 35 (32,4%) оаб виявлено порушення нервовоТ провiдностi, зокрема подовження мЫмальноТ та максимально!' латентностi зi зниженням амплiтудних показникiв, що вказу-вало на наявнiсть аксонально-демiелiнiзувального процесу в проксимальному коршцевому сегментi та тдтверджувало радикулярне пошкодження. У випадках, коли грижi були гомолатеральними та розташовувалися на сумiжних рiвнях, установити вражений один коршець чи два було неможливо. Цей факт враховували при визначенн хiрургiчноT тактики.
У грут прооперованих лише на одному рiвнi (група порiвняння) було 811 (61,9%) пащен^в. ПЛМ виконано 120 (9,2%), ЕДЕ - 199 (15,2%), МДЕ - 402 (3,2%), МДЕ з шструменташею - 90 (6,9%) (див. Рисунок).
У грут прооперованих на двох рiвнях в одну сеаю було 379 (28,9%) хворих. ПЛМ на двох рiвнях виконано 79 (6,0%) патентам, ПЛМ з ЕДЕ - 52 (4,0%), ПЛМ з МДЕ - 59 (4,5%), ЕДЕ на двох рiвнях - 77 (5, 9%), МДЕ на двох рiвнях - 78 (5,9%) хворим i МДЕ на двох рiвнях з шструменташею - 34 (2,6%) (див. Рисунок).
У грут прооперованих на двох рiвнях, але в два етапи, було 119 (9,1%) пащен^в. ПЛМ в два етапи виконано 71 (5,4%) хворому, ЕДЕ i ПЛМ - 12 (0,9%), МДЕ i ПЛМ - 15 (1,1%), ЕДЕ на двох рiвнях - 10 (0, 8%), МДЕ - 11 (0,8%), МДЕ, доповнену шструмента-шею, - 7 (0,5%) (див. Рисунок).
Для визначення ступеня вираженост больового синдрому на вах етапах дослщження застосову-вали ВАШ (Табл. 1), для оцшки динамки вщнов-
ПЛМ 1/2 ЕДЕ 1/2 МДЕ 1/2 МДЕ+1нст ПЛМ+ЕДЕ ПЛМ + МДЕ
□ Опероваж на одному piBHi «Опероваж на 2 ршнях в одну сеаю
□ Опероваж на 2 р1внях у два етапи
Розподт хворих залежно вщ методу хiрургiчного лiкування.
Прим/тки: ПЛМ - пункцшна лазерна мiкродискектомiя; ЕДЕ - ендоскотчна мiкродискектомiя; МДЕ -мiкрохiрургiчна мiкродискектомiя; 1/2 - на одному або двох рiвнях; 1нст - шструменташя.
Таблиця 1. Динамiка показниюв вiзуальноT аналоговоТ шкали залежно вщ методу хiрургiчного лiкування
Метод xipypri4Horo лiкування ВАШ,мм
До операцм* Через 2-3 тиж пiсля операцм Через 3 Mic шсля операцм* Через 3-5 рокiв пicля операцм*
ПЛМ 81,0±5,8 64,0±5,1 11,0±2,2 6,0±3,1
ЕДЕ 92,0±6,6 51,0±6,8 18,0±3,9 8,0±4,8
МДЕ 86,0±3,4 68,0±4,0 21,0±3,1 10,0±5,7
МДЕ+шструменташя 94,0±4,4 73,0±5,7 37,0±4,1 16,0±3,2
ПЛМ+ЕДЕ 87,0±3,0 60,0±4,1 19,0±4,0 7,0 ±4,2
ПЛМ+МДЕ 88,0±4,3 66,0±3,9 29,0±3,7 9,0±5,1
Примтки: ПЛМ - пункцшна лазерна мiкродискектомiя; ЕДЕ - ендоскотчна мiкродискектомiя; МДЕ -мiкрохiрургiчна мiкродискектомiя; * - рiзниця мiж показниками до операцм та через 3 мю i 3-5 роюв е статистично значущою (p<0,05).
лення бюмехашки рухiв у тсляоперацшний перiод проводили динамiчнi проби з нахилами вперед (тест Шобера; Табл. 2), назад i латерофлекцiйно (Табл. 3).
Аналiз отриманих даних виявив, що найбтьший регрес больового синдрому за ВАШ мав м^це у пащен^в, яким дискектомт проводили методами ПЛМ i ЕДЕ (р<0,05), тодi як пiсля МДЕ з шструмента-цiею зменшення больового синдрому на вах етапах дослщження було найбiльш торпiдним.
Оцiнка динамки показникiв амплiтуди рухiв у попереково-крижовому вщдЫ хребта (тест Шобера) виявила, що у пащен^в, прооперованих методом ПЛМ та ЕДЕ, через 2-3 м^яц обсяг рухiв значно збть-шувався (р<0,05), а через 3-5 роюв наближався до нормальних значень (р<0,05). При проведеннi МДЕ з шструменташею в динамiцi iстотних змш не спостерЬ гали. Так, через 3 тиж тсля оперативного втручання показники залишалися без явних ознак полтшення (р>0,05) через 3 мю обсяг рух змiнився несуттево, залишаючись таким i через 3-5 роюв (див. Табл. 2).
За показниками латерофлексй (нормальний показник нахилу вб^ у попереково-крижовому вiддiлi хребта становить 25°) установлено, що при дискектоми методом ПЛМ та ЕДЕ обсяг рухiв ^тотно збiльшувався вже до 3-го м^яця пiсля операцií, а повну нормалiзацiю показникiв вiдзначено через 3-5 роюв пiсля втручання (р<0,05). Як i при оцiнцi результа^в тесту Шобера, вiдсутнiсть повного вщновлення латерофлекцiйних рухiв виявлено пiсля
проведення МДЕ в поеднанш з шструменташею (див. Табл. 3). У таких пащен^в через 3 м^ тсля операци значноТ динамiки не вщзначено ((9,9±3,7)°), через 3-5 рокiв показники залишалися значно нижчими ((14,1±3,8)°) порiвняно з iншими видами оперативних втручань (р>0,05).
Аналiз показникiв розгинання в попереково-кри-жовому вiддiлi хребта (нормальною ампл^удою для розгинання в цьому вщдЫ вважають кут нахилу 30°) показав, що найшвидше та повноцшно екстензiя вiдновлювалася у пацiентiв, яких оперували методами ПЛМ та ЕДЕ (р<0,05), а при МДЕ з шструменташею повного вщновлення рухiв не вщбувалося в бiльшостi випадкiв (р>0,05; див. Табл. 4).
Катамнез вивчено у 215 пащен^в. Тривалiсть спостереження становила вщ 1,0 до 3,5 року. Ва хворi були працездатного вiку. Критерiем ефективностi хiрургiчного л^ування була кiлькiсть днiв непрацез-датност протягом року. В першiй грут у 132 хворих середня ктьюсть днiв непрацездатностi за перший рк пiсля операцiÏ становила (46,6±8,4) дня, 24 з них (18,2%) потребували операци на шшому рiвнi, який рашше вважали безсимптомним. Протягом 3,5 року частка операцш на рашше безсимптомному рiвнi збтьшилася до 28%. Кращi результати вiдзначено у 25 хворих тсля ЕДЕ ((24,6±5,2) дня) i ПЛМ ((30,7±6,3) дня). Максимальна ктьюсть днiв непрацездатностi була у 34 пашен^в пiсля МДЕ з шструментащею ((64,5±10,7) дня).
Таблиця 2. Динамка показниюв амплiтуди рухiв у попереково-крижовому вщд^ хребта (тест Шобера) залежно вщ методу хiрургiчного лкування
Метод xipypri4Horo лшування Ампл^уда pyxiB, см
До операци * Через 2-3 тиж пiсля операци Через 3 Mic пiсля операци* Через 3-5 рокiв пicля операци*
ПЛМ 2,1±0,8 3,2±0,6 4,8±1,1 4,1 ±0,7
ЕДЕ 2,3±0,5 2,9±0,8 4,7±1,0 4,3±0,6
МДЕ 1,9±1,1 2,4±1,0 3,9±1,9 3,8±1,4
МДЕ+iнструментацiя 1,8±0,8 2,2±0,9 2,6±1,8 3,4±0,5
ПЛМ+ЕДЕ 2,2±0,5 2,8±0,8 3,4±0,7 3,9±0,8
ПЛМ+МДЕ 2,0±0,7 2,8±0,3 3,7±0,5 3,9±1,0
Прим/тки: ПЛМ - пункцiйна лазерна мiкродискектомiя; ЕДЕ - ендоскопiчна мiкродискектомiя; МДЕ -мiкрохiрургiчна мiкродискектомiя; * - рiзниця мiж показниками до операци та через 3 мю i 3-5 роюв е статистично значущою (p<0,05).
Метод xiрyргiчного лiкyвання Показники латерофлексй в поперековому вщд^ хребта,°
До операци* Через 2-3 тиж пicля операци Через 3 мic тсля операци* Через 3-5 ромв пicля операци*
ПЛМ 9,5±0,8 12,0±0,9 15,5±1,5 23,1 ±4,4
ЕДЕ 8,1±1,3 11,1±1,7 15,3±2,7 24,0 ±3,9
МДЕ 7,1 ±1,2 13,1±3,9 16,3±2,8 19,2±3,2
МДЕ+шструменташя 7,3 ±2,4 7,9±2,8 9,9 ±3,7 14,1±3,8
ПЛМ+ЕДЕ 8,4±1,6 8,9±3,7 10,2±3,5 20,1±5,6
ПЛМ+МДЕ 7,9±1,0 8,6±1,9 11,3±2,2 21,2±3,9
Прим/тки: ПЛМ - пункцшна лазерна мiкродискектомiя; ЕДЕ - ендоскотчна мiкродискектомiя; МДЕ -мiкрохiрургiчна мiкродискектомiя; * - рiзниця мiж показниками до операцiï та через 3 м^ i 3-5 роюв е статистично значущою (p<0,05).
Таблиця 3. Динамiка показниюв латерофлексй залежно вiд методу хiрургiчного лiкування
Таблиця 4. Динамка показниюв розгинання залежно вщ методу хiрургiчного л^ування
Метод xiрургiчного лшування Показники розгинання у поперековому вщд^ хребта,°
До операцм * Через 2-3 тиж шсля операцм Через 3 мic пicля операцм* Через 3-5 рошв пicля операцм*
ПЛМ 12,2±4,1 17,9±3,5 24,9 ±4,9 29,2±4,9
ЕДЕ 10,7±3,2 17,2±2,8 23,3±5,7 27,4±4,3
МДЕ 11,1 ±3,8 17,0±3,1 19,4±5,4 25,3±5,6
МДЕ+шструменташя 12,5±4,2 16,1 ±5,7 17,2±3,3 21,1 ±3,8
ПЛМ+ЕДЕ 10,5±2,6 17,4±4,8 20,6±4,1 23,4±5,0
ПЛМ+МДЕ 9,8±3,7 16,4±5,3 22,0±5,1 23,8±4,8
Прим/тки: ПЛМ - пункцшна лазерна мiкродискектомiя; ЕДЕ - ендоскотчна мiкродискектомiя; МДЕ -мiкрохiрургiчна мiкродискектомiя; * - рiзниця мiж показниками до операцм та через 3 мю i 3-5 роюв е статистично значущою (p<0,05).
Вибiрку хворих, котрi потребували операцií на другому диску, проаналiзовано окремо. У них кшьюсть днiв непрацездатностi була майже вдвiчi бiльшою. У другш групi (п=48) середня кiлькiсть дтв непра-цездатностi трохи перевищувала показник у першш групi (п=36; (52,7±9,8) дня), хоча рiзниця не була статистично значущою (р>0,1). Однак повторних операцш протягом року не було. Протягом 3,5 року лише в одного патента виник рецидив грижi на ратше оперованому рiвнi, що потребувало прове-дення повторного хiрургiчного втручання. Найменше днiв непрацездатностi було в оаб, як перенесли ЕДЕ на обох рiвнях ((32,0±4,7) дня) незалежно вщ того, розташовувалися грижi на сумiжних або несумiжних рiвнях. Подiбний результат вiдзначено у прооперованих методом ЕДЕ i ПЛМ. Пюля одномоментного МДЕ на сумiжних рiвнях середня кiлькiсть днiв непра -цездатносп за перший рк становила 47,7±5,8, що статистично значущо (р<0,05) бiльше, нiж пiсля ЕДЕ. Якщо МДЕ одномоментно виконували на несумiжних дисках (п=5), то кшьюсть днiв непрацездатностi була ще бтьшою ((53,9±6,7) дня). Найбiльшим перiод непрацездатност був у хворих, прооперованих методом МДЕ на сумiжних рiвнях з шструменташею ((60,3±11,2) дня). У третш групi хворих (п=35) кшьюсть днiв непрацездатностi протягом першого року була найбшьшою ((68,4±8,6) дня). Це закономiрно, адже пацiентам пiсля кожно' операцií необхiдний був реабiлiтацiйний перюд, протягом якого вони не могли повернутися до свое' роботи.
Висновки
1. Проведет дослщження показали, що у хворих з двома грижовими випинаннями в попереково-крижо-вому вщд^ хребта на рiзних рiвнях у кл^чнш картинi переважае монорадикулярний синдром, який майже у половит випадюв поеднуеться з вертебральним симптомокомплексом.
2. При грижах двох сумiжних дисюв обидва корiнця страждають частiше, тж це виявляеться клiнiчно. Проведенi нами нейрофнзюлопчт дослщ-ження пiдтверджують це. Тому показання до одномоментного видалення обох гриж, особливо у разi сумiжних дисюв, мають бути розширет.
3. При порiвняннi ефективност хiрургiчного лiкування багаторiвневих гриж мiжхребцевих дискiв у попереково-крижовому вiддiлi хребта найкращi
результати отримано при використант методик пунк-цшноТ лазерноТ м^родискектоми та ендоскотчноТ мкродискектоми.
4. При виборi хiрургiчноT тактики у разi двох гриж, розташованих на несумiжних рiвнях, визна-чальними мають бути клЫчт вияви та розмiри другоТ грижi. Якщо друга грижа асимптомна та ТТ розмiр не перевищуе 7 мм, то абсолютних показань для ТТ одно -моментного видалення немае, оскшьки це збтьшуе травматизацюТ операцiT, а отже, подовжуе перюд реабЫтацп. Якщо друга грижа асимптомна, але ТТ розмiр перевищуе 7 мм, що свщчить про ТТ безсум-нiвну секвестрацiю, то доцтьно ТТ видалити разом з основною грижею, оскiльки ймовiрнiсть того, що вона з часом перетвориться на симптомну грижу, дуже висока.
Розкриття шформацп
Конфликт ¡нтереав
Автори заявляють про вщсутшсть конфлiкту штереав.
Етичн/ норми
Всi процедури, виконат пацiентам в ходi дослщ-ження, вщповщають етичним стандартам шституцш-ного i нацiонального комiтетiв з етики та Гельанськш деклaрaцiT 1964 року i ТТ пiзнiшим поправкам або аналопчним етичним стандартам.
1нформована згода
Вщ кожного з пaцiентiв отримана шформована згода.
Ф/нансування
Дослiдження не мало спонсорськоТ пiдтримки.
References
1. Gugliotta M, da Costa BR, Dabis E, Theiler R, Juni P, Reichenbach
S, Landolt H, Hasler P. Surgical versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a prospective cohort study. BMJ Open. 2016 Dec 21;6(12):e012938. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012938. PMID: 28003290; PMCID: PMC5223716.
2. Kalinin A, Byvaltsev V. Relationship between vertebral metric
parameters and outcome of surgical treatment of degenerative spondylolisthesis with multilevel lumbar intervertebral disc lesions. Hirurgia pozvonocnika. 2015;12(4):56-62. doi: 10.14531/ss2015.4.56-62.
3. Sayson JV, Lotz JC, Parazynski SE, Chang DG, Healey RM, Hargens AR. Microgravity-Induced Back Pain and Intervertebral Disc Herniation: International Space Station Results. In Conference: 66th International Astronautical Congress. Jerusalem, Israel 2015 Oct. https://www. researchgate.net/publication/284086894
4. Xiaochuan L, Zhong CF, Tang JH, Liang RW, Luo SJ, Huang CM. The Effectiveness and Safety of Selective Lumbar Decompression in Diagnostic Doubt Patients: A Retrospective Control Study. Pain Physician. 2017 May;20(4):E541-E550. PMID: 28535563.
5. Kokina MS, Filatova EG. [The analysis of results of surgical back pain treatment]. Rossijskij zurnal boli. 2012;(3-4):22-25. Russian. https://elibrary.ru/item.asp?id=20343061
6. Li H, Jiang C, Mu X, Lan W, Zhou Y, Li C. Comparison of MED and PELD in the Treatment of Adolescent Lumbar Disc Herniation: A 5-Year Retrospective Follow-Up. World Neurosurg. 2018 Apr;112:e255-e260. doi: 10.1016/j. wneu.2018.01.030. PMID: 29325949.
7. Segura-Trepichio M, Candela-Zaplana D, Montoza-Nunez JM,
Martin-Benlloch A, Nolasco A. Length of stay, costs, and complications in lumbar disc herniation surgery by standard PLIF versus a new dynamic interspinous stabilization technique. Patient Saf Surg. 2017 Nov 23;11:26. doi: 10.1186/ s13037-017-0141-1. PMID: 29201144; PMCID: PMC5701374.
8. Tu Z, Wang B, Li L, Li Y, Dai Y, Lv G, Li T. Early Experience of Full-Endoscopic Interlaminar Discectomy for Adolescent Lumbar Disc Herniation with Sciatic Scoliosis. Pain Physician. 2018 Jan;21(1):E63-E70. PMID: 29357342. https://www. researchgate.net/publication/322662715
9. Byvaltsev VA, Kalinin AA, Belykh EG, Sorokovikov VA, Shepelev VV. Optimization of segmental lumbar spine instability treatment using minimally invasive spinal fusion technique. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2015;79(3):45-54. English, Russian. doi: 10.17116/neiro201579345-54. PMID: 26529533.
10. Paul CPL, Smit TH, de Graaf M, Holewijn RM, Bisschop A, van de Ven PM, Mullender MG, Helder MN, Strijkers GJ. Quantitative MRI in early intervertebral disc degeneration: T1rho correlates better than T2 and ADC with biomechanics, histology and matrix content. PLoS One. 2018 Jan 30;13(1):e0191442. doi: 10.1371/journal.pone.0191442. PMID: 29381716; PMCID: PMC5790235.
11. Hong CC, Liu KP. A rare case of multiregional spinal stenosis: clinical description, surgical complication, and management concept review. Global Spine J. 2015 Feb;5(1):49-54. doi: 10.1055/s-0034-1378139. PMID: 25648605; PMCID: PMC4303485.
