CC BY
32
УДК 616.329-006.6-089
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕСШОРАСПРОСТРАНЕННОМ
РАКЕ ПИЩЕВОДА
С. А. Плаксин', Р. А. Артмеладзе2, И. Н. Щеткина2, Е. Е. Саблин2
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, 2Пермская краевая клиническая больница, г. Пермь
Представлены результаты лечения 256 больных месгнораспространенными формами (стадия Т4) рака пищевода и кардиоэзофагеальной локализации, составившие 63% стационарных больных этой патологией. Комбинированные резекционные операции выполнены 50 (19,1%) пациентам: субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной эзофагогастропластикой — 19, гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода — 14, операция типа Льюиса — 11, операция Гэрлока — 1, с резекцией диафрагмы — 22, поджелудочной железы — 8, стенки аорты — 2, ободочной кишки — 2, печени — 1, спленэктомией — 13 пациентам. Послеоперационная летальность равнялась 12%. При нерезектабель-ных опухолях 69 больным произведена гастростомия, 13 — еюностомия, 6 — шунтирующие операции. Альтернативой гастростомии стали реканализация и стентирование пищевода саморасправляющимися металлическими стентами, выполненные в 25 случаях. Средняя продолжительность жизни при местно-распространенном раке равнялась 6,3 месяца. Отмечена высокая эффективность резекционных операций, позволивших в 2 раза увеличить продолжительность жизни, в среднем до 12 месяцев.
Ключевые слова: рак пищевода и кардиального отдела желудка, хирургическое лечение, стентиро-вание.
ВВЕДЕНИЕ
Рак пищевода занимает 16-е место в структуре всех онкологических заболеваний, частота его составляет примерно 3%. Из ежегодно выявляемых в России 7700—7800 больных раком пищевода ранние стадии диагностируются только в 5% случаев. Первично запущенные формы заболевания имеют место у 60—70% больных [2, 3, 4, 6]. Поэтому большинство пациентов уже к моменту установления диагноза радикально не операбельны из-за распространенности опухолевого процесса, наличия противопоказаний соматического характера или отказа от хирургического вмешательства. Тем не менее они нуждаются в паллиативных пособиях, направленных на устранение злокачественной
стриктуры [5]. Среди оперированных лишь у половины больных хирургическое вмешательство оценивается как радикальное, в остальных случаях удается выполнить только паллиативные либо симптоматические операции [8]. Показания к заведомо паллиативным резекциям ограничены из-за высокой травматичности вмешательства и большого числа послеоперационных осложнений. Существует мнение, что в специализированных клиниках с большим опытом хирургии пищевода, низкой частотой послеоперационных осложнений и летальности паллиативные резекции могут выполняться для улучшения качества жизни больных [1].
При наличии противопоказаний к хирургическому лечению методом выбора является химиолучевая терапия [7, 9]. Внут-рипросветная деструкция опухоли с помо-
щью лазера, электрокоагуляции, фотодинамической терапии, аргоновой коагуляции и других методов также широко используется в паллиативном пособии больным для устранения дисфагии [10, 11]. Паллиативные оперативные вмешательства (паллиативные резекции, шунтирующие операции) сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, превышающей 20—25%, а продолжительность жизнь больных после них не превышает 6 месяцев [14]. Стентирование пищевода относится к наиболее эффективным, миниинвазивным методам устранения дисфагии. Широкое распространение с этой целью получили самораскрывающиеся металлические стенты с нитиноловым покрытием [12, 13, 15]. Гастростомия и еюностомия обладают существенными косметическими недостатками и затрудняют социальную адаптацию. Несмотря на значительный прогресс хирургии в целом, показания к гастро-стомии все еще существуют.
Цель исследования — оценка результатов хирургического лечения при местнораспро-страненном раке пищевода.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В отделении торакальной хирургии Пермской краевой клинической больницы за последние 10 лет находились 405 больных раком пищевода и кардиоэзофагеального перехода. Результаты лечения были проанализированы у 256 (63,2%) пациентов местно-распространенными формами опухоли с инвазией всех слоев стенки и вовлечением в процесс окружающих тканей, соответствующей стадии рака Т4. Преобладали мужчины — 210 (82%) человек, средний возраст равнялся 59+10,5 г. (медиана — 60 лет). Диагноз основывался на данных рентгеновского и эндоскопического исследований. Средняя протяженность опухолевого сужения у больных со стадией рака Т4 составляла 6,8 см
(медиана — 6,5 см). По гистологической структуре примерно с одинаковой частотой встречались плоскоклеточный рак (43,7%) и аденокарцинома (42,5%). У остальных пациентов была выявлена недифференцируе-мая опухолевая ткань. Глубину инвазии опухоли определяли по результатам компьютерной томографии, бронхоскопии и интра-операционной ревизии. Чаще всего имело место распространение новообразования при локализации в грудном отделе на левый главный бронх, трахею, аорту, перикард. Поражение кардиального отдела желудка с переходом на пищевод, диагностированное в 58,1% случаев, сопровождалось инвазией в диафрагму, поджелудочную железу, забрю-шинное пространство, чревный ствол. Рак среднегрудного отдела пищевода отмечен у 27% больных, нижнегрудного — у 12,1%, верхнегрудного и шейного — у 2,8%.
Продолжительность заболевания с момента появления первых жалоб до лечения в клинике в среднем равнялась 7,6 месяца (медиана — 3 месяца). У радикально оперированных больных этот период был значительно меньше и продолжался 3,2 месяца. Преобладающими жалобами были потеря массы тела (46,9%), боли в эпигастральной области (39,1%), дисфагия (35,2%), общая слабость (28,1%), одинофагия (9,8%), реже имели место диспептические расстройства, кашель, кровохарканье. Таким образом, позднее обращение за медицинской помощью при наличии жалоб явилось одной из основных причин запущенности онкологического процесса.
Результаты и их обсуждение
После клинического обследования в оперативном лечении было отказано 54 (21,1%) больным из-за распространенности опухолевого поражения. Еще 6 (2,3%) пациентов отказались от оперативного вмешательства и у 2 (0,8%) имелась тяжелая сопутствующая
сердечная патология, послужившая противопоказанием к хирургии. Эксплоративная ла-паротомия была выполнена 31 (12,1%) больному в связи с обнаружением метастатического поражения органов брюшной полости или обширной инвазии опухоли в окружающие ткани при отсутствии или слабой выраженности дисфагии. Умерли 4 не оперированных больных от пневмонии, желудочного кровотечения и легочно-сердечной недостаточности на фоне истощения.
Различные варианты комбинированной резекции пищевода и кардиального отдела желудка удалось выполнить 50 (19,5%) пациентам. Чаще всего (21 больному) производилась субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной эзофагогастроплас-тикой. При распространенном поражении желудка 14 пациентам сделана гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода и анастомозом по Ру. При кардиоэзофагеальном раке в 11 случаях выполнена операция типа Льюиса с пластикой желудочной трубкой и в одном случае — операция типа Гэрлока. В зависимости от инвазии окружающих структур одновременно произведены резекция диафрагмы или ее ножек у 22 человек, резекция поджелудочной железы у 8 больных. Истинное врастание в селезенку имело место в 7 случаях. Всего же спленэктомия была произведена 13 пациентам. Инвазия адвентиции аорты отмечена у 2 больных. Опухолевая ткань была иссечена в пределах стенки аорты. Врастание в поперечно-ободочную кишку диагностировано у 2 человек. Им была проведена резекция кишки: в одном случае — с наложением толстокишечного анастомоза, во втором — по типу операции Гартмана. Краевая резекция левой доли печени выполнена одному пациенту при инвазии ее ткани. Вовлечение в опухолевый процесс медиастинальной плевры встретилось в 3 случаях, окружающей клетчатки, сальника — у 10 больных. Этим пациентам произведено удаление окружающей клетчатки. У всех
больных резекция в местах инвазии проводилась в пределах здоровых тканей, что было подтверждено результатами гистологического исследования. Различные осложнения развились в 15 (30%) случаях. Чаще всего (у 8 больных) выявлялась несостоятельность пищеводного соустья. Эмпиема плевры имела место в 2 случаях, у одного пациента сформировался подпеченочный абсцесс. Острый панкреатит после резекции поджелудочной железы отмечен у 2 пациентов. В одном случае при трансхиатальной мобилизации пищевода произошел разрыв трахеи, ушитый при торакотомии. После резекционных операций умерло 6 (12%) человек. Именно гнойно-септические осложнения, развившиеся в результате несостоятельности анастомоза, привели к летальному исходу в 4 случаях. Один больной умер от двусторонней пневмонии на фоне продленной ИВЛ. Еще один пациент погиб от профузного аррозивного кровотечения из внутренней яремной вены.
Основной целью паллиативного лечения злокачественной стриктуры пищевода является восстановление способности энтераль-ного питания. При невозможности радикального удаления опухоли или обнаружении неудалимых отдаленных метастазов 69 больным была выполнена гастростомия, 13 — еюностомия при субтотальном поражении желудка. После гастростомии умерло 4 пациента. В 2 случаях причинами летального исхода явились несостоятельность гастро-стомической трубки и перитонит. Однако социальная адаптация после данных видов вмешательств весьма затруднена. Поэтому в 6 (2,3%) случаях при кардиоэзофагеальном раке произведены шунтирующие операции в виде обходного эзофагоеюноанастомоза. В одном случае наложено внутриплевраль-ное соустье. Операция осложнилась несостоятельностью анастомоза. Больной погиб от медиастинита и эмпиемы плевры. 5 больным вмешательство выполнено лапаротом-
ным доступом. Пищевод пересекали на 3—4 см выше верхнего края опухоли в пределах здоровых тканей. Затем после сагиттальной диафрагмотомии накладывали пище-водно-тонкокишечный анастомоз по методике Ру. Соустье формировали с помощью сшивающих аппаратов фирм «Этикон» CDH или «Аутосьюче» СЕЕА, головкой диаметром 21 мм. Такая техника позволила выполнить оперативное вмешательство из лапаротом-ного доступа, избежав торакотомии. Это значительно снизило травматичность операции. Осложнений после этих шунтирующих операций не было.
Альтернативой гастростомии в последние годы стали эндоскопическая реканализа-ция и внутрипросветное стентирование пищевода, предпринятые у 25 человек. Предварительное расширение просвета органа проводили с помощью комплекта бужей или электрорезекции опухоли. Саморасправляющиеся металлические стенты с покрытием имеют низкую вероятность миграции, высокую рентгеноконтрастность, кислотно-резистентное полиэтиленовое покрытие, предупреждающее опухолевое прорастание, непокрытую горловину стента для профилактики застоя пищи в супрастенотическом расширении пищевода, противорефлюкс-ный клапан для эффективного предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса. Кроме того стентирование позволило избежать гастростомии у 4 больных с пищеводно-тра-хеальными свищами. Показанием к стенти-рованию считали злокачественные стриктуры пищевода у пациентов с доказанным прорастанием опухоли в жизненно важные структуры (главный бронх, трахею, аорту, печень, чревный ствол, поджелудочную железу на большом протяжении), отдаленными метастазами, тяжелой сопутствующей патологией, выраженным дефицитом массы тела. Стентирование в одном случае осложнилось перфорацией желудка и перитонитом, приведшим к летальному исходу. 20
Паллиативное лечение в виде химиотерапии и лучевой терапии либо их комбинации применено только у 46 (18%) пациентов.
Отдаленные результаты лечения местно-распространенного рака пищевода остаются малоудовлетворительными. Так, средняя продолжительность жизни составила 6,3 месяца, а медиана выживаемости — 4 месяца. У больных со стадиями рака Т2—Т3 медиана выживаемости была статистически выше и равнялась 7 месяцам. Лишь 7,2% неоперированных больных и пациентов после паллиативных операций и шунтирования прожили более 1 года, все умерли в течение первых двух лет. Наибольшая средняя продолжительность жизни отмечена после резекционных операций и равнялась 12 месяцам. Один год после операции прожили 59,2% больных, 2 года — 28,6%, 3 года — 8,2%, 4 года — 4,1%. Максимальная продолжительность жизни равнялась 48 месяцам. При этом следует учитывать, что в 79 (30,9%) случаях были обнаружены отдаленные метастазы.
Вывод
Местнораспространенные формы опухоли составляют 63% стационарных больных раком пищевода и кардиоэзофагеальной локализации. Различные варианты комбинированных радикальных резекций с первичной пластикой пищевода удается выполнить каждому пятому пациенту. Методом выбора купирования синдрома дисфагии при противопоказаниях к резекции органа является стен-тирование пищевода. Использование аппаратных анастомозов позволяет у части больных провести шунтирующие операции лапаротомным доступом с минимальным риском осложнений. Резекционные операции существенно повышают выживаемость при опухолях пищевода, выходящих за пределы его стенки.
Библиографический список
1. Высокие технологии (аргоноплазменная коагуляция и конформная внутрипросвет-ная брахитерапия) в лечении рака пищевода/Л. М. Щербаков, С. В. Канаев, А. В. Шулепов, В. Г. Туркевич//Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века: Материалы 3-го Российского научного форума.— М., 2002.— С. 229—232.
2. Ганул В. Л. Рак пищевода/В. Л. Ганул, С. И. Киркилевский.— Киев: Книга плюс, 2003.— 199 с.
3. Давыдов М. И. Рак пищевода/М. И. Давыдов, И. С. Стилиди.— М.: Изд. группа РОНЦ, 2007.— 392 с.
4. Клиническая онкология/Под ред. Н. Н. Бло-хина и Б. Е. Петерсона.— М.: Медицина, 1976.— 402 с.
5. МакНелли П. Р. Секреты гастроэнтеро-логии/П. Р. МакНелли: Пер. с англ.— М., 1999.— 1023 с.
6. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта/Г И. Гафтон, А. М. Щербаков, В. В. Егоренков, В. М. Гельфонд//Практическая онкология.— 2006.— Т. 7.— № 2.— С. 77—83.
7. Современные тенденции паллиативного лечения больных раком пищевода/
A. М. Щербаков, Н. Н. Симонов, С. В. Канаев и др.//Практическая онкология.— 2003.— Т. 4.— № 2.— С. 91—98.
8. Стилиди И. С. Результаты и перспективы хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода/И. С. Стилиди,
B. Ю. Бохян, М. Д. Тер-Ованесов///Практическая онкология.— 2003.— Т. 4.— № 2.—
C. 70—75.
9. Щербаков А М. Эндоскопическая внутри-просветная хирургия в паллиативном лечении кардиоэзофагеального рака/ А. М. Щербаков, А. А. Аванесян//Тез. докл. 7-го Московского международного конг-
ресса по эндоскопической хирургии.— М., 2003.— С. 461—463.
10. De Vault K. R. Epidemiology and significance of Barrett's esophagus/K. R De Vault// Dig. Dis.— 2001.— Vol. 18.— № 4.— P. 195— 202.
11. Frenken M. Best palliation in esophageal cancer: surgery, stenting, radiation, or what?//Dis. Esophag.— 2001.— Vol. 14.— Р. 120—123.
12. Litle V. R. Photodynamic therapy as palliation for esophageal cancer: experience in 215 patients/V R. Litle, J. D. Luketich, N. А. Christie et al.//Ann. Thorac. Surg.— 2003.— Vol. 76.— Р. 1687—1693.
13. May A. Palliative treatment of malignant esophagorespiratory fistulas with Giantur-co-Z stents. A prospective clinical trial and review of the literature on covered metal stents/A. May, C. Ell//Am. J. Gastroenterol.— 1998.— Vol. 93.— P. 532.
14. Raijman I. Palliation of malignant dysphagia and fistulae with coated expandable metal stents: experience with 101 patients/I. Raijman, I. Siddique, J. Ajani, P. Lynch//Gastro-intest. Endosc.— 1998.— Vol. 48.— P. 172.
15. Segalin А Surgical and endoscopic palliation of esophageal carcinoma/А. Segalin, А. G. Little, А. Ruol et al.//Ann. Thor. Surg.— 1989.— Vol. 48.— № 2.— Р. 267—271.
S. A. Plaksin, R. A. Artmeladze, I. N. Shchyotkina, E. E. Sablin
SURGICAL TACTICS IN LOCALLY ADVANCED ESOPHAGEAL CANCER
The paper presents results of treatment of 256 patients with locally advanced forms (stage T4) of esophageal cancer and cardio-esophageal localization constituting 63% of hospital patients with the given pathology. Fifty patients were performed combined resection operations (19,1%): subtotal resection of eso-
клинические исследования
phagus with posteromediastinal esophago-gastroplasty (19), gastrectomy with resection of the lower third of esophagus (14), Lewis type operation (11), Girloc operation (1) with diaphragm (22), pancreas (8), aorta wall (2), colon (2), liver (1) resection, splenectomy (13). The postoperative lethality was 12%. In case of unresectable tumors, 69 patients were performed gastrostomy, 13 — jejunostomy, 6 — bypass grafting. Recanalization and stenting of esophagus with self-spreading metal stents fulfilled in 25 cases became the alternative to gastrosto-my. The average lifetime in locally advanced cancer was 6,3 months. High efficiency of resec-
tion permitting to prolong the lifetime twice as much (up to 12 months) was registered.
Keywords: esophageal cancer, gastric cardioesophageal cancer, surgical treatment, stenting.
Контактная информация: Плаксин Сергей Александрович, доктор мед. наук, профессор кафедры хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 239-32-14
Материал поступил в редакцию 20.04.2010
