CC BY
31
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ЯЗВЕННОГО ГЕНЕЗА
Нишанов Ф.Н., Нишанов М.Ф., Абдуллажанов Б.Р., УДК: 616.33/.342-002.44-005.1-089.15
Гафуров У.А., Рустамжанов А.Б.
Андижанский государственный медицинский институт, Андижан, Узбекистан
Резюме
Представлены результаты лечения у 163 больных с кровотечением при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК).
Ключевые слова: кровотечение, двенадцатиперстная кишка, консервативное лечение, хирургическое лечение.
SURGICAL TACTICS IN DUODENAL BLEEDING PEPTIC GENESIS
Nishanov F.N., Nishanov M.F., Abdullazhanov B.R., Gafurov U.A., Rustamzhanov A.B.
The results of treatment in 163 patients with bleeding complication, with duodenal ulcer (DU).
Keywords: bleeding, duodenum, conservative treatment, surgical treatment.
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) из дуоденальных язв являются наиболее тяжелым осложнением этого заболевания и по данным литературы составляют 15-20% больных с данной патологией. Высокая общая (10,8-13,5%) и послеоперационная летальность (14,7-19,3%) при ЖКК у этих больных не имеют тенденции к снижению, а при рецидивной кровопотери и выполнении «операции отчаяния», летальность достигает 30-40% и более [1, 6, 7, 10].
Существенно расширились и возможности современной желудочной хирургии, имеющей в арсенале, в том числе и «щадящие» методы оперативных вмешательств при язвенных кровотечениях.
В то же время фармацевтический рынок пополнился большим количеством различных препаратов, надежно блокирующих агрессивные факторы желудочной секреции. В комплексе с антихеликобактерной терапией появилась возможность заживления язв, ранее казавшихся бесперспективными в рамках консервативного лечения. В далекой, но обозримой перспективе видится победа консервативных методов лечения язвенных дуоденальных кровотечений, когда оперативные вмешательства будут проводиться только в отсроченном периоде по строгим показаниям и после серьезной подготовки [3, 4, 8, 9].
Однако на сегодняшний день эта перспектива ещё далека, а появившиеся новые технологии и достижения в этой области хирургии диктуют необходимость знакомства с ними широкого круга практических врачей.
Как ни странно, при обсуждении вопроса хирургического лечения кровоточащих язв относительно мало уделяется внимания предоперационной подготовке больного к ургентному вмешательству и абсолютно открытым остается вопрос о возможном объеме и содержании комплекса предоперационного обследования, направленного, в первую очередь, на определение оптимального вида операции, выполняемой в срочном порядке [2, 5, 9].
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с дуоденальными кровотечениями язвенного генеза путем совершенствования диагностики, оптимизации консервативного и хирургического компонентов лечения.
Материалы и методы исследования
На базе кафедры хирургических болезней Андижанского медицинского института за период с 2009 по 2014-е годы по поводу ЯБДПК с осложнениями кровотечения находились на стационарном лечении 163 больных.
С целью определения особенностей ЯБДПК у больных исследованы особенности клинического течения болезни, половые различия, тяжесть кровопотери, устойчивость гемостаза, частота сопутствующей терапевтической и со-четанной хирургической патологии. Также длительность язвенного анамнеза, особенности локализации и диаметр язв, а также характер выполненных операций.
При поступлении пациента с острым язвенным кровотечением в наше хирургическое отделение, начиная с приемного покоя, проводилась оценка тяжести крово-потери (В.Г. Вебрицкий и соавт., 2004).
1 степень (легкая степень кровопотери). В эту группу входили пациенты с удовлетворительным состоянием, без потери сознания, легкой бледностью кожных покровов. АД - не ниже 100 мм рт.ст. Пульс - не чаще 100 в минуту. Уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, число эритроцитов не ниже 3,5*10 12 г/л.
2 степень (кровопотеря средней тяжести). В эту группу входили пациенты с повторной рвотой типа ко-ф ейной гущи, меленой. АД - 90-100 мм рт.ст. Пульс - до 120 в минуту. Уровень гемоглобина не ниже 80 г/л, число эритроцитов не ниже 2,5*10 12 г/л.
3 степень (тяжелая кровопотеря). В эту группу входили пациенты с тяжелым состоянием, резкой бледностью кожных покровов, покрытый холодным потом, жаждой, с обморочными состояниями. АД - 60 мм рт.ст.
Пульс - 120 в минуту. Уровень гемоглобина 50 г/л, число эритроцитов до 1,5*10 12 г/л.
4 степень (крайне тяжелая кровопотеря). В эту группу входили пациенты с геморрагическим шоком, угнетением сознания. АД - ниже 60 мм рт.ст. Пульс - слабый, выше 120 в минуту. Уровень гемоглобина ниже 50 г/л, число эритроцитов ниже 1,5*10 12 г/л.
Характеристика больных с язвенными кровотечениями по тяжести кровопотери представлены в таблице 1.
Табл. 1. Характеристика больных с язвенными кровотечениями по тяжести кровопотери
Степень кровопотери Пациенты
Легкая 58 (35,5%)
Средняя 72 (44,2%)
Тяжелая 27 (16,6%)
Крайне тяжелая 6 (3,7%)
Всего 163 (100%)
Как видно из таблицы 1, больных с легкой степенью кровопотери было 58 (35,5%), со средней степенью кровопотери было 72 (44,2%), с тяжелой степенью кровопотери было 27 (16,6%) и больных с крайне тяжелой степенью кровопотери было 6 (3,7%). Пациентам с легкой и средней степенью кровопотери эзафагогастродуоде-носкопическое исследование (ЭФГДС) проводили сразу после поступления в приемном отделении, при более тяжелой кровопотери вначале после госпитализации в хирургическое отделение осуществляли инфузионную, гемостатическую терапию, вливали кровозаменители и по показаниям проводили гемотрансфузию. После стабилизации состояния пациентов проводили ЭФГДС.
Всем больным с клинико-эндоскопической картиной продолжающегося кровотечения проводилась системная гемостатическая терапия, в том числе инфузии 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, раствор дицино-на (до 1,0 г/сутки), раствор 10% кальция хлорида.
Кроме того, всем пациентам в качестве средства достижения окончательного гемостаза проводилась эр-радикационная терапии ЯБ с применением препаратов блокаторов Н2 - рецепторов, с парентеральным введением препаратов ингибиторов протоновой помпы (ИПП), введением метронидазола.
Устойчивость гемостаза кроме стабилизации гемодинамики и показателей крови оценивали по эндоскопическим критериям. Признаками устойчивого гемостаза считали: отсутствие малоизмененной крови в желудке и ДПК; наличие в области источника кровотечения плотного фиксированного сгустка белого цвета; отсутствие видимой пульсации сосуда в этом месте.
К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза отнесены: присутствие малоизмененной крови в желудке и ДПК, наличие в язвенном кратере пульсирующего сосуда, в просвете которого виден тромб красного или коричневого цвета; наличие в язвенном кратере
рыхлого свёртка красного цвета; активное струйное или диффузное кровотечение.
Тактика ведения больных с язвенными кровотечениями дифференцировалась в зависимости от активности кровотечения по классификации Forrest:
I. Активное язвенное кровотечение. 1a. Артериальное, 1b. Венозное.
II. Неактивное кровотечение из язвы. 2a. Некровоточащий видимый сосуд, 2b. Тромб в дне язвы, 2c. Язва с красными или темно-синими пятнами.
III. Язва с чистым дном.
Активность кровотечения у пациентов с осложненной язвенной болезнью ДПК, поступивших в хирургическое отделение по классификации Forrest, представлены в таблице 2.
Табл. 2. Активность кровотечения у пациентов с осложненной язвенной болезнью ДПК по классификации Forrest
Активность язвенного Пациенты n = 163
Кровотечения абс %
Forrest 1a 15 9,2
Forrest 1b 31 19,0
Forrest 2a 20 12,3
Forrest 2b 36 22,1
Forrest 2c 43 26,4
Forrest 3 18 11,0
Всего 163 100
Течение ЯБДПК с осложненным кровотечением в зависимости от обращения больных с начала кровотечения, длительности язвенного анамнеза, кровотечений в прошлом и признаков геморрагического шока представлены в таблице 3.
Табл. 3. Течение ЯБДПК с осложненным кровотечением
Течение ЯБДПК n-163
с осложненным кровотечением абс %
1. кровотечение до госпитализации
- до 6 ч 12 7,4
- 6-12 ч 18 11,1
- 12-24 ч 36 22,0
- более 24 ч 97 59,5
1. длительность язвенного анамнеза
- «немое» течение 18 11,1
- до 5 лет 32 19,6
- 6-10 лет 45 27,6
- свыше 10 лет 68 41,7
2. кровотечение в прошлом
- не было 113 69,3
- 1-2 раза 32 19,6
- 3 и более раза 18 11,1
3. признаки геморрагического шока
- Да 4 2,5
- Нет 159 97,5
Как видно из таблицы 3, при ЯБДПК, осложненной кровотечением, обращение в стационар в ранние сроки
от начала кровотечения были, т.е., в первые 6 часов составило 12 (7,4%), до 12 часов 18 (11,1%), до 24 часов 36 (22,0%) и позднее 24 часов 97 (59,5%).
Этот показатель свидетельствует о слабой осведомленности пациентов о возможном осложнении кровотечением ЯБДПК, а также попыткой самостоятельно справиться с возникшим осложнением язвенной болезни, надеясь на благоприятный исход.
Во время оперативного вмешательства по поводу ЯБДПК с осложненным кровотечением хирурги нередко сталкиваются со значительными техническими трудностями, связанными с удалением язвы. Такие язвы исследователи именуют «трудноудалимыми», «неудобными» или «трудными». На наш взгляд наиболее удачное определение «трудным» ДЯ дали Ю.И. Калиш с соавт. (1996) и А.И. Тухтакулов (2001).
Поэтому мы сочли целесообразным провести анализ диаметра и локализации язв ДПК. Диаметр и локализация ДЯ отражены в таблице 4.
Табл. 4. Диаметр и локализация ДЯ
Диаметр и локализация ДЯ контрольная (п-70)
абс %
Диаметр язв ДПК
- до 2 см 112 68,7
- более 2 см 51 31,3
1. В луковице ДПК: 120 (73,6%)
- передняя 92 56,4
- задняя 21 12,8
- «зеркальные» 7 4,4
2. Постбульбарный отдел 43 (26,4%)
- передне-боковые 26 15,9
- «зеркальные» 8 4,9
- задняя 9 5,6
Всего 163 100%
Как видно из таблицы 4 при локализации в ДПК язвы диаметром более 2 см, т.е. «гигантские» были диагностированы у 51 (31,3%) пациентов. Кровотечения язвы в 120 (73,6%) случаев локализовались в луковице ДПК, а в 43 (26,4%) - в постбульбарном отделе.
С первых часов поступления в стационар больные получали интенсивную терапию, включающую инфу-зионную, гемостатическую терапию, направленную на восстановление ОЦК, нарушений гемостаза, антисекреторные препараты. Вливали кровозаменители и по показаниям проводили гемотрансфузию.
Консервативные мероприятия в предоперационном периоде
Важное значение придавали гемостатическим препаратам: 5% эпсилон-аминокапроновая кислота (до 30 г/сутки внутривенно), дицинон (по 2 мл 12,5% раствора 3 раза в день внутримышечно или внутривенно), викасол (по 1 мл 1% раствора внутримышечно 1-2 раза в день), кальция хлорид (по 10 мл 10% раствора внутривенно), лиофилизированная плазма (500 мл).
Местная гипотермия достигалась употреблением мелких кусочков льда в сочетании с приемом гемостати-ческих препаратов местного воздействия (питье каждые 15-20 мин. 1% раствора -аминокапроновой кислоты в количестве 100-150 мл или тромбина, растворенного в стакане холодной воды).
Для подавления желудочной секреции применяли антациды (альмагель, фасфагель, альмацид), ганглио-блокаторы (атропин), современные антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы -рантак, ультран-ранитидин, кваматель), протон помпы блокаторы (омез, омепразол, пантопрозол).
Лекарственная терапия и щадящая диета обеспечивали достижение следующих целей (при устойчивом гемостазе): обеспечение стойкого гемостаза, ликвидацию болевого синдрома и диспептических проявлений, снятие периульцерозной воспалительной инфильтрации и по мере возможности уменьшение размеров самой язвы, устранение признаков гастрита и дуоденита.
В этой связи мы применяли «квадротерапию». Для этого нами успешно использованы омепразол 20 мг 3 раза в день, клион по 500 мг 3 раза в день, рокситро-мицин по 150 мг 3 раза в день и викалин или викаир по 2 таблетки 3 раза в день. Курс «квадротерапии» составлял 7-10 дней.
При отсутствии ожидаемого эффекта консервативных методов лечения переходили к оперативным методам лечения.
Показаниям к оперативному лечению явились:
• Активное артериальное или венозное кровотечения, нестабильный гемостаз;
• Стабильность гемодинамических показателей;
• Возраст пациентов не старше 60 лет;
• Отсутствие сопутствующих заболеваний;
• Начало или рецидив кровотечения в госпитальных условиях.
Выбор способа операции и технические приемы его выполнения
К выбору метода операции у каждого конкретного больного мы подходили индивидуально. При этом учитывали сложившуюся ситуацию во время операции, т.е. операционную находку. При «трудности» удаления язвы и для выхода из сложившейся ситуации производили мобилизацию ДПК по Кохеру. Для этого освобождали начальную часть 12-перстной кишки, разделив сращения и рубцово-измененные ткани вокруг язвы, что обеспечивало её мобильность.
Обращали внимание на локализацию ДЯ, её диаметр, а также наличие сочетанных осложнений и хирургической патологии.
Метод и объем РЖ выбирали в зависимости от локализации язвы, характера осложнений ЯБ, топографо-анатомических условий в зоне операции. В тех случаях, когда ДПК не деформирована грубым рубцовым или
воспалительным процессом, имеет достаточный диаметр, накладывали прямой ГДА. Если по каким-либо причинам (рубцовое сужение начального отдела ДПК вследствие ПДС протяженностью более 3 см или ранее ушитой перфоративной язвы, опасность натяжения линии швов и т.д.) наложить прямой ГДА не представлялось возможным, прибегали к формированию терминолатерального анастомоза. РЖ в модификации Габерер-Финнея в вышеперечисленных ситуациях являются незаменимыми, расширяя показания к наложению анастомоза с сохранением естественного пассажа пищи.
При локализации язвы на передней и боковых стенках луковицы ДПК, когда имеется возможность последующего удаления дистальной части желудка вместе с язвой, на заднюю стенку начальной части ДПК предварительно накладывается первый ряд швов шелком. При наложении швов на заднюю губу анастомоза вкол иглы должен производиться отступя 0,8-1,0 см от края желудка, а в ДПК вкол и выкол иглы должен быть до 0,5-0,6 см от края кишки. При этом расстояние между швами в желудке должен быть 0,6-0,8 см, а в ДПК 0,5-0,6 см. Затем резецируется дистальная часть желудка вместе с язвой и накладывается второй ряд швов кетгутом. Затем накладывается исследуемый ряд слизисто-мышечных кетгутовых швов без излишнего натяжения тканей, количеством 4-5. Тем самым формируется задняя губа анастомоза. До закрытия передней губы анастомоза следующим этапом обязательно оставляем декомпрессионный зонд. Затем формируем переднюю губу анастомоза.
Передняя губа анастомоза ушивается однорядным, вворачивающимся швом с захватом серозно-мышечно-подслизистого слоя, начиная со стороны малой кривизны. Вкол начинается отступя 0,5-0,6 см от края культи желудка и ДПК, а выкол - отступя 0,2 см. Расстояние между швами должно быть 0,8 см, количеством - 4-5.
Но надо помнить, что есть обстоятельства, которые не всегда позволяют выполнить РЖ в модификациях Б-1. Это, на наш взгляд, в основном наличие ХНДП, постбульбарные пенетрирующие язвы, дуоденальный стеноз на протяжении 3-5 см в сочетании с гигантскими и пенетрирующими язвами ДПК. В таких случаях мы отдавали предпочтение модификациям РЖ по Бильрот-П.
Для укрытия культи ДПК накладываются два полукисетных шва. При этом, вкол иглы должен находиться 0,1-0,2 см, отступя от края стенки ДПК, а выкол на расстоянии 0,5-0,7 см от края стенки кишки. Это позволяет ввернуть стенку ДПК кнутри вместе с ее слизистой. Расстояние между вколом и выколом иглы при затягивании швов должно соответствовать также 0,5-0,7 см. Этим самым обеспечивается надежность швов культи ДПК.
При выполнении РЖ на «выключение» язвы ДПК, мы, как и другие авторы, выделяем ряд обязательных этапов операции. Среди них важнейшими являются:
демукотизация, сохранение хорошего питания культи ДПК, тщательный гемостаз при формировании серозно-мышечной манжетки, скрупулезное соблюдение асептики и надежное ушивание дуоденальной культи. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает способ укрытия культи ДПК, после формирования культи желудка по «методике клиники».
Небрежная работа хирурга, захват тканей поджелудочной железы в зажимы или грубое прошивание, нередко чревато развитием послеоперационного панкреатита с активацией желудочного сока и развитием несостоятельности швов культи ДПК или анастомоза. Поэтому, при манипуляциях на пенетрурующей язве задней стенки ДПК иссекали ее лишь края язвы до дна и на это место перемещали дистальный конец культи желудка или же стенки кишки сопоставляли пришиванием однорядными шелковыми швами над дном язвы.
В результате дно язвы оставалось за пределами пищеварительного тракта. Дно язвы, непосредственно прилежащее к смежным органам, от них не отделяли. Мукозэктомия несколько усложняла технику операции, но позволяла предотвратить травму поджелудочной железы и желчных протоков.
ГДА по Габерер накладывался лишь при локализации ДЯ в луковице ДПК, а также при наличии 4-5 мм ткани задней стенки кишки и отсутствии опасности натяжения швов линии анастомоза. В результате сохраняется значительная часть желудка со стороны большой кривизны, что способствует сопоставлению тканей ГДА без натяжения швов линии анастомоза. При опасности натяжения линии швов ГДА, отсутствии тканей задней стенки луковицы ДПК, после иссечения ДЯ и выраженной деформации начальной части кишки, мы использовали ТЛА по Габе-рер-Финнею или Л.Г. Хачиеву.
Выбор того или иного вида ТЛА зависел от локализации язвы, её диаметра, топографо-анатомических изменений и деформации луковицы ДПК. Если после РЖ вместе с язвой оставалась свободной начальная часть передней стенки ДПК, то накладывали поперечный ТЛА по Л.Г. Хачиеву, а если свободным оставалась боковая стенка - то накладывали продольный ТЛА по Габерер-Финнею. Наложение ТЛА в аналогичных ситуациях было предопределено, также, отсутствием ХНДП. При диагностировании ХДН, низком расположении язв с пенетрацией в окружающие ткани и в тех случаях, когда не удавалось удалить язву и отсутствовала свободная ткань задней стенки ДПК мы использовали модификации РЖ по Бильрот-П. При постбульбарных язвах нами использовалась РЖ для «выключения» ДЯ в модификации Гофмейстер-Фин-стерер. При этом ДЯ иссекалась лишь до дистального края, т.е. производилась мукозэктомия, что предотвращало травму поджелудочной железы и желчных протоков. Следует отметить, что у больных с высокой степенью риска, находящихся в крайне тяжелом состоянии, допускались паллиативные операции в виде
иссечения или прошивания кровоточащей язвы. При локализации кровоточащей язвы в ДПК, иссечение язвы с ДП производили при интактности пилориче-ского жома, отсутствии суб- и декомпенсированного ПДС, а также отсутствии «трудных» ДЯ. При технических затруднениях иссечения кровоточащей язвы ограничивались прошиванием кровоточащего сосуда. При прошивании язвы считаем целесообразным накладывание Z-образного шва.
Выводы
Таким образом, в процессе работы, было выявлено что, оперативные методы лечения по поводу ЯБДПК осложненных кровотечением являются радикальным методом лечения.
Выбор метода хирургического лечения зависит от локализации язв, характера сочетанных осложнений, возраста больных, от анатомических изменений вокруг ДЯ, обнаруженных во время операции.
Литература
1. Асадов С.А. Хирургическое лечение «трудных» и осложненных гастродуоде-нальных язв// Хирургия. 2002. - №11. - С. 63-65.
2. Асташов В.Л. Хирургическое лечение хронических гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением: ближайшие и отдаленные результаты// Рос. журн. гастроентерол., гепатол., колопроктол. 2003. - №5 (13). - 18 с.
3. Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Хирургия. 1999. - № 7. - С. 19-22.
4. Будашеев В.П. Прогнозирование кровотечения при язвенной болезни гастро-дуоденальной зоны// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2005. - №3. - С. 286-287.
5. Гостищев В.К. Рецидив острого гастродуоденального язвенного кровотечения // Хирургия. 2003. - №7. - С. 43-49.
6. Жерлов Г.К. Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных язвенных кровотечениях// Вестник хирургии. 2001. - №2. - С. 18-22.
7. Мартов Ю.Б. Хирургия язвенной болезни.: Мед. Лит., 2001. - 264 с.
8. Стойко Ю.М. Тактика лечения гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии // - СПб.: ВМедА, 2000. 30 с.
9. Harjn E. Metabolic problems after gastric surgery// Jng. surg. 1990. - Vol. 75. - №1. - P. 27-35.
10. Kantorova J., Svoboda P., Ochmann J. Stress ulcer after «major surgery»// 10-th World Congress of gastroenterology. Abstr. 2. Los Angeles, California. - Hollywood. - 1994. - № 1317 p.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: muradmed@inbox.ru
