CC BY
60
Л.М. Сухорукое, А.Е. Попов, С.В. Маслов, В.В. Левин, А.А. Поздняков
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Красноярск) МУЗ ГКБ № 20 (г. Красноярск)
В последнее время отмечен неуклонный рост деструктивных форм острого панкреатита (Савельев В.С. с соавт., 2001; Гальперин Э.И. с соавт., 2001, 2003; Гостищев В.К. с соавт., 2000, 2003). Как следствие внедрения в хирургическую практику «малоинвазивных» методов лечения, рекомендуемых IX Всероссийским съездом хирургов, мы наблюдаем рост числа постнекротических кист (ПНК) поджелудочной железы (ПЖ). По данным различных авторов (Савельев В.С. с соавт., 2001; Луценко В.Д. с соавт., 2003) ПНК составляют от 80 до 90 % от числа всех кист ПЖ. Это происходит, как нам кажется, по следующей причине. «Малоинвазивные» методы лечения деструктивного панкреатита (ДП) предполагают купирование воспалительного процесса в ПЖ, в стерильных условиях, что неизбежно приводит к образованию в ПЖ ПНК, что и меняет структуру послеоперационных осложнений ДП.
Широкое распространение получила классификация кист ПЖ, предложенная М.В. Даниловым, В.Д. Федоровым (1995). Однако в своей практике мы используем более простую рабочую классификацию кист ПЖ.
Кисты ПЖ:
I. Истинные кисты.
II. Ложные (постнекротические) кисты.
A. Сформированные кисты;
B. Несформированные кисты:
1. Неосложенные кисты;
2. Осложненные кисты (нагноившиеся, напряженные, с разрывом стенки, кровотечением, секвестрацией ПЖ и т.д.).
За период с 2002 по 2006 гг. в первом хирургическом отделении МУЗ ГКБ № 20 г. Красноярска находилось на лечении 48 больных с ДП, осложненным ПНК. У большинства больных были несформированные ПНК — 31 больной (64,6 % от общего числа ПНК).
Во всех случаях острого ДП при клинико-лабораторном исследовании и выявлении кисты ПЖ, важна информация о размерах кисты, ее локализации, степени сформированности (определяется толщиной стенки кисты). Далее, если по данным проведенных исследований размеры несформированной ПНК достигают 5 см и более, отсутствуют признаки инфицирования, производится попытка чрезкожной пункции ПНК (12 больных — 38,7 %) под контролем УЗИ с аспирацией содержимого кисты. В случае необходимости, выполняются повторные пункции ПНК (2 больных). При размерах кисты более 10 см, производится чрезкожное дренирование ПНК по Сельдингеру — 8 больных (25,8 %). К осложнениям несформированных ПНК можно отнести: нагноение ПНК — 7 больных (23 % от общего числа несфор-мированных ПНК); напряженные ПНК — 2 больных (6,7 %); разрывы ПНК — 1 больной (3,3 %); кровотечение из ПНК — 1 больной (3,3 %). Всем этим больным потребовалось выполнение лапаротомии, вскрытие кисты, ее марсупилизация с наружным дренированием.
За последние 5 лет летальные исходы наблюдались только при осложненных несформированных ПНК на фоне ДП у больных с полиорганной недостаточностью, тяжелой сопутствующей патологией. Послеоперационная летальность составила 6,3 %.
За данный период в хирургическом отделении МУЗ ГКБ № 20 на плановом оперативном лечении находилось 17 больных со сформированными ПНК. К этой категории мы относим больных, если после перенесенного ДП с формированием кисты прошло 3 месяца и более, а толщина стенки кисты составляет не менее 3 — 4 мм. Подход к хирургическому лечению сформированных ПНК отличается от описанной выше тактики и заключается в следующем.
Наиболее перспективным считаем радикальные операции по удалению ПНК с частью ПЖ. Нами проведено 5 (29,4 %) левосторонних гемипанкреатэктомий с ПНК. При невозможности выполнения радикальной операции производим внутреннее дренирование кисты. Предпочтение отдаем цистодуо-деностомиям — 4 (23,5%) и цистоэентеростомиям на отключенной петле кишки по Ру — 3 (17,6%). Кроме того, выполняем цистоэнтеростомии с петлей тонкой кишки с Бруновским анастомозом — 2 (11,9%), цистогастростомии — 3 (17,6 %), в том числе эндоскопическим методом — 1 (5,9%).
Следует отметить, что из осложнений «малоинвазивных» манипуляций при несформированных ПНК, на фоне активно протекающего панкреонекроза, нами отмечены: неполные наружные панкреатические свищи, закрывшиеся самостоятельно — 2 больных (6,5 %); флегмоны забрюшинного пространства — 1 (3,2%); инфильтраты в области дренирования и стояния дренажа — 3 (9,7%); диффузные серозно-гнойные перитониты — 1 (3,2 %); нагноение ран в месте чрезкожной пункции кисты — 1 (3,2%).
Всего осложнения наблюдались у 8 больных (25,8 %).
Послеоперационные осложнения при сформированных ПНК были следующими: несостоятельность цистоэнтероанастомоза на кишечной петле — 1; рецидив кисты в связи с закрытием гастроцистоанас-томоза — 1.
Всего наблюдалось осложнений у двух больных (11,8 %). Летальных случаев в послеоперационном периоде при сформированных ПНК не было.
Таким образом, на основе нашего небольшого опыта хирургического лечения больных с различными ПНК поджелудочной железы, возникающих на фоне ДП, можно сделать следующие выводы:
1. Наиболее перспективным считаем «малоинвазивные» способы лечения несформированных ПНК (чрезкожная пункция кист и их дренирование) под контролем УЗИ брюшной полости и компьютерной томографии.
2. Оперативные вмешательства у больных со сформированными ПНК необходимо производить, по возможности радикально, или строго по показаниям к моменту формирования ПНК.
Л.М. Сухорукое, А.Е. Попов, С.В. Маслов, Л.М. Менделева, И.А. Прусов, В.В. Левин,
А.А. Поздняков
ТАКТИКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Красноярск) МУЗ ГКБ № 20 (г. Красноярск)
Несмотря на широкое внедрение «малоинвазивных» технологий в лечение деструктивных форм острого панкреатита «... до сих пор продолжаются споры о лечебной тактике, вызванные отсутствием единой классификации и диагностическо-тактического алгоритма» (Толстой А.Д. с соавт., 2005).
В клинике хирургических болезней ИПО КрасГМА на базе МУЗ ГКБ № 20 за период с 2002 по 2006 гг. на лечении находилось 2 485 больных с острым панкреатитом, из которых у 107 больных (4,3 %) верифицирован острый деструктивный панкреатит (ОДП). В лечении панкреонекроза придерживались следующей тактической схемы. Диагноз деструктивного варианта заболевания подтверждался УЗИ, визуальной картиной при диагностической и лечебной видеолапароскопии, данными КТ. Скрининговое УЗ-исследование у пациентов в клинико-биохимическими показателями острого панкреатита позволяет определить наличие, количество и локализацию экссудата в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинном пространстве, обосновать схему установки трубчатых дренажей при лечебной лапароскопии, необходимость рассечения желудочно-толстокишечной связки. Последующее видеолапароскопическое исследование брюшной полости у всех больных с клиникой деструктивного панкреатита позволяет дифференцировать ферметативный асцит-перитонит от «бактериального» перитонита и эффективно пролечить большинство пациентов с картиной деструкции железы без «открытых» операций, предотвращая, таким образом, неминуемое инфицирование зон асептического воспаления. Компьютерное томографическое исследование зоны поджелудочной железы и забрюшинного пространства по поводу неотложных состояний пока недоступно к выполнению в ночное время, но является обязательным в максимально возможно ранние сроки (в первые 24 — 48 часов) у пациентов с клиникой ОДП. Оно позволяет с высокой точностью оценить как степень деструкции в самой железе (в совокупности с данными УЗИ), так и распространение зоны ферментативного «пропитывания» забрюшинной клетчатки, что при динамическом КТ-контроле позволяет прогнозировать развитие и распространенность «поздних» гнойных осложнений и определить оптимальные хирургические доступы.
Следует отметить, что «динамическая» КТ (от 2 до 5 за период лечения у пациентов с ОДП) более соответствует требованию «профилактики» инфицирования зон некрозов, чем установка «абдомино-порта» в сальниковую сумку при «динамической» лапароскопии. Кроме того, последняя не позволяет оценить степень прогрессирования зон деструкции по периферии железы (тело, хвост) и задней поверхности органа.
Расширение возможностей медикаментозной терапии (октреопид, препараты группы омепра-зола, антибиотики резерва — карбопенемы, ингибиторы протеолиза нового поколения, иммунокорректоры, методы экстракорпоральной детоксикации) в совокупности с эндоскопическими методами удаления из брюшной полости ферментативного экссудата, позволяют значительно сократить число пациентов нуждающихся в «открытых» операциях и проводить вмешательства преимущественно по поводу «изолированных» гнойных процессов путем выбора оптимального доступа (минилапаротомия, люмботомия). Развитие распространенных гнойных осложнений в виде «бак-
