CC BY
18
Статья поступила в редакцию 01.04.2014 г.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЛАРИНГИТА У ШАХТЕРОВ
TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC LARYNGITIS IN MINERS
Лопатин Д.Г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областной клинический госпиталь ветеранов войн»,
г. Кемерово, Россия
Проведено хирургическое лечение 249 больных с хроническим ларингитом. У 167 больных (67,1 ± 3,1 %) первой подгруппы эндоларингеальная операция проведена при непрямой ларингоскопии. У 82 пациентов (32,9 ± 3,1 %) второй подгруппы эндоларингеальное вмешательство выполнено при прямой микроларингоскопии. При нечеткой границе поражения, перед операцией, при помощи специально разработанного нами устройства проводилось окрашивание измененных участков слизистой оболочки гортани. Сравнение исходов лечения в двух группах проводилось с применением критерия Хи-квадрат (х2 = 4,05 с 1 степенью свободы: Р = 0,05).
Цель исследования - определить тактику эффективного хирургического лечения хронического ларингита у шахтеров.
Материалы и методы. В настоящее исследование были включены 249 шахтеров с хроническим ларингитом, которым проведены эндоларин-геальные операции. Все больные были разделены на две группы, статистически достоверно (р = 0,445; р = 0,574) не отличавшиеся по возрасту и полу. Процесс распределения пациентов по группам проводили при использовании компьютерных рандомизированных кодов (простая рандомизация). Исследование являлось открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым. Вид рандомизации: простая (четные, нечетные). Отбор пациентов проводился согласно критериям «включения, исключения».
Выводы. Количество больных с хроническим ларингитом в Кузбассе, в особенности среди шахтеров, велико и составляет 6,7 % от всех пациентов оториноларингологических отделений.
При проведении операции под местной анестезией при помощи гортанного выкусывателя типа «Кордес» удается добиться полного выздоровления у 63,3 ± 1,3 %.
Применение предлагаемого способа хирургического лечения хронического ларингита позволяет значительно увеличить количество больных с выздоровлением и добиться полного выздоровления у 81,7 ± 0,7 % пациентов, снизить процент пациентов с развитием у них в дальнейшем злокачественного процесса в гортани.
Ключевые слова: хронический ларингит; хирургическое лечение; микрохирургическая техника.
Lopatin D.G.
Regional Clinical Hospital for War Veterans,
Kemerovo, Russia
Surgical treatment of 249 patients with chronic laryngitis was performed. 167 patients (67,1 ± 3,1 %) of the first subgroup received endolaryngeal surgery with indirect laryngoscopy. 82 patients (32,9 ± 3,1 %) of the second subgroup received endolaryngeal intervention under direct mi-crolaryngoscopy. In case of indeterminate borders of a lesion the staining of altered larynx mucosa sections was performed using the special device developed by us. The comparison of treatment outcomes in two groups was conducted with Chi-square test (x2 = 4,05 with 1 degree of freedom: p = 0,05).
Objective - to determine the tactics of effective surgical treatment of chronic laryngitis in miners.
Materials and methods. The present study included 249 miners with chronic laryngitis for which endolaryngeal operations were carried out. All patients were divided into two groups with statistical significance (p = 0,445, p = 0,574) and without differences according to age and sex. The process of distribution of patients into groups was conducted using computer randomized codes (simple randomization). The study was open, cohort, prospective, extended, randomized and controlled. The type of randomization was simple (odd, even). Patient selection was conducted according to the inclusion and exclusion criteria.
Conclusion. The number of patients with chronic laryngitis in Kuzbass, particularly among miners, is great and includes 6,7 % of all patients in otorhinolaryngological departments. When conducting operations under local anesthesia with guttural corneoscleral punch like «Cordes» one can achieve full recovery in 63,3 ± 1,3 %. The application of the proposed method of surgical treatment of chronic laryngitis can significantly increase the number of patients with recovery, achieve full recovery in 81,7 ± 0,7 % of patients and reduce the percentage of patients with further malignant process in the larynx.
Key words: chronic laryngitis; surgical treatment; microsurgical technique.
Распространенность хронического ларингита в группе профессионального риска достигает 34 %, а среди всей патологии уха, горла и носа 8,4-10 %. Хронический ларингит представляет собой стойкие трофические и морфологические изменения в тканях гортани с нарушениями иннервации, кровоо-
бращения и секреции. Это заболевание существенно снижает качество жизни пациентов, причем зачастую страдают аспекты не только медицинского, но и социального характера. Пик заболеваемости отмечается у наиболее трудоспособных лиц, средний возраст которых составляет 45 лет. Следует отме-
тить, что соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, находится в пропорции 2 : 1. В структуре больных хроническим ларингитом среди пожилых людей также преобладают мужчины [1]. Основными факторами, способствующими развитию хронического ларингита у шахтеров являются:
■ ■ 2
ПОЛИТРАВМА
курение, неполноценное и нерациональное питание, контакт с угольно-породной пылью, изменение газового состава воздуха (снижение содержания кислорода, увеличение концентрации углекислого газа, поступление в атмосферу шахты метана, оксида углерода, сероводорода, сернистого газа, оксидов азота, взрывных газов и т.д.), физический труд, сильные сквозняки в шахтах, нервно-психическое перенапряжение [2]. Вследствие несбалансированного питания возникают алиментарно-зависимые заболевания, такие как заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь. В многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей подчеркивается, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее распространенным заболеванием пищеварительного тракта современного общества и тесно связана с заболеваниями гортани и глотки [3].
Проблема лечения хронического ларингита занимает особое место в оториноларингологии из-за недостаточной эффективности противо-рецидивных мероприятий и отсутствия единого взгляда на патогенез данного заболевания.
Кемеровская область — регион с высокой концентрацией сырьевых и перерабатывающих производств, по экономическому потенциалу является крупнейшим территориально-производственным комплексом Российской Федерации. Регион добывает 57 % российского угля, изготавливает 12 % проката и стали, 55 % ферросплавов, 69 % магистральных рельсов, 100 % трамвайных рельсов, 20 % кокса. В связи с этим Кемеровская область резко выделяется остротой экологических проблем. Город Новокузнецк занимает первое место среди городов Кемеровской области по валовой массе выбросов загрязняющих веществ от стационарных источников (22,8 % от общей массы выбросов). Из 2734075 жителей области (на 1 января 2014 года) более половины заняты во вредных производствах, следствием чего является высокий уровень заболеваемости дыхательных путей населения Куз-
№ 2 [июнь]
басса, в том числе и хронического ларингита. Поэтому не вызывает сомнений, что исследования в отношении своевременной и точной диагностики хронической патологии гортани имеют в последнее время особую актуальность, так как у 60 % больных фоном для развития опухолей гортани являются хронические воспалительные процессы
— ларингиты [4].
Кузбасс — ведущий угледобывающий регион России, на долю которого приходится 57 % добычи угля в стране. В настоящее время в Кузбассе действуют 120 угледобывающих предприятий (63 шахты, 57 разрезов и 42 углеперерабатывающих предприятия). Их производственная мощность составляет 245 миллионов тонн в год по добыче угля и 166 миллионов тонн по переработке. Общая численность трудящихся — 109 тыс. человек. Среднемесячная производительность труда в угольной отрасли региона за последние 15 лет выросла в два раза и достигла 209 тонн на человека в месяц.
Шахтеры-угольщики чаще других подвержены заболеваниям органов дыхания, связанным с вдыханием угольной пыли. Длительное воздействие повышенных концентраций пыли приводит к возникновению тяжелых профессиональных заболеваний органов дыхания
— пылевого бронхита, а также хронического ларингита.
В показателях заболеваемости раком гортани в Кемеровской области за последние 10 лет отмечается тенденция к снижению (среднегодовой темп прироста составил 1,76 %), самые низкие показатели выявлены в 2009-2010 годах. Удельный вес в
2009 году составил 5,3 ± 0,2 %, в
2010 году - 4,8 ± 0,2 %. В целом динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями гортани в Кемеровской области аналогична таковой по Российской Федерации, но показатели заболеваемости гортани выше. Смертность от рака гортани за последние 10 лет снизилась (среднегодовой темп прироста составил 1,86 %). Динамика показателей заболеваемости и смертности пациентов со злокачественными опухолями гортани в
Кузбассе на протяжении 10 лет соответствует таковой в Российской Федерации [5].
Согласно статистике, за последние 3 года в Кемеровской области впервые выявлен 421 больной раком гортани, из них 72 % на III и IV стадиях заболевания. Накопленный международный опыт микро-ларингохирургии гортани позволил поднять на качественно новую ступень раннюю диагностику рака гортани, решил проблему реабилитации голоса при хирургическом лечении опухолеподобных новообразований и доброкачественных опухолей, а также диагностику и хирургическое лечение заболеваний гортани у всех возрастных групп с максимальным щажением тканей. Вместе с тем до настоящего времени остаются открытыми вопросы: из каких участков слизистой оболочки гортани необходимо брать биопсию, каков достаточный объем удаленных тканей? Решение этих вопросов, как правило, зависит от интуиции и опыта лечащего врача, частоты отрицательных гистологических ответов из-за неправильно выбранных участков измененной слизистой оболочки, выраженного глоточного рефлекса у отдельных пациентов, неблагоприятного анатомического строения гортани. Распространенность процесса, внешний вид структур гортани часто не являются достаточно надежным критерием для установления правильного диагноза.
Рядом авторов предложен метод аутофлюоресцентной эндоскопии, имеющий более высокую чувствительность в выявлении изменений гортани, чем классическая эндоскопия. Физический принцип метода основан на возбуждении собственной флюоресценции (ау-тофлюоресценции) слизистой оболочки посредством света из синей зоны оптического спектра (375440 нм). С этой целью используют специальные источники света, такие как ксеноновая лампа или полупроводниковый лазер. Высокая тропность эндогенных и экзогенных люминофоров к опухолевой ткани послужила основанием к разработке данного метода дифференциальной диагностики заболеваний гортани, предполагающих
исследование вторичной флюоресценции, или флюоресценции тканей, после введения в организм исследуемого фотосенсибилизаторов, которые при взаимодействии с определенными химическими субстратами клеток повышают квантовый выход люминесценции. Считается, что регистрация повышенного уровня флюоресценции в определенной области исследуемого органа позволяет с достаточной степенью вероятности диагностировать наличие злокачественного новообразования [6]. К сожалению, метод дорог и требует специального оборудования. Однако его затратность и недоступность для большинства оториноларингологи-ческих отделений России не должна стать препятствием на пути совершенствования традиционных методов хирургического лечения хронического ларингита.
Цель исследования — определить тактику эффективного хирургического лечения хронического ларингита у шахтеров.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее исследование было включено 249 шахтеров с хроническим ларингитом, которым проведены операции с максимальным сохранением интактных тканей. Все больные были разделены на две группы, статистически достоверно (р = 0,445; р = 0,574) не отличавшиеся по возрасту и полу. Процесс распределения пациентов по группам проводили при использовании компьютерных рандомизированных кодов (простая рандомизация). Исследование являлось открытым, когортным, проспективным, продленным, рандомизированным, контролируемым. Вид рандомизации: простая (четные, нечетные). Отбор пациентов проводился согласно критериям «включения, исключения».
Критерии включения в исследование: 249 госпитализированных шахтеров с хроническим ларингитом в возрасте от 31 года до 50 лет, которым проведено хирургическое лечение.
Критерии исключения из исследования: 76 больных, которым хирургическое лечение не показа-
но. Данная группа пациентов была пролечена консервативно.
Все пациенты дали согласие на участие в исследовании. При поступлении в отделения больным проводился осмотр ЛОР-органов, видеоларингоскопия (использовались фиброэндоскоп и ригидная 70° оптика), по показаниям — СКТ и МРТ гортани и стробоскопия. Все больные с хроническим ларингитом, оперированные эндоларин-геально, были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 167 больных (67,1 ± 3,1 %), кому эндоларингеальная операция проведена под местной анестезией, при непрямой ларингоскопии. Измененные участки слизистой оболочки гортани удалялись при помощи гортанного выкусывате-ля типа «Кордес». Во второй подгруппе больных, состоящей из 82 пациентов (32,9 ± 3,1 %) эндо-ларингеальное вмешательство выполнено под наркозом при прямой микроларингоскопии (использовались операционный микроскоп и набор микроинструментов по O. K-leinsasser для операций на гортани). У пациентов с нечеткой границей поражения перед операцией проводилось окрашивание измененных участков слизистой оболочки гортани при помощи специально разработанного нами устройства. Данное устройство содержит шприц и насадку с разъемом типа «Луер». Принцип метода основан на накоплении красителя определенными субстратами клеток. Окрашивается неизмененный неороговева-ющий эпителий, который через 2-3 секунды после нанесения красителя приобретает черный, темно-коричневый или зелено-коричневый цвет. Области лейкоплакии не окрашиваются. Данный метод визуализации позволил получить более объективную информацию о состоянии гортани и степени развития патологического процесса.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка результатов лечения проводилась на основе повторного обследования 249 больных при ежегодном осмотре в течение 3 лет и осуществлялась на основании клинических и эндоскопических
данных. Кроме оценки жалоб пациентов и данных непрямой ларингоскопии проводились анкетирование, оценка интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале и видеоларингоскопия. При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакетов «STATISTICA 6.1», «SPSS 11.0», «INSTAT 2.0». Рассчитывался относительный уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий «Хи-квадрат» (х2). Критерий «Хи-квадрат» равен 4,05 (число степеней свободы df = 1; р = 0,05). Доверительные интервалы (CI) строились для доверительной вероятности p = 98 %. Парное межгрупповое сравнение показателей производилось по U-критерию Манна-Уитни (U = 0).
В первой группе (операция, проведенная под местной анестезией, n = 167) у 107 шахтеров (63,3 ± 1,3 %) наступило выздоровление, у 34 (21,3 ± 5,9 %) — неполное удаление образования, у 20 (11,9 ± 2,3 %) — рецидив заболевания, у 6 (3,5 ± 0,7 %) — малигнизация. Во второй (операция проведена под эндотрахеальным наркозом, n = 82) выздоровление наступило у 67 пациентов (81,7 ± 0,7 %), 15 пациентов (22,5 ± 5,1 %) отметили положительный клинический эффект от лечения (уменьшение или отсутствие жалоб на изменение голоса, першения, «ощущение кома в горле»). Случаев малигниза-ции процесса не было.
ВЫВОДЫ:
1. Количество больных с хроническим ларингитом в Кузбассе, в особенности среди шахтеров, велико и составляет 6,7 % от всех пациентов оториноларингологи-ческих отделений.
2.При проведении операции под местной анестезией при помощи гортанного выкусывателя типа «Кордес» удается добиться пол-
ного выздоровления у 63,3 ± 1,3 % пациентов. 3.Применение предлагаемого способа хирургического лечения
хронического ларингита позволяет значительно увеличить количество больных с выздоровлением и добиться полного выздоровления
у 81,7 ± 0,7 % пациентов, снизить процент пациентов с развитием у них в дальнейшем злокачественного процесса в гортани.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Inflammatory diseases of larynx and their complications : manual. Palchun VT, Lapchenko AS, Muratov DL, editors. Moscow : GEOTAR-Media Publ., 2010. 176 p. Russian (Воспалительные заболевания гортани и их осложнения : руководство / под ред. В.Т. Паль-чуна, А.С. Лапченко, Д.Л. Муратова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 176 с.).
2. Fedina IN, Sineva EL. Features of development of upper respiratory tract pathology in miners of polar regions. Bullets of otorhin-olaryngology. 2009; (6): 54. Russian (Федина И.Н., Синева Е.Л. Особенности формирования патологии верхних отделов респираторного тракта у горнорабочих Заполярья // Вестник оториноларингологии. 2010. № 6. С. 54.)
3. Eckley CA, Costa HO. Comparative study of salivary pH and volume in adults with chronic laryngopharyngitis by gastroesophageal reflux disease before and after treatment. Braz. J. Otorhinolaryngol. 2010; 72 (1): 55-60.
4. Ryabova MA, Nemykh OV. Chronic laryngitis: principles of pathogenetic treatment. St. Petersburg : Dialog Publ., 2010. p. 116-131. Russian (Рябова М.А., Немых О.В. Хронический ларингит: принципы патогенетического лечения. СПб. : Диалог, 2010. С. 116-131.)
5. Vdovina EV. Dental health in patients with malignant tumors of larynx and oropharyngeal region at the stages of combined treatment. Abstracts diss. cand. med. sci. Barnaul, 2012. p. 7-8. Russian (Вдо-вина Е.В. Стоматологический статус больных со злокачественными новообразованиями гортани и орофарингеальной зоны на этапах комбинированного лечения : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Барнаул, 2012. С. 7-8.)
6. Yanov YK, Stepanova YE, Yurkov AY, Pevtsov DI, Shustova TI. Au-tofluorestsent diagnostics of larynx diseases. Russian otorhinolar-yngology. 2010; (4): 95-96. Russian (Янов Ю.К., Степанова Ю.Е., Юрков А.Ю., Певцов Д.И., Шустова Т.И. Аутофлюоресцентная диагностик заболеваний гортани // Российская оториноларингология. 2010. № 4. С. 95-96.)
Сведения об авторе: Information about author:
Лопатин Д.Г., врач оториноларинголог, оториноларингологиче- Lopatin D.G., otorhinolaryngologist, department of otorhinolaryngol-
ское отделение, ГБУЗ ОКГВВ, г. Кемерово, Россия. ogy, Regional Clinical Hospital for War Veterans, Kemerovo, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Лопатин Д.Г., ул. Соборная, 5-38, г. Кемерово, 650004 Lopatin D.G., Sobornaya St., 5-38, Kemerovo, Russia, 650004
Тел: +7-905-949-5767 Tel: +7-905-949-5767
E-mail: endo_lor@mail.ru E-mail: endo_lor@mail.ru
m
№ 2 [июнь] 2014
