CC BY
68
Орипнальна стаття
УДК617.539:616.711.1-007-089
Слынько Е.И.1, Дядечко А.А.2, Аль-Кашкиш И.И.1
1 Отделение патологии позвоночника и спинного мозга, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Отделение нейротравмы, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Хирургическая тактика и результаты лечения посттравматической сирингомиелии
Введение. Исследование проведено в целях изучения особенностей течения посттравматических кист, разработана рациональная тактика их лечения.
Материалы и методы. Исследование основано на результатах лечения 280 больных. Оперативное вмешательство выполнено у 78, у 69 — срединная миелотомия со вскрытием кист, у 8 — применены различные варианты кисто-субарахноидального шунтирования, у одного — выполнено кисто-перитонеальное шунтирование.
Результаты. В 54 наблюдениях непосредственно после операции отмечен регресс неврологических симптомов. У этих пациентов период от появления посттравматической кисты до выполнения операции ее дренирования не превышал 3 лет.
Выводы. Простое вскрытие кисты возможно только при условии адекватного восстановления ликвороциркуляции в зоне ушиба спинного мозга. Если восстановить ликвороциркуляцию не удалось, необходимо шунтирование внутримозговых кист.
Ключевые слова: посттравматическая киста спинного мозга, сирингомиелия, шунтирование внутримозговых кист.
Укр. нейрохирург. журн. — 2013. — №4. — С.8-11.
Поступила в редакцию 29.04.13. Принята к публикации 30.08.13.
Адрес для переписки: Слынько Евгений Игоревич, Отделение патологии позвоночника и спинного мозга, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: eu_slinko@ yahoo.com
Введение. Посттравматическая сирингомиелия (ПТСМ) — достаточно частое осложнение отдаленного периода травмы позвоночника и спинного мозга. Термин «посттравматическая сирингомиелия» дис-кутабелен. Некоторые авторы обозначают им все посттравматические внутримозговые кисты, другие
— только протяженные кисты, распространяющиеся на 3 позвонка и больше, исключая кисты, образовавшиеся на месте миеломаляции [1-3]. Если учитывать изначальное происхождение этого термина, «сирингомиелия» от древнегреческого абр^, род. п. абр^о; — трубка, трубчатая полость, |и£Л6с
— спинной мозг — означает образование в спинном мозге полостей. С учетом этого мы применяем термин ПТСМ ко всем кистам, образовавшимся в спинном мозге и связанными с травмой, не вкладывая в этот термин дополнительный смысл.
Течение ПТСМ возможно без усугубления неврологического дефицита либо с прогрессированием неврологических симптомов [4]. Нейрохирургическая тактика по поводу таких образований зависит от их типа, расположения, клинических проявлений [5, 6].
Исследование проведено в целях изучения особенностей течения посттравматичских кист и выработки рациональной тактики их лечения.
Материалы и методы исследования. Обследованы 280 больных по поводу ПТСМ, оперативное вмешательство выполнено у 78.
У 202 больных кисты были небольших размеров, локализовались в зоне миеломаляции; по данных МРТ киста была ненапряженной, без округлых контуров, распространялась на 1-2 позвоночных сегмента. Такие полости называли «миеломаляционными». В таких ситуациях оперативное вмешательство не выполняли, больного наблюдали, рекомендовали реабилитационное лечение в зависимости от выраженности неврологических симптомов, степени деформации позвоночника, его стабильности.
У 69 больных кисты локализовались в зоне миеломаляции на протяжении 1-3 позвонковых сегментов, по данным МРТ киста была напряженной, с округлыми контурами, спинной мозг баллоноподобно расширен. Такие полости обозначали как «локальная ПТСМ». У этих больных выполнено оперативное вмешательство — срединная миелотомия, вскрытие кист. Как правило, это не была изолированная операция, она всегда дополнялась миелолизом, арахнолизом, восстановлением ликвороциркуляции на уровне поврежденного сегмента спинного мозга и, соответственно, кисты. Часто операция включала декомпрессию спинного мозга и фиксацию поврежденных сегментов позвоночника, если это не было выполнено на предыдущих этапах лечения. Вскрытие кисты без соответствующего восстановления ликвороциркуляции бессмысленно. Прогрессирование ранее существовавшего или появление неврологического дефицита также
© Слынько Е.И., Дядечко А.А., Аль-Кашкиш И.И., 2013
являлось фактором, обусловливавшим показания к вскрытию кисты.
У 8 больных кисты распространялись далеко от места ушиба спинного мозга (их протяженность составляла более 3 позвонковых сегментов), сопровождались выраженным баллоноподобным расширением спинного мозга не весь объем позвоночного канала, вследствие чего не прослеживалось субарахнои-дальное пространство. Как правило, такие кисты сопровождались существенным прогрессированием неврологического дефицита по сравнению с таковым после травмы. Такие полости обозначали как «протяженная ПТСМ». В таких ситуациях осуществить простое вскрытие кисты не представлялось возможным из-за протяженных нарушений ликворопроходимости на уровне кисты. Выполнение протяженного миелоли-за и восстановление ликвороциркуляции были чреваты прогрессированием неврологического дефицита. У этих 8 больных применены различные варианты кисто-субарахноидального шунтирования, у одного — выполнено кисто-перитонеальное шунтирование (см. таблицу, рис. 1-6).
Результаты и их обсуждение. Усугубление неврологических симптомов после вскрытия внутримоз-говых кист отмечено в 5 наблюдениях. В течение 1-3 мес они регрессировали до уровня до операции.
В 54 наблюдениях непосредственно после операции отмечен регресс неврологических симптомов, однако только связанных с формированием сирингомиелии. У этих больных период от появления посттравматической кисты до выполнения операции ее дренирования не превышал 3 лет. Выраженность неврологических симптомов, обусловленных травмой и ушибом спинного мозга, после вскрытия или дренирования кист не изменилась у 20 больных, у них посттравматические кисты существовали более 3 лет.
Наиболее перспективными с клинической точки зрения были наблюдения, в которых травма груд-
ного отдела спинного мозга сопровождалась протяженной сирингомиелией, распространявшейся на значительном протяжении выше уровня поражения, иногда — до шейного отдела спинного мозга. На фоне ранее существовавшего неврологического дефицита в виде проводниковых сенсорных, моторных, тазовых нарушений и нарушения чувствительности по сегментарному типу у больных отмечали появление нового неврологического дефекта в виде повышения уровня сенсорных нарушений (появление новых сегментарных сенсорных нарушений из-за вовлечения расположенных выше травмы сегментов и повышения уровня проводниковых сенсорных нарушений), а также моторных сегментарных нарушений или даже проводниковых нарушений при распространении кист в верхнешейные сегменты спинного мозга. Это сопровождалось парезом и сенсорными нарушениями в верхних конечностях. После дренирования сирингомиелитических кист вновь появившиеся неврологические симптомы полностью регрессировали, что являлось важным клиническим достижением у больных с выраженным парезом или плегией нижних конечностей.
У 4 больных, которым ранее выполнены локальный миелолиз на уровне кисты и вскрытие, кисты рецидивировали. Им проведены повторные операции кисто-субарахноидального шунтирования.
В большинстве наблюдений на месте ушиба спинного мозга в течение 4-6 мес формируется очаг мие-ломаляции, который затем в течение 2-3 лет преобразуется в сирингомиелитическую полость. Факторы, способствующие возникновению напряженной и/или протяженной сирингомиелии, не известны. Возможно, они связаны с нарушением ликвороциркуляции на уровне травмы или выше [2]. Это подтверждают современные клинические и экспериментальные данные. Чем более выражены нарушения ликвороциркуляции, тем больше и протяженнее сирингомиелитические
Характеристика больных с ПТСМ в зависимости от типа кисты.
Киста Число больных Операции Неврологические симптомы до операции Динамика неврологических симптомов
Миело-маляционная 202 Не проводили Проводниковые сенсорные, моторные, тазовые нарушения, нарушения чувствительности по сегментарному типу в зоне миеломаляции Практически не отмечена
Локальная ПТСМ 69 Срединная миелотомия, вскрытие кист Проводниковые сенсорные, моторные, тазовые нарушения, нарушения чувствительности по сегментарному типу в зоне миеломаляции Снижение уровня чувствительных расстройств на 2-3 сегмента (улучшение чувствительности по сегментарному типу, снижение верхнего уровня проводниковых сенсорных нарушений, которые часто трудно разграничить)
Протяженная ПТСМ 8 Кисто- субарахноидальное или кисто-перитонеальное шунтирование На фоне ранее существовавшего неврологического дефицита в виде проводниковых сенсорных, моторных, тазовых нарушений и нарушения чувствительности по сегментарному типу, повышение уровня сенсорных нарушений, появление моторных сегментарных или даже проводниковых нарушений Регресс возникшего неврологического дефицита, стабилизация неврологического дефицита, сформировавшегося после травмы
Рис. 1*. Операция. Этап вскрытия кисты.
Рис. 2*. Операция. Этап шунтирования кисты.
Рис. 3. МРТ грудного отдела. Повреждение TXII, состояние после фиксации титановыми конструкциями. Распространенная сирингомиелия грудного отдела спинного мозга.
Рис. 5. МРТ шейного отдела. Распространение сирингомиелитической полости на шейный отдел спинного мозга.
кисты [4]. Так, при травме грудного отдела спинного мозга протяженные сирингомиелитические кисты, распространяющиеся на шейный отдел, формируются только при полном блоке циркуляции спинномозговой жидкости в люмбарный сак (нижняя граница на уровне тела S1) [6]. Однако восстановить такие нару-
шения ликвороциркуля-ции не всегда возможно. Поэтому, наряду с обычными операциями вскрытия кист и восстановления ликвороцир-куляции на месте повреждения, применяют ликворошунтирующие вмешательства [1, 5], в частности шунтирование в ликворные пу ти р о с тр а ль н е е и ли к а -удальнее места травмы, а при грубом нарушении ликвороциркуляции и невозможности его восстановить — сирин-гоперитонеальное шунтирование [7]. Эффективность дренирования или шунтирования кист в плане предотвращения формирования неврологического дефицита высока, по данным литературы, до 90-95% [5]. Однако дренирование или шунтирование при ПТСМ недостаточно эффективно в плане устранения неврологического дефицита, связанного с ушибом спинного мозга [5, 8].
Выводы. 1. Нарушение ликвороцирку-ляции в месте ушиба спинного мозга обусловливает возникновении ПТСМ.
2. ПТСМ сопровождается появлением нового неврологического дефицита, что является показанием к оператив-н о м у в м е ш а те л ь с тв у вскрытия кист или шунтирования.
3. Эффективность оперативных вмешательств установлена то л ь к о у п а ц и е н то в при появлении новых неврологических нарушений или прогрес-сировании ранее существовавшего неврологического дефицита,
а также увеличении сирингомиелитических полостей и распространении их в ростральном направлении, по данным МРТ.
4. Простое вскрытие кисты возможно только при условии адекватного восстановления ликвороцир-
Рис. 4. МРТ грудного отдела после операции. Сирингомиелитическая киста грудного отдела спинного мозга колла-бировала.
Рис. 6. МРТ шейного отдела после операции. Сирингомиелитическая киста шейного отдела спинного мозга колла-бировала.
* Изображение в печатной версии — в оттенках серого, в электронной — цветное.
куляции в зоне ушиба спинного мозга. Если восстановить ликвороциркуляцию не удалось, необходимо шунтирование внутримозговых кист. Тип шунтирования зависит от протяженности и выраженности нарушения ликвороциркуляции.
Список литературы
1. Decompressive surgery in a patient with posttraumatic syringomyelia / M.S. Byun, J.J. Shin, Y.S. Hwang, S.K. Park // J. Korean Neurosurg. Soc. - 2010. - V.47, N3. - P.228-231.
2. Posttraumatic syringomyelia — a serious complication in tetra- and paraplegic patients / H. Jaksche, M. Schaan, J. Schulz, B. Bosczcyk// Acta Neurochir. — 2005. — N93, suppl. — P.165-167.
3. Syringo-subarachnoid-peritoneal shunt using T-tube for treatment of post-traumatic syringomyelia / S.H. Kim, S.W. Choi, J.Y. Youm, H.J. Kwon // J. Korean Neurosurg. Soc.
- 2012. - V.52, N1. - P.58-61.
4. Shields C.B. Post-traumatic syringomyelia: CSF hydrodynamic changes following spinal cord injury are the driving force in the development of PTSM / C.B. Shields, Y.P. Zhang, L.B. Shields // Handb. Clin. Neurol. - 2012. - N109. - P.355-367.
5. Surgical management of post-traumatic syringomyelia / C.M. Bonfield, A.D. Levi, P.M. Arnold, D.O. Okonkwo // Spine.
- 2010. - V.35, N21, suppl. - P.245-258.
6. Cordectomy for post-traumatic syringomyelia / Y. Kasai, E. Kawakita, K. Morishita, A. Uchida // Acta Neurochir. (Wien).
- 2008. - V.150, N1. - P.83-86.
7. Factors associated with early onset post-traumatic syringomyelia / H.Y. Ko, W. Kim, S.Y. Kim, M.J. Shin, Y.S. Cha, J.H. Chang, Y.B. Shin // Spinal Cord. - 2012. - V.50, N9. - P.695-698.
8. Surgical treatment of post-traumatic syringomyelia / S.O. Ushewokunze, Y.C. Gan, K. Phillips, K. Thacker, G. Flint // Spinal Cord. - 2010. - V.48, N9. - P.710-713.
Слинько E.I.1, Дядечко А.О.2, Аль-Кашшш I.I.1
1 Вщдшення патологи хребта та спинного мозку, 1нститут нейрохiрурпT iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Вщдшення нейротравми, 1нститут нейрохiрургiT iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Xipypri4Ha тактика i результати лшування посттравматично! сирингомieлм
Вступ. Дослщження проведене з метою вивчення особливостей переб^у посттравматичних юст, розроблена рацюнальна тактики Тх л^ування.
Мaтеpiaли i методи. Дослщження основане на результатах л^ування 280 хворих. Оперативне втручання виконане у 78, у 69 — серединна мieлотомiя з розкриттям юст, у 8 — рiзнi варiанти юсто-субарахноТдального шунтування, в одного — виконано юсто-перитонеальне шунтування.
Результати. У 54 спостереженнях безпосередньо тсля операци вщзначений регрес невролопчних симптомiв. У цих пащен^в перюд вщ появи посттравматичноТ юсти до виконання операци ТТ дренування не перевищував 3 роюв.
Висновки. Просте розачення юсти можливе тшьки за умови адекватного вщновлення л^вороциркуляци в зон забою спинного мозку. Якщо вщновити л^вороциркуляшю не вдалося, необхщне шунтування внутрiшньомозкових кiст.
Ключовi слова: посттравматична кста спинного мозку, сирингом'тл'я, шунтування внутршньомозкових юст.
Укр. нейрох1рург. журн. — 2013. — №4. — С.8-11.
Надiйшла до редакцп 29.04.13. Прийнята до публiкацП 30.08.13.
Адреса для листування: Слинько Евген 1горович, Вддлення патологи хребта та спинного мозку, 1нститут нейрохiрурпi iM. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, УкраУна, 04050, e-mail: [email protected]
Slynko E.I.1, Dyadechko A.A.2, Al-Kashkish I.I.1
1 Spinal Pathology Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
2 Neurotrauma Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, NAMS of Ukraine, Kiev, Ukraine
Surgical tactics and results of posttraumatic syringomyelia treatment
Introduction. The purpose of the research was to study features of posttraumatic cysts flow and rational tactics for their treatment was developed.
Materials and methods. The research is based on results of 280 patients treatment. Surgical intervention was performed in 78 cases, in 69 — middle myelotomy with cysts opening, in 8 — different variants of subarachnoid shunt and in one — cyst-peritoneal shunt was applied.
Results. In 54 cases directly after surgery regression of neurological symptoms was observed. In these patients the period from post-traumatic cyst emergence to surgery performing did not exceed 3 years.
Conclusions. Simple cyst opening is possible only at adequate recovery of liquor circulation in the area of spinal cord injury. If you failed to restore liquor circulation, shunting of cysts is needed.
Key words: posttraumatic cyst of the spinal cord, syringomyelia, shunting of cysts. Ukr Neyrokhir Zh. 2013; 4: 8-11.
Received, April 29, 2013. Accepted, August 30, 2013.
Address for correspondence: Eugene Slynko, Spinal Pathology Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: [email protected]
