CC BY
73
УДК 616.33-002.44-089
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
В. Н. Репин, Л. М. Костылев, О. С. Гудков, Д. И. Тенсин
Язвы желудка диаметром 3 см и более, а дуоденальные — 2 см и более принято считать гигантскими. Такие язвы трудно поддаются консервативному лечению, обычно пенетрируют за пределы склерозированной стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в окружающие органы — поджелудочную железу, гепатодуоденальную связку (ГДС), печень, диафрагму, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, малый сальник, переднюю брюшную стенку, что значительно затрудняет выполнение операций [1, 4, 5].
Кровотечение является самым частым осложнением гигантских гастродуоденальных язв (ГГДЯ) и у большинства больных оно сочетается с пенетрацией, рубцовым стенозом и даже перфорацией. При остановившемся кровотечении у этих больных наиболее велика вероятность рецидива [1, 8, 9].
При операциях по поводу ГГДЯ наблюдается наибольшее количество таких тяжелых осложнений, как несостоятельность швов культи ДПК, гастроэнтероанастомоза (ГЭА), повреждение элементов гепатодуоденаль-ной связки, послеоперационный панкреатит. Как правило, возникают проблемы укрытия культи ДПК [1, 6] .
Особые трудности при ГГДЯ, осложненных кровотечением, возникают при выборе хирургической тактики, т. е. определении срока, объема и характера оперативного вмешательства. Большинство авторов при гигантских язвах гастродуоденальной зоны, осложненных кровотечением, операцией выбора считают резекцию желудка
[1, 6, 7, 8]. Паллиативные операции являются вынужденной мерой у крайнетяжелых больных.
Актуальность проблемы лечения гигантских гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением, подтверждает общая летальность, достигающая 10—14%, а послеоперационная — от 6 до 35% [1, 9].
Цель исследования. Обосновать сроки, выбор и целесообразность радикальных операций при ГГДЯ, осложненных кровотечением.
Материал и методы
Нами проанализированы результаты лечения 328 больных ГГДЯ, осложненных кровотечением, за период с 1991 по 2007 год. Мужчин было 264 (80,5%), женщин — 64 (19,5%). Наиболее часто ГГДЯ встречались у больных в возрасте от 40 до 60 лет — у 50,6%, старше 60 лет — у 32,6% больных. Гигантские язвы локализовались: в желудке—у 178 (54,3%); в теле—у 152 (85,4%); в кардии — у 15 (8,4%); в антральном отделе —у 11 (6,2%). У 140 (42,7%) больных была язва ДПК: на задней стенке — у 72 (51,4%), на передней — у 40 (28,6%). У 10 (3,0%) пациентов была язва гастроэнтероанастомоза после резекции желудка. Язвенный анамнез отсутствовал у 41,5% больных, от 1 года до 5 лет был у 24%; от 6 до 10 лет — у 12%; свыше 10 лет — у 22,3%.
Всем больным в приемном отделении проводилось клиническое обследование,
включая оценку общего состояния, гемодинамики и результатов лабораторных исследований. Выполнялась неотложная эзофагогас-тродуоденоскопия (ЭГДС), которая является ведущим методом диагностики источника и характера кровотечения.
При оценке характера кровотечения ориентировались на классификацию J. A. Forrest (1974). Струйное кровотечение при поступлении выявлено у 49 (14,9%) больных; подтекание крови из-под сгустка, либо диффузное кровотечение,— у 43 (13,1%); сгусток в дне язвы без кровотечения был у 90 (27,5%); тромбированные сосуды в дне язвы имелись у 97 (29,6%) больных. У 49 (14,9%) человек с ГГДЯ при поступлении отсутствовали признаки кровотечения. При продолжающемся кровотечении проводился эндоскопический гемостаз — обкалывание кровоточащего сосуда или орошение спирт-эфирной смесью.
Тяжесть кровопотери оценивали по методике А. И. Горбашко (1974). Преобладали больные с тяжелой степенью кровопоте-ри — 152 (46,3%) пациента. Каждый десятый больной из этой группы был в состоянии геморрагического шока. Кровопотеря средней тяжести наблюдалась у 118 (36,0%) больных. В удовлетворительном состоянии поступили 58 (17,7%) пациентов.
Больные с остановленным кровотечением госпитализировались в отделение экстренной хирургии, заполнялась экспресс-
карта наблюдения, проводилась инфузион-но-трансфузионная терапия, назначались современные антисекреторные препараты, по показаниям — переливание эритроци-тарной массы и свежезамороженной плазмы. Рецидив кровотечения возник у 99 (30,2%) больных.
При оценке показаний к оперативному вмешательству и определении сроков проведения операций мы придерживаемся активной индивидуально обоснованной тактики. В экстренном порядке прооперированы 148 (45,1%) больных. Показаниями к экстренной операции были продолжающееся кровотечение и рецидив кровотечения в стационаре. Срочные операции (в течение первых суток с момента поступления) выполнены 79 (24,1%) больным. Показаниями к срочной операции были эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза: наличие в язве крупных тромбированных сосудов, свежих сгустков крови, особенно при язвах желудка и пост-бульбарных язвах.
У пациентов с легкой степенью крово-потери и эндоскопическими признаками устойчивого гемостаза оперативное лечение проводилось в отсроченном порядке — через 2—3 недели с момента поступления, после дополнительного обследования и нормализации состояния больного. Отсроченные операции выполнены 101 (30,8%) больному ГГДЯ, осложненными кровотечением. Варианты операций представлены в таблице 1.
Таблица 1
Вариант операции Количество больных %
Резекция желудка по Бальфуру 229 69,8
Резекция желудка по Финстереру 57 17,4
Гастрэктомия 14 4,3
Прошивание кровоточащего сосуда в язве 6 1,8
СПВ * и задний гастроэнтероанастомоз 18 5,5
СПВ 4 1,2
Итого 328 100,0
Примечание. * СПВ — селективная проксимальная ваготомия.
Варианты операций при гигантских язвах, осложненных кровотечением
Резекция желудка выполнена 286 (87,2%) больным. При дуоденальных язвах проводилась антрумэктомия, дополненная селективной ваготомией культи желудка. При гигантских язвах желудка объем резекции колебался от половины до субтотальной. У большинства больных — 229 (69,8%) — наложен позадиободочный анастомоз по принципу Бальфура. У 57 (17,4%) пациентов пожилого возраста проведена резекция по Финстереру. При гигантских язвах гастроэн-тероанастомоза проведена ререзекция. Во время операции у 14 больных заподозрена малигнизация язвы и выполнена гастрэкто-мия с формированием тощекишечного резервуара по оригинальной методике (патент РФ № 213 330 от 20.12.1998 г.). У 6 больных, оперированных на высоте кровотечения, в связи с крайне тяжелым состоянием проведены дуоденотомия и прошивание кровоточащего сосуда.
При операциях в отсроченном порядке 18 больным гигантской язвой ДПК и обширным периульцерозным инфильтратом проведена селективная проксимальная ваготомия с задним гастроэнтероанастомозом. У 4 па-
циентов с язвой ДПК в отсроченном порядке проведена СПВ.
Все анастомозы формировались однорядными швами полисорбом, и больным устанавливался ирригатор ниже дистального анастомоза для энтерального питания в раннем послеоперационном периоде.
Результаты исследования
и их обсуждение
Послеоперационные осложнения возникли у 46 (14,0%) больных. Наибольшее число осложнений было после экстренных и срочных операций. Основные осложнения представлены в таблице 2.
Несостоятельность культи ДПК возникла у 5 больных (1,5%), у 3 человек — несостоятельность гастроэнтероанастомоза. Кровотечение, перфорация острых язв культи желудка, ободочной кишки у обескровленных больных возникли у 4 пациентов. Абсцессы брюшной полости разных локализаций образовались у 7 больных. Нередким осложнением послеоперационного периода был инфаркт миокарда — у 8 пациентов.
Таблица 2
Осложнения Сроки операций Всего
Экстренные (П=148) Срочные (П=79) Отсроченные (П=101)
Несостоятельность культи ДПК, ГЭА 7 1 — 8
Кровотечение из ГЭА и острых язв культи желудка 1 1 — 2
Рецидив кровотечения после прошивания кровоточащего сосуда 3 — — 3
Перфорация острых язв ободочной кишки, культи желудка 2 — — 2
Абсцессы брюшной полости 3 — 4 7
Острый инфаркт миокарда 6 2 — 8
Прочие 10 3 3 16
Итого 32 7 7 46 (14,0%)
Осложнения после операций по поводу гигантских язв, осложненных кровотечением
Среди прочих осложнений были острая тонкокишечная непроходимость, острый панкреатит, острое расстройство мозгового кровообращения. У 2 больных имелось повреждение холедоха во время операции.
Из 328 оперированных больных ГГДЯ, осложненных кровотечением, умерли 37 пациентов. Послеоперационная летальность составила 11,3%. Основные причины летальности представлены в таблице 3.
Из 148 больных, оперированных в экстренном порядке, умерли 30 (20,3%) пациентов. Причиной смерти у 9 больных была острая сердечно-сосудистая недостаточность, у 6 — острый инфаркт миокарда, у 6 — перитонит вследствие несостоятельности швов культи ДПК или гастроэнтероанастомоза, 3 больных погибли от рецидива кровотечения из прошитых язв, 1 — от повторного ишемического инсульта и 5 — от полиорганной дисфункции. Полиорганная дисфункция развилась у больных с кровопотерей тяжелой степени на фоне декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности при рецидиве кровотечения в первые двое суток после госпитализации. Возраст больных был в пределах от 63 до 95 лет. У 3 больных была тяжелая фоновая патология: свежий инсульт, гепатит с переходом в цирроз, туберкулез легких.
Из 79 больных, оперированных в срочном порядке, погибли 7 (8,8%) человек. Причиной смерти у 3 умерших явилась острая легочно-сердечная недостаточность, а у 4 — пневмония. Среди оперированных в отсроченном порядке летальных исходов не было.
Наибольшая летальность была в группе больных, оперированных в экстренном порядке в связи с рецидивом кровотечения в стационаре,— 23 (23,3%) пациента. Это обусловлено массивной кровопотерей еще до поступления в стационар, геморрагическим шоком, возрастом и наличием у больных тяжелой сопутствующей патологии, а также постоянным дефицитом донорской крови из-за недостатка доноров.
Все это заставляет хирургов сдержанно относиться к активной хирургической тактике, возникает стремление ограничиться консервативной терапией. Однако рецидив кровотечения в клинике через несколько часов или суток от поступления, который значительно усугубляет тяжесть состояния больного, заставляет все же решиться на операцию, но уже в более неблагоприятных условиях, часто в ночное время.
В целом, гигантские гастродуоденальные язвы остаются сложной клинической проблемой. Кровотечение является самым тяжелым
Таблица 3
Причины летальности Сроки операций
Экстренные (П=148) Срочные (П=79)
Перитонит 6 -
Рецидив кровотечения из прошитых язв 3 -
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 9 -
Острый инфаркт миокарда 6 -
Острое расстройство мозгового кровообращения 1 -
Полиорганная дисфункция 5 -
Пневмония и острая легочно-сердечная недостаточность - 7
Итого 30 7
Причины послеоперационной летальности больных, оперированных по поводу гигантских гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением
осложнением, угрожающим жизни больного, особенно в пожилом возрасте. Патогенез их образования остается не раскрытым. Нам не удалось подтвердить связи их образования с длительным течением язвенной болезни. У 136 (41,5%) больных язвенный анамнез отсутствовал, а свыше 10 лет был лишь у 22,3% госпитализированных.
Не удается установить строгой закономерности образования гигантских язв с возрастом больных — 16,8% из 328 человек были в возрасте до 40 лет. Однако половина больных были в возрасте от 40 до 60 лет, а 32,6% — старше 60 лет, т. е. определенная закономерность имеется.
Прослеживается некоторая закономерность частоты возникновения гигантских язв, осложненных кровотечением, за последние 16 лет у больных, поступивших в клинику из одного и того же региона. Численность населения существенно не менялась. Количество поступающих больных по годам представлено на графике.
На графике видно, что количество этих больных существенно увеличилось начиная с 1993 года и стало уменьшаться к 2000 году, т. е. прослеживается связь частоты осложненных гигантских язв с социальными переменами, происходящими в нашей стране.
Углубленное исследование секреции желудка на большом клиническом материале
свидетельствует о том, что высокая секреция соляной кислоты не является ведущим звеном в патогенезе язвенной болезни. Предполагается, что развитие язвенной болезни и рецидивы ее, в частности после ваготомии, связаны с нарушением регуляции трофики тканей в стенке двенадцатиперстной кишки или желудка в зоне изъязвления [3].
Хирургическая тактика лечения гигантских язв, осложненных кровотечением, остается сложной проблемой. Результаты эзо-фагогастроскопии являются главной информацией для определения тактики наряду с состоянием больного при госпитализации. Не вызывает сомнения, что продолжающееся кровотечение при безуспешности эндоскопического гемостаза является показанием к экстренной операции. Интенсивная терапия должна проводиться при подготовке и во время операции. Наш опыт свидетельствует, что наиболее опасным фактором, усугубляющим состояние больного, является рецидив кровотечения. Из 99 больных с рецидивом кровотечения в стационаре он возник в первые сутки у 47,5% больных; на вторые сутки — у 27,3%; на третьи сутки — у 18,2%, и лишь у 7% больных — в более поздние сроки. Наряду с гигантскими размерами язвы рецидив чаще всего возникает при наличии в ней крупных тромбированных сосудов или свежих сгустков крови. Для предупреждения рецидива кровотечения этих больных необходимо оперировать в срочном порядке в течение первых-вторых суток с момента поступления — в дневное время. В эти же сроки надо оперировать больных с тяжелой степенью кровопотери. Оперировать их должны наиболее квалифицированные хирурги.
Все это, на наш взгляд, является основой снижения летальности при гигантских гаст-родуоденальных язвах, осложненных кровотечением.
Библиографический список
1. Асадов С. А. Хирургическое лечение «трудных» и осложненных гастродуоденаль-ных язв/С. А. Асадов///Хирургия.— 2002.— № 11.— С. 64—69
2. Башняк В. В. Нарушение кровоснабжения культи двенадцатиперстной кишки и его профилактика/В. В. Башняк,//Вестник хирургии.— 1984.— Т. 134.— № 6.— С. 33—36.
3. Варзин С. А. Кислотность желудочного сока у больных язвой двенадцатиперстной кишки с различными группами крови системы АВО, подвергшихся хирургическому лечению/С. А. Варзин, Е. В. Даев//Вестник Санкт-Петербургского университета.— Сер. 11.— 2006.— Вып. 4.— С. 78—87.
4. Грубник В. В. Хирургическое лечение больных с гигантскими язвами желудка/ В. В. Грубник, А И. Зайчук, Ю. В. Грубник и др.//Клиническая хирургия.— 1992.— № 8.— С. 6—8.
5. Дуденко Ф. И. Хирургическое лечение осложненной низкорасположенной язвы ДПК/Ф. И. ДуденкО///Клиническая хирургия. — 1995.— № 3. — С. 18—20.
6. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки/Я. А. Жанталинова//Хи-рургия.— 2005.— № 12.— С. 30—32.
7. Мартиросов Ю. К. Хирургическое лечение гигантских гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением/Ю. К. Мартиросов///Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.— 1997.— № 6.— С. 73—75.
8. Репин В. Н. Оперативное лечение гигантских гастродуоденальных язв, ос-
ложненных кровотечением/Я Н. Репин, А. О. Возгомент^//Актуальные аспекты госпитальной хирургии.— Ижевск, 2002.— С. 25—27.
9. Стойко Ю. М. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения/Ю. М. Стойко, С. Ф. Багненко, А. А Курыгин и др.// Хирургия.— 2002.— № 8.— С. 32—35.
10. Шевченко Ю. Л. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений/Ю. Л. Шевченко, А. А. Корз-никова, Ю. М. Стойко и др.//Хирургия.— 2006.— № 11.— С. 18—23.
V. N. Repin, L. M. Kostylev, O. S. Gudkov, D. I. Tensin
SURGICAL APPROACH AND RESULTS OF TREATMENT OF HUGE GASTRODUODENAL ULCERS COMPLICATED BY HEMORRHAGE
Results of treatment of 328 patients with huge gastroduodenal ulcers, complicated by haemorrhage are presented. Indications for the extreme, urgent and delayed operations are proved. At extreme and urgent interventions resective operations are preferable. It is possible to decrease lethality rate by expansion of indications for the urgent operations preventing recurrence of hemorrhage.
Keywords: huge stomach ulcers and duodenal gut, hemorrhage, surgical treatment.
Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 10.03.2009
