CC BY
17
ляторы более подвержены развитию гепатоток-сических реакций в сравнении с быстрым ацети-ляторами, особенно при ежедневном приеме препаратов, что проявляется более ранним и более выраженным увеличением активности трансаминаз в сравнении с интермиттирующим приемом.
3. Гепатотоксические реакции чаще развиваются на прием пиразинамида и на его сочетание с изониазидом и рифампицином независимо от кратности приема - ежедневно или 2 раза в нед.
ЛИТЕРАТУРА
1. Использование эндонуклеаз рестрикции Bst2U I и Асс65 I для определения Крп I - полиморфизма гена NAT2 /М. В. Никишина, А. Г Аки-шев, С. Н. Макарова и др. //Биомед. химия. -2004. - Т. 50, №3. - С. 269 - 272.
2. Клинико-биохимический статус больных туберкулезом легких с сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С /Т. И. Петренко, В. А. Краснов, Ю. М. Харламова и др. //Проблема туберкулеза болезней легких - 2006. - №3 - С. 42 - 45.
3. Фукциональные нарушения билиарного тракта и качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами /Н. Б. Волошина, А. И. Пальцева, М. Ф. Осипенко, В. И. Симаненков // Клинич. перспективы гастроэнтерологии и гепа-тологии. - 2003. - №4. - С. 13 - 18.
4. Hickman D. N-acetyltransferase polymorphism: romparison of phenotype and genotype in human //D. Hickman, E. Sim //Biochem. Pharmacol.
- 1991. - V. 42. - P. 1007 - 1014.
5. Peloquin C. A. Population pharmacokinetic modeling of isoniazid, rifampin, and pyrazinamide / C. A. Peloquin. G. S. Jaresko, C. L. Yong // Antimicrob. Agents Chemotherapy. - 1997. - V. 41.
- №12. - P. 2670 - 2679.
6. Pulmonary tuberculosis in people with gastro-duodenal diseases: a retrospective analysis of 100 cases /R. M. Rajnjveanu, C. M. Pop, M. A. Man et al. /Europ. Resp. J. - 2005. - V. 26. - P. 2692
7. Wada M. Effectivenes and problems of PZA-containing 6- month regimeh for the treatmeht of new pulmonary tuberculosis patients //Kekkaku. -2001. - V. 76, №1. - P. 33 - 43.
Поступила 14.02.08
Zn. Mutaikhan, T. A.Kolpakova, V. A. Vavilin, L. A. Kojanova
RISK OF SIDE-EFFECTS ON VARIOUS ROUTS OF ANTITUBERCULOSIS DRUGS ADMINISTRATION IN PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULSIS AND CONCOMITANT DISEASES
Patients with pulmonary tuberculsis and with latent concomitant diseases of liver and of alimentary tract are risk group of adverse-effects of antituberculosis drugs, of hepato toxic reactions, in particular. Drug liver injury by everyday drug administration is more serious than by intermittent therapy and makes necessity to abolish antituberculosis drugs acceptance and to perform the desintoxication. The treatment of pulmonary tuberculsis patients with latent concomitant diseases requires the personal approach to antituberculosis drug therapy.
Ж. Мутайхан, Т. А. Колпакова, В. А. Вавилин, Л. А. Кожанова
9КПЕ ТУБЕРКУЛЕЗ1МЕН ЖАНАСЦАН ЖАСЫРЫН 9ТЕТ1Н СОЗЫЛМАЛЫ АУРУЛАРЫ БАР НАУЦАСГАРДА ДЭР1Л1К АСЦЫНУЛАРДЫЦ ДАМУ КАУП1
бкпе Ty6epi^e3iMeH 6ipre жасырын косалкы созылмалы бауыр жэне ас-казан жолыныч ауруы табылран наукастар, туберкулезге карсы дэр^е токсикалык жанама эсер оныч шнде гепатотоксикалык эсер турызатын каут-катер тобына жатады. Осы зерттеудщ непзп максаты емдеудщ бастапкы кезшде баяу ацетиляторлардан жасалран каут турызатын топты жинактау аркылы гепототоксикалык жанама эсердi алдын алу мYмкiндiгi бар екендiгiн негiздейдi.
Т. О. Оспанов, О. Н. Ержанов, М. К. Панова, В. А. Феоктистов, Ж. Д. Хасенов
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ КОМБИНИРОВАННЫМИ СПОСОБАМИ ВЕНЭКТОМИИ В СОЧЕТАНИИ С ОПЕРАЦИЕЙ ВЕДЕНСКОГО-ЛИНТОНА-ЗЕЛЕНИНА
Кафедра хирургических болезней №1 Карагандинской государственной медицинской академию, Городская больница №1, Областной медицинский Центр (Караганда)
Актуальность проблемы варикозной болезни (ВБ) обусловлена увеличением ее частоты,
стабильно высоким уровнем рецидивов и большим количеством осложненных форм заболевания [1, 2, 4, 9, 10, 11]. После 35 лет ВБ встречается у 32-86% лиц женского пола и у 26-74,5% мужского. Как установлено, факторами риска развития ВБ являются преклонный возраст, повышение индекса массы тела (риск возрастает в 1,3-1,5 раза), длительные ортостатические нагрузки, связанные с условиями работы (в 1,32,4 раза) [3, 4, 5, 8, 9, 11, 12].
Среди всех женщин с ВБ у 40,5% лиц болезнь развивается во время беременности, у 38,2% - в менопаузе. Вместе с тем в вопросах этиологии и патогенеза ВБ до сих пор много неясных моментов. Бесспорным является тот факт, что в основе развития болезни лежит возникновение недостаточности венозных клапанов, фор-
мирование высоких и низких патологических вено-венозных рефлюксов, ведущих к нарушениям микроциркуляции и, как следствие, к трофике мягких тканей [1, 4, 6, 9, 10].
Высокое качество диагностики является краеугольным камнем, определяющим эффективность дальнейших лечебных мероприятий у больных с ВБ. Среди множества различных методов исследования, применяющихся для диагностики ВБ, флебография, ультразвуковые методы, до-пплерография и в первую очередь ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), безусловно, лидируют [2, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12].
УЗДС позволяет комплексно оценить наличие рефлюкса в поверхностной и глубокой венозных системах. Это особенно ценно, так как глубокий рефлюкс часто протекает асимптомно, но его наличие отягощает прогноз, а впоследствии он может служить причиной послеоперационных рецидивов [3, 4, 9, 10, 11, 12].
Недостатками традиционного хирургического вмешательства являются неудовлетворительная косметичность, длительный послеоперационный восстановительный период и риск возникновения осложнений (повреждения нервов, лимфатических коллекторов и др.). Вследствие этого для лечения больных с ВБ все чаще применяются такие минимально инвазивные лечебные технологии, как склеротерапия, мини-флебэктомии (удаление варикозных вен через проколы кожи специальными крючками Мюллера), ультразвуковая и катетерная склерооблите-рации, радиочастотная и лазерная абляции. Эти методы повышают косметический эффект вмешательства и обеспечивают максимальный комфорт для пациентов, уменьшая риск процедуры и сроки реабилитации [2, 3, 4, 9, 10].
В современной флебологической практике широкое распространение получила методика видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен голени. SEPS довольно быстро стала операцией выбора в лечении пациентов с обширными трофическими изменениями тканей голени [3, 4, 9, 10, 11, 12]. Спорным остается вопрос относительно хирургической тактики при недостаточности клапанов глубоких вен.
По данным других исследователей, частота сочетанного поверхностного и глубокого ре-флюксов при ВБ варьирует от 15 до 54%. Ими доказана корреляция выраженности клиники и степени тяжести заболевания с наличием и распространенностью клапанной недостаточности глубоких вен (КНГВ). Выделяют так называемую глубокую форму ВБ с тотальной несостоятельностью клапанов глубоких вен. Клинические проявления ХВН у таких больных быстро прогрессируют и требуют операции, включающей в себя удаление поверхностных вен, перевязку несостоятельных перфорантных вен и коррекцию КНГВ [3, 9, 10, 11, 12]. Терапия ВБ в настоящее время основана на применении современных средств
эластической компрессии и фармакотерапии [4, 9, 10, 11 ].
Однако актуальными остаются вопросы дифференциальной диагностики различной венозной патологии в глубоких венозных сосудах нижних конечностей. От четкого знания этиологии заболевания вен и патогенеза их развития зависят успех лечения и дальнейшая социально-трудовая реабилитация. Вместе с тем многие вопросы диагностики венозной недостаточности, ее патогенеза, определения объема и характера лечебных мероприятий до сих пор недостаточно изучены [2, 4, 7, 8, 9, 10].
Лечение пациентов с ВБ сопряжено с немалыми трудностями, так как многие методы консервативного и оперативного лечения этих распространенных заболеваний не всегда удовлетворяют как врачей, так и больных.
Хирургическая коррекция должна быть строго аргументированной и адекватно индивидуализированной. Для этого очень важно знать форму и стадию болезни, объем и глубину поражения конечностей [1, 2, 4, 7, 9, 10].
Цель работы - изучение клиники ВБ с учетом стадии и формы развития, оценка эффективности комбинированных способов венэктомии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В клинической практике используется упрощенная рабочая классификация ВБ [11]: 1. Врожденная форма ВБ: А) стадия компенсации; б) стадия субкомпенсации; В) стадия декомпенсации (неосложненная и осложненная формы); 2. Первично приобретенная ВБ: А) стадия компенсации; Б) стадия субкомпенсации; В) стадия декомпенсации (неосложненная и осложненная формы).
За последние 5 лет (2002 - 2007 гг.) под наблюдением в клинических отделениях кафедры хирургических болезней №1 и ангиологиче-ском кабинете Областного медицинского центра находились 123 больных с ВБ в возрасте от 20 до 65 лет. Женщин было 81 (65,8%), мужчин - 72 (34,1%).
В результате комплексного обследования, флебографии (рис. 1), флеботонометрии, ультразвуковой допплерографии (УЗДПГ), реовазогра-фии, тепловидения и коагулограммы выявлена первично приобретенная ВБ в стадии субкомпенсации у 24 (19,5%) пациентов (I группа), в стадии декомпенсации на фоне неосложненной формы - у 64 (52,0%) (II группа) (рис. 2), с осложненной формой - у 35 (28,4%) (III группа) (рис. 3). Двустороннее поражение нижних конечностей отмечалось у 32 (16,0%) пациентов, одностороннее - у 91 (73,9%) (рис. 1, 2, 3).
Комплексный характер операции был направлен на устранение различных причин, вызвавших извращенный ход флебогемодинами-ки. При определении показаний к комбинированным хирургическим вмешательствам учитывались локализация и особенности морфологических изменений венозной крови, наличие недостаточ-
Рис. 1. Флебограмма больной К. Варикозная болезнь. Аневризматическое расширение подкожных вен с явлениями клапанной недостаточности перфорантных вен
Рис. 2. Флебограмма больной Ш. Варикозная болезнь.
Выраженная картина варикоза поверхностных и перфорантных вен с расширением подколенной вены
ности коммуникантных и надлодыжечных вен, основные пути оттока венозной крови, а также рефлюкс крови из глубоких в поверхностные вены, уровень флебогипертензии, тип флебоге-модинамических нарушений (окклюзионный, клапанный), венозного застоя и изменений микроциркуляции. Это позволяло для каждого больного выбрать оптимальный вариант хирургических операций, направленный на устранение основных патогенетических звеньев дезорганизации флебогемодинамики.
В I группе больных в стадии компенсации на фоне варикозного расширения вен комбинированная венэктомия по Троянову+Тренде-
Рис. 3. Больная С. Варикозное расширение поверхностных и перфорантных вен с явлениями клапанной недостаточности
ленбургу+Бэбкокку+Нарату проводилась у 18 больных, у 6 - в сочетании с операцией Линтона.
У больных II группы с неосложненной формой в стадии декомпенсации комбинированная венэктомия (ПВ) проводилась у 16, в сочетании с операцией Кокетта - у 34, в сочетании с экстравазальной коррекцией клапанов бедренной вены каркасной спиралью Веденского - у 6 и подколенной вены - у 8.
В III группе больных в стадии декомпенсации с осложненной формой комбинированная венэктомия+операция Линтона+Зелени-на+Веденского для коррекции клапанного аппарата на бедренной вене осуществлялась у 21, у 14 больных была выполнена комбинированная венэктомия+операция Кокетта+Веденского для коррекции клапанного аппарата подколенной вены.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Состояние флебогемодинамики у больных после комбинированных методов венэктомии в сочетании с методами Линтона или Кокет-та+Зеленина+Веденского как при реканализации и клапанной недостаточности, так и при расширении глубоких венозных стволов, характеризовалось уменьшением застоя в поверхностных венах, причем калибр оставшихся поверхностных вен становился несколько меньшим, чем до операции. После пересечения перфорантов разрушались связи венозных синусов с поверхностными венами, что способствовало повышению тонуса вен, активации функции икроножной мышцы и коррекции флебогемодинамики на больной конечности.
В послеоперационный период с учетом индивидуальных показаний к интенсивной корригирующей лекарственной терапии у больных проводилась инфузия реополиглюкина или трен-
тала, или пентоксифиллина, актовегина, гепарина, антибиотиков и др. В группе пациентов с локальными трофическими нарушениями в комплекс лечебных мероприятий были включены новокаиновые блокады, гипербарическая оксиге-нация, внутрисосудистое лазерное облучение крови или ультрафиолетовое облучение крови, постоянное магнитное поле, эластичное бинтование, ЛФК.
В послеоперационный период у большинства больных с ВБ как клинически, так и функционально наступило улучшение общего состояния и наблюдалась положительная динамика в показателях коагулограммы, а также РВГ и УЗДПГ на больной конечности.
Отдаленные результаты комплексных комбинированных операций изучены у 87 (70,7%) больных в срок от 2 до 5 лет. При этом хорошие результаты лечения (отсутствие жалоб больных) были отмечены у 72 (82,7%), удовлетворительные (незначительные боли и отеки в больных конечностях) - у 11 (12,6%), неудовлетворительные (трофические расстройства и рецидив вари-коза вен с ограничением трудоспособности больного) - у 4 (4,6%).
Таким образом, одномоментное комплексное хирургическое лечение является патогенетически обоснованным и должно стать методом выбора при лечении варикозной болезни нижних конечностей.
ВЫВОДЫ
1. При варикозной болезни нижних конечностей с целью определения флебогемодинамики выбор алгоритма диагностических тестов должен проводиться индивидуально для каждого больного с учетом клинических признаков, степени компенсации венозного оттока и трофических нарушений.
2. Клинические, функциональные, инва-зивные и неинвазивные методы исследования позволяют оценить индивидуальные особенности флебопатологии, выяснить патогенетические причины и выбрать для каждого пациента комплекс комбинированных методов операции, оптимально корригирующий дезорганизацию регионарной флебогемодинамики, особенно в стадиях суб- и декомпенсации с наличием трофических нарушений.
3. Экстравазальная коррекция клапанного аппарата в бедренной или подколенной венах в сочетании с венэктомией поверхностных вен, суб- или эпифасциальным разобщением коммуни-кантных вен и фасциопликацией с формированием «биологического чулка» составляет патогенетическую основу комплексной хирургической коррекции флебогемодинамических нарушений при варикозной болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Введенский А. Н. Варикозная болезнь. -Л., 1983. - 203 с.
2. Гавриленко А. В. Хирургические методы коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей /А. В. Гавриленко, С. И. Скрылев, Ф. А. Радкевич //Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - №2. - С. 127 - 135.
3. Значение венозной гипертензии в развитии хронической венозной недостаточности у больных варикозной болезнью /Б. С. Суковатых, П. М. Назаренко, Л. Н. Беликов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - №4.
- С. 58 - 63.
4. Константинова Г. Д. Флебология /Г. Д. Константинова, А. Р. Зубарев, Е. Г. Градусов. -М.: Издательский дом Видар-М, 2000. - 160 с.
5. Оспанов Т. О. Принципы реконструктивных операций при ХВН нижних конечностей // Тез. докл. I Всесоюз. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1990. - С. 370 - 372.
6. Оспанов Т. О. Комплексная хирургическая коррекция при хронической венозной недостаточности нижних конечностей //Тр. междунар. науч. конф., посвящ. 100-летию П. М. Поспелова.
- Караганда, 2003. - С. 236 - 238.
7. Оспанов Т. О. Классификация восстановительных и коррегирующих флеболимфохирурги-ческих операций и показания к ним при реабилитации больных с посттравматической венозно-лимфатической недостаточностью нижних конечностей //Здравоохранение Казахстана. - 1996. -№10. - С. 74 - 77.
8. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен: рук. для врачей /А. Н. Веденский, Ю. Л. Шевченко, М. И. Лыткин и др. //Под ред. Ю. Л. Шевченко. - СПб: Питер Ком, 1999. - 320 с.
9. Покровский А. В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей - современные принципы диагностики, классификации, лечения /А. В. Покровский, С. В. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - №1.
- С. 53 - 58.
10. Савельев В. С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности //Флеболимфология. - 1996. -№1. - С. 5 - 7.
11. Шалимов А. А. Комплексное хирургическое лечение при варикозной болезни /А. А. Шалимов, И. И. Сухарев //Клинич. хирургия. - 1982. - №5.
- С. 18 - 21.
12. The relationship between lower limb symptoms and superficial and deep venous reflux on duplex ultrasonography: The Edinburg Vein Study /A. Bradbery, C. J. Evans, P. Allan et al. //J. Vasc. Surg.
- 2000. - V. 32, №5. - P. 921 - 931.
Поступила 26.02.08
T. O. Ospanov, O. N. Yerzhanov, M. K. Panova, V. A. Feoktistov, Zh. D. Kasenov
SURGICAL REABILITATION ABOUT VARICOSE DISCASE OF LOWER EXTREMITIES ESPECIALLY
VEINECTOMY FOR ACCOUNT OF OPERATION OF VEDENSKI-LENTON-ZELENEN
Authors states the Result of complex Surgical rehabilitation about varicose Disease of lower extremities especially veinectomy for account of operation Vedenski-Lenton-Zelenen of 123 patients licween age of 20 to 65 years. Varicose disease in state of subcompensaxion approximately 24 (19,5%) patients, in state of decompensation in of notcomplicated form 64 (52,0%) and complicateg form 35 (28,4%). Every patients has taken complete alogrithum facility (РВГ, ДПГ, phlebographia, phlebotonometria, coagulogram ets.) and individually on the basis of clinical diagnose and choice was specially veinectomy. Good results of surgical rehabilitation was noticed from 72 (82,7%) patients, satisfactory from 14 (12,6%), unsatisfactory from у 4 (4,6%).
Т. О. Оспанов, О. Н. Ержанов, М. К. Панова, В. А. Феоктистов, Ж. Д. Хасенов
АЯК ВЕНАЛАРЫНЫЦ ВАРИКОЗ АУРУЫН ХИРУРГИЯЛЬЩ КАЛЫПКА КЕЛТ1РУДЕ ВЕНЭКТОМИЯ
МЕН ВЕДЕНСКИЙ-ЛИНТОН-ЗЕЛЕНИН ОПЕРАЦИЯЛАРЫН КОЛДАНУ
Авторлардыч жумыстарында жастары 20 мен 65 аралырындары варикоз ауруын хирургиялык калыпка кел^руде аныктамалык тексерулердщ кортындыларымен венэктомия жэне Веденский-Линтон-Зеленин операцияларын колданудыч клиникалык нэтижелерi баяндалран. Варикоз ауруыныч (ВА) калыптан шыккан шарын сатысы 24 (19,5%) наукаста, калыптан шыккан сатысында аскынбаран тYрi - у 64 (52,0%), аскынран тYрi - у 35 (28,4%) ауруда аныкталран. Операцияра дейiн эрбiр наукасты тексеру бойынша толык алгоритм (РВГ, ДПГ, флебография, флеботонометрия, коагулограмма, т.б.) мен калыптастырылран непздеу жэне эрбiр наукаска тиiстi операциялык тэсшдер лайыкты турде жYргiзiлiп отырады. Хирургиялык калыпка кел^ру операцияларынан кейiн наукастар арасында жаксы кврсеткiш 72 (82,7%) адамда, орташа - у 14 (12,6%), канараттанрысыз - у 4 (4,6%) аныкталады.
И. А. Скосарев, Т. И. Ромащенко, Е. В. Авилова
ВОЗМОЖНОСТИ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Кафедра детских болезней №1, курс лучевой диагностики и лучевой терапии Каргандинской государственной медицинской академии
Проблема дисплазии тазобедренных суставов в равной степени интересует как ортопедов, так радиологов и педиатров. По данным различных авторов, частота дисплазии тазобедренных суставов, ведущих к вывиху, составляет от 5 до 16 на 1 000 новорожденных.
Многочисленные исследования показали, что в основе врожденного вывиха бедра лежит дисплазия (т.е. нарушение нормального развития элементов тазобедренного сустава - вертлужной впадины, особенно ее верхнего и переднего края, верхнего конца бедренной кости, мышц, связок, суставной сумки) в эмбриональном периоде. Эти первичные нарушения вызывают вторичные изменения - недоразвитие подвздошной кости, мышечные контрактуры, смещение головки бедра, увеличенную антеторсию шейки бедренной кости, замедление оссификации костных элементов сустава.
Патологические изменения в тазобедренном суставе прогрессируют буквально с каждой неделей жизни ребенка, поэтому ранняя диагностика и раннее лечение являются основой не только предупреждения вторичных деформаций,
но часто ликвидации изменений, связанных с дисплазией. Так как до сегодняшнего дня времени факторы, нарушающие нормальное развитие тазобедренного сустава у плода, остаются неизвестными и, следовательно, воздействовать на них не представляется возможным, поэтому, и с этой точки зрения, только ранняя диагностика дает возможность своевременно вмешаться, чтобы прервать патологический процесс. Обнаруженный и подвергнутый лечению вскоре после рождения вывих бедра может быть вылечен в 4-6 мес. ребенка без госпитализации путем простого и доступного лечения, без сложной аппаратуры при совершенном анатомическом и функциональном результате.
Таким образом, рано начатое, в первые недели жизни, лечение врожденного вывиха бедра дает, по данным различных авторов, до 9097% положительных результатов. Если же лечение начато после того, как ребенок начал ходить, то длительность лечения всегда больше, а результаты гораздо хуже, что может потребовать оперативного вмешательства, а также привести к инвалидизации.
Ранняя клиническая диагностика диспла-зии тазобедренных суставов разработана еще в середине прошлого века. При осмотре ребенка врач-ортопед обращает внимание на наличие или отсутствие ограничения пассивного отведения бедер, асимметрию бедренных или ягодичных складок, определению симптома «щелчка» (Маркса - ОгНапО (рис. 1). У некоторых детей с дисплазией тазобедренных суставов отведение бедер может быть даже избыточным. Важное значение имеют следующие сведения из анамнеза: тазовое предлежание в родах и наличие дис-
